Методика расспроса и объективного исследования больного

     Расспрос включает в себя анализ жалоб, анамнез жизни и болезни. Анализируя жалобы, следует, прежде всего, выделить среди них те, которые связанны с явлениями общей интоксикации на почве инфекционного воспалительного процесса в почках или мочевыводящей системе: плохой сон, сниженный аппетит, отставание в физическом развитии, субфебрилитет, бледность, вялость, слабость, утомляемость, рвота.

У больных с явлениями почечной недостаточности могут быть жалобы вследствие уремической интоксикации: тошнота, рвота, головокружение, обмороки, запах ацетона изо рта, боль в груди, одышка, при уремическом перикардите - кожный зуд, боли в животе.

Непосредственно заболевания почек и мочевыводящей системы характеризуют следующие жалобы:

• боли в пояснице (с одной или с обеих сторон, охватывающие всю поясницу, тупые и острые), в надлобковой области, боли при мочеиспускании;

• изменение общего количества выделяемой мочи (увеличение или уменьшение);

• изменение ритма и частоты мочеиспусканий;

• изменение цвета и прозрачности мочи;

• отеки.

При изучении анамнеза жизни имеют значение:

1. Генеалогические данные, позволяющие дифференцировать семейно-наследственные и врожденные заболевания почек от приобретенных. Составляя родословную, необходимо выявить наличие не только почечных заболеваний у родственников ребенка, но и заболеваний сердечно-сосудистой системы (например, артериальной гипертонии у молодых лиц), костной системы (наличие рахитоподобных деформаций), аллергических заболеваний. Специальное внимание должно быть обращено на состояние органов зрения, слуха, так как наследственные болезни почек могут сочетаться с патологией этих органов (синдром Альпорта).

2. Акушерский анамнез матери, так как инфекционные процессы антенатального периода, в том числе наличие гестозов и инфекционных заболеваний, особенно мочеполовой системы во время беременности данным ребенком, могут быть причиной дисметаболических нефропатий и пороков развития мочевой системы ребенка.

3. Перенесенные ребенком заболеваний, в частности несомненна причинная роль стрептококковых инфекций в генезе гломеролонефрита (ангина, скарлатина, стрептодермия, хроническая стрептококковая инфекция - хронический тонзиллит, кариозные зубы и др.) на фоне аллергического диатеза, который способствует развитию иммунопатологических процессов, в частности в почках.

Среди заболеваний, которые могут способствовать развитию патологии почек, имеют значение также рахит, гипотрофия, поствакцинальные и другие аллергические реакции (крапивница, отек Квинке). Как предрасполагающий фактор, имеет значение переохлаждение, которое может способствовать развитию воспалительного процесса.

Анамнез заболевания включает в себя сведения о давности заболевания, последовательности появления и развития симптомов, предшествовавшем обследовании и лечении.

При проведении общего осмотра оцениваются состояние, сознание и положение больного ребенка, его физическое развитие.

Сознание ребенка с заболеванием почек может быть нарушенным при почечной коме (уремии, почечной эклампсии).

Показатели физического развития нефрологических больных могут быть очень разнообразными:

• отставание в физическом развитии обусловлено хронической инфекционной интоксикацией при пиелонефрите и инфекции мочевых путей;

• быстрая прибавка массы (за несколько дней) может указывать на скрытые отеки;

• прибавка массы на фоне гормональной терапии некоторых почечных заболеваний (нефротической формы гломерулонефрита, почечного синдрома при коллагенозах) связана с ятрогенным синдромом Иценко-Кушинга.

     При осмотре кожи и подкожно-жировой клетчатки выявляются такие симптомы как:

• бледность кожных покровов, возникающая в 75% случаев у больных с хроническим течением нефрологических заболеваний, связанная с анемией (недостаточная выработка эритропоэтинов, кровопотери при гематурии, угнетение функции костного мозга, нарушение всасывания железа). Усиливается бледность при наличии почечной гипертонии из-за спазма периферических сосудов, а также, при наличии отеков;

• сухость кожи, наличие белого налета на ней (уремическая пудра, "уремический саван") - при хронической почечной недостаточности;

• отеки, особенно в области век, создающие в сочетании с бледностью кожи типичный вид лица почечного больного, могут быть и генерализованные отеки - анасарка;

• изменения наружных половых органов (гиперемия, отек, выделения).

При проведении осмотра других систем могут выявляться изменения со стороны костно-мышечной системы (рахитоподобные деформации костей при врожденных заболеваниях почек - фосфат-диабете или болезни де Тони-Дебре-Фанкони), тугоухость при семейно-наследственном нефрологическом синдроме Альпорта и др.

