Лабораторная диагностика заболеваний почек и мочевыводящей системы Семиотика мочевого синдрома

1. Общий клинический анализ мочи начинается с исследования физических свойств мочи.

Цвет мочи зависит от ее концентрации, может колебаться от янтарно-желтого до соломенно-желтого и меняться после приема медикаментов (красный или розовый цвет обуславливает пирамидон, антипирин, сульфонал; темно-бурый или черный - салол, нафтол; синеватый-метиленовый синий), а также, после приема пищи (например, свеклы, ревеня). При сухоедении цвет мочи более насыщенный, при приеме большого количества жидкости - более светлый. при заболеваниях мочевыводящей и других систем цвет мочи может быть:

• зеленовато-желтым до коричневого в присутствии желчных пигментов - "цвет пива" (паренхиматозная и механическая желтухи);

• красно-бурым, красноватым (цвет "мясной воды") - от примеси крови при гематурическом варианте гломерулонефрита, почечной форме геморрагического васкулита, системной красной волчанке, туберкулезе почек, распадающейся опухоли почек;

• темно-бурым, черным при меланозах, алкаптонурии;

• коричнево-красным от примеси солей при физиологическом "инфаркте почек" у новорожденного ребенка.

Прозрачность мочи у здорового ребенка полная. Мутность может быть вызвана солями, клеточными элементами, бактериями, слизью и жиром. Поэтому мутной моча может быть при пиелонефрите (из-за наличия в ней лейкоцитов, слизи, бактерий), при гломерулонефрите (из-за гематурии и цилиндрурии), при мочевом диатезе (кристаллы солей) и т.д.

Реакция мочи может меняться в зависимости от пищевого режима: преобладание в пище животных белков обусловливает сдвиг рН мочи в кислую сторону, а преобладание растительной пищи - в щелочную. Заболевания, сопровождающиеся ацидозом, проявляются кислой реакцией мочи. Это - лихорадочные состояния, диабет (особенно при наличии кетоновых тел), голодание, инфекционный токсикоз с эксикозом (понос, рвота), недостаточности почек и так далее. Щелочная реакция мочи отмечается при бактериально-аммиачном брожении (цистит, пиелит), гематурии, рассасывании экссудатов и транссудатов, приеме некоторых медикаментов (например, соды) и приеме минеральных вод.

Исследование удельного веса (относительной плотности) мочи имеет большое клиническое значение, так как дает представление о концентрации растворенных в ней веществ (в основном мочевины и солей) и отражает способность почек к концентрированию и разведению. Он определяется с помощью ариометра (урометра) и колеблется в широких пределах- от 1001 до 1040.

При оценке удельного веса мочи надо учитывать наличие протеинурии и глюкозурии. Белок повышает удельный вес мочи, но только при содержании его выше 3-5 г/л (поправка на 0,001 вносится на каждые 3 г/л белка), а 1% сахара повышает удельный вес на 0,004.

Минимально-верхняя граница удельного веса мочи у здоровых детей в возрасте до 4-х лет составляет 1025, а у взрослых - 1028; максимально-нижняя граница - 1003-1004.

Удельный вес первичной мочи равен 1010, то есть соответствует удельному весу безбелкового фильтрата плазмы. При паренхиматозных заболеваниях почек снижается их способность к разведению и концентрированию мочи и развивается изостенурия с постоянным удельным весом 1010-1012 (независимо от водного режима). Колебания удельного веса мочи всего на несколько единиц выше и ниже точки изостенурии (1007-1015) называются гипостенурией. Гиперстенурия - колебания удельного веса мочи на цифрах, превышающих возрастные нормативы. При полиурии чаще бывает гипостенурия, при олигурии - гиперстенурия. Высокий удельный вес при полиурии характерен для сахарного диабета. Гиперстенурия отмечается также в олигурической фазе острого гломерулонефрита и при нарастании отеков в связи с увеличением реабсорбции воды в канальцах.

Малые колебания удельного веса мочи на низких цифрах (1005-1008) - гипоизостенурия - указывают на нарушения концентрационной функции почек (хронический нефрит, сморщенная почка).

Низкий удельный вес наблюдается при несахарном диабете (1001-1004) и, как временное явление, при алиментарной дистрофии, а также, после обильного питья, при схождении отеков и др.

Химическое исследование мочи предусматривает определение в ней белка, сахара, желчных пигментов, кетоновых тел.

Содержание белка в моче выражается в граммах на литр или в граммах за 24 часа. У здоровых детей белок в моче при исследовании разовой утренней порции практически не обнаруживается, а в суточном объеме составляет менее 0,033 г/л, т.е. 20-40 мг.

Выделение белка с мочой называют протеинурией. Протеинурия может иметь почечное и внепочечное происхождение:

• Внепочечная протеинурия обусловлена белковыми примесями (воспалительный экссудат, распавшиеся клетки), которые попадают в мочу при заболевании мочевых путей и половых органов (циститы, пиелиты, простатиты, уретриты и т.д.). Количество белка в моче при этом не бывает большим и не превышает 1 г/л.

• Почечные протеинурии делятся на 2 группы: функциональные протеинурии - развиваются при отсутствии органического поражения паренхимы почек; белок в моче выделяется вследствие повышения проницаемости почечного фильтра в ответ на сильное внешнее раздражение или за счет увеличения фильтрации и диффузии из-за замедления тока крови в капиллярах клубочков. В частности, функциональными можно считать: а) транзиторную протеинурию при аномалиях осанки, длительных и интенсивных статических и динамических нагрузках, лихорадке и состояниях стресса, то есть так называемую маршевую, эмоциональную, холодовую и алиментарную протеинурии; б) ортостатическую протеинурию, наблюдаемую у некоторых здоровых детей. Она появляется только в положении стоя, исчезает в горизонтальном положении и связана с наличием гиперлордоза в поясничном отделе позвоночника и затруднением оттока крови из почечных вен; наблюдается чаще в начале пубертатного периода, прежде всего у подростков астенической конституции. Подтверждением такого происхождения протеинурии является положительная у таких пациентов ортостатическая проба; в) застойную протеинурию у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями; г) дегидратационную протеинурию, связанную с большими потерями жидкости организмом.

Органические протеинурии являются результатом поражения паренхимы почек и увеличения проницаемости клубочковых капилляров. Наблюдаются при острых и хронических  гломерулонефритах (наиболее выраженные при нефротической форме), нефрозах, инфекционных и токсических состояниях, застойных явлениях в почках.

Количество белка при почечных протеинуриях больше, чем при внепочечных, цифры могут колебаться от 2-3 г/л до 20 г/л.

Появление сахара в моче (глюкозурия) может быть физиологическим и патологическим. Физиологическая глюкозурия обусловлена большим содержанием в пище углеводов, особенно рафинированных (т.е. сахара) и называется алиментарной глюкозурией. Кроме того, глюкозурия может быть следствием стресса и после приема некоторых лекарств (диуретики, кофеин, кортикостероиды).

