Глава 11

Ортопедические

состояния

ПК придаёт динамический характер ортопедическому обследованию. Широк размах применения: от обследования суставов пациента и их поддержки мышечной системой до интеграции различных модулей тела. Некоторые из основных техник ПК, такие как РКУТ, рефлексов походки, клоачной синхронизации, связочных соединений и дурального напряжения представлены в других главах. Эти техники, так же как и различные типы мышечного тестирования и лечения: мышечного растяжения, аэробной/анаэробной функции и напряжения/противонапряжения, должны увязываться с ортопедическими тестами, которые представлены в этой главе.

Важно увидеть согласованность результатов тестов ПК и стандартных ортопедических. Предполагается, что читатель хорошо знаком с ортопедическими и неврологическими процедурами тестирования, которые находятся за пределами обсуждения данной книги. Оптимальное обследование - это комбинация стандартных ортопедических и неврологических, хиропрактичес- ких и кинезиологических тестов. ПК предлагает лучшее понимание функциональной природы состояния организма. Иногда стандартная клиническая процедура, включающая рентгенологическое, ортопедическое и неврологическое тестирование, показывает состояние, которое не корректируется консервативными методами. Тем не менее, оно быстро реагирует на применение ПК. Ортопедические техники, диагностирующие и излечивающие болезненные состояния межпозвонко

вого диска, могут быстро устранять нарушения, вследствие устранения дурального напряжения или гиперто- ничности мышц. Визуализация серьёзного остеоартрита колена при рентгенографии позволяет предположить болезненность при ходьбе и движении у пациента. Зачастую коррекция дисфункции т. уазШз теШаИз, т. загЮпиз и других мышц, поддерживающих колено, уменьшает болезненность даже при сильном артрите.

Важно проводить дифференциальную диагностику, потому что некоторые ортопедические состояния требуют неотложного хирургического вмешательства, как в случае мышечных лакун. При выполнении физических упражнений давление на отдельную ногу, или ещё где-нибудь, может усилить критическое состояние мышцы, которое вызывает нейроваскулярную ишемию: может развиваться паралич и некроз. Понятно, что врач, не знакомый с этим заболеванием, может обнаружить слабые мышцы, но не может исправить нарушение техниками ПК. Если больной находится дома до следующего визита, то возможно продолжение постоянного повреждения мышцы. Если это допустить, то необратимые повреждения мышцы могут возникнуть в течение восемнадцати часов [79].

Одновременное использование ортопедических, неврологических и лабораторных тестов и обследование в ПК должно выявлять дисфункцию внутри триады здоровья. Ортопедические структурные состояния могут быть вторичными по отношению к химической или психической стороне триады.

Тестирование весовой нагрузки

Пациентов часто тестируют в положении лёжа на кушетке, так как это удобно врачу. Врач должен постоянно помнить, что пациента надо обследовать в соответствии с его образом жизни, работы, игры и отдыха. Часто, подходящее обследование не достигает цели, если пациент лежит на спине или животе на кушетке.

Сначала объясним читателю, как эффективно вскрывать нарушения у пациента при обследовании. Если главная жалоба пациента - головная боль, то спросите, когда она возникает. Просыпается ли он с ней утром, что возможно связано с уровнем сахара в крови, или она возникает при дневной деятельности и утихает при возвращении домой и отдыхе? Развивается ли боль в спине в течение дня и облегчается ли она в положении лёжа? Многие факторы нужно учитывать, если болезненное состояние пациента возникает в течение дня и облегчается, когда он приходит с работы домой. Эмоциональные стрессы, химическое загрязнение и физические стрессы должны быть учтены. Если индивид стоит или ходит весь день, и ему становится легче при сидении или лежании - это указывает на проблему весовой

нагрузки. Если пациента обследовали находится в положении лёжа на спине или животе, то в этом случае можно найти не много или вообще ничего не обнаружить, так как положение тела пациента при обследовании не соответсвует его положению при развитии симптомов.

После получения общей информации о функционировании тела при тестировании в обычном положении лёжа на спине или животе, пациенту предлагают сесть, а затем тестируют некоторые мышцы снова. Если возникает слабость, она может быть вызвана сублюксацией в позвоночнике или тазе, что отсутствует при откидывании назад. Затем пациента тестируют стоя. Если симптомы возникают снова, то это указывает на дисфункцию в стопах, коленях или бёдрах, чаще в стопах.

Нужно проявить сверхтщательность при тестировании больного в позиции весовой нагрузки. Намного труднее стабилизировать пациента, чтобы он не задействовал мышцы-синергисты, которые изменяют параметры теста. Хороших результатов тестирования весовой нагрузки можно достигнуть, когда пациент опи

рается на поднятую кушетку. Тесты, проведённые в сагиттальной плоскости обычно болезненны, например, для мышц-разгибателей бедра, т. гесШз Гетош и билатерально для разгибателей и сгибателей шеи, однако они легко выполнимы при лёгком перемещении пациента. Тесты, в которых направление приложения силы почти параллельно поперечной плоскости, как, например, для т. рейогаИ8 та]ограг8 с1аУ1си1апз, т. р8оа8, т. рш&тйз, требуют стабилизации тела кушеткой.

Многие нарушения, связанные со структурным дисбалансом, проявляются только в положении весовой нагрузки. Прикладная Кинезиология обеспечивает врачу несколько методов диагностики и лечения этих проблем и показывает, как интегрирована структура тела.

Ортопедическое обследование в этой главе начинается со стоп, которые хорошо иллюстрируют интеграцию тела. Многие нарушения, которые будем обсуждать позже, например, боль в колене и плече, могут возникать в результате дисфункции стоп. Почти любая проблема здоровья может быть прямо или косвенно быть связана со стопами. В практике ПК не является чем-то необычным устранение головной боли у индивида с помощью коррекции дисфункции стоп.

11-1. Правильная стабилизация пациента прежде всего важна при тестах весовой нагрузки.

Рефлексы и реакции стопы

В Главе У «Неврологическая дезорганизация» говорилось о том, что проприоцепторы стопы посылают афферентную информацию для организации мышечной деятельности всего тела. Приводится пример стояния пациента на карандашах, которые подложили под первую и пятую метатарзальные кости, чтобы вызвать искусственную сублюксацию метатарзальной арки. При этом почти у каждого индивида возникает неврологическая дезорганизация, вызывая недостаточную предсказуемость функционирования мышц в остальных частях тела.

Знание предсказуемости функционирования мышц в результате стимуляции проприоцепторов стопы важно для понимания влияния сублюксации и мышечной дисфункции на остальные области тела. Две главные темы, которые обсуждались в литературе, - это положительная поддерживающая реакция [51,76,104] и «магнитная реакция» [51,55].

Положительная поддерживающая реакция

Положительная поддерживающая реакция впервые наблюдалась удецеребрированных животных. Когда нажимали на плантарную поверхность стопы, конечность разгибалась с силой, достаточной для поддержания веса тела животного, и оставалась в этом ригидном состоянии [76]. Реакцию в начале назвали «магнитной

реакцией» или разгибательно-толчковой. Теперь её часто называют положительной поддерживающей реакцией, как мы и будем здесь её называть. Термин «магнитная реакция» будет применён к более специфическим рефлексам стопы позже. Рач [104] допускает, что такие реакции присутствуют у нормальных животных и человека, но их легче увидеть у децеребрированных животных.

Положительная поддерживающая реакция возникает из-за стимуляции мышцы, сустава и кожных рецепторов стопы. Они объединяются, чтобы сформировать комплекс стимулов, обеспечивающий фасилита- цию и ингибицию, которые обеспечивают позу и походку. Весовая нагрузка растягивает мышцы стопы и связки, стимулируя рецепторы суставов и мышц для обеспечения фасилитации постуральных мышц-экстензоров. Если фаланги пальцев и метатарзальные кости сжать вместе или согнуть вместо расправления или разгибания, мышцы-экстензоры ингибируются, а все суставы конечности сгибаются [51]. При нарушении нормального функционирования мышц и/или суставов при весовой нагрузке, фасилитация мышц-экстензоров, которая необходима для правильной позы, нарушается.

О’Коннелл [ 100] описывает эксперимент, который был повторён во многих физиологических лаборатори

ях для демонстрации положительной поддерживающей реакции. Она использовала качели, подготовленные так, что они могли подниматься и опускаться на разные расстояния от пола. Субъект сидел в качелях, поднимался и опускался, а сиденье качелей случайным образом наклонялось для сбрасывания субъекта на пол. Индивид, приземляясь на ноги, сохранял выпрямленную позу. После повторений процедуры индивиду завязывали глаза, и процедура повторялась с достаточным качанием, случайным подъёмом и опусканием качелей для дезориентации субъекта. Индивид снова неожиданно сбрасывался на пол. Сохранялась правильная поза, когда он приземлялся на ноги, но восстановление позы происходило более трудно и медленно, чем в опыте с не завязанными глазами. В завершение стопы индивида погрузили в ледяную воду на двадцать минут, чтобы вызвать местную анестезию и процедуру повторили. В этом случае индивид оказался не способен сохранять выпрямленную позу и сильно ударился о пол. Вывод: охлаждение стоп нарушило связь проприоцепторов с телом, следовательно не возникло фасилитации мышц- экстензоров.

У всех пациентов с избыточными переднезадними кривизнами позвоночника нужно проверить положительную поддерживающую реакцию, нарушение которой указывает на плохую функцию постуральных мышц-экстензоров. Положительную поддерживающую реакцию можно легко проверить с помощью мануального мышечного тестирования. Пациенту, лежащему на животе, растягивают стопу, расправляя её в метатарзальной и продольной арках. Это симулирует растяжение стопы, подобное весовой нагрузке. Нормально функционирующие мышцы-экстензоры, такие как разгибатели бедра, т. д1Ш:еш тахипиз и экстензоры шеи, при тестировании одинаково сильные или становятся ещё сильнее. При дисфункции положительной поддерживающей реакции они будут показывать слабость.

Нарушение положительной поддерживающей реакции вызывается каким-либо типом дисфункции стопы. Это могут быть сублюксации или дисфункция мышечных проприоцепторов, обычно нейромышеч- ных веретённых клеток. Коррекция стопы, как здесь уже говорилось, обычно корректирует состояние.

Иногда ослабление мышцы будет наблюдаться при сжатии стопы. Существует нормальное действие фасилитации флексоров конечности, когда фаланги и плюсневые кости сжимаются вместе [51 ]. При фасилитации флексоров существует нормальная реципрокная ингибиция экстензоров. Когда есть сублюксации в стопе или дисфункция положительной поддерживающей реакции мышечных проприоцепторов, обычно наблюдается неврологическая дезорганизация, которая вызывает непредсказуемые результаты мышечного тестирования. Провокация расправлением, симулирующая ве-

77-2. Стимуляция па- 11-3. Сокращение теральной поверхнос- мышц, инвертирую-

ти стопы вызывает... щих стопу.

совую нагрузку, является лучшим методом тестирования положительной поддерживающей реакции.

Магнитная реакция

Магнитная реакция (названная также «реакцией помещения») не связана с электромагнитной активностью. Реакция была названа таким образом, потому что после нажатия физиолога на стопу децеребрированно- го животного, она следовала за удаляющейся рукой экспериментатора, как за магнитом. Если давление прикладывалось к одной стороне стопы, то она двигалась к

11-4. Мышца сокращается для восстановления баланса тела при латеральном наклоне.

источнику стимуляции в попытке исправить нарушенный баланс [55]. Способность сохранять баланс усиливалась этими реакциями, в частности, у двуногих. Приведём простой пример. Когда человек качнётся влево, происходит аддукция левого бедра и абдукция правого бедра с эверсией левой стопы и инверсией правой. При качании происходит стимуляция мышцы, сустава и кожных рецепторов. Эти импульсы вызывают фасилитацию мышц, таких как т. ИЫаИя аМепог для инверсии стопы слева. Для правой стопы и правого голеностопного сустава происходит фасилитация перонеальной группы мышц, которая выполняет эверсию. На уровне таза и бедра происходит фасилитация левой т. §1и!;еи8 тедш8 и 1ешог Га§с1а Мае, вызывающих абдукцию бедра. Происходит также фасилитация правых аддукторов, вызывающих аддукцию бедра. Это мышечное действие приводит тело в нейтральное положение из латерального качания [51].

На заре развития Прикладной Кинезиологии Эдвард Досс, доктор хиропрактики из Штуттгарта, штат Арканзас, сообщил Гудхарту о своих частых наблюдениях: сублюксация кубовидной кости коррелирует со слабой т. 1еп8ог Гакс1а Мае. Коррекция сублюксации возвращала мышцу к нормальному функционтрова- нию. Гудхарт согласился с наблюдением и сам обнаружил, что коррекция медиальной продольной арки (медиальной кубовидной кости) часто вызывает коррекцию мышц-аддукторов, которые показывали слабость. Это логически очень хорошо соответствует имеющейся информации о магнитной реакции и реакции размещения. Латеральное качание тела, которое вызывает инверсию и эверсию стопы для восстановления баланса, должно стимулировать рецепторы кожи и сустава. Медиальная или латеральная сублюксации поперечных

тарзальных костей должны быть пропорциональны качанию тела, чтобы суставные рецепторы кубовидной кости могли их различать и, соответственно, передавать импульсы должны для фасгаотада! и ингибиции мышц, которые возвращают телу баланс.

Кости среднетарзальной арки можно подвергнуть провокации для определения сублюксации, вызывающей слабость т. 1еп8ог Гакс1а Мае или мышц-аддукторов. При наличии слабых мышц проводится провокация кости (костей) в разных направлениях, а затем слабые мышцы повторно тестируются на усиление. Когда провокация сублюксации проведена в правильном направлении для коррекции, слабая ассоциированная мышца будет показывать силу. В этом случае ослабнет предварительно сильная индикаторная мышца при провокации сустава в противоположном направлении. Корректирующий толчок выполняется в направлении, которое вызвало усиление слабой мышцы. Чаще всего это латеро-медиальный толчок, направленный на кубовидную кость для т. 1еп8ог Гакс1а Мае, и медиальнолатеральный толчок, направленный на ок пау1си1агае, воздействующий на среднетарзальные кости. В последнее время ладьевидную кость часто называют медиальной кубовидной костью.

После эффективно скорректированной сублюксации для возврата нормальной функции т. 1еп8ог Га81а Мае или мышц-аддукторов пациент ходит. Если коррекция окажется не полной, то положительный результат исчезнет при этом действии. Лучше всего, когда пациент описывает восьмёрки при ходьбе. Эта траектория включает вращение вправо и влево, вызывая стресс для стопы. Если пациент утрачивает коррекцию, то, возможно, у него есть разгибательная пронация стопы или какое-либо другое нарушение.