Пальпация почек осуществляется методом бимануальной, глубокой пальпации по В.П.Образцову в горизонтальном и вертикальном положении ребенка (в вертикальном положении преимущественно у старших детей).

В первом случае ребенок лежит на спине со слегка согнутыми ногами. Левая рука исследующего с выпрямленными и сложенными вместе пальцами находится под поясничной областью, правая - кнаружи от прямой мышцы  живота на уровне реберной дуги. Производится постепенное сближение рук до соприкосновения передней и задней брюшных стенок. При достижении соприкосновения ребенок должен сделать глубокий вдох, при этом может пальпироваться опускающийся нижний полюс почки.

Для проведения пальпации почек в положении больного стоя туловище ребенка сгибается под прямым углом, руки опущены. Левая рука исследующего лежит на поясничной области ребенка, правая - кнаружи от прямой мышцы живота на уровне реберной дуги. Техника пальпации таже, что и в положении ребенка лежа. Описывается поверхность почек, подвижность и болезненность.

Над лоном пальпируется мочевой пузырь. До 2-х лет он может пальпироваться у здоровых детей при нормальном заполнении.

С помощью пальпации уточняется локализация и выраженность отеков.

С помощью перкуссии определяют симптом Пастернацкого, наличие свободной жидкости в брюшной полости и верхнюю границу мочевого пузыря.

Симптом Пастернацкого определяется поколачиванием согнутыми пальцами по симметричным участкам поясничной области по обе стороны позвоночника. У старших детей поколачивание производится ребром ладони правой руки по тыльной поверхности левой кисти, положенной на поясничную область.

Для определения наличия свободной жидкости в брюшной полости методом ундуляции левую руку кладут плашмя на боковую поверхность брюшной стенки, а пальцами правой руки наносят короткий удар по брюшной стенке с другой стороны. Этот удар вызывает колебания жидкости, которые передаются на другую сторону и воспринимаются левой рукой в виде так называемоего "симптома волны".

Для определения верхней границы мочевого пузыря палец-плессиметр располагается параллельно нижней границе живота, перкуссия проводится по белой линии живота от пупка вниз. При наполненном мочевом пузыре над лобком получают притупление перкуторного звука.

Аускультация помогает выявить сопутствующие патологические состояния со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, что нередко имеет место при заболеваниях почек. В частности:

• артериальная  гипертензия при заболеваниях почек характеризуется высокими цифрами "минимального" давления;

• влажные хрипы в легких могут быть при отеках, а шум трения плевры - при азотемии.

К методам обязательного клинического обследования нефротического больного относятся консультация офтальмолога (состояние глазного дна, хрусталика, роговицы) и оториноларинголога (определение состояния носоглотки, слуха).

Семиотика основных клинических нефро-урологических синдромов

1. Синдром интоксикации может протекать как гриппоподобный, астенический и с дисфункцией желудочно-кишечного тракта. При хронических бактериально-воспалительных заболеваниях почек и мочевыводящих путей его эквивалентом является отставание в физическом развитии.

2. Болевой синдром. При наличии жалоб на боли необходимо, прежде всего, установить их локализацию. Так, боли почечного происхождения чаще локализуются в области поясницы, при поражении мочеточников - соответственно по их ходу, при поражении мочевого пузыря - над лобком. Может быть иррадиация болей вниз в область промежности и в ногу. При болях в поясничной области возможно появление рефлекторных реакций со стороны брюшных органов (метеоризм, напряжение мышц брюшной стенки, рвота), которые можно объяснить наличием анастомозов между нервными окончаниями почки и нервными сплетениями других органов брюшной полости.

По характеру боли бывают острые и тупые. Причинами, вызывающими боли, могут быть:

• растяжение фиброзной капсулы почки вследствие воспалительного или застойного набухания почечной ткани и раздражения при этом богатой сети нервных окончаний при диффузном гломерулонефрите, коллагенозах (волчаночный нефрит), при внутрикапсулярных опухолях, при нарушении оттока крови из почки в связи с перегибом почечных сосудов. Боли при этом тупые, ноющие, локализуются в области поясницы;

• нарушение оттока мочи из почечных лоханок и их перерастяжение в связи с опухолью, перегибом мочеточников при мочекаменной болезни, закупорка мочеточников сгустками крови при почечных кровотечениях. Боли в этих случаях могут быть острыми, приступообразными (почечная колика) и тупыми;