Патологическая глюкозурия чаще всего бывает диабетической (сахарный диабет), реже тиреогенной (тиреотоксикоз), гипофизарной (синдром Иценко-Кушинга), печеночной (пигментный цирроз). Особую группу составляют семейно-наследственные формы глюкозурии, являющиеся следствием почечных ферментопатий (например, синдром Де Тони-Дебре-Фанкони). Из-за отсутствия ферментов, ответственных за реабсорбцию глюкохы в почечных канальцах она выводится с мочой. В отличие от сазарного диабета в крови содержание глюкозы нормальное или пониженное. Для правильной оценки глюкозурии (особенно у больных диабетом) необходимо исследовать на сахар мочу, собранную за сутки, и вычислить суточную потерю сахара с мочой.

Кетонурия - это выделение с мочой большого количества кетоновых тел (ацетона, ацетоуксусной и b-оксимаслянной кислоты). Встречаются при таких патологических состояниях, как сахарный диабет, голодание, токсикозы у детей раннего возраста, особенно с продолжительными желудочно-кишечными расстройствами, лихорадке, безуглеводной диете. Кетоацидоз при сахарном диабете необходимо отличать от кетоацидоза при нарушениях жирового обмена. Последний бывает при нарушениях диеты (жирная пища с дефицитом углеводов) и проявляется рвотой, эксикозом, кетонемией и кетонурией при низком содержании сахара в крови и отсутствии сахара в моче.

Билирубин (прямой) в моче появляется, главным образом, при обтурационных желтухах, а также при паренхиматозном поражении печени (болезнь Боткина, хронический гепатит, цирроз печени). При гемолитической желтухе билирубин в моче не обнаруживается.

Присутствие уробилина в моче в количествах, превышающих норму, может быть при гемолитических состояниях (гемолитическая желтуха, рассасывании больших кровоизлияний, некоторых инфекциях (например, малярии с внутриэритроцитарным паразитированием возбудителя), при паренхиматозных поражениях печени (гепатит, цирроз печени), при инфекционных и других токсикозов с развитием токсического гепатита.

Микроскопическое исследование осадка мочи. предусматривает выявление в ней форменных элементов крови, бактерий, цилиндров, кристаллов, клеток эпителия мочевых путей, солей.

Гематурия - выделение эритроцитов с мочой. В соответствии с количеством эритроцитов, выделенных за сутки, различают небольшую микрогематурию (от 1 млн. до 10 млн. в сутки или 5-20 клеток в поле зрения), умеренно выраженную (10-40 млн. в сутки или 20-60 клеток в поле зрения) и выраженную (более 40 млн. в сутки или до 100 клеток в поле зрения). Экскреция 100 млн. эритроцитов за сутки и выше соответствует макрогематруии, т.е. может определяться макроскопически.

Под микроскопом эритроциты представляют собой небольшие круглые клетки, слегка желтоватые или бесцветные. Самый характерный их признак - двойной контур и отсутствие зернистости.

Эритроциты в моче могут быть свежие (сохранившие пигмент) и измененные в той или иной степени (выщелоченные эритроциты). Измененные эритроциты могут быть сморщенными с неровными зазубренными контурами или разбухшими, потерявшими пигмент, с тонкой оболочкой.

Гематурия может быть почечной и внепочечной.

Почечная гематурия - чаще с преобладанием измененных эритроцитов является одним из кардинальных симптомов острого гломерулонефрита (определяется при этом заболевании в 98% случаев). Характерна также для хронического гломерулонефрита в периоде обострения, инфаркта почек, туберкулеза почек, застойной почки. У девочек и женщин наблюдаются также семейно-наследственные формы доброкачественной гематурии без каких-либо клинических проявлений.

Внепочечная гематурия чаще с преобладанием свежих эритроцитов наблюдается при заболеваниях мочевыводящих путей и мочевого пузыря: почечнокаменной болезни, инфекции мочевыводящих путей, поликистозе, туберкулезе мочевого пузыря и лоханок, злокачественных новообразованиях). Чаще  при этом гематурия умеренная, но при туберкулезе и распадающихся опухолях почек может быть профузное кровотечение.

При почечном генезе гематурии, как правило, в моче одновременно содержится достаточно большое количество белка. Выявление же протеино-эритроцитарной диссоциации, то есть гематурии с незначительной протеинурией, говорит о ее внепочечном происхождении.

Кроме того, для дифференциальной диагностики гематурий служит проба трех сосудов. Больной при опорожнении мочевого пузыря выделяет мочу последовательно в три сосуда. При кровотечении из мочеиспускательного канала гематурия бывает наибольшей в I порции, при кровотечении из мочевого пузыря - в III порции, при других источниках кровотечения моча бывает равномерно кровавой во всех трех порциях.

Лейкоцитурия - это повышенное по сравнению с нормой выделение лейкоцитов с мочой.

По степени выраженности различают небольшую лейкоцитурию (от 2 млн. до 10 млн. в сутки или 10-30 клеток в поле зрения), умеренно выраженную (от 10 млн. до 40 млн. в сутки или 30-50 клеток в поле

зрения), выраженную - пиурию (более 40 млн. в сутки или 100 и более клеток в поле зрения).

К методам качественной характеристики лейкоцитурии относятся:

1) определение клеток Штейнгеймера-Мальбина и активных лейкоцитов;

2) дифференцирование типа лейкоцитов (нейтрофилы, лимфоцита, моноциты).

Активные лейкоциты - это крупные клетки с сохраняющимся броуновским движением в протоплазме и способностью к фагоцитозу. Клетки Штейнгеймера-Мальбина - тоже активные лейкоциты, но обнаруженные в моче низкого удельного веса.

До недавнего времени считалось патогномоничным для пиелонефрита обнаружение клеток Штейнгеймера-Мальбина, которые определяются при окрашивании осадка мочи водно-спиртовой смесью генцианвиолета и сафранина. Обычные лейкоциты окрашиваются при этом в красный или фиолетовый цвет. Клетки Штейнгеймера-Мальбина, окрашиваются в бледно-голубой цвет с темным многоглыбчатым ядром крупнее крупнее обычных лейкоцитов, гранулы их находятся в броуновском движении. Их появление в количестве выше 10% от общего числа лейкоцитов считается патологическим. Клетки Штейнгеймера-Мальбина являются лейкоцитами, измененными в условиях снижения осмотической концентрации мочи, вследствие поступления воды из окружающей среды в клетку.

Методика обнаружения так называемых активных лейкоцитов основана на искусственном создании низкого осмотического давления в исследуемой моче путем добавления к краске дистиллированной воды, что способствовало превращению активных лейкоцитов в бледноокрашенные, то есть в клетки Штейнгеймера-Мальбина. Поэтому активные лейкоциты обнаруживаются чаще, чем клетки Штейнгеймера-Мальбина. По современным представлениям, клетки Штейнгеймера-Мальбина и активные лейкоциты не являются абсолютным признаком пиелонефрита.

Диагностическое значение имеет дифференцирование лейкоцитов в моче, то есть определение типа лейкоцитурии (нейтрофильная, мононуклеарная и смешанная). Накануне исследования в течение суток больному ограничивают прием жидкости вдвое против нормального. В течение этого же дня с целью подкисления мочи дают 2% раствора соляной кислоты по одной столовой ложке 4 раза в день или лимон.

Вечером накануне исследования и утром в день исследования проводят тщательный туалет наружных половых органов. Для исследования берут среднюю порцию свежевыпущенной мочи. Важно соблюдение двух условий: моча должна иметь удельный вес не ниже 1012-1020 и кислую реакцию. После центрифугирования мочи в течение 10 минут при 1000 оборотов в минуту надосадочную жидкость сливают; из осадка на предметном стекле готовят мазки,  которые после высушивания фиксируют в течение 3 минут в метаноле и окрашивают водным раствором эозина и азура. В мазках считают до 100-300 лейкоцитов и выводят лейкоцитарную формулу.