Пронация стопы

Как правило, термин «пронация стопы» имеет дополнительное значение ненормальной позиции или функции стопы. Действительно, пронация стопы во время её функции необходима и является важным аспектом в цикле походки.

Слокам и Джеймс [113] описывают движение сустава стопы и его важность в цикле походки. При ударе пяткой подтаранный сустав супинируется, а о8 йЫа совершает наружную ротацию. Когда стопа приходит в полный контакт с опорой, начинается быстрая пронация с движением подтаранного сустава в нейтральное положение, и о8 йЫа выходит из внешней ротации. Пронация действует как амортизирующий механизм для сил, приложенных к стопе. Во время этой стадии т. 1тЫаИ8 ап!:епог и т. ИЫаИ8 ро81епог активны в поддержании медиальной продольной арки. Конфигурация сус

тава и его гибкость позволяют стопе адаптироваться к нижележащей поверхности. Связки, суставные ограничения и мышцы комбинируются для рассеивания нагрузок на стопу и тело, подобно гибкой ленте. О8 йЫа следует за внутренней ротацией о8 1а1и8 при продолжающейся пронации. После достижения 15-25 % стационарной фазы стопа должна выходить из пронации. В это время она начинает становиться жёстким рычагом, поднимая пальцы стопы в пропульсивной стадии походки. «Стопа, которая не превратилась в жёсткий рычаг при 75 % весовой нагрузки, определяется как стопа с повышенной пронацией» [81]. В норме 75 % весовой нагрузки приходится, примерно, на 25 % стационарной фазы [102].

Как уже упоминалось, пронация - это не плохо, увеличение пронациЪ или недостаток ресупинации -

вот что плохо. Медиальная продольная арка исполняет роль амортизатора. Во время стационарной фазы походки она допускает пронацию приударе пятки об опору. Если стопа не пронируется, могут возникать нарушения средней части стопы, задней части стопы, оз йЫа и колена [82].

Можно не заботиться о сверхконтроле пронации при применении ортопедических аппаратов. Пронация в 4° обеспечивает необходимую амортизацию удара и аккомодирует внутреннюю ротацию ноги. Она также даёт возможность приспособиться к изменению угла подлежащей поверхности. Сверхконтроль пронации встречается часто особенно, когда применяются жёсткие ортопедические приспособления. Искусственное уменьшение нормальной пронации снижает способность стопы действовать как амортизатор удара и адаптироваться к изменению подлежащей поверхности. Недостаток нормальной пронации является результатом структурного стресса [117]. Сверхкоррекция пронации является частой причиной отдалённых проблем, которые наблюдались при обследовании в ПК.

Этиология дисфункции стопы

Многие факторы играют свою роль в нормальном функционировании стопы. Авторы, каждый в отдельности, подчёркивают, что причиной пролонгированной пронации стопы могут быть неправильная архитектура кости, связочная интеграция, функционирование мышц и фасций. Их роль может быть простой или, как правило, комбинированной. Если первичной причиной служит только один фактор, то другой, возможно, будет подключаться вторично, если нарушению дают возможность сохраняться.

Важность правильной архитектуры костей для поддержания арки стопы подчёркивается тем фактом, что полностью парализованная стопа сохраняет нормальную арку, даже когда на неё приходится максимальная нагрузка [58]. Очевидно, что связки играют тоже важную роль: если они недостаточно прочно удерживают кости, то свод арки у полностью парализованной стопы должен просесть.

Мышцы исполняют динамическую роль в поддержании арки. Они сохраняют способность связок удерживать кости вместе, что и наблюдал Гамильтон [57]. Он отмечал: если сухожилие т. ИЫаНз роз!;епог разрывается, то имеет место истинный провал арки, который происходит с большой скоростью и имеет серьёзные последствия. Важно отметить, что связки и мышцы имеют разные роли в поддержании арки. Парализованная стопа, которой не нужно постоянно нести нагрузку при ходьбе или беге, поддерживает свои арки интеграцией связок. Если, тем не менее, утрачивается мышечная поддержка при повторяющейся весовой на

грузке, арки исчезают как только связки разрываются. Мышцы не способны поддерживать арки самостоятельно.

Ни наружные ни внутренние мышцы арки не являются необходимыми для поддержания её нормального положения во время стационарной фазы, как показали электромиографические исследования [11,13,114]. По контрасту с нормальной стопа с разгиба- тельной пронацией имела нормальную мышечную активность, которая наблюдалось при электромиографии, в статическом состоянии и избыточную активность при ходьбе [52,54,84]. Многочисленные данные, что мышцы не важны в статической фазе, подтверждаются мнением Басмаджана: «мышцы являются запасными, когда достаточно хорошо работают связки». Даже если мышцы не играют главную роль в поддержании нормального свода стопы в статическом состоянии, то они важны в поддержании целостности стопы при ходьбе или беге. Когда мышцы недостаточно поддерживают динамическую арку, связки могут растягиваться, а медиальная продольная арка стопы проседает [56].

В дополнение, при наличии избыточной пронации по любой причине мышцы проявляют ненормальную активность, пытаясь компенсировать нарушение.

Главной причиной разгибательной пронации является укорочение т. 1псерз зигае, часто называемое коротким Ахилловым сухожилием М. йсерз зигае состоит из т. §аз№оспетш5 и т. зо1еиз, а так же их сухожилий. Когда т. йсерз зигае укорачивается, должна иметься компенсация в течение средины средней фазы походки [116]. Когда вес тела приходится на средину ступни, происходит пронация подтаранного и среднетарзального суставов, чтобы компенсировать недостаток дорзальной флексии голеностопного сустава. Эти суставы зонируются больше нормы, вызывая растяжения связок с последующим развитием плоскостопия. Опускание средней части стопы приспосабливается к укорочению т. 1псерз зигае.

М. Йсерз зигае должны допускать дорзальную флексию голеностопного сустава в 10°. Когда оценивают величину дорзальной флексии т. йсерз зигае, врач должен ограничивать движение только в голеностопном суставе. Врач захватывает пятку и среднюю часть стопы для стабилизации пяточной, ладьевидной и кубовидной костей о таранную кость перед движением стопы в дорзальную флексию. Это достигается минимальной дорзальной флексией, не превосходящей 10°. Помните, что при разгибательной пронации существует повышенная подвижность подтаранного и среднетарзального суставов. Если стопа полностью приведена в дорзальную флексию давлением, приложенным к плюсневым костям, то дорзальная флексия окажется намного больше, чем допускает голеностопный сустав. Когда движение в голеностопном суставе ограни

чено, врач часто изумляется его малостью.

Иногда угол сгибания стопы не может стать равным прямому, стопа не доходит до прямого угла с о8 ИЫа больше, чем 25°. В норме дорзальная флексия стоп и голеностопных суставов может превышать прямой угол на 20°.

В случае укорочения т. 1пеер8 зшае, иногда применяют хирургическую процедуру для удлинения Ахиллова сухожилия.

Раерсон [105] подчёркивает: «Не ахиллово сухожилие короткое, короткие брюшка мышц». Он рекомендует удлинять мышцу. В ПК есть техники для достижения этого: техника расщепления фасции, техника растяжения и орошения, а также лечение мышечных про- приоцепторов.

Обследование

Превосходным методом обследования разгиба- тельной пронации стопы, сублюксаций и других дисфункций стопы является ударный амортизационный тест. Когда он применяется к стопе, проводятся удары по многим направлениям, потому исследовать многие суставы. Довольно часто при дисфункции стопы будет возникать слабость в предварительно сильной индикаторной мышце. М. р8оа8 подходит для оценки, так как она, по-видимому, отражает дисфункцию стопы лучше других мышц.

Стопа с экстензорной пронацией обычно будет вызывать ослабление отдалённых мышц тела, когда пациент останавливается после ходьбы, у неё будет также положительная провокация на положительную поддерживающую реакцию.

Когда мышцы слабеют после остановки, при выполнении им наружной ротации ног, вес тела переносится на латеральные продольные арки. В большинстве случаев статической пронации мышцы станут сильными.

Обычно, врач может наблюдать статическую пронацию, когда пациент стоит. Симптом Хельбинга - это медиальный сгиб Ахилового сухожилия, иными словами, медиальная выпуклость изгиба. Его легче всего наблюдать, провесдя воображаемую линию от центра нижней части ноги к центру Ахилового сухожилия, продолжая её к центру пятки. Если симптом Хельбига положительный, то произойдёт разрыв линии, которая отклоняется латерально к пятке. Подтверждением симптома Хельбина проявляется эверсией пятки.

Обычно происходит опускание медиальной продольной арки с пронацией, тем не менее, это может вести врача к заблуждению, потому, что у индивидов с очень высокой аркой, иногда может быть экстензорная пронация. Если это так, то здесь будет натяжение плантарной фасции в положении весовой нагрузки. В случае высокой арки экзаменатор может подложить свои

11-5. Врач ограничивает дорзальную флексию голеностопного сустава, опирая пяточную, ладьевидную и кубовидную кости на таранную кость.

11-6. Нарушение середины стопы при экстензорной пронации показывает, что в голеностопном суставе объём движения больше, чем на самом деле.

пальцы под медиальную продольную арку и пальпировать натяжение. Пациент ротирует ногу наружу для того, чтобы вес приходился на латеральную продольную арку. Если имеется значительное расслабление плантарной фасции в этой позиции, значит разгибательная пронация возможна.

Пальпация связок суставов продольной медиальной арки может помочь определить хроническое состояние и степень опускания арки. Обычно, здесь не нблюдается исключительная чувствительность при пальцевом нажатии на связки. Если этого нет, то значит, что связки растянуты до такой степени, что они больше не напрягаются при ходьбе.

Износ ботинка будет начинаться с заднелатеральной поверхности каблука. Часто будет опущена задняя

11-7. Симптом Хелъбинга.

часть ботинка с избыточным загибом каблука.

При статической пронации будет происходить внутренняя ротация ноги, когда оз ИЫа и ЯЪи1а следуют за таранной костью. Ротацию легче всего наблюдать в колене, когда надколенник во внутренней ротации.

Иногда индивиды слабеют при ходьбе, это вызывается другими проблемами, а не пронацией стопы. Поддержка продольной арки стопы с помощью ленты в виде цифры «8» может помочь в дифференци-

11-8. Типичный износ ботинка при экстензор- ной пронации.

ации ослабления от пронации и других причин. Применение ленты иногда полезно, чтобы помочь объяснить пациенту как пронация стопы может вызывать отдалённые проблемы. Состояние плеча может быть связано с дисфункцией стопы. После ходьбы многие мышцы

11-9. Медиальная ротация колена при экстен- зорной пронации.

11-10. Поддержка стопы лентой в виде цифры «восемь».

могут слабеть; после применения поддержки лентой, арок пациент может ходить без дисфункции плеча.

Поддержать арку стопы можно лентой пластыря шириной в 1 дюйм, если её наложить в виде цифры «8», начиная с дистальной трети медиальной поверхности ноги, перекрещивая через переднюю часть голеностопного сустава до латеральной поверхности средней части стопы и проходя под кубовидной костью к ладьевидной, затем пересекая переднюю часть голеностопного сустава для закрепления на латеральной поверхности дистальной трети голени. Наложение ленты в этом направлении - от кубовидной к ладьевидной кости - обеспечивает лучшую поддержку медиальной продольной арке стопы по сравнению с другими направлениями. Второй виток ленты до некоторой степени перекрывает первый. Иногда лента нужна для определения, способствует ли пронация стопы проявлению симптомов у пациента или достаточно ли помогают ортопедические методы поддерживать коррекцию.

Лечение

Лечение должно учитывать три момента: функционирование мышц, сублюксации и стабилизации.

Мышцы можно тестировать прямым мышечным тестированием или с помощью терапевтической локализации для определения потребности в лечении мест начала и прикрепления мышцы, а также мышечных проприоцепторов. Мышечная дисфункция лечится соответствующими техниками Прикладной Кинезиологии. Может быть показано лечение любого из пяти факторов межпозвонкового отверстия.

М. ИЫаНз роз1епог представляет особый интерес. Признаком нарушения голеностопного сустава является движение более узкой части таранной кости при плантарной флексии между суставными поверхностями оз ИЫа и оз ЯЪи1а. Для приспособления к такому движе

нию о8 ИЫа и о8 ПЬи1а стянуты близко друг с другом с помощью наружных волокон т. ИЫаИ8 ро8!епог, которые сокращаются для помощи плантарной флексии. Это поддерживает целостность голеностопного сустава во время плантарной флексии при ходьбе.

Если дорзальная флексия в голе-

'-'V

ного разреза через дистальную часть оз ИЫа, он /ьЪШа и оз 1а1из.

X

I

11-12. Наружные волокна т. ИЫа Из роз!епог стягивают оз ИЫа и оз/ьЪШа вместе для совмещения с суставными поверхностями оз 1а1из во время плантарной флексии.

ностопном суставе меньше 10°, то т. Шсер8 8игае должна удлиняться. Вначале увеличивают амплитуду движения с помощью техник ПК, направленных на мышцы и отдалённые неврологические факторы. Локальное применение растяжения, орошения, фасциального расщепления и лечения мышечных и кожных рецепторов будет во многих случаях увеличивать длину мышцы. В ПК применяют для этого несколько техник: РКУТ, клоачной синхронизации и восстановления дурального напряжения, которые увеличивают амплитуду движения во всём теле.

Может понадобиться применение процедуры растяжения для т. 1псер8 8игае. Основной проблемой при растяжении т. Шсер8 8игае является использование стопы как рычага для растяжения. Этот приём вызывает растяжение связок в средней части стопы и в дальнейшем к разрыву их.

Лучше всего мышцы растягиваются техниками сокращения, расслабления и растяжения. Они показали большую эффективность, чем баллистическое растяжение [121 ]. При баллистическом растяжении в быстро растягиваемой мышце активируются интрафузаль- ные мышечные веретёна, что рефлекторно вызывает

защитное мышечное сокращение. Растяжение выполняется, когда пациент стоит лицом к стене на расстоянии примерно трёх длин ступни от неё, ноги находятся во внутренней ротации в позиции «пальцев голубя». Это помогает замкнуть среднюю часть стопы и уменьшить растяжение связок.

Пациент упирается руками в стену и наклоняется к ней, растягивая т. §а81госпетш8 и т. 8о1еи8 почти до предела. В этой позиции изометрическое сокращение т. Ысер8 8игае удерживается до семи секунд. Затем

11-13. Растяжение т. Мсерз зигае.

мышцы расслабляют от двух до пяти секунд, продолжая продвигать бедра вперёд, а руки сгибать до получения максимального растяжения т. §а81госпетш8 и т. 8о1еи8 на протяжении семи-восьми секунд. Это упражнение ежедневно повторяется пять раз. После тридцати дней растяжения врач может ожидать увеличения дорзальной флексии примерно до 6°. При достижении запланированной амплитуды движения ёе можно поддерживать серией растяжений один раз в неделю [121].

