Сопротивления

В психотерапии процесс осознания причинно-следст­венных связей, конструктивное изменение личностных по­зиций и установок, а также отказ от старых и выработка новых форм поведения сопровождаются определенными трудностями, противодействием, сопротивлением пациен­та (Карвасарский Б. Д., 1998). Сопротивление - общепри­знанный клинический феномен, сопутствующий в той или иной мере проведению любого вида психотерапии. Сопро­тивление означает тенденцию не затрагивать неосознан­ного конфликта и тем самым препятствовать любой по­пытке прозондировать истинные источники личностных проблем [12, с. 5].

Фрейд рассматривал сопротивление как противо­действие, неосознанно оказываемое пациентом попыт­кам восстановления в его сознании «вытесненного ком­плекса». Сопротивление имеет основу в личности пациента в виде самоподавляющих и защитных сил, которые поддерживают и сохраняют невротическое функциони­рование. В традиционном понимании сопротивление выявляется в психотерапии по мере того, как психо­терапевтическое влияние начинает противодействовать защитной организации личности или разрушать ее и высвобождать подавляемые импульсы. По мнению Фрейда, механизмы защиты, направленные против испытанной когда-то опасности, вновь повторяются в виде сопротивления выздоровлению во время лечения. Та­им образом, «Я» пациента относится к самому выздоровлению как к новой опасности [12, с. 55].

В 1939 году Ф. Дойч предложила разделение сопротивлений на три основных вида:

1)интеллектуальные или интеллектуализирующие сопротивления;

2)сопротивления-переносы;

3)сопротивления, которые возникают, как следствие потребности пациента защитить себя от воспоминаний о событиях, пережитых в детстве.

Однако понятие сопротивления не является синонимом понятия защиты. Если защитные механизмы рассматри­ваются как неотъемлемая часть психологической структу­ры пациента, то сопротивление представляет собой попытку защитить себя от угрозы своему психологическому равновесию, возникшей в результате психоаналитического лечения [12, с. 100].

Термин «сопротивление» относится ко всем силам внут­ри пациента, которые находятся в оппозиции процедурам и процессам психоаналитической работы. В большей или меньшей степени оно присутствует от начала и до конца лечения. Сопротивления оберегают статус-кво невроза па­циента, находясь в оппозиции аналитику, аналитической работе и приемлемому «Эго» пациента. Аналитическая ситуация становится тем местом действия, где обнаруживает­ся сопротивление [12, с. 255].

Сопротивление есть повторение всех защитных опера­ций, которые пациент использовал ранее в своей прошлой жизни. Для целей сопротивления могут быть использова­ны все разнообразные психические явления, но действует оно всегда через «Эго» пациента. При этом, несмотря на то, что определенные аспекты сопротивления могут быть осознаны, значительное их число все же по большей части остается бессознательным.

Психоаналитическая терапия характеризуется доско­нальным и систематическим анализом сопротивлений. За­дача психоаналитика заключается в том, чтобы раскрыть, как именно пациент сопротивляется, чему он сопротивля­ется, и почему он это делает. Непосредственной причиной сопротивлений всегда служит избегание таких болезнен­ных явлений, как тревога, чувство вины или стыда. За эти­ми переживаниями и могут быть найдены вызывающие бо­лезненный аффект инстинктивные побуждения. В конце концов, как правило, оказывается, что причина сопротив­ления - страх травматического состояния, которое сопро­тивление пытается предотвратить[12, с. 5].

Различают Эго-синтоничные сопротивления и со­противления, чуждые Эго. В первом случае пациент обычно отрицает сам факт существования сопротивления н препятствует его анализу. Во втором случае пациент чув­ствует, что сопротивление чуждо ему, и готов работать над ним аналитически [17, с. 3].

Один из важных этапов психоанализа - перевод сопро­тивления из Эго-синтонического в сопротивление, чуждое Эго. Как только это достигается, пациент формирует рабо­чий альянс с аналитиком, и у него появляется готовность работать над своим сопротивлением [17, с. 44].

По мере развития психоанализа сопротивление ста­ли считать направленным не только против возврата уг­нетающих воспоминаний, но и против осознания безот­четных неприемлемых импульсов. Фрейд уже оценивал сопротивление не как полное подавление неприемлемо­го психического содержания, а как причину искажения бессознательных импульсов и воспоминаний, в результа­те чего они появляются в свободных ассоциациях паци­ента в «маске». По аналогии с «цензором», в сновидени­ях сопротивление имеет своей целью помешать неприемлемым мыслям, чувствам или желаниям стать сознатель­ными (Карвасарский Б. Д., 1998).