При пиелонефрите лейкоцитурия преимущественно нейтрофильная, а при гломерулонефрите - мононуклеарная (преимущественно лимфоцитарная).

Иногда в моче обнаруживаются эозинофилы, наличие которых свидетельсвует об аллергической природе цистита или пиелонефрита.

При пиелонефрите лейкоцитурия в 75% случаев является ведущим симптомом мочевого синдрома, тогда как при гломерулонефрите и нефросклерозе она превалирует над гематурией только в 14% случаев. Транзиторная лейкоцитурия может наблюдаться при любой форме гломерулонефрита, особенно, при сопутствующем поражении тубуло-интерстициального аппарата почек.

Кроме пиелонефрита лейкоцитурия характерна для воспалительного процесса в нижних мочевых путях (цистит, уретрит), а у девочек она может быть следствием вульвовагинита. Для дифференцирования лейкоцитурии при вульвовагините от инфицирования почек или мочевыводящих путей одновременно исследуют среднюю порцию мочи и мазок из вагины.

Для выявления латентно текущего пиелонефрита предложены провокационные тесты - пирогенный и преднизолоновый. Для проведения преднизолонового теста утром после опорожнения мочевого пузыря течение часа собирают контрольную порцию мочи. Затем медленно в течение 3-5 минут внутривенно вводят 30 мг. преднизолона в 10 мл 5% раствора глюкозы. В течение 6 часов после введения преднизолона собирают ежечасно мочу отдельными порциями. В течение всего исследования после каждого мочеиспускания пациент принимает еще жидкость в количестве, равном объему выделенной мочи. Во всех порциях, включая контрольную, определяют количество лейкоцитов за час, содержание клеток Штейнгеймера-Мальбина, активных лейкоцитов в осадке мочи. Преднизолоновый тест считается положительным при повышении лейкоцитурии до 400 тысяч за час или в 3 раза по сравнению с количеством лейкоцитов до введения преднизолона, при часовой их экскреции меньше 400 тысяч. Кроме того, преднизолоновый тест считается положительным только при обнаружении в осадке мочи активных лейкоцитов.

Для разграничения лейкоцитов от клеток почечного эпителия пользуются окраской осадка мочи методом ........ При этом лейкоциты окрашиваются в сине-черный цвет, эпителиальные клетки - в розовый, эритроциты - в красный.

У здоровых мужчин за сутки экскретируется от 12 тысяч до 140 тысяч клеток почечного эпителия, у женщин - от 5 тысяч до 140 тысяч. Повышенная экскреция клеток почечного эпителия говорит о дегенеративных процессах в почках, но может наблюдаться также у здоровых новорожденных в связи с усиленной десквамацией эпителия.

Цилидрурия - это появление цилиндров в осадке мочи. У здорового человека экскретируется за сутки от 0 до 20 тысяч цилиндров. Гиалиновые цилиндры обнаруживаются при нефротическом синдроме любого происхождения и при других заболеваниях, протекающих с протеинурией. Эпителиальные цилиндрывстречаются при дегенеративных изменениях в канальцах почек. При нефротическом синдроме часто находятжировые цилиндры. Лейкоцитарные цилиндры часто обнаруживаются при пиелонефрите, не являясь, однако, патогномоничным синдромом последнего. Эти цилиндры находят и при гломерулонефрите, протекающем с лейкоцитурией. Наличие лейкоцитарной цилиндрурии указывает на ренальное происхождение лейкоцитов.Эритроцитарные цилиндры наблюдаются при всех заболеваниях почек, протекающих с гематурией и протеинурией. Зернистые и восковидные цилиндры характерны для хронических почечных заболеваний, а цилиндры большого диаметра - для хронической почечной недостаточности. В настоящее время цилиндрурии не придают большого диагностического значения. При выраженной протеинурии цилиндрурия ничего не добавляет к диагнозу. При небольшой протеинурии или ее отсутствии повышенное выделение клеточных цилиндров свидетельствует о ренальном происхождении гематурии или лейкоцитурии. Цилиндрурия не всегда коррелирует со степенью выраженности  протеинурии, образование цилиндров зависит от осмолярности мочи, ее рН и скорости тока. Если поверхность белкового цилиндра плотно покрыта эритроцитами, лейкоцитами, эпителиальными клетками, то такие цилиндры называются соответственно эритроцитарными, лейкоцитарными, эпителиальными. В суточном количестве мочи может содержаться до 2000 гиалиновых  цилиндров.

Неорганический осадок мочи составляет соли, выпавшие в осадок в виде кристаллов и аморфных масс. Характер неорганического осадка зависит от рН и других свойств мочи. В кислой среде встречаются мочевая кислота, ураты, оксалаты, в щелочной - аморфные фосфаты, трипельфосфаты, мочекислый аммоний. Неорганический осадок не имеет большого практического значения. Даже при почечнокаменной болезни по осевшим в моче солям нельзя распознать природу камня.

Слизи и бактерий в моче здорового человека не содержатся. Но, учитывая методику сбора мочи для исследования, допускается наличие в 1 мл. мочи не более 50-100 тыс. микробных тел (с кожи, половых органов, посуды). Таким образом, бактериурия - это выделение микробов с мочой. Ее наличие само по себе не является доказательством воспалительного процесса в почках или мочевых путях. Для выявления воспалительного процесса необходимо количественное исследование степени бактериурии. Патологической, то есть свидетельствующей о воспалительном процессе в почках или мочевыводящих путях, бактериурией считают количество бактерий свыше 100 тысяч микробных тел в 1 мл. мочи. В настоящее время для исследования степени бактериурии используют среднюю порцию мочи, полученную свободным мочеиспусканием, после тщательного туалета наружных половых органов.

Варианты мочевого синдрома

1. Гематурический - наличие в моче большого количества эритроцитов и небольшого количества белка (до 1 г. за сутки). Характерно для гематурической формы гломерулонефрита, мочекаменной болезни, почечного варианта геморрагического васкулита.

2. Протеинурический (нефротический) - потеря белка 3 г. и более в течение суток. Параллельно - гиалиновая цилиндрурия, возможна микрогематурия - при нефротической форме гломерулонефрита.

3. Смешанный (протеино-гематурический) - выделение с мочой большого количества белка, лейкоцитов, эритроцитов. Возможна абактериальная лейкоцитурия (при смешанной форме гломерулонефрита).

4. Пиурический - характеризуется лейкоцитурией и бактериурией. Характерен для инфекций мочевой системы (пиелонефрит, инфекция мочевыводящих путей).

5. При сочетанных формах патологии (гломеруло- и пиелонефрит) могут быть протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, бактериурия.

Количественные методы исследования мочи по сравнению с ориентировочными обладают рядом преимуществ: - они строго стандартизированы; - подсчет элементов производится в счетных камерах; - по разработанным формулам создается возможность определения количество эритроцитов, лейкоцитов и цилиндров в определенном объеме мочи (например, в 1 мл.) или за определенное время (сутки, минуту, час).

