3.3. Психотерапия птср

Цели лечения ПТСР включают:

0. Помочь пациенту вновь обрести чувство ценности бытия.

1. Снова почувствовать контроль над собой и своей жизнью (в противоположность чувству беспомощности, переживаемому при травме).

2. Заставить вновь работать разрушенные установки.

Лечение ПТСР — процесс длительный, может продолжаться несколько лет. Оно проходит в три фазы:

Фаза 1. Безопасность	Пациенту предлагается поддержка, создается чувство безопасности, ощущение своей силы. Обеспечение стабильности, редукции симптомов и терапевтического альянса.
Фаза 2. Воспоминание и скорбь	Восстановление в памяти травмирующего материала и работа с ним.
Фаза 3. Восстановление связей	Реинтеграция личности, восстановлении межличностных отношений и взаимодействия с обществом.

Минимальной нормой для эффективной психотерапии являются два еженедельных занятия по 45 минут. Пациенты крайне чувствительны к дестабилизации, тем не менее, им, как правило, приходится снова и снова проходить через воспоминания, которые причиняют страдания. Душевное состояние многих пациентов с данным расстройством нередко оказывается нестабильным и даже критическим, в случае, если лечение является недостаточно интенсивным, чтобы обеспечить им необходимую поддержку при выполнении такой болезненной работы.

Общепринятый подход на первом этапе кризисного вмешательства — выслушивание переживаний, обсуждение переживаемых чувств и объяснение их нормальности.

В некоторых случаях такого рода поддержка сразу приносит облегчение. Однако при сильной или множественной травматизации краткосрочные методы не принесут облегчения и могут даже ухудшить состояние клиента. Человек чувствует свою уязвимость, чувствует, что нуждается в особом отношении, но обижается, когда ему предлагают помощь, воспринимая это как напоминание о его слабости.

Важен принцип партнерства и повышения достоинства личности. Люди, страдающие ПТСР, ранимы, сензитивны, склонны к самообвинению, чувству бессилия или повышенной агрессивности. Особенно это касается жертв сексуального насилия, других тяжких преступлений, мигрантов, пострадавших в местах своего прежнего проживания от национальных преследований.

На первых порах пациент может отвергать терапевта, воспринимая его как «не способного понять, что он пережил». Это требует особой эмпатичности и толерантности терапевта.

На первом интервью психотерапевту надо осторожно спросить о возможном травматическом опыте, не только с целью получения нужной информации, но и для того, чтобы показать клиенту свою информированность о том, что происходит с человеком при пытках, военных действиях и т.д., и свою подготовленность к разговору об этих темах, если этого захочет клиент.

Важно использовать понятие «переживший травму, выживший», а не «жертва»: за этим стоит различие подходов к клиенту: не как к пассивному объекту, а как к человеку, обладающему определенной силой и способному принять ответственность за себя.

Первое правило при работе с травмой: «что бы ни делал и ни переживал человек во время травматического события, это нужно рассматривать как то, что было необходимо для выживания». Р.Лифтон формулирует это правило более кратко: то, что человек выжил после травмы, это его достижение.

Для психотерапии травмы принципиально умение ждать и сдерживать желание что-то быстрее сделать, чтобы помочь клиенту. Задача часто состоит не только в каких-то конкретных действиях; психотерапевт иногда может помочь человеку своим присутствием, принятием и сочувствием.

При этом, однако, недостаточно одного терапевтического присутствия и эмпатии. При работе с клиентами, перенесшими тяжелые травмы, очень важна солидарность с ними. Люди, ставшие жертвами организованного насилия, задаются вопросами: «Как люди могут творить такое зло?» Мы должны вместе с ними включаться в поиск ответов на вопрос, кто несет ответственность за причиненное зло. От нас ожидается, что мы «однозначно морально солидарны с пациентом», этим мы поможем ему вновь обрести чувства собственного достоинства и самоуважения.

Психотерапевт, который придерживается в такой ситуации принципа невмешательства и нейтралитета, может по существу стать соучастником палача. «Психотерапевт должен встать на сторону пациента, высказать свое отношение к определенному социальному или политическому явлению.

Исходя из ведущей роли повышенной адренэргической активности в поддержании симптомов ПТСР, в лечении расстройства с успехом используются такие адреноблокаторы, как пропранолол и клонидин.

Использование антидепрессантов показано при выраженности в клинической картине тревожно-депрессивных проявлений, затягивании и "эндогенизации" депрессии. При значительной дезорганизации поведения в течение короткого времени назначаются седативные нейролептики.

Лекарственная терапия всегда должна идти рука об руку с разрешением психотравмирующей ситуации и психотерапией. Кризисное вмешательство, по возможности вскоре после травмы, позволяет предотвратить хронизацию реакции и отставленные ее проявления. Наиболее часто применяется сочетание эмоциональной поддержки и методов когнитивной психотерапии.

Примирить человека с его прошлым — смысл большинства методов психотерапии при ПТСР.

Эффективно формирование позитивного отношения к симптомам: помочь пациенту воспринимать свои расстройства как нормальные для той ситуации, которую он пережил, и тем самым предотвратить его дальнейшую травматизацию фактом существования этих расстройств.

Конфронтация пациента с травматическими воспоминаниями с целью постепенного ослабления симптоматики ПТСР занимает центральное место в когнитивно-поведенческом подходе в виде техники вскрывающих интервенций. Необходимо уменьшить избегание, потому что стремление пациента избегать всего, что связано с психической травмой, мешает ему переработать ее опыт. Пациенту предлагается каждый раз, когда встречаются объекты, которые напоминают ему о причиненном страдании, или же приходят мысли о травмирующем событии, несколько раз глубоко вздохнуть и расслабиться, встряхнуть опущенными руками.

Вариант конфронтирующей техники – техника десенсибилизации и переработки травмирующих переживаний посредством движений глаз (ДПДГ). Предложен Шапиро в 1987 году, в настоящее время вызывает споры (Шапиро Ф., 1998). Считается, что метод пригоден в основном для случаев единичной травматизации – например, травма, полученная в автокатастрофе. Есть опыт применения при агорафобии, депрессии, паническом расстройстве.

На стадии подготовки клиенту объясняют, что во время сеанса он будет контролировать всё происходящее и в любой момент сможет остановить процедуру, сделав сигнал психотерапевту (фактор безопасности клиента).

1. Пациента просят сосредоточиться на травматическом воспоминании, воспроизвести мысли, которые вызывает у него эта травма (например, «я беспомощен», «от меня ничего не зависит»).

2. Затем просят представить травматическую сцену в более сжатом виде, сформулировать негативные мысли по поводу травматического воспоминания, сконцентрироваться на связанных с этими мыслями физических ощущениях и следить за пальцами терапевта, которые ритмически двигаются на расстоянии 30-35 см от его лица.

3. После 25 движений пациента просят сделать глубокий вдох и отвлечься от переживания.

4. Затем вновь сосредоточиться на телесных переживаниях, связанных с травмой, а также на позитивных мыслях (например, «я сделал все, что мог», «все в прошлом» и т.д.).

Процедура повторяется несколько раз, до тех пор, пока не уменьшатся субъективные ощущения дистресса. После каждой серии клиенту говорят: «А теперь отдыхайте. Сделайте вдох и выдох. Пусть всё идёт, как идёт (забудьте об этом.)». Затем его спрашивают: «Что происходит сейчас?» или «Что вы ощущаете в теле? Что происходит в голове?». Важно, чтобы клиент сообщал об изменениях зрительных образов, звуков, мыслей, эмоций и физических ощущений, которые являются индикатором происходящей переработки дисфункционального материала.

При ДПДГ, в отличие от гипноза, не происходит полного погружения в воспоминание, поскольку клиент сохраняет двойную фокусировку — и на основании прошлого, и на чувстве безопасности в настоящем.

Изменение направления, продолжительности, скорости или амплитуды движений глаз, их постепенное сдвигание то вверх, то вниз в горизонтальной плоскости. Большой успех дает сочетание этих приемов.