Сопротивление неизбежно присутствует в процессе всего лечения. Фрейд придавал значение связи между пе­реносом и сопротивлением. Так называемое трансферентное сопротивление рассматривалось им как наиболее сильное препятствие на пути психоанализа. В психоанализе выделены следующие основные источники сопротивления (Карвасарский Б. Д., 1998):

1)сопротивление-подавление, отражающее потребность пациента защитить себя от болезненных импульсов, воспоминаний и ощущений. Чем больше вытесненный материал приближается к сознанию, тем больше возрастает сопротивление, и задача психоаналитика состоит в том, чтобы с помощью интерпретаций способствовать переходу этого материала в сознание в форме, переносимой для пациента[17, с. 77];

2)сопротивление-перенос, выражающее борьбу против инфантильных импульсов, возникших в качестве реакции больного на личность психоаналитика. Это сознательное утаивание пациентом мыслей о психоаналитике, бессознательные трансферентные переживания, от которых боль­ной пытается защититься. В этом случае задача психоана­литика также состоит в том, чтобы своим вмешательством способствовать переводу содержания переноса в сознание в приемлемой для пациента форме[14, с. 3];

3)сопротивление-выгода - результат вторичных пре­имуществ, предоставляемых болезнью. Нежелание паци­ента расстаться с ними (использование положения боль­ного для удовлетворения своих потребностей) во время ле­чения и составляет сущность этой формы сопротивления[14, с. 55];

4)«сопротивление-оно» представляет собой сопротив­ление инстинктивных импульсов любым изменениям в их способе и форме выражения. Этот вид сопротивления тре­бует для своего устранения «проработку», в процессе ко­торой необходимо обучение новым паттернам функционирования [14, с. 70];

5)«сопрогпивление-сверх-Я» - сопротивление, обуслов­ленное чувством вины больного или его потребностью в наказании. Например, пациент, испытывающий острое чувство вины из-за желания быть самым любимым сы­ном и оттеснить своих братьев и сестер, может сопротивляться любой перемене, грозящей повлечь за собой си­туацию, в которой он может преуспеть больше, чем его со­перники[14, с. 77];

6)сопротивление, возникающее в результате неправиль­ных действий психоаналитика и ошибочно выбранной так­тики[14, с. 80];

7)сопротивление, связанное с тем, что изменения, про­исходящие в психике пациента в результате лечения, вызы­вают сложности в отношениях с людьми, значимыми в его жизни, например, в семье, в основе которой был невроти­ческий выбор супруга[14, с. 100];

8)сопротивления, возникающие из-за боязни закончить лечение и в результате этого перестать общаться со своим психоаналитиком. Такая ситуация может возникнуть, ко­гда пациент попадает в зависимость от психоаналитика и начинает считать его лицом, занимающим в его жизни большое место[14, с. 125];

9)сопротивление, связанное с угрозой, которую психо­анализ создает самооценке пациента, например, в случае появления у него чувства стыда, вызванного воспомина­ниями переживаний раннего детства[14, с. 155];

10)сопротивление из-за необходимости отказаться от осуществляемых в прошлом способов адаптации, в том чис­ле от невротических симптомов;

11)сопротивление, связанное с попытками изменить проявления называемого В. Райхом «защитного панциря характера», то есть фиксированных черт характера, кото­рые остались даже после исчезновения породивших их первоначальных конфликтов[14, с. 200].

В случаях психоаналитической терапии врач постоян­но прилагает усилия для вскрытия и разрешения самых разнообразных видов сопротивления. Первые признаки сопротивления могут проявиться в том, что пациент начи­нает опаздывать или забывать назначенное время встреч либо заявляет, что ему ничего не приходит в голову при предложении заняться свободным ассоциированием. Сопротивление может выразиться в банальности ассоциаций и воспоминаний, в рациональности рассуждений при отсутствии аффекта, в атмосфере скуки, в отсутствии мыс­лей или в молчании. Слабо проявляющиеся сопротивле­ния могут выражаться в форме согласия со всем, что гово­рит психоаналитик, в предоставлении описания сновиде­ний или фантазий, которыми, как кажется пациенту, врач особо интересуется. Важно сразу показать пациенту, что у него имеются мало осознаваемые внутриличностные силы, противодействующие анализу. Естественно, психотерапевт не говорит пациенту прямо, что тот сопротивляется или же не хочет выздоравливать, а показывает лишь его от­дельные действия, направленные против анализа. Такой подход позволяет пациенту начать противодействие соб­ственному сопротивлению[14, с. 250].

В ходе аналитической терапии развитие «трансферентного невроза» сопровождается проявлениями «трансферентного сопротивления», которое отражает позитивное или негативное эмоциональное трансферентное отноше­ние пациента к аналитику. Пациент с эротическим пере­носом стремится к удовлетворению своих желаний, вместо того чтобы работать в направлении инсайта, или прояв­ляет сопротивление, дабы избежать в таком переносе силь­ного сексуального влечения. Ощутив фрустрацию в своих переносных влечениях, пациент может испытывать нена­висть к врачу и желание унизить его, а не желание сотруд­ничать с ним и понять источники своей агрессии [18, с. 3].

В психоанализе и психоаналитической терапии, как отмечает Б. Д. Карвасарский, сопротивление преодоле­вается с помощью интерпретации и проработки. В случае психоаналитической терапии, основанной на эго-психологической теории, ставятся задачи частичного разрешения одних сопротивлений и подкрепления других с последую­щей частичной интеграцией ранее подавлявшихся импуль­сов в систему взрослого «Я». В результате этого может произойти некоторое увеличение силы и гибкости «Я», что создаст возможность более эффективного подавления резиддуальных, динамически бессознательных импульсов и изменения импульсивно-защитной конфигурации. Это увеличивает адаптивные - в противоположность дезадаптивным - аспекты личности. Дальнейшее развитие психоаналитической техники способствовало тому, что анализ сопротивления расширился до детального анализа функции сопротивления патологических черт характера. Мно­гие виды сопротивления обусловлены характерологиче­ской структурой пациента[18, с. 88].

Райх связывал феномен сопротивления с так называе­мой телесной броней и поэтому полагал, что его можно ос­лабить с помощью методик прямого телесного воздействия. В трансперсональной психотерапии С. Грофа специальной техникой для мобилизации энергии и преобразования симптомов переживания в условиях сильного сопротивления являются использование психоаналитических препаратов или немедикаментозные подходы (биоэнергетические упражне­ния). В традиционной гипнотерапии сопротив­ление преодолевается погружением в глубокое гипнотиче­ское состояние, а в эриксоиовской модели гипнотерапии со­противление применяется для индукции гипнотического транса и его терапевтической утилизации. Ф. Перле отме­чал проявление сопротивления в особенностях невербаль­ного поведения клиента и с целью преодоления этого сопро­тивления использовал прием «преувеличения», при кото­ром ослабляется сопротивление и осознаются подавленные переживания. Например, по указанию врача пациент все крепче и крепче сжимает руки и осознает при этом подав­ленный гнев, связанный с актуальной жизненной ситуаци­ей, анализируемой в ходе терапии[18, с. 90].

В личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова со­противление оценивается как реальный клинический факт. Представляя собой своеобразный психологический защитный механизм, сопротивление обычно отражает реакцию пациента на болезненное для него прикосновение к зачастую глубоко скрытым или скрываемым им тягостным переживаниям, а также на перестройку, рекон­струкцию нарушенных отношений. В общении с врачом сопротивление выражается в различных формах - в уклонении от обсуждения наиболее важных проблем и переживаний, в молчании, в переводе разговора на дру­гую тему, в неясности формулировок проявлений своего заболевания, в отрицательных реакциях на те или иные методы лечения, в юморе, а иногда даже в излишней податливости и согласии с высказываниями врача без должной их переработки[20, с. 3].

Другие формы психотерапии, по мнению Р. Р. Гринсона, пытаются избежать или преодолеть сопротивление пу­тем внушения, либо используя психотропные препараты, либо эксплуатируя отношения переноса. В укрывающей пли поддерживающей терапии врач старается усилить со­противление в случаях, когда это может быть необходимо для пациента. Лишь в психоанализе терапевт стремится выявить причину, цель, форму и историю сопротивлений[20, с. 50].