Приложения Журнал учёта аварийных ситуаций при проведении медицинских манипуляций

в ______________________

(Наименование отделения, учреждения)

№ п/п
Ф.И.О. пострадавшего медицинского работника
Место работы, должность
Возраст
Дата и время аварии
Обстоятельства и характер Аварии
ФИО больного, адрес, № истории болезни, Дата и результат обследования на ВИЧ, ВГВ, ВГС стадия ВИЧ-инфекции АРВТ
Объём оказываемой помощи пострадавшему
ФИО руководителя, которого проинформировали об аварии

Начат: «…»……..20….г.

Окончен: «…»……..20….г.

5. Формы акта о медицинской аварии в учреждении и журнала регистрации несчастных случаев на производстве.

АКТ №

О медицинской аварии в учреждении

1. Дата и время медицинской аварии (число, месяц, год и время происшествия медицинской аварии)__________________________________________________________________________

2. Учреждение, работником которого является пострадавший (полное наименование, место нахождения, юридический адрес, фамилия, инициалы руководителя)_______________________________________________________________________________________________­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­_____________________________________________________________________________

3. Наименование структурного подразделения____________________________________________

4. Сведения о пострадавшем медицинском работнике: ФИО________________________________________________________________________________

Пол (мужской, женский)

дата рождения, «____»________________________ год полных лет_____

5. Наличие беременности____________________ срок __________ недель

6. Профессия (должность) стаж работы ___________________в т.ч в данной профессии

7. Лица, расследовавшие случай медицинской аварии

8. Сведения о проведении инструктажей по профилактике профессионального заражения ВИЧ инфекцией: Вводный инструктаж

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте/первичный, повторный, внеплановый, целевой/

(нужное подчеркнуть) по профессии или виду работы, при выполнении которой произошла медицинская авария________________________________________________________________ (число, месяц, год)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошла медицинская авария:

с"___ "____________ 20___ г. по"___ "_____________20____г.

(Если не проводилось - указать) ____________________________________________________________________________

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошла медицинская авария (число, месяц, год, № протокола) _____________________________________________________________________________

9. Краткая характеристика места, где произошла медицинская авария_____________________________

_________________________________________________________________________________

10. Обстоятельств медицинской аварии, дата регистрации в журнале медицинских аварий_______________________________________________________________________________________

11. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению(колотая рана, поверхностная или глубокая ссадина, прокол загрязненной иглой, загрязнение инфицированной кровью или другими биологическими жидкостями поврежденной кожи и слизистой оболочки и т.д.):

12. Наличие барьерных средств защиты во время аварии (спецодежда, перчатки, очки, маска, фартук и т.д.)__________________________________________________________________

13. Мероприятия по обеззараживанию места аварии__________________________________

14. Причины медицинской аварии (указать основную и сопутствующие причины) _________________

______________________________________________________________________________________

15. Очевидцы аварии____________________________________________________________

16. Характеристика предположительного источника инфекции: результаты обследования на ВИЧ-инфекцию: экспресс диагностика (дата, результат): ______________________________________________________________________________

ИФА (дата, результат) ______________ _______________ ______________________________ ИБ (дата, результат) ______________ ________________________________________________

ВИЧ статус больного, регистрационный № ВИЧ, дата выявления ВИЧ-инфекции_________________

________________________________________________________________________________________

АРВТ терапия______________________________________________________________________________

Иммунный статус__________________________________________________________________________

Вирусная нагрузка. __________________________________________________________________________

Результаты обследования на ВГВ (дата, результат) _____________________________________________

Результаты обследования на ВГС (дата, результат) ______________________________________________

Данные эпид анамнеза, свидетельствующие о высокой вероятности нахождения пациента в серо негативном окне:

_________________________________________________________________________________________________

17. Дата и время начала АРВТ_______________________________________________________________

(Если АРВТ не проводилась, указать причину) _________________________________________________

«____» __________________ 20__г. Подпись: