1. Інформаційна підсистема
1.2.1 Розшифровка етіологічної структури ВЛІ
1.2.2 Санітарно-бактеріологічне дослідження епідемічно значущіх об'єктів середовища ЛПЗ
1.2.3 Контроль за станом здоров'я медичного персоналу
1.2.4 Спостере-ження за стійкістю мікроорганізмів до антибіотиків
2. Діагностична підсистема
2.1 Епідеміологічний аналіз
2.2 Епідеміологічне обстеження вогнищ
2.1.1 Оперативний
2.1.2 Ретроспективний
3. Управлінська підсистема
3.1. Складання проблемно-тематичних планів з профілактики ВЛІ
3.2. Оцінка ефективності проведених заходів
Рис. 2.3 Організаційна структура управління системою ІК
програм інфекційного контролю. „Робоче місце” госпітального епідеміолога – це умовний центр, де накопичуються з усіх відділень стаціонару достовірні дані про кількість хворих на гнійно-запальні захворювання та про особливості лікувально-діагностичного процесу, з бактеріологічної лабораторії – дані про мікроорганізми, що циркулюють у відділеннях стаціонару та їх антибіотикостійкість. Госпітальний епідеміолог повинен мати технічні можливості та вміти проводити аналіз отриманих даних, розробити алгоритми доведення результатів аналізу до медичних працівників, територіальної санітарно-епідеміологічної служби та до діючої комісії (комітету) з інфекційного контролю свого лікувального закладу. Остання на підставі представлений даних приймає управлінські рішення. Позитивним на сьогодні є те, що посада госпітального епідеміолога вже передбачена діючими нормативними документами, визначено його статус та зміст функціональних обов‘язків в стаціонарі.
Епідеміологічий нагляд в системі ІК належить спрямувати на встановлення причинно-наслідкових зв’язків розвитку інфекції, інформативність яких доведено світовою практикою. На національному рівні сучасними діючими нормативними документами визначено:
Стандартне визначення поняття „внутрішньолікарняна інфекція”.
Перелік стандартних визначень випадків інфекції за окремими нозологічними формами.
Форми обліку захворюваності на ВЛІ.
Рекомендації щодо визначення фонового рівня захворюваності на ВЛІ та використання стратифікованих показників, які дозволять коректно оцінювати вплив різних лікувальних і діагностичних процедур на розвиток ВЛІ.
Добре організований епідеміологічний нагляд, який включає всі вищевказані елементи і мікробіологічне моніторування циркуляції збудників госпітальних інфекцій, забезпечує високу ефективність епідеміологічної діагностики, що є абсолютно необхідним для управління епідемічним процесом ВЛІ. Епідеміологічний нагляд дозволяє знизити рівень захворюваності на внутрішньолікарняні інфекції вже на першому етапі свого впровадження. Дані ряду міжнародних проектів з вивчення ефективності епідеміологічного нагляду свідчать, що лише за рахунок поінформованості учасників лікувально-діагностичного процесу захворюваність на внутрішньолікарняні інфекції в цілому знизилась не менше, ніж на 30 %, при цьому частота випадків післяопераційної пневмонії зменшилась на 27 %, інфекцій області хірургічного втручання – на 20 %, урологічних інфекцій – на 38 %, нозокоміальної бактеріемії – на 35 %.