Сублюксации. В стопах и голеностопных суставах наиболее часто происходят экстравертебральные сублюксации. Метод ПК, который называется провокацией, наиболее точно определяет способ выполнения коррекции. Будучи знакомым с ним, хорошо зная анатомию, можно относительно легко выполнить манипуляцию. Стандартная техника коррекции стоп часто применяется вместе с информацией, полученной при провокации. Иногда нужно разработать специальную технику, чтобы провести индивиду коррекцию. Это воз

можно только тогда, когда врач превосходно знает анатомию стопы.

Наиболее частой причиной недостаточной коррекции является отсутствие полной релаксации стопы перед манипуляционным толчком. При достижении надлежащего расслабления требуется только незначительное усилие. Большинство хиропрактиков добиваются надлежащей релаксации при коррекции в шейном отделе позвоночника. Почти интуитивно её определяют при применении манипуляционного толчка. Иногда врач чувствует в определённый момент сигнал больного о релаксации. В другой раз необходимо отвлечь внимание пациента от шейного отдела позвоночника, положив его руки на живот или каким-нибудь другим способом. Подобную технику можно использовать и при коррекции стопы, добиваясь оптимальной релаксации для выполнения коррекции.

Кости стопы должны быть полностью проверены на сублюксации с помощью провокаций и терапевтической локализации. Наиболее эффективным методом является провокация, так как она даёт доказательство сублюксации, а также показывает направление оптимальной коррекции.

Таранная кость почти всегда сублюксирована в голеностопном суставе при наличии экстензорной пронации. Направление коррекции обычно латеромедиаль- ное с лёгким краниальным вектором. Проводится провокация таранной кости, чтобы определить векторы силы, вызывающий усиление предварительно слабой ассоциированной мышцы. Наиболее часто вовлекаемыми мышцами являются перонеальная группа, т. ИЫаИ8 ап1епог е! ро81епог, т. р8оа8 или флексоры шеи. Здесь приводится описание провокации, которую проводят в латеромедиальном направлении для усиления слабой ассоциированной мышцы. Если положительна медиолатеральная провокация, то коррекцию проводят

11-14. Начальная позиция при коррекции таранной кости.

11-15. Разбалансированная пара новых туфель, которую даже не носили.

в противоположном направлении.

Пациент лежит на спине, врач пальцами и ладонью правой руки захватывает пятку. Возвышенность тенара плотно охватывает голеностопный сустав под лодыжкой латерально, чтобы контактировать с таранной костью. Подчеркнём, что контакт должен быть настолько плотным, насколько это возможно, под латеральной лодыжкой, чтобы ограничить латерально не

11-16. Слабый при прогибе супинатор, такой как этот, способствует нарушению стопы.

защищённую таранную кость. Левая рука врачаложитсь на тыл стопы, контактируя с таранной костью дистальнее о8 ИЫа. Этот контакт должен быть, тоже как можно плотнее, ограничивая таранную кость. Рука не должна быть наложена дистальнее сустава Шопара. При надлежащей релаксации пациента манипуляция выполняется двумя быстрыми двжениями. Вначале обе руки выполняют тракцию стопы, чтобы раскрыть голеностопный сустав. К концу акции врач правой рукой толкает таранную кость медиально и слегка вверх в направлении оптимального вектора провокации. В результате этого появляется лёгкая эверсия стопы. Обычно при этом слышится щелчок, но он не обязателен для достижения коррекции.

Стабилизация. Есть два типа поддержки при рас-

смотренном нарушении стопы: обувь и, возможно, ортопедические приспособления. Первую нужно всегда принимать во внимание, использование вторых зависит от того степени опущения стопы и успеха коррекции.

Многие туфли, особенно женские, кажутся предназначенными для нарушения стопы. Туфли должны быть крепкими, на низком каблуке и, желательно, завязываться шнурками. В туфлях оценивают обычно два параметра: прочность задника и подошвы. Задник должен прочно поддерживать медиальную и латеральную стороны пятки. Он, также, должен быть сбалансирован с каблуком. Рассматривая сзади даже новые туфли, врач видит задник, который наклоняется медиально или ла- терально, что может содействовать возникновению и закреплению нарушений стопы.

Подошву туфель можно легко проверить, надавив вниз на свод подошвы обуви. Обувь не должна поддаваться нажиму. Альтернативой прочному стальному супинатору подошвы является клиновидный тип туфель, который обеспечивает поддержку стопы по всей длине.

Обычной проблемой туфель является слишком узкий носок, который сжимает плюсневые кости стопы. Часто во время коррекции стопы плюсневые кости восстанавливают нормальное положение, и стопа расширяется, вызывая потребность в обуви большего размера. При сохранении того же размера обуви в то время, как требуется больший размер, лечение даёт плохие результаты.

Если стопа сильно опущена вниз из-за длительно существующей экстензорной пронации, то может понадобиться применение соответствующих ортопедичес-

Наиболее часто ущемление периферических ветвей п. ИЫаИ8 происходит в тарзальном туннеле. Тиби- альный нерв является наиболее крупной конечной частью седалищного нерва. Он формируется 4,5-м поясничными и 1, 2 и 3-м крестцовыми нервами. Когда он опускается в ногу, то хорошо защищён мышцей. Нерв опускается через подколенную ямку, продолжается в ноге и вместе с задними тибиальными сосудами входит в тарзальный туннель. Внутри туннеля нерв обычно расщепляется на медиальный и латеральный плантарные нервы, а также на пяточный нерв. Перед тарзальным туннелем может произойти, а может и не произойти незначительное ущемление этого нерва, потому что мышцы обеспечивают превосходную защиту.

Причиной ущемления тибиального нерва в ноге чаще всего служит глубокий задний туннельный синдром [123]. Туннельные синдромы связаны с мышечной деятельностью, при которой содержимое туннеля изолировано после закрытия туннеля. Острый туннельный

. ' ■ '^ч*-

11-17. Стабилизатор стопы. ких приспособлений. При правильном их изготовлении, они поддерживают стопу и помогают сохранять коррекцию.

Все ортопедические приспособления разные. Мой опыт позывает: при оценке функционирования стопы и её влияния на отдалённые области тела лучше всего сохраняют коррекцию гибкие ортопедические приспособления. Ещё более важно то, что они не вызывают новых проблем. Твёрдые ортопедические приспособления имеют свойство вызывать дисфункцию во многих отдалённых областях тела, что показывают тестирование методами ПК и симптоматические паттерны.

Позвоночно-тазовые стабилизаторы* [3 8] обеспечивают постоянную хорошую поддержку стопы и не приводят её в положение, которое не вызывает нарушений в отдалённых областях.

Достаточно часто плохие результаты при использовании позвоночно-тазовых стабилизаторов возникают по причине плохого качества или неправильной формы туфель.

й туннель

синдром может потребовать неотложной хирургической помощи, нужно провести дифференциальную диагностику с другими состояниями.

Лем [75] сравнивает начальные сведения о кар- пальном и тарзальном туннельных синдромах. Он указывает, что в литературе был описан сначала тарзальный туннельный синдром в 1962 году, когда сообщалось о двух операционных случаях. Он утверждает, что в начале исследования карпального туннельного синдрома первые случаи показали выраженные моторные и сенсорные нарушения, во время операции были подтверждены патологические изменения в срединном нерве. В своей статье в 1967 году он сообщает: «В настоящее время карпальный туннельный синдром достаточно хорошо определяется, что гарантирует в большинстве случаев излечение до достижения патологических изменений. Тот же паттерн может развиться в случае тарзального туннельного синдрома». К сожалению, у многих людей нераспознаны ущемления в тар

зальном туннеле. Многие врачи пропускают туннельный тарзальный синдром и, конечно, как показывает опыт ПК, многие функциональные тарзальные туннельные синдромы проходят не леченными. Это приводит к слабости подошвенных внутренних мышц и вызывает усиленное развитие экстензорной пронации, которая влияет на всё функционирование тела.

Термин «функциональный тарзальный туннельный синдром», который использовался выше, применяется для дифференцирования функционального состояния от выраженного патологического ущемления тибиального нерва, которое часто требует хирургической декомпрессии. Функциональный тарзальный туннельный синдром выдвигается на передний план. Он представляет собой тип ущемления нерва, которое вызывает дисфункцию. Нерв будет реагировать на консервативное лечение и восстанавливать нормальное функционирование. С тех пор, как Гудхарт разработал лечение тарзального туннеля в ПК [48], многие врачи успешно лечат этот синдром. При правильной диагностике этого типа тарзального туннельного синдрома мы можем, как сообщает Лем, лечить болезненные состояния прежде, чем разовьются выраженные моторные и сенсорные нарушения вместе с патологическими изменениями.

Анатомия

Тарзальный туннель расположен сзади и ниже по отношению к медиальной лодыжке. Кости образуют дно, а крыша образована связкой (1щ. йехог ге1таси1шп). В этом остеофиброзном проходе тибиальный нерв проходит вместе с сухожилиями т. ИЫаИ8 ро8!епог, т. йехог сИ§11огшп 1опди8, т. йехог Ьа11ис18 1опди8. Другие компоненты этой связки находятся сзади тибиальной артерии и вены [44].

У т. йехог гейпаси1ит есть несколько глубоких фиброзных перемычек, которые соединяются с надкостницей, закрывая медиальную сторону пятки. Нейро- мышечная связка в тарзальном туннеле часто прикрепляется к какой-нибудь из этих перемычек, что даёт ей возможность быть менее подвижной при движении стопы [75].

Сосудистое обеспечение нерва вызывает высокую восприимчивост его к компрессии. Срединный нерв запястья и задний тибиальный нервы имеют лучшее артериальное обеспечение, чем ульнарный и латеральный поплитеальные нервы. Ульнарный и латеральный поплитеальные нервы редко обнаруживают «спонтанные» компрессионные симптомы, хотя они проходят через остеофиброзные туннели. У срединного и заднего тибиального нервов чаще встречаются «спонтанные» компрессии. Их вполне достаточное артериальное кровоснабжение делает их более восприимчивы-

77-20.

ми к эффектам локальной сосудистой недостаточности [75]. Фуллертони Томас [40,118] предполагают, что сенсорные симптомы при синдромах компрессии нерва обусловлены артериальной недостаточностью. Медленно возникающий моторный паралич, однако, обусловлен более поздними структурными изменениями, происходящими в нерве, - у паралича меньше возможности реагировать на декомпрессию. Лем сообщает: «При этом важно провести диагностику и вылечить пациента до того, как у него можно будет увидеть моторное нарушение».

Из десяти случаев хирургического лечения [75] у Лема в одном случае внутри тарзального туннеля вены имели повышенную извилистость. В остальных случаях не было обнаружено какой-либо другой патологии. Это подчёркивает необходимость для ПК определять, что в каком-то месте развивается действительный паралич мышцы из-за ущемления нерва или наблюдается функциональная слабость, которую можно выявить при мануальном мышечном тестировании. Это легко определяется с помощью провокации и терапевтической локализации. Если врач не может вернуть функционирование мышц к норме, что определяется с помощью мануального мышечного тестирования, может потребоваться хирургическое вмешательство. Дэнни-Браун и Бреннер [28] показали, что при лечении ущемлённого периферического нерва на ранней стадии нарушение обратимо.

Разгибательная пронация - фактор, который почти во всех случаях вызывает тарзальный туннельный синдром, который лечится прикладными кинезиологами. Вследствие движения пятки назад по таранной кости при разгибательной пронации т. йехог гейпаси1ит растягивается. Перемежаются компрессия, освобожде

ние от неё, затем снова компрессия, затем освобождение стягивающей связки на заднем тибиальном нерве [20].

Язык тела

Часто ущемление нерва в тарзальном туннеле проницательный исследователь обнаруживает до того, как у пациента появляются жалобы на дисфункцию стопы или голеностопного сустава. Как уже ранее говорилось, дисфункция стопы играет большую роль в общей организации тела. Распознавание бессимптомного ущемления нерва в тарзальном туннеле также важно, как и обследование и обнаружение причины болезненности стопы.

Жалобы пациента на тарзальный туннельный синдром включают жгучую боль и парестезии в пальцах стопы, а также вдоль подошвы. Симптомы могут ухудшаться ночью. Движение конечности, вставание с постели или свешивание конечности над краем кровати может вызывать облегчение [75].

При тарзальном туннельном синдроме боль может иррадиировать вверх по ноге. Это может симулировать нарушение диска, заболевание периферических сосудов или неврит. Иногда боль относят к уже имеющейся патологии, такой как, например, диабет или заболевание периферических сосудов, тогда как в действительности проблема связана с тарзальным туннельным синдромом. Эта ошибка часто возникает при обследовании пациентов более старшего возраста.

Многие результаты обследования могут быть нормальными при существовании ущемления в туннеле. В этом случае может наблюдаться нормальная пульсация дорзальной и задней тиби- альной артерий. Цвет кожи, нарушение волос и капиллярная циркуляция могут также быть в норме [68].

При хронической патологии плантарные мышцы стопы могут атрофироваться, вызывая появление высокой арки. В литературе есть указание, 11-21 Внут- ^4X0 сенсорный дефицит_развивается пе-

_ред моторным дефицитом, но это не со

Р & Н Н 14 с

гласуется с исследованиями в ПК. плантащые„_

Врач часто обнаруживает серь-

мышцы. ёзную атрофию плантарных мышц без сенсорного дефицита или гиперэстезии. Пациент с ущемлением в тарзальном туннеле будет иметь слабые плантарные мышцы, а длинные флексоры пальцев, возможно, будут сильными. Это, конечно, происходит потому, что длинные мышцы иннервируются перед тарзальным туннелем, а внутренние мышцы — после точки ущемления. У пациента с таким мышечным дисбалан

сы.

сом будет гиперэкстензия в метатарзофаланговых суставах и гиперфлексия в межфалаговых суставах. Причиной будет прикрепление длинных мышц к дистальным фалангам, а внутренних мышц - к промежуточным фалангам. В этом случае наблюдается когтеподобный вид пальцев стопы, которые часто называют пальцы-когти.

11-23. «С1ам 1оея» 1ур1са11у ргезеп! т а 1агаа1 1ыппе1 зупёготе.

При стоянии или ходьбе пациента врач может видеть, что дистальные фаланги пальцев стопы пытаются захватить подстилку, и одновременно поднимаются проксимальные фаланги. Надастальных концах пальцев в этих случаях будут иметься мозоли.