Эксперименты показали, что результаты у тех пациентов, которые следили за движущимся пальцем, оказались такими же, как и у тех, которые следили за неподвижным пальцем. Другие исследования показали, что через 5 лет после применения этой техники наблюдалась более тяжелая симптоматика ПТСР, чем у тех, кому эта техника не проводилась. Автор методики, Шапиро сама предостерегала от ожидания большого эффекта.

Хотя медикаментозная терапия и техники погружения приносят некоторое облегчение, большая часть клиницистов убеждена в том, что одни лишь эти подходы не могут помочь ветеранам полностью излечиться от ПТСР: эти люди должны также прийти к пониманию своих впечатлений от военных действий и к пониманию того, какое воздействие продолжают оказывать на них эти впечатления. Поэтому терапевты часто помогают пациентам высказать свои глубинные чувства, принять то, что они сделали и пережили, меньше осуждать себя и научиться вновь доверять людям.

Психодинамический подход. З.Фрейд предлагал разграничивать два варианта воздействия травмы:

1) травмирующая ситуация является провоцирующим фактором, раскрывающим уже имевшуюся невротическую структуру;

2) травма определяет появление и содержание симптома – при этом навязчивое повторение травматич.переживаний является попыткой «связать» травму, отреагировать ее. Как только переработка травматической информации будет завершена – представления о травме теряют актуальность.

Ключевой момент психодинамической терапии ПТСР – интеграция тех ужасов, которые произошли в представление пациента о себе и окружающем мире, а также восстановление чувства контроля над происходящим. Например, прежде уверенный в себе человек в результате травмы ощущает себя слабым и беспомощным. Травматически измененные схемы будут оставаться в активном состоянии до тех пор, пока человек не окажется в состоянии принять тот факт, что он временами может быть также слабым и ранимым.

Исследования показали, что в высказываниях жертв ДТП и криминальных действий чаще всего звучат переживания по поводу своей уязвимости, самообвинение, страх перед потерей контроля над чувствами. У женщин после изнасилования чаще всего отмечаются переживания в связи с измененным образом других, измененным образа себя, изменением отношений с близкими, уменьшением чувства безопасности.

Чувство безопасности основано на трех составляющих.

1. Вера в то, что в мире больше добра, чем зла.

2. Убеждение в ценности собственного «Я».

3. Убеждение, что мир полон смысла. Обычно люди склонны верить, что события происходят не случайно, а подчиняются законам контроля и справедливости.

Принцип справедливости подразумевает, что человек получает то, что заслужил. Этот принцип лежит в основе моральных и религиозных норм, является основным в воспитании детей. Люди хотят верить в то, что они живут в справедливом мире, — для того, чтобы их повседневная жизнь была наполнена чувством доверия и уверенности в завтрашнем дне.

Принцип контроля означает то, что мы своим поведением можем предотвращать неприятности. Согласно принципу контроля, если человек поступает «правильно» (осторожно, внимательно, дальновидно), он может уменьшить собственную уязвимость по отношению к негативным событиям. Не всё в жизни подвластно нашему контролю. Люди обычно переоценивают свою способность контроля над событиями, соответственно недооценивая степень своей уязвимости.

В процессе работы по восстановлению разрушенных базовых убеждений особое внимание следует обращать на то, что поиск причин произошедшего негативного события и стремление найти в нем смысл вызывает у пострадавших распространенную реакцию самообвинения. Люди, пережившие травматические события, — особенно жертвы насилия — часто склонны обвинять себя в случившемся больше, чем это кажется адекватным окружающим. Если пострадавший считает, что он сам частично повинен в происшедшем, берет на себя ответственность за случившееся, тогда он в какой-то степени приобретает контроль над травматическим событием. На типичный для переживших вопрос «Почему я?» человек обычно находит ответ, насколько бы он ни был неадекватен реальности, и «причина» случившегося приписывается либо собственным личностным характеристикам, либо поведению.

