Клиническая картина

Клиническая картина тупой травмы почки у детей отличается болевым синдромом, присутствием гематомы и гематурией.

Болевой синдром. Боль в поясничной области отмечается у подавляющего большинства больных при изолированных повреждениях (95%) и у всех пострадавших при сочетанной травме. Боль возникает вследствие повреждения тканей и органов, окружающих почку, растяжения фиброзной капсулы почки, ишемии её паренхимы, давления на париетальную брюшину нарастающей гематомой или в результате закупорки мочеточника сгустками крови.

Гематома. Припухлость в поясничной или подрёберной области обусловлена скоплением крови (гематомой) или крови с мочой (урогематомой) в околопочечной или забрюшинной клетчатке. Наблюдается не более чем у 10% пострадавших.

Гематурия. Главным признаком повреждения почки, обнаруживаемым у 80-90% больных с ренальной травмой, служит гематурия, степень которой часто не отражает тяжести повреждения. Лишь нарастание гематурии в динамике говорит о серьёзной травме. У 10-20% детей повреждение почки протекает без гематурии. Классификация М. Перлет и П. Мерфи (M. Perlet, P. Merphy, 1994), модифицированная для наглядности и объективизации лечебной тактики у детей с различными видами повреждений почек, представлена в табл. 8.

Таблица 8. Классификация тупой травмы почки у детей (по Перлет М. и Мерфи П.)

Лечение

Цель лечения травмы почки - максимальное сохранение функционирующей паренхимы, выполняют преимущественно органосохраняющие операции. Единственное показание для нефрэктомии - размозжение почки.

Тактика: всех больных детей с травмой органов забрюшинного пространства необходимо госпитализировать. Около 85% повреждений почек представлены ушибами и ушибленными ранами, которые можно (и нужно) лечить консервативно.

При небольших повреждениях (I степени) назначают антибиотики и постельный режим до прекращения макрогематурии, после чего только через 6 нед разрешают более или менее активный образ жизни. Всякие ограничения полностью снимают лишь после исчезновения микрогематурии. В течение года необходимо периодически определять артериальное давление, брать для анализа мочу, проводить УЗИ почек и (при необходимости) КТ или урографию.

При повреждении II степени тактика преимущественно консервативная: ребёнка лечат как больного с ушибом, периодически повторяя УЗИ; при резком нарастании подкапсульной гематомы может быть показано оперативное лечение. Как правило, кровотечение при этом останавливается и операцию можно выполнить забрюшинным доступом.

При повреждениях почки III степени и иногда IV степени лечение хирургическое, чаще активное, операцию выполняют трансабдоминальным доступом, но при такой тактике число нефрэктомий существенно возрастает. По данным последних лет, если возможно, операцию желательно отсрочить до 3-4 дней (кровотечение остановится, процесс некротизации отграничится, и можно выполнить резекцию органа). Выполняют люмботомный доступ и вмешательство на сосудистой ножке, соответствующее найденным изменениям, по возможности максимально сохраняя почечную ткань.

При тяжёлых повреждениях (IV и V степени), особенно при гипотензии, необходимо хирургическое вмешательство. При травме сосудов почки операция эффективна лишь в периоде "тёплой ишемии", то есть не позже чем через 2 ч после травмы.

В целом показания к оперативному лечению травмы почки у детей можно сформулировать следующим образом:

• невозможность чётко дифференцировать комбинированное повреждение органов (хирургическое вмешательство - лапаротомия);

• интенсивная, продолжающаяся гематурия;

• кровотечение в околопочечное пространство, нарастающая гематома забрюшинного пространства;

• обширная гематома забрюшинного пространства;

• рецидивирующая гематурия;

• инфицированная урогематома;

• посттравматическая обструкция мочевыводящих путей. Наиболее распространённые осложнения у детей:

• прогрессирующий пиелонефрит;

• так называемая целлофановая почка;

• посттравматический гидронефроз;

• посттравматический нефролитиаз;

• ренальная гипертензия.