Этиология

Этиология функционального тарзального туннельного синдрома остаётся часто неизвестной. Даже в серии из шестнадцати случаев хирургического вмешательства, описанной Эдвардсом и др. [30], в восьми было «спонтанное» ущемление, т.е. не было найдено ничего, что бы занимало пространство тарзального туннеля. В пяти случаях был обнаружен посттравматический фиброз, обусловленный переломом, здесь имелись характерные признаки структурных аномалий т. ассеззогу или гипертрофии т. аЪёис1ог Ьа11ис1з, а один случай был вызван теносиновиитом.

Теносиновиит в тарзальном туннеле может возникать у бегунов [73] или от травм по другой причине

[72]. Причиной этого является заполнение чем-то ограниченного пространства, что вызывает давление на нерв. В туннеле возникнет крепитация и сильная боль при нажатии пальцем сухожилие.

Венозный застой в туннеле может возникать в результате проксимальной венозной обструкции или клапанной недостаточности [44]. Некоторая боль возникает при явном венозном стазе, тромбофлебите и может быть вызвана ущемлением заднего тибиального нерва чаще, чем от одной венозной дистензии [72].

Когда появляются симптомы тарзального туннельного синдрома, нужно провести дифференциальную диагностику с межпальцевым невритом, опусканием головок метатарзальных костей, подошвенными мозолями, натяжением арки, различными типами артритов, теносиновиитов, периферического неврита, заболевания периферических сосудов и другими причинами ишиатической боли [2,44,72,75]. Антидромные импульсы могут вызывать чувствительность вдоль всего седалищного нерва. Боль может симулировать корешковую или спинальную. Молони [90] сообщает о случае проведения трёх хирургических вмешательств без стабильного меньшения боли до тех пор, пока не выявили и не прооперировали тарзальный туннель, после чего и было устранено болезненное состояние.

Обследование

При явном ущемлении тибиального нерва в тарзальном туннеле над туннелем или медиальной аркой часто наблюдается симптом Тинеля. Пальпация над ге1таси1ит может обнаруживать чувствительность или веретенообразную припухлость нерва. В ветвях заднего тибиального нерва (медиальный и латеральный плантарные нервы) или пяточных ветвях может развиваться гипо- или гиперэстезия. Сенсорное нарушение должно быть только в этом месте и не оказывать влияние на тыл стопы за исключением места над дистальными фалангами пальцев. Здесь также может происходить потеря дискриминационной чувствительности двух точек. Давление, которое оказывает на икру ноги манжетка сфиг- моманометра при надувании, может вызывать симптомы на затронутой стороне быстрее, чем на нормальной стопе [21,75,80].

Маневрирование каблуком в вальгусной позиции при узком тарзальном туннеле может вызывать боль, с другой стороны маневрирование каблуком в варусной позиции может уменьшать боль [72].

Обычно нет жалоб на мышечную слабость при тарзальном туннельном синдроме [2], соответственно, должна быть тщательно исследована недостаточность при осмотре, пальпации и мышечном тестировании. М. аЬдисГог Ьа11ис18 1опди8 расположен вдоль медиальной продольной арки, его нужно осмотреть и пропаль-

пировать на предмет атрофии вместе с другими внутренними мышцами стопы. Способность сгибать пальцы стопы в метатарзофаланговых суставах определяется с помощью мышечного тестирования. При экстензии пальцев стопы нет слабости.

М. Яехог сП§когит 1опди8 еГ ЬгеУ18 и т. Яехог Ьа11ис18 1опди8 еГ ЬгеУ18 должны быть исследованы. Длинные мышцы будут работать лучше по сравнению с короткими. Провокация, которая обычно направляется на пятку, может улучшить функцию внутренних мышц. Над тарзальным туннелем в области ущемления и возможно в области подтаранного сустава будет положительная терапевтическая локализация.

В случае отсутствия реакции на консервативное лечение нужно выполнить электродиагностику для определения проводимости нерва, тем не менее, при этих исследованиях может произойти ложная диагностика.

Гейтенс и Сид [42] исследовали т. аддисГог Ьа11ис18, т. ехГеп8ог дГогит ЬгеУ18, первую т. дог8аИ8 иНегоззп и т.аМшЛог д1§Ш т1шт1 у семидесяти человек с бессимптомными стопами. Они обнаружили, что у 38,6 % по меньшей мере одна из четырёх обследованных мышц показывает ненормальные потенциалы. Они пришли к заключению, что использование иглы электромиографа для внутренних мышц стопы как диагностического критерия является неправильным и ведёт к ошибкам. При обсуждении их исследования возникает интересный вопрос: «Что должно быть обнаружено кинезиологическим обследованием у индивидов с положительными тестами»? Часто у индивидов с бессимптомными стопами находят функциональные проблемы.

Лечение

В большинстве случаев тарзальный туннельный синдром хорошо реагирует на консервативное лечение методом ПК. Если присутствуют новообразования или другие повреждения данного места, которые являются необратимыми при консервативном лечении, то требуется хирургическое вмешательство.

Наиболее частым ускоряющим фактором при развитии тарзального туннельного синдрома является экстензорная пронация стопы. Первым делом проводится обследование и коррекция экстензорной пронации стопы, которая включает исправление сублюксации стопы вместе с другими причинами дисфункции. Внутренние мышцы стопы нельзя скорректировать до тех пор, пока не будет проведена специфическая коррекция тарзального туннеля, потому что его нарушение препятствует правильной иннервации.

После коррекции пронации проводят провокацию пятки при взаимодействии её с таранной костью. У пятки, как правило, будет обнаружена заднелатераль

ная сублюксация, а её задняя поверхность отчасти суб- люксирована кверху. Существует несколько способов коррекции пятки, их можно выполнять в положении пациента лёжа на спине или животе.

При положении пациента лёжа на спине, врач становится у стоп пациента лицом к стопе, которую он собирается корректировать. Для коррекции правой пятки врач плотно захватывает задне-верхнюю поверхность кости своей левой рукой. Его правая кисть широко охватывает дорзальную поверхность стопы. Широкий контакт важен для избегания сублюксации при стабилизации, а также для применения контролирующей руки. Коррекция заключается в экстензорном толчке, направленном на движение задней поверхности пятки, в основном, в передненижнем направлении. Вектор силы определяется с помощью провокации. Обычно требуется нижнее и латеральное движение пятки. Часто необходимо, чтобы пациент держался за кушетку для предотвращения скольжения. Часто бывает слышен щелчок освобождения пятки, тем не менее, в этом нет необходимости для адекватной коррекции.

При другом методе пациент, лёжа на животе, сгибает колено до угла в 45°. Врач становится на стороне, требующей коррекции. При коррекции правой пятки врач правой рукой захватывает верхнезаднюю поверхность пятки между большим и указательным пальцем. Другая рука захватывает тыл стопы. Манипуляционный толчок направлен на пятку, его направление предварительно должно быть определено провокацией. Обычно

Колено является частым источником ортопедических жалоб. Сустав между самыми длинными костями тела является объектом сильного стресса, на него приходится много повреждений.

При появлении шарнирных движений - флексии и экстензии скользят мыщелки бедра по большеберцовой кости с некоторым ротаторным компонентом. Ось ротации постоянно меняется. В конце происходит усиление ротации, что называется до положения, называемого по-русски запиранием сустава, что является функцией связок [77]. Мышцы обеспечивают поддержку во время движения, но когда на статическое колено действуют варусные или вальгусные силы, растягивающие связки, не происходит активации мышечной деятельности, которая помогает защитить колено [6,101].

У менисков колена есть много важных функций. Они улучшают стабильность сустава, адаптируя несоответствие поверхностей о8 ИЫа и о8 йЪи1а. Они также улучшают распределение весовой нагрузки, увеличивая область контакта между костями. Мениски действуют как амортизатор и обеспечивают шарообразность действия весовой нагрузки, облегчают качение-скольжение вперёд латерального мыщелка бедра, когда он

манипуляционный толчок направлен в передненижнем направлении.

Внутренние мышцы стопы должны быть оценены индивидуально. Они часто требуют лечения мышечных проприоцепторов, техники мест начала и конца прикрепления или фасциального расщепления. Часто мышцы исключительно чувствительны в области требующей лечения. Для лечения может быть использован вибратор, такого как 05.

Когда консервативного лечения недостаточно, то эффективно хирургическое освобождение при правильно выполненной диагностике [92]. Хирургическое лечение может обнаружить незначительные признаки нарушений в ткани [74], которые являются вторичными по отношению к травме [30]. В точке ущемления может быть расширение тибиального нерва [68], электростимуляция может выявлять плохую нервную проводимость после точки сдавливания. В группе из шестнадцати пациентов, которым требовалась хирургическая декомпрессия, Эдварде и другие [30] обнаружили, что «местная инъекция кортизона вызывает только временное улучшение. Модифицированные ботинки не дают улучшения, а поддержка арки всегда усиливает серьёзность симптомов». Жжение в стопе при ущемлении в тарзальном туннеле не устраняется при применении витаминов [9]. При наличии повышенной чувствительности или жжения в стопах без ущемления нерва часто наблюдается хорошая реакция на лечение комплексов витаминов группы В.

ротируется медиально во время движения запирания. Важной функцией менисков является несение весовой нагрузки. На латеральный мениск приходится 70 % веса, а на медиальный — 50 %, при действии на соответствующих сторонах суставов [109].

При увеличении физической активности во время занятий спортом преобладают травма колена и рост напряжения в нём. Повреждения колена можно разделить на три типа.

1.Острая направленная травма, в результате которой возникает повреждение связок или мениска.

2.Травма может быть острой бесконтактной, как у бегущего человека, при резких быстрых движениях или выбрасывании колена. Бег и резкое движение могут происходить сотни раз благополучно, но по некоторым причинам в определённый момент у колена появится недостаточность, которая вызовет повреждение связок и мениска.

3.Наконец, существует скрытое нарушение в колене, которое возникает от постоянного стресса тканей, из-за плохого выравнивания кости, плохой мышечной поддержки или стресса, который действует на колено от отдалённой дисфункции.

Лечение травм колена и его дисфункций подверглось серьёзному изменению за последние несколько лет. Появление артроскопа позволило лучше понять, что происходит при остром повреждении колена. Степень внутреннего нарушения можно наблюдать, давая врачу выбор производить или нет частичную менискэкто- мию. Нобл и Тернер [98] цитируют работы по артрог- рафии и артроскопии. Применение обоих методов вместе позволяет с точностью до 98 % диагностировать разрыв мениска. Гудфеллоу в статье, озаглавленной «Нерешительный сбережён», приводит доводы для применения артрографии и артроскопии с целью ограничения менискэктомии при большинстве состояний. Оннастает:«... эти телики... будут применяться для убеждения пациента и врача, что колено не так сильно повреждено, чтобы делать операцию».

Существует важные доказательства, что многие менискэктомии, выполненные в прошлом, были не только не нужными, но и не желательными. Когда мениск удалён, значительно повышается давление на суставный хрящ [ 109,112]. Вследствие менискэктомии остеоартрит является привычным осложнением [65] . Многочисленные патологоанатомические исследования показывают, что значительное повреждение мениска не обязательно вызывает нарушение функции колена [98]. Нобл и Эрат [97] подчёркивают:«... намного чаще удаляют нормальные мениски, чем повреждённые в задней трети».

Стандартное ортопедическое обследование целостности связок и разрывов мениска должны проводиться всем пациентам. Даже когда нет в анамнезе острой травмы, может быть какое-нибудь забытое пациентом происшествие. Врач должен хорошо знать тесты, не рассматриваемые в этой книге. Есть много превосходных книг, которые описывают тесты и дают рациональный способ их применения [60,63,94,95,110]. Тест «сдвиг стержня» является самым чувствительным для проверки на разрыв передней крестообразной связки при острой травме колена. Следующим идёт тест Лечмана, и наименее чувствителен тест «переднего выдвижного ящика». Они показывают изменения, обнаруженные при исследовании колена. Классический тест «переднего выдвижного ящика» был заменён новыми тестами. В лечении также произошли серьёзные изменения, приведшие к ограничению хирургического вмешательства.

ПК помогает при исследовании и лечении колена, в основном, при втором и третьем классе повреждений: остром бесконтактном типе и при скрытых нарушениях в колене.

Мышечная поддержка

Первым шагом в обследовании колена будет определение функции мышечной поддержки колена в чистом виде. Постуральный анализ даёт ключ к пониманию, что мышцы функционируют неправильно. При

состоянии депизз уа1§из т. заПогшз и т. дгасШз часто слабые. Состояние депизз уа1§из может быть связано со слабыми аддукторами и/или т. 1епзог Газс1а1а1а. Состояние депиз гесигуайдт часто связано с плохой передней поддержкой т. диадпсерз или плохой задней поддержкой т. рорШеиз и/или т. дазйоспетшз.

Корректировать нарушения в колене часто равносильно коррекции мышц, стабилизирующих колено. Это может потребовать внимания к мышце, её рефлексам и/или ассоциации орган/железа. Первоначальное исследование с помощью пальпации может обнаружить плохую мышечную поддержку. Примером могут служить больные с гипоадренией, у которых есть медиальная коленная боль. Пальцевое нажатие на место прикрепления т. зайопиз и дазйоспетшз будет вызывать боль. В этом случае будет типичная сублюксация таза категории II задней подвздошной кости. Нет ничего необычного в полном исчезновении боли при лечении мышцы с коррекцией пяти факторов межпозвонкового отверстия, коррекции сублюксации таза и жевания пациентом подходящего питательного вещества. Болезненное состояние может возвращаться до тех пор, пока не будет достигнута нормализация функции надпочечников.

Плохую мышечную поддержку колена в чистом виде можно и не наблюдать. Обычной причиной проблем колена является мышечная реактивность. Реактивными мышцами, как правило, являются т. зайопиз, т. дазйоспетшз, т. рорШеиз, т. аддийопз, т. 1епзог Газиа Ма, т. диадпсерз и разгибатели бедра. Активность мышц может быть внутри группы, например, т. диадпсерз слабеет после сокращения разгибателей бедра или мышцы группы реагируют на сокращение отдалённых мышц, например, т. диадпсерз слабеет после сокращения т. аЪдоттаИз. Язык тела показывает, что реактивная мышца есть и её видно при определённых типах деятельности, когда у пациента возникает боль в колене. Часто поражённые мышцы можно выявить при анализе деятельности. Если боль в колене возникает из- за занятий спортом, требующих односторонних рывков (теннис), проводят тестирование латеральных и медиальных мышц-стабилизаторов колена на реактивность.