Невід'ємною частиною інфекційного контролю є також мікробіологічний моніторинг. Для динамічного спостереження за структурою і рівнем стійкості мікроорганізмів до антимікробних препаратів рекомендована комп’ютерна програма WHONET, яка отримала схвальну оцінку ВООЗ. Остання версія WHONET використовується в Західній та Східній Європі, США, Канаді, країнах Азії; а за отриманими данними видається спеціальний бюлетень WHONETnews, який дозволяє клінічним мікробіологам та госпітальним епідеміологам усього світу координувати свою діяльність, обмінюватися досвідом роботи з програмою та містить методичні рекомендації щодо використання WHONET для вирішення окремих задач. За допомогою WHONET в кожному стаціонарі створюється комп’ютерна база даних, в якій зберігається інформація про кожного пацієнта (паспортні дані), про відділення в цілому, матеріал, який досліджувався, дату його виділення, дані про виділений мікроорганізм та його чутливість (стійкість) до антимікробних препаратів. В будь-який час можливий перегляд запису, його редагування та друк. Подальший комп’ютерний аналіз даних може бути відображений різними способами, як в графічному форматі, так і в вигляді текстових звітів. Знання й аналіз результатів мікробіологічних обстежень дозволяє поліпшити якість лікування за рахунок вибору засобу лікування, що відповідає кожному збудникові, у той же самий час полегчуючи прогнозування за епідеміологічним даними виділення тих або інших збудників і їхньої чутливості в майбутньому. Дані мікробіологічного моніторингу (видовий спектр збудників ВЛІ, колонізуючих агентів, антибіотикорезистентність та її профілі із зазначенням діаметрів зон затримки росту виділених мікроорганізмів навколо дисків з антибіотиками) збираються і аналізуються госпітальним епідеміологом, щомісяця розглядаються на засіданні комісії інфекційного контролю (КІК) і доводяться до відома всіх співробітників стаціонару. Мікробіологічний моніторинг є підставою для контрольованого призначення антибактеріальних препаратів для емпіричної антибіотикотерапії й периоперативної антибіотикопрофілактики. Це також дає змогу запобігти використанню в конкретному стаціонарі антибіотиків, до яких у 25 % і більше циркулюючих штамів виявлена антибіотикорезистентнність. Отже, із впровадженням в практичну діяльність програми WHONET у лікарів виникає можливість призначати антибіотики не тільки після визначення чутливості до лікарського препарату мікроорганізма, виділеного з біологічного матеріалу конкретного пацієнта, але й на підставі моніторингу та аналізу раніше отриманих результатів бактеріологічних досліджень та визначення антибіотикорезистентності. За рахунок зниження витрат на придбання медикаментів, лікування ускладнень, скорочення строків перебування пацієнтів у стаціонарі це значно підвищує ефективність медичної допомоги. Перевагою комп’ютерної програми WHONET є й те, що її впровадження не потребує значних фінансових витрат (необхідно лише обладнати робоче місце госпітального епідеміолога персональним комп’ютером та встановити програмний продукт, розміщений в мережі Інтернет).
Таким чином, реалізація принципів інфекційного контролю неможлива без повноцінного мікробіологічного забезпечення, яке на національному рівні визначає:
Пріоритетність діагностичних мікробіологічних досліджень, які спрямовані на мікробіологічне дослідження біологічного матеріалу від хворих. Діюча в Україні нормативна база, незважаючи на певні зміни, все ще націлена на значний обсяг санітарно-бактеріологичних досліджень, низька інформативність яких для боротьби із ВЛІ доведена світовою практикою.
Порядок збору регіональних даних про структуру збудників внутрішньолікарняних інфекцій та їх антибіотикорезистентність.
Установу, яка забезпечує аналіз отриманих регіональних даних, здійснює прогнозування зміни домінуючих збудників внутрішньолікарняних інфекцій та тенденцій зміни їх антибіотикостійкості, доводить результати аналізу до медичних установ різних рівнів.
4. Організаційну структуру, яка на аналітичній основі розробляє стратегію застосування антибіотиків та хіміопрепаратів. Визначення чутливості мікроорганізмів до антибіотиків проводиться, як для вибору раціональної антибіотикотерапії, так і для корекції тактики емпіричного та периопераційного застосування антимікробних препаратів, для виявлення госпітальних штамів мікроорганізмів, а також для боротьби з антибіотикорезистентністю як загальнобіологічною проблемою. Це вкрай необхідно в сучасний період, коли антибіотикорезистентність збудників інфекційних захворювань визнано як загрозу національної безпеки у більшості розвинених країн світу. Про це йдеться у підсумковій заяві з охорони здоров‘я країн-учасниць саміту „великої вісімки” (2007 р.), документах ВООЗ та численних наукових джерелах. Тому в кожній країні надзвичайно важливою є організація нагляду за розповсюдженням стійкості збудників інфекційних хвороб до антимікробних препаратів та дезінфектантів, розробка заходів щодо попередження зростання та розповсюдження стійкості мікроорганізмів до протимікробних препаратів.