• раздражение рецепторов почечных лоханок, мочевого пузыря и мочевыводящих путей вследствие воспалительного процесса (пиелонефрит, инфекция мочевыводящих путей), при солевых диатезах, мочекаменной болезни. Боли такого генеза могут быть острыми (острый пиелонефрит, цистит, мочекаменная болезнь) и тупыми (вялотекущий воспалительный процесс);

• рецидивирующая тупая боль в животе нередко встречается у детей с пороками развития мочевой системы (поликистоз почек, подковообразная почка, гидронефроз), сопровождающимися частичной обструкцией мочевых путей;

• у некоторых детей могут быть боли неврогенного характера на почве ранее перенесенного воспалительного процесса;

• болезненное мочеиспускание (дизурия) может быть следствием патологического процесса не только в мочевыводящих путях, но и при заболеваниях наружных половых органов (вульвовагинит, баланопостит, фимоз);

• боли в области живота могут сопутствовать макрогематурии при гломерулонефрите и мочекаменной болезни. Рецидивирующие боли в животе или в области расположения одной из почек во время мочеиспускания - патогномоничный симптом пузырно-мочеточникового рефлюкса.

3. Дизурический синдром (или синдром дизурических расстройств) включает в себя изменение количества выделяемой мочи и ритма мочевыделения.

Уменьшение количества выделяемой мочи на 10-20% называется олигурией. Физиологическая олигурия у здоровых детей может быть при ограничении питьевого режима, потерях жидкости с потом в жаркую погоду и при физической нагрузке. В патологических условиях олигурия отмечается при остром гломерулонефрите в периоде накопления отечной жидкости, при острой почечной недостаточности (гемолитико-уремический синдром, "токсическая" почка, при отравлении нефротоксическими ядами), в поздние стадии хронической почечной недостаточности, при сердечной недостаточности, при усиленных экстраренальных потерях жидкости (выраженная потливость при лихорадочных состояниях, токсикоз с эксикозом в связи с поносом и рвотой, при ожоговой болезни, кровотечениях, синдроме сдавления), шоке, коллапсе.

Увеличение суточного количества выделяемой мочи в 1,5-2 раза против возрастной нормы называютполиурией. В физиологических условиях полиурия может быть связана с усиленным питьевым режимом, неврогенными факторами. В патологических условиях она может иметь почечное и внепоечное происхождение.

При заболеваний почек полиурия может наблюдаться, в первую очередь, при гломерулонефрите в периоде схождения отеков, а также, в полиурическую фазу острой и хронической почечной недостаточности любого генеза.

Полиурия внепочечного происхождения характерна для сахарного диабета (удельный вес мочи при этом высокий), несахарного диабета (удельный вес мочи низкий), в период схождения не почечных отеков (при сердечной недостаточности, наличии транссудатов и экссудатов в различных полостях, при дистрофии).

Анурией называют уменьшение количества выделяемой за сутки мочи ниже 10% от нормального или полное прекращение выделения мочи. Обструкционная (неистинная) анурия может быть обусловлена каким-либо препятствием в мочеиспускательном канале (камень, опухоль). Почечная (истинная) анурия возникает в результате прекращения мочевыделительной функции почек, например, при ОПН, тяжелых формах острого гломерулонефрита, в терминальную стадию сердечной недостаточности, в финале ХПН.

Изменение суточного ритма деятельности почек проявляется, в частности, никтурией, то есть преобладанием ночной порции в суточном диурезе. В норме дневной диурез составляет 2/3-3/4 от общего объема суточного диуреза, ночной - 1/3-1/4. Никтурия является первым признаком развивающейся почечной недостаточности и встречается при нефросклерозе, туберкулезе мочевого пузыря и почек, при сердечно-сосудистых заболеваниях.

Учащенное мочеиспускание (поллакиурия) и учащенное болезненное мочеиспускание (поллакизурия) отмечаются при воспалительных процессах мочевыводящих путей, а также, при охлаждении организма, при рефлекторных воздействиях со стороны кишечника (глисты, трещины ануса) и во всех случаях полиурии.

Редкое мочеиспускание называется олакизурией. Она сопровождает олигурию, но может быть и без уменьшения суточного диуреза, например, при нервно-рефлекторных нарушениях функции сфинктера мочевого пузыря, атонии мочевых путей, уретерогидронефрозе, пузырно-мочеточниковых рефлюксе.