Положительная реакция растяжения связки колена может вызывать недостаточность в поддерживающих мышцах. Блейч [16] обнаружил, что реакция растянутой связки может ограничивать движение в колене, мышцы, пересекающие коленный сустав, слабеют при мануальном мышечном тестировании. Терапевтическая локализация на рефлексах надпочечников, обычно, нейролимфатических, устраняет реакцию растяжения, что также даёт и жевание цельного концентрата надпочечников. При лечении десяти пациентов с данным состоянием, он обнаружил у семи пациентов уменьшение боли в нарушенном колене, а у девяти пациентов

произошло немедленное увеличение амплитуды движения.

Реактивные мышцы, реакция растяжения связки или отдалённые сублюксации могут вызывать внезапную утрату мышечной поддержки колена, приводя к серьёзному повреждению. Иногда это нарушение называют «обманчивым» коленом, оно может возникнуть при прогулке, повороте за угол, ударе во время бега при игре в футбол. Этот тип повреждения рассмотрен ранее: индивид повторяет движение много раз, эти повторения ведет к нарушению в колене, и в результате происходит серьёзное повреждение. В спорте, похожем на футбол, нарушение может происходить в результате повреждения в нескольких играх или за несколько дней до решающего момента, в который мышечные рецепторы повреждаются и вызывают реактивность т. зайопиз и какой-либо другой мышцы, поддерживающей колено.

Дурлахер [29] рекомендует проводить профилактические обследования спортсменов, рабочих и других лиц, у которых возникает напряжение в суставе от скручивания, падений и различных типов напряжений. Это особенно показано спортсменам, потому что у них надпочечники подвергаются сильному стрессу из-за возбуждения и требований игры.

Дисфункция мышц при физической активности вызывает боль в суставе при их повторяющейся деятельности. В ПК это состояние выявляется с помощью аэробного/ анаэробного мышечного тестирования. Постоянно активные мышцы можно проверить повторяющимся несколько раз тестированием.

Недостаточная мышечная поддержка колена может возникать из-за реакции мышечного напряжения, но это происходит не так часто, как показаное выше. В этом случае мышца обычно укорочена и гипертонич- на, слабеет после её растяжения. При большинстве видов физической активности, которые вызывают напряжение в колене, нарушается мышечная поддержка. Это происходит в результате напряжения в суставе, при реакции напряжения связки или от сокращения мышц. При реакции мышечного напряжения необходимо растянуть мышцу до полной длины, чтобы она ослабела.

Наконец, недостаток мышечной поддержки колена может возникнуть в результате отдалённых сублюксации спинального или экстраспинального происхождения. Упомянутая активность, в сущности, может являться провокацией для стопы или какого-нибудь другого сустава. Она может вызывать плохое функционирование мышц тела, как если бы исследователь проводил провокацию сустава и тестировал общую индикаторную мышцу.

Дисфункция стопы

Дисфункция стопы почти любого типа может

вызвать вторичную дисфункцию колена. Сублюксации или мышечная дисфункция стопы могут вызвать неврологическую дезорганизацию с последующей мышечной слабостью, неправильным темпоральным паттерном или гипертоничность.

Разгибательная пронация ведёт к внутренней ротации о8 йЫа, когда о8 Гетиг ротируется наружу, вызывая напряжение в колене и последующее воспаление

[73]. Это может вызывать пателлофеморальный стрессовый синдром, и, возможно, в конце концов, хондро- маляцию надколенника.

Пателлофеморальный стрессовый синдром

Пателлофеморальный стрессовый синдром и хондромаляция пателлы вызывается теми же самыми механическими факторами. Хондромаляция пателлы показывает, что имеются патологические изменения в суставном хряще, чего нет при пателлофеморальном стрессовом синдроме. В последующем, артроскопия обнаруживает отсутствие видимого повреждения сустава. Боль, связанная с пателлофеморальный стрессовым синдромом, возникает из-за повышенного давления, вызванного ненормальной тягой пателлы во впадину между феморальными мыщелками, а не повреждением хряща. Это - наиболее привычная причина возникновения синдрома «колено бегуна». Он часто развивается у бегунов-новичков, которые увеличивают дистанцию бега [19].

При полностью разогнутом колене пателла находится над мыщелками бедра. При сгибании колена пателла скользит над мыщелком. Когда т. диадпсер8 поднимает вес тела или какой-нибудь другой вес, то возникает значительное давление на пателлу против мыщелков. Баланс пателлы во феморальной впадине зависит от высоты мыщелков, мышечной силы и поддержки связок.

Поперечные и косые волокна т. уазШз 1аГегаИ8 и т. уа8Ги8 тед1аИ8 противоположны друг другу, чтобы подвешивать пателлу между ними. Если между мышцами существует дисбаланс, то пателла отклоняется к более напряженной или сильной стороне. При тестировании в ПК мышечная дисфункция, как правило, проявляется слабостью т. уа8Ги8 тед1аИ8. Кроме того в таких случаях может быть укорочение илиотибиального тракта и т. ге1таси1ит 1аГегаИ8, которые тянут пателлу латерально.

Неправильное следование пателлы часто вторично при повышении угла р. Угол р измеряется от двух линий: одна начинается от передней верхней подвздошной ости, а другая - от тибиального бугорка, две линии пересекаются в средине верхнего края пателлы. Угол р традиционно больше у женщин из-за более широкого таза.

Вал [120] считает, что для мужчин нормальным

11-24. Слабость т. уа$(ы$ те&аШ позволяет пателле следовать

угла .

будет угол в 13°, а для женщин-в 18°, тогда, когда другие авторы не говорят о патологии, если угол не превышает 20° [19,108]. В любом случае, увеличение угла вызывает то, что пателла движется более латерально.

Симптомы усиливаются при любой деятельности, которая увеличивает силу давления па- теллы на мыщелки, включая избыточное напряжение при подъёме, беге в горах, сидении на корточках, стоянии на коленях и упражнения для т. диаёпсер8. Симптоматически ощущается ретро- паттелярная боль после бега трусцой на определённую дистанцию, например, две мили. Боль может продолжаться в течение нескольких часов после деятельности и даже нарушать сон. В этом месте может наблюдаться лёгкая припухлость, крепитация, переходящее замыкание и, в более тяжёлых случаях, - нестабильность.

Пациенты жалуются на боль и, возможно, крепитацию при па- теллерном компрессионном тестировании, а пателла может двигаться латерально. Боль усугубляется при позах и деятельности, требующих сокращениет.

диаёпсер8, таких как ходьба по лестнице и, очень часто, при тестировании т. диаёпсер8.

Пациенту следует ограничить и уменьшить бег по ровной гладкой местности, замораживание колена перед и после

бега помогает уменьшить боль. В серьёзных случаях бег должен быть прекращен до тех пор, пока состояние не улучшится. Замена бега плаванием может сохранить аэробную форму спортсмена.

Все мышцы должны быть обследованы с помощью техник ПК на ослабление, укорочение и гиперто- ничность. В частности, нужно уделить внимание дистальным волокнам т. уазШз теШаИ8, которые тянут пателлу медиально. В этих волокнах обычно наблюдается дисфункция нейромышечных веретённых клеток. Терапевтическая локализация по причине мышечной дисфункции часто будет не только усиливать мышцу, но и позволять выполнять мышечное тестирование без боли. Например, если нарушение в нижних волокнах т. уа8Ш8 таШаИ8 вызвано дисфункцией нейромышечных веретённых клеток, то терапевтическая локализация над веретёнными клетками может позволить выполнить мышечное тестирование без боли, хотя до этого в мышце была серьёзная боль без терапевтической локализации. Николас и другие [93] рекомендуют корректировать слабость разгибателей бедра и напряжение т. диаёпсер8 при пателлярном болевом синдроме. М. уа8Ш8 1а!ега118 может особенно нуждаться в удлинении с помощью различных техник ПК.

В практике ПК наблюдалось: упражнения т. диаёпсер8 неэффективны при плохом функционировании мышц, которое можно корректировать методами ПК. Я лечил футболистов с громадными т. диаёпсер8, которые тренировали эту группу мышц в течение нескольких месяцев, тем не менее, мышцы показывали чрезвычайную слабость при мануальном мышечном тестировании. Несколько минут лечения мышечных проприоцепторов и других факторов ПК привели к значительному изменению мышцы, так что она стала чрезвычайно сильной при мануальном мышечном тестировании.

Фрикционный синдром илиотибиального тракта

Фрикционный синдром илиотибиального тракта

-часто возникающее повреждение, которое, в основном, обнаруживается у бегунов на длинные дистанции. При флексии колена под углом в 30°, задние волокна илиотибиального тракта упираются в латеральный мыщелок. Состояние характеризуется повышенной чувствительностью над латеральным надмыщелком повреждённого колена, иногда возникает припухлость, боль может влиять на походку индивида. Она обычно облегчается при ходьбе с негнущимся коленом [96].

Такое состояние обычно развивается у бегунов- новичков с кривыми ногами, ИЫа уега и гиперпрони- рованными стопами. Износ внешней стороны подошвы беговых туфель у таких бегунов может быть привычным [ 19]. В этом случае коррекция стопы, возможно с применением ортопедических мероприятий, будет уме-

стной. Кризоф и Феррис [73] объясняют этиологию:«... напряженная стопа, варусная пятка, полая стопа или вальгусное изменение направления каблук-носок. Стопа не способна амортизировать нагрузку поддерживающей фазы бега и переносит её на латеральную сторону колена». При такой ригидной стопе чаще всего орто-

М:

\

\

}

I

)

I/

/ и; \

{' с у/ ; . \

;л

А

У-,

Ч^: '■

\у,

%//

//V

! I I

! 1

11-26. При сгибании и разгибании колена илиотибиальный тракт скользит назад и вперёд над латеральным мыщелком бедра.

педические приспособления противопоказаны, потому что для неё нужно больше, а не меньше движения».

Длину илиотибиального тракта можно оценить с помощью теста Обера [99]. Пациент лежит на боку, нога, которая подвергается измерению, поднята вверх, экзаменатор стабилизирует таз. Бедро в абдукции и экстензии, колено согнуто под углом в 90°. Таз стабилизируют, а ноге позволяют выполнять аддукцию. Недостаток аддукции за нейтральную позицию является позитивным тестом.

М. Геп8ог Га8с1а 1а!а и т. §1иГеш тахтиз помогают натягивать илиотибиальный тракт. Проведите обследование на наличие мышечной реакции растяжения и нарушения мышечных проприоцепторов. Лечите так, как лечат для удлинения мышц. Илиотибиальный тракт может нуждаться в удлинении применением упражнений по растяжению.

Тендинит т. рорИГеш

М. рорИГеш помогает предотвращать переднюю дислокацию о8 Гетиг на о8 ПЫа, что особенно важно при беге с горы. Продольные силы в о8 Гетиг имеют тенденцию вызывать смещение мыщелков кпереди на плато о8 йЫа в средней фазе шага. При проверке этого

движения обнаруживается сверхнапряжение т. рорИГеш [19].

Имеется исключительная чувствительность в месте прикрепления т. рорИГеш. Ногу помещают в позицию Фабере Патрика, в этом положении повышенную чувствительность можно легко пальпировать. Определяют проксимальную головку о8 ПЬи1а и пальпируют коллатеральную связку о8 ЯЬи1ае в точке гак раз 11-27.Действие т. проксимальнее латеральной рорШеш по ограни- линии сустава. Место прикреплению переднего ления т -РорИГеш находится движения о$ [етиг слегка кпереди ₀т коллатераль-

..ной связки 08 ЯЪи1а на этом же

на оз ПЬш.

уровне.

Тендинит т. рорИГеш должен быть дифференцирован от фрикционного синдрома илиотибиального тракта, разрыва связок, нарушения латерального мениска. Повышенная чувствительность при фрикционном синдроме илиотибиального тракта обычно простирается на значительно большую область. Повышенная чувствительность при тендините т. рорИГеш расположена в маленькой области прикрепления этой мышцы. Когда весовая нагрузка, внутренняя ротация о8 Гетиг на

о8ПЫа имеют место, то часто возникает боль, которую можно обнаружить или воспроизвести [73].

11-28. Расположение точки повышенной чувствительности в месте прикрепления т. рорШеш.

Экстензорная пронация повышает внутреннюю ротацию о8 ПЫа. Её корректирудют вместе со всеми нарушениями т. рорИГеш, если это необходимо, что

улучшает состояние. Бегуны должны ограничивать дистанцию бега даже на ровной местности во время реабилитации.

Проксимальная сублюксация 08 НЬи1а

Проксимальная головка оз ГЛи1а часто сублюк- сирована вместе с оз ИЫа, особенно при наличии эк- стензорной пронации. Возможно, это вызывается тор- зией, которая передаётся на ногу от экстензорной пронации. Может возникнуть, а может и нет, боль при нажатии пальцем на сустав. В этом случае выявляется положительная терапевтическая локализация и провокация.

Лучшей провокацией является усиление ранее слабых мышц колена путём провокации головки оз ЯЪи1а. Этот приём определяет лучший вектор для коррекции сублюксации. Если не обнаружена мышцы, связанная с коленом, которая являлась бы слабой в чистом виде, врач может провести провокацию, которая определяет направление, вызывающее ослабление мышцы колена. В этом случае манипуляция проводится в направлении, противоположном провокации, вызвавшей слабость.

Чаще всего головка оз ЯЪи1а будет сублюксиро- вана кзади. Она легко поддаётся манипуляции в положении пациента на животе или на спине.

При манипуляции в положении пациента на спине, направленной на левую головку оз ЯЪи1а, врач становится рядом с кушеткой лицом к голове пациента. Колено и бедро пациента согнуто под углом больше

90°, врач кладёт правую ладонь ниже коленной складки, большой палец - на заднюю поверхность головки оз ГЛи1а. Левой рукой он захватывает голеностопный сустав пациента и осторожно выполняет толчок правым большим пальцем в задне-переднем направлении, которое дало максимальное усиление ассоциированной мышцы. Одновременно врач левой рукой слегка усиливает флексию колена и бедра.

При манипуляции, выполняемой в положении больного на животе, действуют таким же способом. При коррекции правой оз ГЛи1, врач становится возле пациента. Правая ладонь находится на дистальной задней поверхности бедра, выше колена, а в это время его большой палец контактирует с задней поверхностью головки оз ГЛи1а. Левой рукой он захватывает голеностопный сустав и выполняет толчок правым большим пальцем руки в направлении вектора оптимальной провокации, а в это время левой рукой усиливает слегка флексию колена.

При обоих типах манипуляции, как правило, слышен щелчок но это не является обязательным для эффективной коррекции. После коррекции должна проявиться отрицательная терапевтическая локализация и провокация, а также — усиление ассоциированных мышц, что указывает на успешно проведённую коррекцию. Проведите повторную оценку после того, как пациент походит, так как коррекция часто утрачивается при наличии экстензорной пронации или других проблем в стопе.

11-29. Коррекция, направленная на головку 08 11-30. Коррекция, направленная на прокси- _/\Ъи1а в переднем направлении при положении мальную головку 08 рЪи1а в переднем направ- пациента на спине.лении при положении пациента на животе.