1. Метод Каковкого-Аддиса. Больной мочится перед сном, отмечают время и затем собирают мочу за время и после сна в течение 10-12 часов. В 12-часовом объеме мочи определяют экскрецию элементов с последующим пересчетом на суточный объем мочи. В норме в суточном количестве мочи содержится: лейкоцитов - до 2 млн. (2х10⁹), эритроцитов - до 1 млн. (1х10⁹), циллиндров - до 10 тыс., белка - 40-100 мг. (0,04-0,1 г.).

2. Метод Амбурже. В 3-часовой порции мочи определяют количество эритроцитов, лейкоцитов, циллиндров, белка с последующим пересчетом на объем диуреза в 1 минуту. В норме количество элементов, выделенных почками за 1 минуту составляет: лейкоцитов - 0-2000 (2х10⁶), эритроцитов - 0-1000 (1х10⁶).

3. Метод Нечипоренко не предусматривает сбора мочи за определенный отрезок времени, исследуют одноразовую порцию мочи в середине мочеиспускания и определяют количество клеточных элементов в расчете на 1 мл. мочи. В норме в 1мл. мочи содержится: лейкоцитов - до 2000 (2х10⁶/л), эритроцитов - до 1000 (1х10⁶/л).

Функциональные методы исследования почек

1. Судить о выделительной (суточный объем диуреза и ритм мочеотделения) и концентрационной (удельный вес) функции почек можно с помощью пробы Зимницкого. Она проводится при обычном питании и режиме больного с учетом выпитой за сутки жидкости. Моча должна быть собрана за сутки без потерь, начиная с 9 часов утра, за каждые 3 часа, каждую порцию в отдельную банку до 6 часов следующего утра. Всего за сутки собирают 8 порций. Определяется суточное количество мочи, объем дневного и ночного диуреза, удельный вес мочи каждой порции и диапазон его колебаний в течение суток. У здоровых детей:

 а) суточный диурез в зависимости от возраста ребенка колеблется от 500 до 1500 мл.;

б) суточный объем мочи составляет 50-80% выпитой за сутки жидкости; 

в) дневной диурез преобладает над ночным (дневной диурез в норме составляет около 2/3 от суточного, ночной - 1/3-1/4); 

г) удельный вес хотя бы в одной порции мочи не ниже 1012-1015; 

д) значительно колеблются в течение суток объемы мочи в отдельных порциях (например, от 40 до 300 мл.) и удельного веса (например, от 1012 до 1025).

2. Очистительная (выделительная) функция почек определяется биохимическими исследованиями крови. Одним из наиболее известных способов оценки функции почек является исследование остаточного азота крови, то есть азота веществ, остающихся после осаждения белков плазмы. В состав фракции остаточного азота входит азот мочевины, аминокислот, мочевой кислоты, креатинина, аммиака, индикана. Величина остаточного азота в норме колеблется от 19 до 29 ммоль/л (20-40 мг%). Повышение остаточного азота крови (азотемия) при заболеваниях почек является следствием нарушения способности выделять азотистые вещества. В крови, кроме того, определяют содержание креатинина в крови (в норме 0,035-0,11 ммоль/л или 0,4-1,2 мг%) и мочевины (в норме 8,6-14,7 ммоль/л или 10-20 мг%).

Наиболее ценными и специфическими из всех проб, определяющих основную и самую важную функцию почек - очищение крови, являются пробы на депурацию (или клиренс-пробы). С их помощью определяют клубочковую фильтрацию и канальцевую реабсорбцию таких веществ, которые не реабсорбируются и не секретируются в канальцах, то есть попадают в мочу только путем клубочковой фильтрации. Проводится проба с креатинином, предложенная Ребергом, для исследования величины фильтрации по эндогенному и экзогенному креатинину. Пробу Реберга можно проводить как с нагрузкой, так и без нагрузки. Наиболее распространен следующий порядок проведения этой пробы: в 7 часов утра больной самостоятельно опорожняет мочевой пузырь и выпивает воду (400-500 мл.); в 8 часов утра собирают первую порцию мочи, в 9 часов берут кровь из вены, в 10 часов собирают вторую порцию мочи. Проводят определение креатинина в моче (для исследования выбирают ту порцию мочи, при получении которой минутный диурез приблизительно равен 2 мл.) и в крови. Расчет ведется по формуле:

               С = Их 0 х V/р, где

 V - минутный диурез (мл/мин)

 С - объем плазмы, очищаемый почками за минуту

 И - концентрация креатинина в моче (в мг%)

 Р - концентрация креатинина в плазме крови (в мг%)

В норме величина клубочковой фильтрации у взрослых (клиренс эндогенного креатинина) равна 1,3-2,0 мл/сек или 80-120 мл/мин. У детей от 1 до 6 месяцев она составляет 53 7+ 011,16 мл/мин, у старших детей - 96,1 7+ 05,3 мг/мин.

В ранние утренние часы клубочковая фильтрация минимальная, после полудня - достигает максимума, к ночи - вновь снижается до минимума.

Рентгено-радиоизотопные методы исследования

1. Обзорная рентгенография брюшной полости дает возможность исключить различные изменения в позвоночнике, выявить конкременты в мочевых путях, дает информацию о размерах почек, их местоположении, контурах.

2. Контрастная рентгенография или экскреторная урография. Больному вводят внутривенно контрастные вещества, хорошо выделяемые почками (уротраст, урографин, верографин и другие) из расчета 2 мл/кг массы. Затем делают серию рентгенограмм через 7 и 15 минут (до 1года - через 5 - 10 - 20 минут). По снимкам судят о размерах и расположении почек, об их функциональной способности (время и скорость выделения контрастного вещества), о размере и форме почечных лоханок, расположении мочеточников и наличии конкрементов (камней).

Однако, при плохой функциональной способности почек контрастное вещество выделяется ими плохо, и это исследование не удается. В таких случаях проводится ретроградная пиелография, при которой контастное вещество вводится с помощью специальных мочеточниковых катетеров через цистоскоп.

3. Радиоизотопный метод исследования почек основан на регистрации наружными счетчиками выделяемоего почками J-гиппурана, диодраста или J 5131 0,  введенных больным внутривенно. В течение 30 минут с помощью многоканальной радиографической установки регистрируют в виде характерных кривых функцию каждой почки в отдельности, скорость очищения от меченного препарата,  накопление препарата в мочевом пузыре.

В ряде случаев производят скенирование почек. В этом случае с помощью специального прибора (гамматопографа или скенера) определяют накопление в почках введенного препарата, меченного радиоизотопами. При этом на листе бумаги регистрируются тени почек - скенограмма. По интенсивности накопления препарата (интенсивности тени) судят о функции почек;  по скенограмме можно определить также расположение, форму и величину почек.

Инструментальные методы исследования

1. Цистоскопия - осмотр мочевого пузыря с помощью цистоскопа, позволяет изучить слизистую оболочку мочевого пузыря, установить наличие изъязвлений, папиллом, опухолей, камней, а также, провести некоторые лечебные мероприятия.

2. При хромоцистоскопии больному внутривенно вводят 0,5% раствор индигокармина (до 1 года вводят 1 мл., после 1 года - прибавляют по 0,5 мл. на каждые 3 года жизни). Индигокармин выделяется в норме у здорового человека через 3-5 минут после введения краски из извитых канальцев почек. При поражении одной из почек выделение окрашенной мочи из соответствующего мочеточника будет запаздывать или совсем не произойдет.