В зависимости от этого выделяют два типа самообвинения: характерологическое и поведенческое. Поведенческое самообвинение обычно относится к ситуативно определяемым факторам («не нужно было тогда туда ходить»). Характерологическое самообвинение - «со мной всегда что-то случается», «такое могло произойти только со мной»). Характерологическое самообвинение, по сравнению с поведенческим, — более устойчивое и сопровождается низкой общей самооценкой и отрицанием возможности что-либо изменить. Поведенческое самообвинение более адаптивно. Оно позволяет пострадавшим ослабить чувство уязвимости, увеличить контроль над собственной жизнью и относится к тем аспектам поведения, которые человеку легче изменить.

Люди, не переживающие травматического события, склонны воспринимать самих себя более способными справиться с гипотетической опасностью и недооценивают вероятность того, что сами могут стать жертвой экстремального опыта. Такой взгляд помогает объяснить, почему «не-жертвы» зачастую негативно относятся к «жертвам», в результате чего пострадавшие могут испытывать чувство изоляции, испорченности. Приписывая жертве негативные качества, человек может таким образом поддерживать чувство собственной неуязвимости. Всё это, в свою очередь, усиливается страхами других перед «клеймом смерти» пережившего травму, который начинает ассоциироваться для них с образами убийства и умирания. Ассоциации с опытом пережившего травму могут активировать у других людей срытый страх смерти.

Это помогает понять одну из причин так часто встречающегося отношения окружающих к вынужденным мигрантам со стороны принимающего населения — в лучшем случае равнодушного, а чаще негативного.

Присутствие любящих, заботливых друзей и семьи обеспечивает доказательство того, что мир не всегда жесток, не все люди злы.

Травматическое событие ведет к переосмыслению мира, переоценке ценностей. Осознание хрупкости, незащищенности человеческой жизни рождает иное, более глубокое понимание её ценности.

Важным этапом психокоррекционной работы является семейное консультирование. Необходимо рассказать родственникам о клинических признаках ПТСР. Родственники нередко поддерживают избегающие стратегии поведения пациентов с ПТСР.

Важно также обучить пациента методам релаксации, так как чувство тревоги и напряжения очень часто сопровождает их длительное время после травмы.

Арт-терапия. В ситуации, когда человеку тяжело описать свое состояние словами, арт-терапия помогает ему раскрыться, заявить о себе, что очень эффективно при терапии травмы.Очень важно лечение симптоматического алкоголизма или наркоманий.

Ветераны могут также делиться переживаниями и чувствами, приходить к пониманию своего опыта, оказывать поддержку друг другу в дискуссионных группах. Многие находят, что при этой форме терапии проще оживлять в памяти события и сталкиваться с чувствами, которых годами пытались избегать. Одна из основных проблем, с которой сталкиваются дискуссионные тематические группы, — это чувство вины за то, что пришлось сделать, чтобы выжить, или даже за тот факт, что они выжили, в то время как их друзья погибли. Когда ветераны становятся способны открыто говорить о своих переживаниях, связанных с войной, и о чувстве вины, они начинают освобождаться от них и расценивать свою ответственность за прошлые события более объективно.

В 1991 году Американская Ассоциация Психологов и Американский Красный Крест создали Сеть Реагирования в случаях катастроф для обеспечения немедленной психологической помощи после катастрофы. В Сеть входят более чем 2 500 добровольцев-психологов, организующих бесплатные службы скорой психологической помощи на местах катастроф по всей Северной Америке (Комер Р.).

Войдя в Сеть Реагирования, добровольцы — специалисты по психическому здоровью — могут непосредственно помогать выжившим справиться со своими психологическими трудностями. Они часто используют подход, состоящий из четырех ступеней (Michaelson, 1993):

1. Нормализация реакций людей на катастрофу. Консультанты предоставляют людям сведения о симптомах, которые могут у них возникнуть: например, проблемы со сном, трудности с концентрацией внимания или ощущение горя. По существу, людям дается разрешение иметь эти симптомы; им говорится, что это нормальные реакции на катастрофу.

2. Поощрение выражения тревоги, гнева и других отрицательных эмоций. Чтобы снизить тревогу, гнев и фрустрацию консультанты помогают выговориться о своих переживаниях.

3. Обучение навыкам самопомощи. Общественные специалисты помогают выжившим формировать такие навыки самопомощи, как умение справляться со стрессом.