Плечо и плечевой пояс

Основной разницей между человеком и стоящими ниже его на лестнице эволюции животными, является эффективность, с которой человек может использовать руку. Уникальные способности руки теряются в

большой степени, если плечо и предплечье не может быть размещено в надлежащей позиции. Сравнение плеча и бедра больший объём движений плеча, по сравнению с бедром, но в этом случае приносится в

жертву его стабильность. Головка о8 Гетиг расположена в ацетабулюм, и все движения бедра исходят из этого сустава. Плечо совершает движения в результате интегрированных движений пяти суставов и многочисленных мышц, которые должны работать гармонично и вместе.

Надлежащая интеграция действий при движении плеча часто нарушается, вызывая ограничение объёма движения, которое сопровождается болью. Дисфункция может быть локализована в плечевом суставе, в связанных суставах, локальных мышцах плеча или в некоторых других связанных структурах, как, например, сухожилие т. Ысер8 ЪгасЬИ.

Плечо уязвимо для травмы из-за своей подвижности. Предплечье как длинный рычаг может передавать повреждающие силы на плечо, которые могут быть особенно травматичными при нахождении плеча в уязвимой позиции. В конце концов, плечо воспринимает многие отражённые боли при системных состояниях, для которых нужно провести дифференциальную диагностику.

Дисфункция плеча часто вторична по отношению к отдалённым проблемам. Часто у отдалённой проблемы может не быть симптомов, но она вызывает неврологическую дезорганизацию, которая нарушает гармонию мышц плеча. Когда основной жалобой пациента является жалоба на боль в плече, то обследование, очевидно, начинают вокруг плеча. В течение этого первоначального обследования врач должен постоянно помнить о наличии отдалённых нарушений, которые могут вызывать вторичные нарушения плеча. Нет ничего необычного в том, что находят причину дисфункции плеча в тазу. Нарушение таза категории I может вызывать адаптационные нарушения в плечевом поясе,

падение объёма мышечных движений в пяти суставах, который необходим для полной амплитуды движения в плече. Сублюксации, экстензорная пронация и другая дисфункция стопы могут вызывать неправильную стимуляцию проприоцепторов. В результате неврологической дезорганизации возникает помеха правильному мышечному функционированию плеча, снова возникает нарушение гармонии движений плеча.

Эффект отдалённых проблем можно часто наблюдать при дисфункции плеча с помощью провокации или терапевтической локализации на отдалённой области и наблюдать неправильную функцию мышц, которые участвуют в движениях плеча. Например, мышцы-ротаторы манжетки могут тестировать слабость и моментально усиливаться при провокации костей стопы. Обычно провокация может быть выполнена для арки стопы. В сомнительных случаях или для определения вовлечённой кости стопы может понадобиться специфическая провокация. Подобным образом правильное расположение пациента на блоках Де Джарнетта при коррекции таза может усиливать слабые мышцы плеча.

Почти все техники ПК, раньше уже обсуждавшиеся в этой книге, могут быть применимы для коррекции проблем плеча. Многие техники, которые имеют дело с взаимодействиями модулей тела, такие как РКУТ техника и клоачная синхронизация, являются главными факторами при рассмотрении дисфункции плеча.

Другие техники, которые должны были бы быть рассмотрены, находятся за пределами данной книги и представляют собой различные формы лечения синдромов выходных отверстий грудной клетки, дисфункций шейного отдела позвоночника и многих видов отражённой боли.

Пять суставов плеча

Плечевой сустав при большинстве движений движется целиком. При движении плеча работают пять суставов. Три сустава - гленогумеральный, акромиокля- викулярный и стерноклявикулярный - являются костными в общем смысле данного термина. Субакроми- альный и скапулоторакальный суставы не являются суставами «кость к кости», чаще они образуются мягкими тканями.

В установленном порядке обследуются все возможные суставные поверхности. Поскольку при движении плеча взаимодействуют суставы, мышцы и т. д., могут быть задействованы несколько разного рода областей, которые усугубляют общую проблему. Иногда врачи находят только часть нарушений, пациент достигает плато улучшения, но состояние скорректировано не полностью.

В частности, нужно обратить внимание на мышцы в плечевом поясе. Важность мышечной деятельнос

ти для правильной работы плечевого пояса можно проиллюстрировать следующим фактом: после резекции или удаления ключицы сохраняется почти нормальная деятельность плеча, если хирурги позаботились о сохранении функционирования мышц [69]. Это, конечно, справедливо для мышц, которым правильный темпоральный паттерн даёт возможность работать гармонично.

Основным принципом обследования плеча является сравнение нормальной и нарушенной сторон тела. Врач может стоять позади пациента и начинать пальпацию со стерноклявикулярного сустава, двигаться за пределы ключицы, вокруг плеча, к лопатке, всё время сравнивая две стороны.

Стерноклявикулярный сустав

Стерноклявикулярный сустав является истинным

суставом, который образуется между плечом и туловищем. Он является седловидным суставом, выполняющим двойное скользящее действие./

Врач при исследова-( 1

11-31. Обзор пяти функциональных суставов плеча:

1)стерноклявикулярный;

2)акромиоклявикулярный;

3)скапулоторакальный;

4)гленогумеральный;

5)субакромиальный.

Дисфункция любого одного из этих суставов нарушает нормальную работу плеча.

лой. Если боль связана с суставом, то пациент способен легко определить её положение. При сублюксации в стерноклявикулярном суставе будет положительной терапевтическая локализация и провокация. Нужно побеспокоиться о дифференциации положительной терапевтической локализации точки К127 и нейролимфатического рефлекса т. 8иЪс1ау1си1ап8, и внутренних позвоночных мышц, которые располагаются в этом же самом месте.

При наличии значительной болезненности стерноклявикулярного сустава проведите оценку нарушений таза категории I и категории П. Часто здесь будет обнаружена положительная терапевтическая локализация или даже провокация, которые устраняются при коррекции нарушения таза. Повышенная болезненность при пальцевом надавливании будет значительно облегчаться. Дм пациента с проблемой таза или плеча нет ничего необычного в том, что у него амплитуда движения восстанавливается в полном объёме после лечения таза без лечения плеча.

При наличии главной сублюксации в стерноклявикулярном суставе проведите провокацию для определения вектора, который вызывает оптимальное усиление слабых ассоциированных мышц. При невозможности найти слабую ассоциированную мышцу выполняйте коррекцию в направлении, противоположном провокации, которая вызывает ослабление сильной индикаторной мышцы.

Акромиоклявикулярный сустав

Занимаясь оценкой стерноклявикулярного сустава, пальпируйте начало т. 51етос1еИотаз1ок1еи$ у грудины и продвигайтесь по ключице для пальпации начала т. с1ау1си1ап8. Повышенная чувствительность или узелки в ней, возможно, указывают на её нарушение. Дисфункция т. 81етос1еЫота51ок1еи5 часто вторична по отношению к стоматогнатической системе, которую всегда нужно подвергать скринингу при дисфункции плеча.

Продолжайте пальпировать мышцу дастально на ключице, пока не достигните максимальной задней кривизны. Из этой точки опуститесь вниз приблизительно на один дюйм к ргосе88и8 согасоМеи8, расположенному под т. рес!огаИ8 та]ог. Повышенная чувствительность ргосе88и8 согасоМеи8 указывает на вовлечённость т. рес!огаИ8 ттог. Если мышца слабая или плотная, она может вызывать компрессию нейроваскулярного пучка или плохой лимфатический дренаж.

Напряженность т. рес!огаИ8 ттог часто связана со слабостью её антагонистов - т. ггарегшз раг8 тГепог. Билатеральная слабость т. Ггаре2Ш8 раг8 тГепог связана с дорзолюмбальной фиксацией.

Симптомы плеча-предплечья могут быть вызваны ухудшением функции торакального лимфатического протока или правого лимфатического дренажного протока. Необходимо провести обследование пациента с помощью ретроградной лимфатической техники.

Продолжайте пальпацию от задней кривизны кля- викули, идите дистально вдоль её верхнего края до точки, где пальцы слегка опускаются над выступом. Этот выступ представляет собой акромиоклавикулярный сустав, где акромион находится чуть ниже ключицы. Во время пальпации сустава пациент совершает движение плечевым поясом, чтобы помочь идентифицировать сустав. Во время движения следите за крепитацией. Боль, связанная с акромиоклявикулярным суставом, обычно располагается возле сустава и возникает при пальцевом давлении. Пациент может легко определить местонахождение боли, указывая прямо на сустав.

При абдукции и флексии ключица ротируется, требуя значительного движения в акромиоклявикуляр- ном суставе. При полном подъёме руки сустав достигает своего самого большого напряжения, соответствен

но, увеличение боли происходит в конце амплитуды подъёма. Последние 30° подъёма названы «акромиок- лявикулярной болезненной дугой» [69]. Эта болезненная дуга контрастирует с «субакромиальной болезненной дугой» между 60° и 100° подъёма.

Обследование акромиоклявикулярного сустава нужно продифференцировать с острой и хронической инфекцией, ревматоидным артритом, посттравматичес- ким и остеоартритом, остеолизпм и профессиональным остеоартритом [87].

Кессел [69] подчеркивает пять важных факторов в диагностике нарушения акромиоклявикулярного сустава:

1)история травмы;

2)локализация и специфическое ограничение боли над суставом без иррадиации;

3)усиление боли при подъёме руки на последних 30° подъёма;

4)усиление боли при пассивной аддукции, частичной аддукции и экстензии;

5)положительная рентгенография, выполненная специально для акромиоклявикулярного сустава [127].

Растяжение. Растяжение акромиоклявикулярного сустава является довольно, часто результатом силы, которая действует на плечо при падении или ударе. Олмен [4] классифицирует растяжение по степеням относительно количества повреждённых связок, рентгенологической картине и терапевтическому подходу. При подозрении на растяжение сустава пациент должен взять в каждую руку и удерживать вес в 10-15 фунтов для растяжения сустава, при этом производят рентгенологическое исследование. Лечение растяжения акромиоклявикулярного сустава имеет размах от простой защи-

11-32. Проведение провокации заключается в сближении частей акромиоклявикулярного сустава.

ты сустава до хирургического восстановления.

Гудхарт [45] описывает метод лечения акромиоклявикулярного сустава, который применим, когда нет слишком сильного повреждения тканей. Проводят провокацию сустава с помощью контакта с нижним углом лопатки одной рукой, а с ргосеззиз асготюп — другой. Затем лопатку двигают в разных направлениях для проведения провокации сустава.

Провокация, которая усиливает ассоциированную мышцу при разделении или растяжении, в основном направлена на сближение сустава.

У некоторых акромиоклявикулярных суставов с дисфункцией наблюдается сближение акромиона и ключицы, так что при провокации их нужно разъединять, чтобы вызвать усиление слабой ассоциированной мышцы. Подходящее лечение заключается просто в удержании сближенного или разделённого сустава, как показала провокация. Часто бывает необходимым удерживать давление в течении более длительного времени (от четырёх до пяти минут) для достижения эффектив-

11-33. Провокация по разделению акромиоклявикулярного сустава.

ной коррекции. В случае травмы данного типа производят коррекцию сустава с помощью нераздражающей манипуляции, не вызывая дальнейшей травматизации тканей.

Эффективным методом поддержки сустава в случае разделения является применение ленты, которая проходит от противоположного плеча через грудную клетку к нарушенному плечу. Перед применением ленты поместите другую часть ленты липкой стороной к липкой стороне над лентой, которая пересекает грудную клетку. Применение этой техники соединяет с помощью ленты два плеча без контакта при пересечении грудной клетки. Проинструктируйте пациента тянуть контрлатеральное плечо назад при возникновении боли в вовлечённом акромиоклявикулярном суставе. Это приводит к тому, что лента тянет больное плечо по на

правлению сближения сустава. Таким образом, пациент сам может проводить себе лечение, как только возникает в нём потребность, это эффективно уменьшает боль и ускоряет лечение в правильной позиции.

Скапулюторакальный сустав

Обследование продолжается от акромиоклявику- лярного сустава до лопатки, к мышцам, которые ответственны за её движение в шести кардинальных направлениях.

Сначала наблюдают за положением лопатки и сравнивают её с противоположной. Выступающий вертебральный край лопатки указывает на возможную слабость т. зеггаШз апГюи8 или т. гЬотЬо1деи8. Когда верхняя латеральная часть лопатки находится внизу, а голова и шея наклонены от стороны нарушения, в этом случае слабой будет т. {гарегшз раг8 8ирепог. Опускание ргосе88и8 согасо1деи8 указывает на возможную слабость т. Ггарегш8 раг8 тГепог. Постоянно анализируйте положение лопатки по отношению к мышцам, которые могут быть слабыми или гипертоничными.

Дополнительным методом оценки мышц, участвующих в движении лопатки, может служить билатеральный подъём лопатки при сгорбливании. Лопатки должны двигаться симметрично. Нарушение правильного движения может быть вызвано слабыми, напряжёнными или укороченными мышцами, которые не дают возможность осуществлять правильное движение. Подобным образом оцените движение лопатки при её опускании, абдукции, аддукции, нижней и верхней ротации.

Скорректируйте любую дисфункцию в мышцах, которые участвуют в движении лопатки, что является самым важным при лечении дисфункции плеча. Для достижения коррекции эффективны техники ПК по усилению или удлинению мышц. Процедуры растяжения и упражнения при коррекции дисфункции плеча требуются редко..

Гленогумеральный сустав

Ро88а §1епо1даИ8 обращена лицом латерально вверх и вперёд. Она углубляется до некоторой степени за счёт 1аЬшт §1епо1да118, которая вытягивает переднюю капсулу. Движение головки о8 Ьитегш в саУ1Га8 §1епо1даИ8 не является истинным приспособлением для движения шара в гнезде, а является более скользящим движением из-за того, что саУ1Га8 §1епо1да118 неглубокая. Только небольшая часть головки о8 Ьитеги8 контактирует с саУ1Га8 §1епо1да118.

Из-за небольшой поверхности контакта, нестабильности и значительной свободы движения этот сустав нуждается в значительной мышечной поддержке с обязательной гармонией мышечной активности во вре-

11-34. Из-за того, что только небольшая часть головки оз Ьитегиз контактирует с /озза д1епоШаШ - важен мышечный баланс.

мя движения сустава. Верхняя часть суставной капсулы напряжена, когда рука свободно висит на стороне тела. Нижняя часть капсулы напряжена, когда рука полностью отведена за лопатку. В промежутке между этими двумя крайними положениями сустав самый слабый и наиболее склонен к дислокации, особенно, если мышцы не работают гармонично, обеспечивая сбалансированную поддержку. Суставная капсула настолько вялая, что при некоторой абдукции головки о8 Ьитеги8 может вытягиваться от саУ1Га8 §1епо1да118 на 2-3 сантиметра

[124]. Передняя часть суставной капсулы слабая и служит причиной дислокаций плеча в 90 % случаев.