3. Чрезкожная микробиопсия почки. Кусочек почечной ткани для исследования берут с помощью специальной длинной биопсионной иглы и аспирирующего шприца. Прокол делают со стороны поясницы в области проекции почки. Полученный кусочек почечной ткани исследуют под микроскопом. Для выявления возбудителя при пиелонефрите из биопсийного материала делают посевы, определяют чувствительность к антибиотикам выявленных микробов. Чрезкожная биопсия проводится для диагностики опухоли почек, хронического гломерулонефрита, туберкулеза почек и др. Проводится строго по показаниям, так как может сопровождаться рядом тяжелых осложнений.

Дополнительные общеклинические методы исследования включают в себя общий клинический анализ крови, биохимические исследования крови: протеинограмма, содержание остаточного азота, холестерина, мочевины, креатинина.

1. Общий анализ крови не дает каких-либо патогномоничных симптомов при заболеваниях почек. Однако, клинический анализ крови позволяет выявить анемию, которая часть сопровождает патологию почек и верифицировать активность воспалительных нефро-урологических заболеваний. Так, в ранней стадии острого гломерулонефрита может быть нейтрофильный лейкоцитоз без сдвига лейкоцитарной формулы влево, нередко бывает резко ускоренная СОЭ (до 30-50 мм/час).

При хроническом гломерулонефрите повышение СОЭ, обусловленное диспротеинемией, свойственно его нефротическим формам и не наблюдается при умеренной протеинурии и гематурической форме гломерулонефрита.

Более выраженный лейкоцитоз (30-40  тысяч) с эозинофилией и резким нейтрофилезом может наблюдаться при остром пиелонефрите, одновременно может быть значительное ускорение СОЭ.

Так называемый "токсический" лейкоцитоз (80-100 тысяч) отмечается в терминальной стадии ХПН.

При хронических воспалительных заболеваниях почек отсутствуют изменения со стороны лейкоцитарной формулы, иногда небольшой лейкоцитоз может быть при обострении хронического пиелонефрита, если это обострение сопровождается повышением температуры. Нередко выраженная анемия нормоцитарного и нормохромного характера может быть в начале острого гломерулонефрита. Развитие анемии при хронических почечных заболеваниях диагностически неблагоприятно, так как свтдетельствуют о приближении почечной недостаточности.

Анемия появляется рано и заметно выражена при некоторых врожденных заболеваниях почек.

Представление о характере почечных заболеваний и степени активности некоторых из них могут дать биохимические исследования крови, в частности, протеинограмма и содержание в крови липидов. В норме концентрация общего белка в крови здоровых детей составляет 65-85 г/л, из них альбумины составляют 55-60%, глобулины:  7a 41 0 - 2,5-4%, 7  a 42 0 - 7  06,5-9,5%,  7b 0 - 11,5-13,5%,  7g 0 - 14,5-17,5%. Концентарция общих липидов колеблется от 400 до 600 мг%, холестерина - от 120-180 мг%. При остром гломерулонефрите без нефротического синдрома общий  белок крови бывает нормальным или несколько сниженным,  7a 42 0 и  7g 0-глобулины могут быть слегка повышеными, холестерин и липиды не изменяются. Наиболее выраженные изменения протеинограммы и липидограммы наблюдаются при нефротическом синдроме любого происхождения. Типичны для нефротческого синдрома гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипер- 7a 42 0- и  7g 0-глобулинемия, гиперлипидемия, гиперхолестеринемия. Степень выраженности этих изменений служит критерием активности нефротического синдрома, а анализ их динамики помогает при оценке эффективности терапии. Изменения белкового спектра и липидов крови не свойственны пиелонефриту и хроническому  гломерулонефриту, протекающему без нефротического синдрома.

ОСНОВНЫЕ СИМПТОМОКОМПЛЕКСЫ И СИНДРОМЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК И МОЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ

В педиатрической практике встречаются следующие уро-нефрологические заболевания:

1. Инфекция мочевыводящих путей и пиелонефрит.

2. Гломерулонефрит.

3. Врожденные заболевания почек:

а) анатомические пороки развития почек или мочевыводящих путей (поликистоз, удвоение, эктопия почки и другие); 

б) энзимопатии, то есть заболевания на ферментативном уровне, когда отсутствуют или имеются в недостаточном количестве ферменты, отвечающие  за  реабсорбцию каких-либо веществ в почке, чаще наследственного характера (фосфат-диабет или почечный рахит и другие).

4. Мочекаменная болезнь.

5. Опухоли почек.

6. Специфические поражения почек, например, туберкулез почек.

7. Поражения почек при различных заболеваниях - коллагенозах, ревматизме, васкулите, сепсисе.

Гломерулонефрит - воспалительное заболевание с преимущественным поражением клуюочкового аппарата почек иммунокомплексной (инфекционно-аллергической) природы. Возникает у детей, сенсибилизированных к стрептококковой инфекции (b-гемолитический стрептокок группы А, типы 12, 4, 25). Заболевание начинается через 2-3 недели после перенесенной острой или обострения хронической стрептококковой инфекции. Провоцировать начало заболевания может вирусная инфекция, переохлаждение и другие факторы.

Гломерулонефрит может быть острым и хроническим.

Классификация гломерулонефрита представлена в таблице 1.

                                                                                                             Таблица 1

 

Клинический вариант острого или форма хронического гломерулонефрита зависят от характера поражения базальной мембраны капилляров почечных клубочков, в результате чего в одних случаях она становится более проницаемой для белка с развитием нефротического синдрома, а в других - для эритроцитов с развитием нефритического (гематурического) синдрома. Могут быть смешанные варианты. Но в любом случае клиника заболевания определяется выраженностью отечного или гипертензионного синдромов и особенностями мочевого синдрома. Общими экстраренальными симптомами являются: недомогание, субфебриллитет, тошнота, плохой аппетит.

Для нефритического варианта острого и гематурической формы хронического гломерулонефрита характерны: - стойкая, но умеренно выраженноя гипертония; - нерезко выраженный отечный синдром (небольшие быстро проходящие отеки); - гематурический вариант мочевого синдрома с выраженностью его от макрогематурии (моча имеет цвет "мясной воды" до нерезкой эритроцитурии (за сутки выделяется до нескольких миллионов эритроцитов); протеинурия умеренная (за сутки выделяется не более 1 г. белка);

• в острый период заболевания может быть кратковременная лейкоцитурия абактериального характера;

• в анализе крови умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, ускорена СОЭ, гипопротеинемии нет, но наблюдается диспротеинемия за счет повышения  7a 42 0-глобулиновой фракции. При экскреторной урографии патология не выявляется.

Нефротический синдром острого и нефротическая форма хронического гломерулонефрита характеризуются: - наличием выраженных отеков; - нестойкой, быстро проходящей (транзиторной) гипертонией; - мочевым синдромом с преобладанием выраженной протеинурии (за сутки с мочой выделяется 10-30 и более граммов); кроме того, в анализах мочи  обнаруживается умеренная гематурия (10-15 эритроцитов в поле зрения), цилиндрурия, лейкоцитурия; - в анализе крови обнаруживается гипо- и диспротеинемия (гипоальбуминемия, гипер- 7a 42 0-глобулинемия, резко ускоренная СОЭ, изменения электролитного обмена, гиперхолестеринемия; - при экскреторной урографии - увеличение размеров почек, инфильтративный вид изменений.