4. Отечный синдром. Отеки почечного происхождения в большинстве случаев очень характерны и легко отличимы от отеков другого происхождения, в частности, сердечных. Они прежде всего возникают в тканях с рыхлой подкожной клетчаткой - на веках, на лице, на мошонке. Почечные  отеки быстро возникают и увеличиваются и так же быстро исчезают. В выраженных случаях они распространяются равномерно по туловищу и конечностям. Отекают не только кожа и подкожная клетчатка, но и внутренние органы. Большее или меньшее количество жидкости скапливается и в серозных полостях (плевральной, брюшной и в перикарде) с развитием общих отеков, анасарки. Сочетаясь с бледностью кожи отечность лица больного при заболеваниях создает характерный внешний облик - facies nephritica).

Первым признаком появления отека является увеличение массы тела более, чем на 10% за короткое время. При выраженном отечном синдроме проследить динамику отека помогает не только повторное измерение окружности конечностей и живота на одном и том же уровне, опреление высоты уровня жидкости в плевральной и брюшной полостях, но в первую очередь ежедневное взвешивание больного и определение количества выпитой и выделенной за сутки жидкости (карта диуреза).

Наличие отека также подтверждается волдырной пробой Мак-Клюра-Олдрича: после внутрикожного введения в область внутренней поверхности предплечья 0,2 мл. физиологического раствора образуется волдырь, который тем быстрее рассасывается, чем больше выражена "отечная готовность" ткани. У здорового человека рассасывание волдыря происходит в течение 20-40 минут.

Основными патогенетическими механизмами почечных отеков являются гипопротеинемия, гипонатриемия,ограничение клубочковой фильтрации, а также повышение проницаемости стенки капилляров и увеличение гидрофильности тканей интерстиция в результате деполимеризации мукополисахаридов. Белок выводится с мочой (протеинурия), а натрий скапливается в тканях удерживая в них воду (таблица - "Патогенез отечного синдрома").

Отеки являются признаком прежде всего нефротического синдрома (острый гломерулонефрит с нефротическим синдромом, нефротическая и смешанная формы хронического гломерулонефрита), они обнаруживаются с утра (после ночи), пальпаторно почечные отеки мягкие, рыхлые, подвижные, жидкость скапливается в отлогих местах, на нижних конечностях, на пояснице, области половых органов.

Наличие отеков при хроническом пиелонефрите является признаком развивающейся хронической почечной недостаточности. Отеки не являются характерным признаком пиелонефрита, лишь в остром периоде пиелонефрите в первые дни болезни может быть небольшая пастозность тканей и бледность кожных покровов.

Дифференцировать почечные отеки необходимо от отеков другой этиологии:

1) сердечные отеки чаще являются признаком правожелудочковой декомпенсации при врожденных и приобретенных пороках сердца, миокардите, перикардите и т.д. В отличие от почечных, сердечные отеки возникают в первую очередь на нижних конечностях, чаще к концу дня, более плотные, зависят от положения тела. Общий тон цвета кожи синюшный. В дифференциальной диагностике помогают и симптомы основного сердечного заболевания;

2) отеки, возникающие при циррозе печени, отличаются от почечных тем, что появляются после развития асцита и сочетаются с гепатомегалией, желтухой, расширением венозной сосудистой сети на животе ("голова медузы");

3) аллергические отеки (Квинке) возникают чаще всего у детей с атопической конституцией, предрасположенных к аллергии. Проходят чаще произвольно. Локализуются обычно на лице (глаза, губы, уши, нос), иногда на руках. Могут быть односторонними;

4) отеки в области суставов чаще всего возникают при  неспецифическом поли- и моноартрите, ревматизме, геморрагическом васкулите, сопровождаются болью и нарушением функции суставов;

5) отеки и отечность при укусах насекомых.

5. Гипертензионный синдром. Артериальная гипертония при болезнях почек относится к группе симптоматических, характерна для гематурический и смешанной формы острого и хронического гломерулонефрита, нефротическая же форма его имеет быстро проходящую (транзиторную) гипертонию. Повышается как систолическое, так и диастолическое давление, причем, диастолическое нередко бывает сравнительно высоким, снижается пульсовое давление. В генезе гипертонии при остром гломерулонефрите определенное значение придается задержке натрия и воды в организме в результате ограничения клубочковой фильтрации и усиленной реабсорбции их в канальцах. Ответственными за развитие ренальной гипертонии являются: 1) ренин, оказывающий прессорный эффект на сосуды через ангиотензин, образующийся при взаимодействии ренина с a₂-глобулинами сыворотки крови. Ренин вырабатывается в юкста-гломерулярном аппарате почек; 2) простогландины или медуллин, который обладает депрессорным действием на сосуды (таблица - "Патогенез гипертензионного синдрома при заболеваниях почек").