При изучении мышц локтя и плеча с помощью тонко проволочного электромиографа Басмаджан [12] наблюдал минимальную мышечную активность, когда рука свободно висела на своей стороне тела. Когда субъект удерживал груз в 16 фунтов до точки невыно-

11-35. Каудальная тракция плеча активирует т. зиргазртаШз и т. йеНогйеизрагз розХепог, только не вертикальные волокна т. ёеИоМеиз.

симой усталости, наблюдалась активность в т. зиргазршаШз и т. йеНоШеиз рагз роз!епог. Когда исследователь применил внезапную и длительную тягу за руку, то т. зиргазртаШз и задние волокна т. йеИоШеиз заметно сократились. В мышцах, осуществляющих вертикальную поддержку плеча не было активности, например, у т. йеИоШеиз рагз теШаИз. Действие горизонтальных волокон т. зиргазртаШз и т. йеНоШеиз нужно для предотвращения нижней дислокации головки плеча - это угол сауИаз §1епо1йаИз. От верха до низа сауИаз §1епоШаИз наклоняется латерально. Чтобы головка плеча дислоцировалась книзу, она должна двигаться латерально. Это предотвращается сокращением горизонтальных волокон.

В средней позиции движения плеча капсула становится чрезвычайно ослабленной и плечевой сустав зависит от интеграции ротаторной манжетки мышц.

Субакромиальный сустав

Субакромиальный сустав формально как истинный сустав не определяется, потому что здесь нет полной капсулярной перегородки между акромионом и т. {гарегшз рагз зирепог [53,124]. При функциональном анализе его необходимо рассматривать как сустав, потому что у него есть все характеристики истинного сустава за исключением капсулы. Выше сустав сформирован ргосеззиз асготюп, акромиоклявикулярным суставом и коракоакромиальной связкой, которая формирует дугу и комбинируется с т. йеНоШеиз. «Дистальная или нижняя поверхность сформирована двумя поперечными бугристостями поперечной связки плеча над сухожилием длинной головки т. Ысерз ЪгасЬи. Короткие мышцы - ротаторы и их сухожилия прикрепляются к хирургической шейке плеча и большой субак- мироальной бурсе, действующей как суставная полость» [69].

При рассмотрении субакромиального сустава врач должен сравнива его с гленогумеральным суставом. Движение в одном диктует движение в другом. Субакромиальный сустав становится очень важным при абдукции руки. Для того, чтобы тянуть головку плеча вниз и ротировать её, когда имеет место абдукция, необходима согласованность мышечной деятельности. Необходима также соответствующая расслабленность мягких тканей.

Движение плеча - обследование и лечение

Движение плеча зависит от нормального движения ключицы, лопатки и гленогумерального движения. Первые 20° абдукции плеча являются в основном гленогумеральным движением. Во время этой фазы т. йеНогйеиз и т. зиргазртаШз для эффективной работы

должны действовать вместе, как и другие синергисты. Во время абдукции т. зиЪзсари1апз, т. т&азртаШз и т. 1егез ттог необходимо удерживать головку плеча от подъёма вверх в супрагумеральном пространстве и от вторжения в коракоакроми- альную арку. Недостаточность этих мышц, противостоящих верхней тяге т. йеНоШеиз, может явиться причиной раздражения субакроми- альной бурсы, что, в конце концов, может привести к бурситу.

11-36. Дистальный конец ключицы поднимается до 30" движением шарнирного типа в стерноклявикулярномсуставе, а ротация кривошипоподобной ключицы даёт дополнительные 30° для общего подъёма в 60°.

Во время полной абдукции дистальный конец ключицы поднимается на 60°. Тридцать градусов подъёма происходит в стерноклявикулярном суставе. Этот подъём происходит в финальной положении, когда рука достигает 90° абдукции. Это ограничивается костокля- викулярной связкой. Последние 30° дистального подъёма ключицы являются ротацией кривошипоподобной

11-37. М. $иЪс1аУ1си1ап$можно оценить только терапевтической локализацией и наблюдением за движением ключицы.

ключицы. Недостаток этой ротации ограничивает величину абдукции, которую можно достигнуть. Очевидно, что т. 8иЪс1ауюи1ап8 необходима для ротации ключицы. Во многих случаях «замороженного плеча» значительное улучшение может быть достигнуто лечением

11-39. Мышечная пара предохраняет головку плеча от слишком резкого движения в субак- рониалъном суставе.

т. 8иЪс1ауюи1ап8 [47].

Так как т. 8иЪс1ау1си1ап8 нельзя протестировать прямо, её нужно оценивать, наблюдая за движением ключицы и с помощью терапевтической локализации над мышцей. Лечение т. 8иЪс1ауюи1ап8 обычно направлено на лечение нейромышечных веретённых клеток, телш Гольджи или при помощи техники лечения «начала - конца прикрепления». Применяемое пальцевое давление должно быть довольно сильным, чтобы осуществить контакт с мышцей.

Когда плечо отведено до угла 20°, возникает ска- пулюгумеральный ритм. Лопатка ротируется до верхней точки сауИа8 §1епо1йаИ8. Ротация лопатки происходит вверх вокруг оси, которая находится примерно на один дюйм ниже ости лопатки и на два дюйма от медиального края. М. (гарегшз раг8 8ирепог поднимает вверх

латеральную часть ости лопатки. Средняя и нижняя части т. 1гаре2Ш8 показывают высокую электрическую активность во время абдукции руки. Средняя порция т. 1гаре2Ш8 стабилизирует лопатку возле оси ротации тогда, как нижняя часть т. 1гаре2Ш8 тянет медиальный край вниз. М. зеггаШз апйсизротирует нижний край лопатки кпереди. Верхнее движение лопатки проверяется растяжением т. 1а11881ти8 йот, т. рес!огаИ8 тарг, т. ресогаНз ттог и до некоторой степени т. гЬотЪоМеш и т. 1еуа!ог 8сари1а.

При абдукции примерно в 90° должна иметь место ротация плеча. Эта ротация необходима для задержки запирания гленогуморального движения, как результата удара большой бугристости плеча о верхний край сауИа8 §1епоШа118. Ротация подвержена влиянию сокращения т. 1еге8 ттог и т. т&азршаШз.

Наблюдение за скапулогумеральным соотношением, движением ключицы, а также мышечное тестирование должны обнаружить причину неправильного движения плеча. Дополнительно к тестированию на мышечную слабость протестируйте мышцы на реакцию растяжения. Фасциальное расщепление техники растяжения и орошения могут понадобиться для удлинения укороченных мышц. В мышцах-ротаторах манжетки часто обнаруживаются триггерные точки.

В конце обследования не забудьте поискать отдалённую дисфункцию, влияющую на плечевой пояс. Например, иногда наблюдается слабая т. 1аИ88ти8 йог81 на стороне, противоположной дисфункции плеча. Эта слабость, очевидно, вызывает гипертоничность в т. 1а11881ти8 йога на стороне дисфункции, ограничивая абдукцию плеча.

\

11-40. Большая бугристость плеча должна ротироваться кнаружи, чтобы избежать ударения о верхний край /ояяа д1епо1йа11$.

Соскальзывание сухожилия т. Ысерз ЪгаИн

Сухожилие длиной головки т. Ысерз ЬгаЬИ начинается от ШЪегси1шп зиргад1епоШаНз оз зсари1ае и проходит над головкой плеча, опускаясь в межбугорковую борозду. Оно удерживается в этой борозде поперечной связкой плеча и фиброзным ответвлением от сухожилия т. ресГогаИз та]ог. Иногда сухожилие может выскальзывать из бороздки при малейшей травме или без неё в зависимости от морфологии бороздки и содержащихся в ней мягких тканей.

Соскользнувшее сухожилие т. Ысерз ЬгаЬи очень часто эффективно лечится с помощью техник Прикладной Кинезиологии [45]. Оно может соскальзывать в результате толчка, когда т. Ысерз ЬгаЬи сокращается, особенно, если плечо находится во внутренней ротации. Например, рабочие несут тяжёлый предмет, и один из партнёров роняет его, а другой пытается удержать. Это может также случаться из-за уменьшения силовой активности мышцы, при потягивании водителя вдоль спинки сидения автомобиля из положения за рулём. Положение руки в подъёме и ротации предрасполагает к соскальзыванию сухожилия.

Борозды сухожилия т. Ысерз ЬгаЬи различается по ширине, глубине и конфигурации стенок у разных людей. Когда борозда по своему строению мелкая или её стенки неглубоко опущены, существует высокий шанс соскальзывания сухожилия т. Ысерз ЬгаЫь Когда это происходит в сочетании с занятиями, требующими значительной активности т. Ысерз ЬгаЬи, шанс соскальзывания увеличивается.

11-41. Вид сверху на сухожилие т. Ысерз Ъгаки при наружной ротации плеча в ЗОе.

Сухожилие т. Ысерз ЬгаЬи не движется в борозде, когда мышца сокращается для сгибания в локте. Когда происходит сокращение т. Ысерз ЬгаЬи при нахождении плеча во внутренней ротации, сухожилие этой мышцы натягивается вдоль медиальной стенки борозды. Происходит механическое натяжение сухожилия. При увеличении внешней ротации плеча сухожилие натягивается вдоль центра дна борозды, при этом мышечное усилие растёт, а натяжение сухожилия умень-

11-42. Сухожилие т. Ысерз Ъгаки при наружной ротации плеча под углом в 30°.

шается [69].

Для определения борозды т. Ысерз ЬгаЬи с помощью пальпации, согните локоть до угла 90° и используйте его как индикатор для наружной ротации плеча до угла 30°. Сухожилие длинной головки бицепса ищут с помощью воображаемой линии, проведённой вдоль предплечья до верхней части руки, до ШЬегси1ит зиргад1епоШа1е. В случае соскальзывания сухожилия здесь будет изменение контура и повышенная болезненность.

Разрыв сухожилия подтверждается характерной выпуклостью бицепса. Симптом Джергасона [126] по-

11-43. Симптом Джергасона: пациент выполняет супинацию против сопротивления.

казывает наличие тендинита или соскальзывания. Он положителен, когда есть боль и повышенная чувствительность к пальпации при сгибании локтя и супинации против сопротивления.

При соскальзывании сухожилия т. Ысер8 ЪгасЬИ часто будет показывать слабость при тестировании. Положительным признаком соскальзывания служит усиление слабой мышцы при статической провокации

11-44. М. Ыеери ЪгасИН, обычно, будет показывать слабость при соскальзывании его сухожилия. Когда сухожилие удерживают по направлению коррекции, мышца обычно показывает силу.

сухожилия по направлению к борозде. В этом месте над сухожилием будет положительная терапевтическая локализация.

Консервативное лечение заключается в возвращении сухожилия в борозду и балансировке мышц-ротаторов плеча. Сухожилие довольно часто соскальзывает медиально, но иногда бывает и его латеральное соскальзывание.

На соскользнувшем сухожилии можно провести манипуляцию по возвращению его назад в межбугор- ковую борозду в положении пациента на спине или сидя. В положении лёжа пациента размещают около края кушетки так, чтобы его плечо можно было разогнуть над краем, когда экстензия понадобиться при манипуляции. То же самое применимо и в положении пациента сидя в кресле, когда спина опирается на спинку кресла. Если на кресле нет спинки, то помощник должен поддерживать верхнегрудной отдел позвоночника и плечи; так как во время фазы экстензии пациент часто движется назад, затрудняя выполнение манипуляции.

При манипуляции по возвращению сухожилия

назад в борозду необходимо, чтобы рука пациента свободно висела на своей стороне, а локоть был согнут под углом 90°, благодаря поддержке врачом предплечья. Давление направляют на сухожилие в направлении возврата в борозду. При постоянном давлении на сухожилие в направлении положительной провокации к борозде врач медленно разгибает руку пациента, толкает его локоть назад, держа руку за предплечье. При достижении максимальной экстензии руку медленно отводят и вращают внутрь с постоянным давлением на сухожилие. Обычно можно наблюдать при этом соскальзывание сухожилия т. Ысер8 ЪгасЬИ назад в борозду плеча. Руку медленно возвращают в стартовую позицию. Успех манипуляции по возвращению сухожилия в борозду подтверждается показыванием мышцей силы и отрицательной терапевтической локализацией над сухожилием. При проведении терапевтической локализации врач должен провести её над бороздой и над той предполагаемой областью, куда сухожилие могло бы соскользнуть. В общем, вся область плеча должна быть свободной от положительной терапевтической локализации. Это может понадобиться при повторной манипуляции на сухожилии при последующем визите. Для профилактики соскальзывания сухожилия нужно провести тракцию с помощью ленты.

Протестируйте т. Ысер8 ЪгасЬИ на реакцию мышечного растяжения. Если она есть, то мышцу нужно удлинить с помощью фасциального расщепления, а, иногда, и с помощью техники растяжения или орошения. Мышцу можно также удлинять с помощью различных форм физиотерапии.

11-45. Шаг 1. Коррекция соскользнувшего сухожилия т. Ысерз ЪгасИН.

11-46. Шаг 2.

Локоть обычно рассматривают как единственный сустав, но он состоит из комплекса: гумероульнарного, гумерорадиального и проксимального радиоульнарно- го суставов. При полном обследовании нужно оценивать все три сустава. Если читатель не знаком достаточно хорошо с ортопедическим и хиропрактическим исследованием локтя, то этим предметом нужно было бы ознакомиться дополнительно по другой литературе [25,26,59,63,91]. Настоящее обсуждение ограничивается гумероульнарным суставом и некоторыми общими состояниями локтя, что даёт общий обзор обследования этого суставного комплекса в ПК.

Обследование

Исчерпывающее обследование локтя включает проверку структуры и функции от шейного отдела позвоночника до пальцев. Трудно определяемая боль в области локтя обычно исходит из области, расположенной выше, но она может исходить из противоположного направления: при синдроме карпального туннеля или оз р15Шшш5 и оз Ьата1ае.

Затем проводится общий осмотр и пальпация локтевого сустава, проверяется движение локтя в полном объёме пассивно и против мышечного сопротивления пациента. Пассивным движением оценивается суставная патология, движением против сопротивления

-вовлечённость мышц [25].

Локоть сначала обследуют на пассивные движения, выполняя флексию, экстензию, пронацию и супинацию. Затем проводят обследование на полноту объёма движений, наблюдая за возникновением боли, крепитации и сильного или незначительного ограничения

11-47. Шаг 3.