Смешанная форма хронического гломерулонефрита (или смешанный вариант острого гломерулонефрита) характеризуются: - наличием выраженных отеков; - упорной гипертонией; - мочевым синдромом с макрогематурией, выраженной протеинурией; - в анализе крови: гипопротеинемия, гиперхолестеринемия.

Пиелонефрит - неспецифическое микробно-воспалительное заболевание, характеризующееся поражением чашечно-лоханочной системы и тубулоинтерстициальной ткани почек. Кроме пиелонефрита у детей существует также уроренальная инфекция (инфекция мочевых путей).

Уроренальная инфекция - воспаление слизистой оболочки от  почечных лоханок  до уретры,  пиелонефрит - воспаление в интерстициальной ткани и в канальцах почки  (тубуло-интерстициальный  компонент).

Классификация пиелонефрита представлена в таблице 2.

Таблица 2

 

В 60-80% случаев возбудителями является кишечная палочка, реже другие виды бактерий (стафилококк, протей, энтерококк, стрептококк, синегнойная палочка и другие).

В последние годы признают два основных пути проникновения инфекции в почку:  урогенный (нисходящий и восходящий), гораздо реже гематогенный, совсем редко лимфогенный.

Бактериальное обсеменение почек не всегда ведет к их воспалению, для развития которого необходимо наличие определенных условий и факторов: 

1) изменение общего состояния организма (снижение его иммунологической реактивности,  сенсибилизация организма предшествующей инфекцией); 

2) изменение реактивности почечной  ткани; 

3) нарушение оттока мочи.  В зависимости от  преморбидного  состояния различают  первичный  и вторичный пиелонефрит.  У детей чаще всего бывает вторичный пиелонефрит на фоне: 

а) врожденных аномалий развития почек и мочевых путей;

б) тубулопатий (аномалий, обусловленных дефицитом ферментов в канальцевом эпителии почек или  наследственной патологией обмена веществ), 

в) дисметаболических нефропатий вследствие хронической гипоксии почечной ткани,  солевого диатеза и других причин.

Основными клиническими синдромами являются:

- болевой - адоминальный и поясничный;

- синдром дизурических расстройств - учащенное или редкое мочеиспускание, энурез,  рези во время мочеиспускания и другое;

- синдром интоксикации: "гриппоподобный", астенический, дисфункция желудочно-кишечного тракта.

При вялотекущем процессе эквивалентом  интоксикации  является отставание в физическом развитии.

Мочевой синдром (пиурический) характеризуется лейкоцитурией и бактериурией. Лейкоцитурия обычно носит упорный характер, бывает в 90,4% случаев,  но при латентном течении может быть незначительной и даже  отсутствовать и выявляется только с помощью провокационных тестов. Важным диагностическим критерием является обнаружение  активных лейкоцитов.

Вслед за определением степени бактериурии необходимо провести посев мочи на флору, определение чувствительности флоры к антибиотикам.

Протеинурия выражена незначительно (содержание белка  в  моче 0,033-0,066 г/л),  может быть незначительная гематурия и цилиндрурия. Последняя  встречается  при деструктивных формах пиелонефрита на фоне почечной недостаточности.

В анализе  крови  при  остром течении пиелонефрита может быть выраженный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной  формулы влево,  ускорение СОЭ. При латентном течении гемограмма может быть спокойной.

Биохимические показатели крови не являются специфическими, но могут быть диспротеинемия, умеренная гиперхолестериемия.

Диагноз является  достоверным  при наличии рентгенологических обследований и ультразвукового исследования почек.

Диагноз "инфекция  мочевыводящих  путей" (уроренальной инфекции) может быть поставлен в случае острого развития процесса,  при отсутствии анамнестических сведений о заболеваниях почек и при отсутствии лабораторных и рентгенологических признаков поражения тубуло-интерстициальной почечной ткани.

2. Семиотика почечной недостаточности

Почечная недостаточность характеризуется нарушением гомеостатических констант в результате значительного поражения функции почек. В  зависимости  от течения различают острую и хроническую почечную недостаточность.

Под острой  почечной недостаточностью (ОПН) понимают внезапно возникшее нарушение функции почек,  обусловленое расстройством активной их  роли  в обеспечении водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия,  прекращением выделения из организма продуктов белкового обмена,  значительным расстройством артериального давления с последующим развитием азотемии и уремии.

Большинство авторов выделяют три группы факторов, которые могут обусловить развитие ОПН:

1. Преренальные факторы:

- нарушение кровообращения с резким  снижением  артериальногодавления при шоке, острой кровопотере;

- гемолиз и миолиз,  связанные с  переливанием  несовместимой крови, при острой гемолитической анемии, при синдроме размозжения, распространенных ожогах;

- большая  потеря  электролитов,  обезвоживание  (при тяжелых диспепсиях, повторной рвоте, ожоговой болезни, при длительном применении неадекватных доз диуретиков и слабительных средств);

- эндогенные интоксикации,  связанные с  кишечной  непроходимостью, перитонитом, панкреатитом, гепато-ренальным синдромом.

2. Ренальные факторы:

- специфические  поражения почек,  связанные с влиянием экзогенных нефротоксических веществ (при отравлении ртутью, четырехлористым углеродом,  фосфором, хлороформом, ядовитыми грибами и другими токсинами);

- токсико-аллергические поражения, связанные с передозировкой или повышенной индивидуальной чувствительностью к некоторым  медикаментам (сульфаниламиды,  антибиотики,  коллоидное  золото и другие);

- инфекции: анаэробный сепсис, лептоспироз, некротический папиллит на почве пиелонефрита, пневмония и др.;

- опухолевидные   заболевания  (лейкоз,  лимфогранулематоз  и др.);

- аномалии развития почек (агенезия почек при рождении и др.);

- ОПН может осложнять  основные  почечные  заболевания  (чаще гломерулонефрит и  редко пиелонефрит,  отторжение почечного трансплантата, ОПН как осложнение ХПН).

3. Постренальные  причины,  ведущие к затруднению оттока мочи из почек в собирательные системы (врожденные пороки развития мочевых путей,  гематомы  или  камни,  опухоли,  закупорка кристаллами сульфаниламидов и мочевой кислоты).

В течении  ОПН различают IV стадии:  I стадия - начальная или шоковая (совпадает со стадией шока),  характеризуется гипертонией, нарушением клубочковой  фильтрации  вследствие недостаточности почечного кровообращения. При остро протекающем гломерулонефрите нарушение почечного кровообращения связано с резко выраженной гипертензионной реакцией.  Длительность начальной стадии обычно  колеблется от нескольких часов до нескольких дней.

II стадия - олигоанурическая (ограничение суточной возрастной нормы диуреза до 30%  или полное его прекращение), характеризуется нарастанием адинамии,  температура тела остается нормальной.  Кожа сухая и шелушится в связи с азотемической интоксикацией, отмечаются головная боль,  мышечные подергивания.  Язык сухой, обложенный, анорексия,  жажда,  тошнота,  стоматит,  иногда желудочно-кишечные кровотечения.  Метеоризм и запоры, характерные для первого периода олигоанурической фазы,  сменяются поносом. Вследствие метаболического  ацидоза  возникают  явления  гипервентиляции легких (дыхание Чейн-Стокса, Куссмауля), появляются симптомы сердечной недостаточности - частый пульс слабого наполнения,  одышка, цианоз, развитие отечного синдрома.