4. Обеспечение помощи. В конце концов добровольцы могут направлять выживших к другим специалистам, которые способны обеспечить долговременную консультацию.

Вмешательство на общественном уровне является очень ценным после катастрофы.

К особенностям психотерапии ПТСР относят:

• частые «обрывы» терапии, особенно у лиц с интенсивными флэшбэками (сильнее страх напоминания о травме);

• трудность принятия на себя роли пациента (считают, что сами должны выкинуть воспоминания из головы, не считают свои страхи болезнью; либо, наоборот, экстернализируют собственное страдание – есть внешняя причина травмы, насильник, террорист и последовавшие расстройства лежат вне сферы их контроля).

Во время первого контакта нужно информировать пациента о характере его расстройства, возможности психологической помощи. Подготовить его к тому, что в процессе терапии необходимо будет вновь вернуться к неприятным воспоминаниям. Можно при этом использовать метафору вывиха или инфицированной раны, когда врач не хочет причинять боль, но должен это сделать для пользы пациента, если не вправить вывих или не дезинфицировать рану, то пациент будет в конечном итоге дольше страдать от боли или станет инвалидом.

Способность пациента рассказывать о травме зависит от способности терапевта выслушивать этот рассказ. Важно поощрять пациента рассказывать о травматических событиях, не соскальзывая на побочные темы, не буравя пациента удивленным или испуганным взглядом. Полезны высказывания терапевта, в которых признаются трудности, пережитые пациентом.

Негативные стратегии поведения терапевта:

1. избегание, дистанцирование – из-за страха или отвращения терапевт не задает вопросов, детализирующих события и переживания;

2. сверхидентификация – другая крайность, избыток эмпатии, принятие роли «товарища по несчастью», фантазии о мести, выход за пределы профессионального общения, симптомы «психического сгорания».

Неуверенность терапевта может быть связана с его смущением или боязнью усилить травматизацию. Некоторые психотерапевты останавливаются в своем исследовании проблем клиента, если видят слезы в его глазах, несмотря на то, что слезы — совершенно нормальная, уместная реакция.

При сексуальных травмах такая реакция терапевта может быть связана с его стыдливостью. У пациента могут появиться сомнения в терапевте, который реагирует слишком эмоционально.

Терапевт может испытывать чувство вины. «У меня такая спокойная жизнь, в то время как этот человек так сильно пострадал». Появляется опасение, что, просто задавая вопрос, можно навредить человеку, «который и так столько страдал». Такие психологи «слишком много» стараются сделать для клиентов, не уважая их силу. Чувство вины часто приводит к неспособности установить разумные границы в общении терапевта и клиента (например, клиенту разрешается звонить в любое время дня и ночи домой терапевту).

Психотерапевт может воспринимать клиентов либо как жертв, либо как героев. Если клиенты видятся жертвами — тогда они рассматриваются как хрупкие, беспомощные мученики.

Некоторые психотерапевты воспринимают клиентов как героев, которые наделены сверхчеловеческой силой и поэтому вызывают благоговейное восхищение. Основная опасность, идущая от переоценки сил переживших, это нечувствительность психотерапевта к страданиям и жизненным проблемам клиента.

Идеализация жертвы как героя может вести к принижению самих психотерапевтов и к рассмотрению их собственных забот как незначительных и мелких по сравнению с проблемами клиентов. Подобные установки могут вести к завистливому и соревновательному чувству к пережившим.

В целом большинство психотерапевтов предпочитают работать с «героями», а не с «жертвами».

Реакция «Я тоже», в которой подразумевается схожесть опыта, у некоторых терапевтов принимает форму «закрывающих» высказываний: «я знаю, что вы имеете в виду, я сам — переживший».

Защитный механизм «я тоже» вступает во взаимодействие со страхами клиента, что рассказ о травматическом опыте приведет к «оживлению» этого опыта. Подобные реакции скорее усиливают «заговор молчания», чем способствуют исследованию проблем пережившего.

У терапевтов, работающих с ПТСР, высокий риск развития психических нарушений, чувства беспомощности, отчуждения, цинизма.