5. Алгоритм системи добору важливих з епідеміологічних позицій збудників ВЛІ (в тому числі із застосуванням молекулярно-генетичних досліджень), та їх подальше зберігання в спеціалізованих колекціях мікроорганізмів.
У багатьох країнах світу функціонують центри контролю за ВЛІ, які слугують науково-методичними осередками із удосконалення лабораторної діагностики і моніторингу збудників ВЛІ.
Ще одним з компонентів національної програми інфекційного контролю є комплекс профілактичних та протиепідемічних заходів, який передбачає:
оптимізацію заходів боротьби і профілактики ВЛІ з різними шляхами передачі збудника;
раціоналізацію основних принципів госпітальної гігієни, зокрема впровадження заходів, які можна схарактеризувати в цілому як „чисті руки”;
підвищення ефективності дезінфекційних та стерилізаційних заходів, максимально високий рівень застосування одноразового медичного інструментарію та обладнання, епідемічно безпечну утилізацію медичних відходів;
економічну оцінку системи профілактики ВЛІ.
У національній програмі інфекційного контролю також мають бути зазначені принципи профілактики ВЛІ серед медичного персоналу, включаючи вакцинопрофілактику.
Усі спеціалісти, зайняті в системі інфекційного контролю, повинні мати спеціальну підготовку. Тому Національна програма має визначати навчально-методичні заклади, в яких проводиться підготовка та перепідготовка спеціалістів, а також принципові положення, за якими будуються диференційовані навчальні програми. Таким чином, стратегічною метою, спрямованою на запобігання ВЛІ є впровадження системи ІК у всіх лікувально-профілактичних установах країни.
Впровадження програми інфекційного контролю будь-якого рівня не можливо без зміни або удосконалення існуючої нормативної бази щодо профілактики внутрішньолікарняних інфекцій. На сучасному етапі в Україні оновлено та запроваджено в дію ряд нормативних документів, спрямованих на боротьбу із внутрішньолікарняними інфекціями:
Методичні вказівки „Визначення чутливості мікроорганізмів до антибактеріальних препаратів”, затверджені наказом МОЗ України №167 від 05.04.2007 р.
Методичні вказівки „Епідеміологічний нагляд за інфекціями області хірургічного втручання та їх профілактика”, затверджені наказом МОЗ України №181 від 04.04.2008 р.
Методичні рекомендації „Очищення, дезінфекція та стерилізація наркозно-дихальної апаратури”, затверджені наказом МОЗ України №221 від 12.03.2010 р.
Наказ МОЗ України № 234 від 10.05.2007 р. „Про організацію профілактики внутрішньолікарняних інфекцій в акушерських стаціонарах”.
Наказ МОЗ України № 798 від 21.09.2010р «Про затвердження методичних рекомендацій «Хірургічна та гігієнічна обробка рук медичного персоналу».
Наказ МОЗ України № 236 від 04.04.2012 «Про організацію контролю та профілактики післяопераційних гнійно-запальних інфекцій, спричинених мікроорганізмами, резистентними до дії антимікробних препаратів».
Надзвичайно важливим та принципово новим у цих документах є те, що у деяких з них йдеться про впровадження системи інфекційного контролю, а положення ґрунтуються на принципах доказової медицини. У зазначених документах також визначені сфери діяльності епідеміологів санітарно-епідеміологічної служби та лікувально-профілактичних закладів для досягнення спільної мети – профілактики внутрішньолікарняних інфекцій.
Для подальшого впровадження й розвитку системи інфекційного контролю в Україні необхідно продовжити створення єдиної системи нагляду за антибіотикорезистентністю мікроорганізмів, виділених в регіональних лікувально-профілактичних закладах шляхом оперативного обміну епідеміологічно важливою інформацією між стаціонарами, лабораторією й санітарно-епідеміологічною службою. Розробка раціональної стратегії й тактики використання антибактеріальних препаратів на основі мікробіологічних досліджень має стати основою для визначення політики застосування антибіотиків і надалі побудови формулярної системи лікарського забезпечення. Саме формулярна система як комплекс організаційних, фінансових, медичних та технічних заходів повинна бути спрямована на створення умов для гарантованого забезпечення лікарськими препаратами громадян, які мають встановлене законодавством право на отримання висококваліфікованої лікарської допомоги за рахунок бюджетних коштів.