При исследовании  мочи  обнаруживается  высокая протеинурия и лейкоцитурия,  снижается удельный вес.  Наблюдается быстрое нарастание азотемии.  Развивается анемия, гипопротеинемия, гиповолемия. Нарушается метаболизм  электролитов  -  появляется гипонатриемия и гиперкалиемия, снижается содержание кальция и  фосфора  в  плазме, увеличивается в  сыворотке крови концентрация органических кислот, что сопровождается явлениями ацидоза,  уменьшается щелочной резерв крови. В генезе нарастающей тяжести при олигоанурии большое значение имеет состояние гипергидратации,  может развиться вне- и внутриклеточная гипергидратация.

Длительность этой стадии при  благоприятном  развитии  ОПН  - 5-10 - до 14 дней, затем переход в III стадию.

III стадия - восстановление диуреза.  Вначале наблюдается полиурия с гипоизостенурией (относительная плотность мочи составляет 1001-1005).  В стадии восстановления диуреза повышается концентрационная способность почки.  Гипонатриемия сменяется гипернатриемией. Из-за значительных потерь ионов калия с мочой его концентрация в крови  резко снижается.  Длительность полиурической стадии может затягиваться до 10-15 недель.

Дальнейшее восстановление функции канальцевого эпителия  происходит в IV стадию - выздоровления.  В этот период восстанавливается электролитная и водосохраняющая способность почек.  В течение длительного   времени   сохраняется   низкий   удельный  вес  мочи (1006-1012). Длительность данной стадии от 6 до 24 месяцев.

Степени почечной недостаточности по клубочковому типу:

ПН 40 0 - фильтрационная  и концентрационная способности почек не изменены;

ПН 4I 0 - парциальное снижение фильтрационной функции, о чем свидетельствует нарушение  суточного  ритма  фильтрации (его монотонность или извращение);

ПН 4II 0 - снижение клубочковой фильтрации до 50% от средних нормальных цифр с отчетливым нарушением ритма  фильтрации  в  течение суток.  При  обострении  процесса отмечается тенденция к повышению мочевины и остаточного азота,  изменение аммонио-  и  ацидогенеза. Имеются  умеренные  изо-  и гипостенурии,  появляется склонность к анемизации, тенденция к стойким гипертензионным реакциям. Это состояние  -  субкомпенсированное  нарушение фильтрации в сочетании с изменениями тубулярных функций.

ПН 4III 0 -  терминальная  фаза ПН,  характеризуется клиническими признаками предуремии; стойкая гипертензия, анемия, азотемия, резко  ограничена  величина  клубочковой фильтрации,  стойкая гипо- и изостенурия, нарушение  кислотно-щелочного  равновесия,  изменение электролитного баланса.

Степени почечной недостаточности по канальцевому типу:

ПН 4о 0- нет нарушений функций почек;

ПН 4I 0 -  парциальное снижение функции дистальных канальцев,  то есть снижение аммонио- и ацидогенеза;

ПН 4II 0 - парциальное снижение канальцевых функций,  присоединяется кальциурия, фосфатурия, изменяются показатели пробы Зимницкого.

ПН 4III 0 - тотальная почечная недостаточность, падение гомеостатических функций почек (нарушение функций и канальцев,  и  клубочков), снижается фильтрация, развивается предуремия и уремия.

Классификация нарушений функций почек у детей

Степень нарушений	Клубочковый аппарат	Канальцевый аппарат
ПНО	Изменений функций нет	Изменений функций нет
ПН І	Нарушение циркадного ритма фильтрации	Нарушение циркадного ритма фильтрации
ПН ІІа	Компенсированные и субкомпенсированные нарушения фильтрации	Компенсированные и субкомпенсированные нарушения фильтрации
ПН ІІб-ХПН І	Декомпенсированные нарушения фильтрации и канальцевых функций	Декомпенсированные нарушения канальцевых функций и фильтрации
ПН ІІ-ХПН ІІІ	Тотальная с нарушением гомеостаза	Чаще парциальная с нарушением гомеостаза
ХПН ІІІ-терминальная ПН	Терминальная тотальная	Терминальная, чаще тотальная

Хроническая почечная  недостаточность (ХПН) 1  0- это необратимое нарушение гомеостатических почечных функций,  связанное с  тяжелым прогрессирующим почечным заболеванием. ХПН следует диагностировать при сохранении в течение не менее 3-6 месяцев клиренса эндогенного креатинина ниже  20 мл/(мин),  увеличение содержания сывороточного креатинина свыше 2 мг% (0,176ммоль/л) и концентрации азота мочевины свыше 5,8 ммоль/л.

К развитию ХПН в детском возрасте  могут  привести  диффузный гломерулонефрит, обструктивный пиелонефрит; интерстициальные изменения в почках,  связанные с  тяжелыми  анатомическими  аномалиями строения почек, почечных сосудов и мочевых путей; нефронофтиз Фанкони, синдром Альпорта.

Развитие ХПН  может  быть обусловлено следующими механизмами:

1) уменьшением количества функционирующих нефронов в результате их склероза;

2) снижением клубочковой фильтрации в каждом из нефронов без уменьшения их количества;

3) сочетанным воздействием двух вышеуказанных факторов.

Клинические проявления и течения ХПН.

В начальной стадии ХПН жалобы  больных  и  клинические  проявления в значительной степени обусловлены основным заболеванием. Отмечается уменьшение резервных возможностей почек (при применении нагрузочных проб) без нарушения гомеостатических констант. Проба Зимницкого выявляет никтурию, остаточный азот в норме.

I стадия - полиурическая.

У детей появляются быстрая утомляемость, бледность кожи, анорексия,  особенно по утрам. Возникают полиурия, полидипсия. Характерно небольшое  повышение (10-13 ммоль/л) концентрации сывороточной мочевины. При тубулярной недостаточности содержание креатинина нормальное (менее  0,18  ммоль/л),  а для тотальной ХПН характерна гиперкреатининемия (более  0,18  ммоль/л),  концентрация  мочевины 16,7 ммоль/л и более.  Клубочковая фильтрация снижена на 30-50% от нормы, угнетена функция концентрирования (изо- и  гипостенурия)  и ацидоаммониогенеза. Развивается  гипокалиемия  (мышечная слабость, апатия и др.),  гипонатриемия (головная боль,  тошнота, судороги и др.), гипокальциемия.  Характерна  гипо-  или  нормохромная анемия (67-100 г/л).  При ХПН в результате гломерулопатий нарастает артериальная гипертензия, появляется геморрагический синдром (петехии, экхимозы). Остеопатии проявляются болями  в  костях,  затрудненной походкой, Х- или О-образной деформацией конечностей (у детей с тубулоинтерстициальными заболеваниями почек).

Продолжительность ХПН I степени 1-2 года при гломерулопатиях, 2-4 года и более у детей с тубулоинтерстициальными заболеваниями.

II стадия - стадия отчетливых признаков ХПН.  Характеризуется гиперкреатининемией в пределах 0,44-0,88 ммоль/л. Больные эйфоричны или угнетены.  Тяжесть состояния усугубляется ограничением двигательной активности из-за увеличения деформации скелета, миопатии и болей в костях.  У отдельных больных появляются признаки поражения внутренних органов - перикардит,  пневмония, панкреатит, гастрит,  колит; у девочек-подростков - аменорея. Постепенно снижается диурез. Клубочковая фильтрация снижается до 15-10 мл/мин, сохраняется  гипостенурия (максимальная относительная плотность мочи ниже 1010), нарастает ацидоз и анемия (60-67 г/л). Содержание мочевиныв сыворотке крови увеличивается до 33 ммоль/л, отмечается гипонатриемия (до 125-130 ммоль/л),  гипокальциемия (более 6  ммоль/л)  и гиперфосфатемия. Длительность  этого периода ХПН от 6 месяцев до 2 лет.

III стадия - терминальная (синонимы:  уремия,  олигоанурическая),  обусловлена гиперкреатининемией выше 0,88 ммоль/л, развивается  при продолжающемся уменьшении диуреза и нарастании симптомов уремической интоксикации. Кожа имеет землистый оттенок, появляется зуд кожи и ее изъязвления. Постепенно развивается олигоанурия (диурез составляет 10-20% от возрастной нормы).

Для этого периода ХПН характерны анорексия,  тошнота, диарея, металлический вкус во рту, снижение массы тела. Нарастает дегидратация,  артериальная гипертензия. Отмечаются кровоизлияния в кожу, кровотечения из носа,  желудочно-кишечного тракта. Появляются уремический колит,  стоматит, изъязвления слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта  (под влиянием аммиака, образующегося из мочевины).

Поражения органов дыхания проявляются уремическим  трахеитом, бронхитом и пневмонией. При выраженном ацидозе появляются одышка и "шумное" дыхание Куссмауля. При аускультации - шум трения плевры.

Клиренс эндогенного креатинина составляет ниже 5 мл/мин,  нарушается функция осмотического разведения мочи; концентрация мочевины и остаточного азота достигают 83-100  ммоль/л,  креатинина  - свыше 0,88-1,33 ммоль/л, нарастает анемия (гемоглобин - 33-50г/л), гипокальциемия (до  1,3  ммоль/л),  гиперфосфатемия   (свыше   3,2 ммоль/л) и гиперкалиемия. Прогрессирует метаболический ацидоз.

Продолжительность терминальной стадии от 3 до 6 месяцев и заканчивается летальным исходом.  Причиной смерти могут быть  уремическая кома,  острая сердечно-сосудистая недостаточность, кровоизлияние в мозг, желудочно-кишечное кровотечение.

Классификация хронической почечной недостаточности

Существует много различных классификаций нарушений функций почек, разработанных отечественными и зарубежными авторами и основанных на разных принципах. В качестве последних выступают: величина клубочковой фильтрации, концентрация сывороточного креатинина, нарушение функций канальцев и стадийность клинических симптомов. В нашей стране единой общепринятой классификации нарушений функций почек у детей не существует.

По степени вовлечения в патологический процесс различных отделов нефрона выделяют:

• парциальную хроническую почечную недостаточность - изолированное или комбинированное нарушение функций почек;

• тотальную хроническую почечную недостаточность - полный симптомокомплекс гомеостатических нарушений, связанных с включением в патологический процесс всех элементов нефрона;

• терминальную хроническую почечную недостаточность - конечная стадия заболевания, при которой большая часть нефронов не функционирует и компенсаторные возможности почек исчерпаны. СКФ в этой стадии составляет менее 15 мл/мин.

Важно учесть, что клинические признаки хронической почечной недостаточности во многом зависят от основного заболевания, приведшего к её развитию. Прогрессирование заболевания при поражении клубочкового аппарата и преимущественном вовлечении в процесс тубулоинтерстиция протекает по-разному. С этих позиций большой интерес представляет классификация нарушений функций почек у детей, предложенная М.С. Игнатовой и соавт. (1986), которая учитывает доминирующий субстрат поражения.

Классификация нарушений функций почек

Степень нарушений	Клубочковый аппарат	Канальцевый аппарат
ПНО	Изменений функций нет	Изменений функций нет
ПН I	Нарушение циркадного ритма фильтрации	Нарушение циркадного ритма канальцевых функций
ПН IIа	Компенсированные и субкомпенсированные нарушения фильтрации	Компенсированные и субкомпенсированные нарушения канальцевых функций
ПН IIб-ХПН I	Декомпенсированные нарушения фильтрации и канальцевых функций	Декомпенсированные нарушения канальцевых функций и фильтрации
ПН II-ХПН III	Тотальная с нарушением гомеостаза	Чаще парциальная с нарушением гомеостаза
ХПН III-терминальная ПН	Терминальная тотальная	Терминальная, чаще тотальная

• ПН - почечная недостаточность;

• ХПН - хроническая почечная недостаточность.

Кроме того, можно выделить классификацию стадий хронической почечной недостаточности, предложенную В.И. Наумовой (1991).

В компенсированной (первой) стадии отмечают лишь снижение резервных возможностей почек без нарушения гомеостатических констант.

Субкомпенсированная (вторая) стадия характеризуется непостоянной гиперазотемией, повышением концентрации креатинина и нарушением парциальных почечных функций.

В декомпенсированной (третьей) стадии выражены признаки хронической почечной недостаточности. Терминальная (четвёртая) стадия - конечная стадия хронической почечной недостаточности (уремия). В соответствии с клинической классификацией различают 3 стадии хронической почечной недостаточности:

• начальную (СКФ = 40-60 мл/мин);

• консервативную (СКФ = 15-40 мл/мин);

• терминальную (СКФ < 1-015 мл/мин).

В 2002 г. Европейской ассоциацией нефрологов была разработана единая классификация хронической болезни почек, к которой отнесена и хроническая почечная недостаточность.

Хроническая болезнь почек возникает в результате длительного (>3 мес) течения любого почечного заболевания. В основу её классификации положена величина СКФ, рассчитанная по формулам и не зависящая от сбора суточной мочи. Выделяют 5 стадий хронической болезни почек.

Классификация хронической болезни почек (NKF/KD0QI, 2002)

Стадия	Симптомы	Скорость клубочковой фильтрации, мл/мин
I	Признаки нефропатии (поражение почек и/или микроальбуминурия), нормальная или повышенная СКФ	290
II	Признаки нефропатии (поражение почек и/или микроальбуминурия), умеренное снижение СКФ	60-89
III	Снижение СКФ средней степени	30-59
IV	Снижение СКФ выраженной степени	15-29
V	Терминальная почечная недостаточность	<15

Более точные значения клиренса креатинина для определения СКФ у детей предоставляет формула Шварца (1976):

Клиренс креатинина (мл/мин) = К х рост (см)/креатинин сыворотки (мг/дл).

Существует и другая формула:

Клиренс креатинина = К х рост (см) х 80/креатинин сыворотки (мкмоль/л), где К = 0,55 для всех детей в возрасте от 2 до 12 лет и для девушек от 13 до 18 лет. Для юношей от 13 до 18 лет К = 0,77.

Для детей необходима специфическая оценка функций почек, так как нормальная величина СКФ изменяется в зависимости от возраста, пола, физических данных и нарастает по мере созревания ребенка, приближаясь к средним взрослым значениям к возрасту около 2 лет.