объёма движений. Боль при таких пассивных движениях указывает на вовлечённость сустава.

Слабые или пассивные движения возможны в гумероульнарном суставе благодаря свободе головки кости в блоковидной вырезке, которая вызывается, в частности, наличием суставного хряща. Это увеличи-

11-48. Применение силы для проведения абдукции и аддукции локтя при оценке движения. Провокация выполняется таким оке способом.

вает незначительные движения, которые особенно способствуют дисфункции локтя. Слабые или пассивные движения включают абдукцию и аддукцию локтевой кости на плечевую кость и внутреннюю и наружную ротацию продольной оси локтевой кости по отношению к продольной оси плечевой кости.

Движение абдукции - аддукции можно наблю

дать при приближении локтя пациентом к полной экстензии. Врач стабилизирует дистальный конец плечевой кости одной рукой, а другая его рука в это время осуществляет захват выше запястья и выполняет абдукцию и аддукцию. Другой метод заключается в том, что врач зажимает запястье пациента между своей рукой и грудной клеткой, чтобы стабилизировать его, когда врач применяет обе руки - на ту и другую стороны локтя для абдукции и аддукции. Нарушение аддукции выявляется при наличии ограничения движения по количеству и качеству при абдукции и - наоборот. В типичных случаях будет положительной провокация в направлении ограничения движения.

Ротацию локтевой кости вокруг своей оси вместе с плечевой костью можно до некоторой степени оценить при пассивных действиях по супинации и пронации. Более точную оценку проводят провокацией методом ПК, которая обсуждается позже.

Затем проводится тестирование локтевой кости против сопротивления. Чаще всего тестирование при сопротивлении, можно выполнять одновременно с мануальным мышечным тестированием. Когда выявится, что мышца нарушена, применение стандартного лечения в ПК эффективно устраняет боль.

Локоть пациента находится под углом примерно 20°, врач стабилизирует предплечье, чтобы обеспечить сопротивление против попытки пациента выполнить флексию, экстензию, супинацию и пронацию. Стабилизация удерживается против дистальной части предплечья для исключения действия мышц, контролирующих запястье. Причина этого прояснится позже во время объяснения обследования экстензоров запястья при «локте теннисиста».

Боль при сопротивлении флексии указывает на нарушение т. Ысерз ЬгасНИ или т. ЬгасЫаИз. Диффе- ренцировка производится тестированием во время сопротивления супинации, которая вызовет боль при нарушении т. Ысерз ЬгасНИ и не вызовет её при нарушении т. ЬгасЫаИз.

М. Ысерз ЬгасНИ может быть нарушена в области длинной головки, брюшка и в более низкой области мышечно-сухожильного соединения или в месте прикрепления мышцы. Когда это происходит в месте прикрепления, возникает характерная локальная боль, которая начинается в Гозза ерюиЫГаИз и иррадиирует вниз в переднюю часть предплечья до запястья. Эта боль выявляется при сопротивлении флексии и супинации. Пассивная пронация выявляет боль, когда локоть удерживают во флексии. Отметим, что повышение болезненности вызвано давлением на бугристость лучевой кости против локтевой кости, чтобы раздражать место прикрепления сухожилия.

Если при сопротивлении супинации нет боли, но она есть при флексии, - нарушена т. ЬгасЫаИз. Это слу

чается реже нарушения т. Ысерз ЬгасНИ.

Боль при сопротивлении экстензии локтя не так обычна, как при сопротивлении флексии. Если боль в плече усиливается при сопротивлении экстензии, то причиной служит подъём головки плеча в субакроми- альную бурсу т. Гпсерз ЬгасНИ. Симптом имеет такое же значение, как и болезненность субакромиальной арки.

Боль при сопротивлении супинации возникает с той же частотой, что и боль при сопротивлении флексии, показывающая нарушенность т. Ысерз ЬгасНИ, которая отмечалась ранее. Когда флексия против сопротивления безболезненна, то нарушена т. 5ирта1ог. Леч- ше всего её тестировать при полной экстензии локтя для устранения активности т. Ысерз ЬгасНИ. Слабость супинации может быть вызвана ущемлением задней межкостной ветви лучевого нерва, который проходит через т. зиртаГог [2]. Причиной ущемления может быть повторяющаяся сильная пронация, как при закручивании шурупов.

Боль при сопротивлении пронации указывает на наличие «локтя игрока в гольф». Она появляется в месте начала т. ргопаГог Гегез, которая соединяется с общим сухожилием флексора. Неясность может возникать из-за того, что в этом месте возможна боль от сопротивления пронации такой же силы, как и при сопротивлении флексии запястья. Боль при сопротивлении пронации может быть обусловлена синдромом т. ргопаГог Гегез [122]. Дисфункция мышцы может проявляться моторной дисфункцией руки [71].

«локоть теннисиста»

«локоть теннисиста» - это повреждение, расположенное возле локтя в мышцах-экстензорах, контролирующих запястье. Шнайдере и другие [115] предпо- чита.т термин «ерюопдИа1§1а 1аГегаИз Нитеп» для «локтя теннисиста». Они сообщают, что только 5 % людей из страдающих от этого нарушения действительно играют в теннис. С другой стороны, Цириакс [25] предпочитает термин «локоть теннисиста», потому что это нарушение чаще происходит в мышцах, близких к локтю, чем к надмыщелку. Мы используем термин «локоть теннисиста» с оговоркой, что состояние может быть вызвано другими видами деятельности. Нарушение может развиваться при многих типах занятий спортом, при закручивании шурупов, выжимании белья или любой другой деятельности, которая требует сильного захвата рукой или пальцами. Это, по существу, является состоянием сверхиспользования.

Легко определить травму около мышц-экстензоров, контролирующих запястье при совершении сильной экстензии в запястье с повышенной активностью. Но что вызывает проблему при отсутствии экстензии

запястья, как, например, при закручивании шурупов и письме рукой? При сжимании пальцев и захвате рукой (мышцами-флексорами) мышцы-экстензоры также активны, так как обеспечивают равновесие движений, они

-синергисты при совершении захвата [5]. Без активности экстензоров запястья при захвате должна была бы наблюдаться флексия кисти, это же наблюдалось бы при сжатии пальцев. Та же биомеханическая модель, которая объясняет возникновение «локтя теннисиста» при другой деятельности, может быть использована для объяснения происхождения боли или усиления жалоб на боль в запястье, потому что сила в кисти является суммой сил мышц-флексоров и экстензоров вовремя захвата или сжимания пальцев [115].

11-49. Действие мышц-экстензоров необходимо при флексии руки для стабилизации запястья.

Согласно Цириаксу причина «локтя теннисиста» лежит в общем сухожилии экстензоров у девяти из десяти пациентов. Когда причина в этом, повреждающее локоть движение представляет собой сопротивление экстензии запястья.

Есть определённая проблема в диагностике «локтя теннисиста», так как есть нарушения, которые вызывают боль в той же общей области. Отдалённые нарушения могут быть ошибочно обвинены в этом синдроме. При «локте теннисиста» обычно возраст пациентов составляет от 40 до 60 лет. Потому что в более старшем возрасте возрастает частота шейного спондилёза, который ошибочно можно принять в качестве причины боли. Тесты Козена и Милла для движений запястья, помогают дифференцировать состояние.

Тест Козена. Пациент сгибает локоть до угла примерно 45°, затем разгибает запястье и сгибает максимально пальцы. Врач стабилизирует локоть пациента одной рукой, а другой рукой во время сопротивления

пациента пытается приложить силу к запястью в направлении флексии. Привычная боль в области латерального надмыщелка указывает на положительный тест.

Тест Милла. При исходной позиции локоть, пальцы и запястье пациента полностью согнуты, предплечье в пронации. Затем пациент разгибает предплечье против сопротивления. Тест положителен, когда есть боль в области латерального надмыщелка из-за напряжения мышц-экстензоров и супинаторов.

Тест Каплан а. При тесте Каплана сравнивают усилие, которое возникает при сжатии ручного динамометра с поддержкой или без неё. Врач поддерживает руку пациента дистальнее начала нарушенных мышц. Боль и сжатие отмечают без поддержки, а затем врач плотно берёт в кольцо предплечье пациента обоими руками примерно на 1 - 2 дюйма ниже Го88а апйсиЬкаИз. Если в этом случае боль уменьшается и усиливается сжатие с поддержкой, то это указывает на наличие «локтя теннисиста».

Тесты сопротивления движению. При «локте теннисиста» боль находится в локте, тем не менее, наличествует полный объём движений, а в других случаях - нормальный объём движений в суставе возможен только при пассивном движении. Положительным признаком является боль в локте, которая возникает при сопротивлении экстензии, но её нет при сопротивлении флексии запястья. Помните, что в одном из предыдущих тестов дистальная часть предплечья пациента захватывалась для избежания движения в запястье. Теперь при тестировании «локтя теннисиста», движение запястья включено в тестирование. При тестировании движения сопротивления запястью локоть должен находиться в полной экстензии. Во время тестирования наблюдается боль при сопротивлении радиальной девиации, но не локтевой девиации. Сопротивление движениям, описанным ранее, безболезненно во всех мышцах за исключением экстензоров запястья.

Как уже отмечалось, боль возникает из-за сильной экстензии запястья, что указывает на повреждение в одной из радиальных мышц-экстензоров запястья. Довольно часто повышенная болезненность наблюдается в или близко к надмьпцелку, что указываетна отсутствие повреждения в длинном радиальном экстензоре, который начинается от супракондилярного края. Чаще всего вовлекается место начала т. ех!еп8ог сагр1 гай1аИ8 ЪгеУ18. Травма может быть в мышечно-сухожильном соединении или в месте начала сухожилия - в надкостнице. Она может быть относительно слабой микротравмой или значительным разрывом тканей. Обычно при лечении разрыва тканей пациент реактивирует мышцы и повторно повреждает область разрыва, в результате этого формируется рубец в области начала мышцы. «Локоть теннисиста», обычно, не возникает при первоначальном повреждении. Это происходит при повтор

ных разрывах, что приводит к хроническому воспалению в области рубца и возникновению симптомов.

Цириакс [25] указывает, что в этом месте происходит спонтанное излечение в течение одного года. Оно наступает в результате постепенного расширения разрыва между двумя краями места травмы, при этом место разрыва заполняется фиброзной тканью. Окончательно излечение происходит благодаря постоянному удлинению. Оно уменьшает напряжение в той части сухожилия, которая связана с т. сагр1 гаШаИз Ъгеу1з.

Лимфатический дренаж. Обычно, при «локте теннисиста» обнаруживается нарушение обычных ней- ролимфатических рефлексов для дренажа руки, расположенных над т. рейогаИз ттог и позади ареолы. Рефлекс позади ареолы тоже относится к мышцам-аддукторам. Гудхарт [50] считает способствующим фактором для развития «локтя теннисиста» экстенсивный односторонний толчок при игре в теннис и активация мышц- аддукторов. Этот стресс перегружает лимфатическую систему, вызывая активацию нейролимфатического рефлекса. Из-за этой обычной связи в руке ухудшается лимфатический дренаж, что вызывает у индивида большую подверженность травме.

Пациент должен быть, также оценён с помощью ретроградной лимфатической техники. Дренаж от руки можно специфически протестировать при подъёме руки и головы и тестированием ассоциированной мышцы на ослабление.

Триггерные точки. Триггерная точка в т. сагр1 гаШаИз 1опдиз часто иррадиирует болью в область латерального надмыщелка и может быть неправильно диаг- носцирована как «локоть теннисиста». Триггерные точки в т. ех1епзог сагр1 и1папз и т. ех1епзог сагр1 гаШаИз Ъгеу1з вызывают болезненность и слабость захвата. Триггерные точки локализованы в проксимальной части предплечья и дистальнее или около латерального мыщелка. Техники растяжения и орошения проводятся при разогнутом локте и согнутом запястье для того, чтобы растянуть мышцы. Орошение выполняется из проксимального кдистш1ьному направлению [119].

Повреждение мениска

Сложность дифференциальной диагностики повреждения мениска и «локтя теннисиста» заключается в запирании внутрисуставного мениска. Меннел [86] сообщает, что 10 % людей в популяции имеют в локтевом суставе внутрисуставный мениск. Он может вызывать нарушения таким же образом, что и мениск в колене. Меннел описывает приём, который похож на тест Милла. Движение локтя оценивают из флексии в 90° до экстензии, когда предплечье удерживается в полной пронации с полной флексией запястья. Когда движение доходит до полной экстензии, мышцы-экстензорынатя-

гиваются, пациент чувствует боль; движение встречает сопротивление словно сустав запирается. Повышенная чувствительность к пальцевому давлению тесно связана с повреждением мениска и «локтем теннисиста»: боль находится прямо над головкой лучевой кости. Максимум боли при пальпации в случае «локтя теннисиста» приходится на проксимальную часть предплечья, она более латеральна, чем головка лучевой кости.

Манипуляция

На локте применяют манипуляции двух типов. При одной происходит коррекция сустава, направленная на улучшение его функционирования. При другой

—энергичный разрыв зубца, который находится в общем сухожилии т. ех1епзог сагр1 гаШаИз.

Обычно, провокация в ПК сустава выполняется одновраменно с тестированием пассивного движения и выполняется в начале обследования. Проверка абдукции и аддукции может быть проведена затем с помощью тестирования предварительно сильной индикаторной мышцы. Лучше всего тестировать мышцу, связанную с суставом, например, т. Ысерз или т. 1псерз ЪгасЬи. Если мышцы, связанные с локтем, слабые, то лучше всего провести провокацию для нахождения направления, вызывающего усиление мышцы. Манипуляционный толчок выполняется в направлении, которое вызвало усиление связанной мышцы или в направлении, противоположном ему.

Манипуляцию при сублюксациях абдукции или аддукции локтя можно выполнять, просто стабилизируя запястье и прикладывая силу для коррекции к локтю. Другой менее травматичный метод использует постоянную силу абдукции или аддукции, когда локоть совершает медленное движение из положения экстензии до положения флексии примерно в 90°, а затем снова назад к экстензии. Это движение предоставляет суставу пациента благоприятную возможность произвести оптимальное освобождение сустава. Хотя правильно контролируемый манипуляционный толчок редко вызывает напряжение в суставе, второй метод уменьшает возможную травматизацию сустава.

Ротационные сублюксации между лучевой и локтевой костью в их аксиальной плоскости легче всего поддаются провокации в медиальном или латеральном направлении к кончику локтевого отростка, когда локоть близок к полной экстензии, но не достиг её. Сразу же после провокации протестируйте слабую или сильную мышцу пациента, связанную с суставом, на усиление или ослабление соответственно. Проведите коррекцию в направлении, которое вызвало усиление слабой мышцы или в противоположном направлении, вызва- ющем ослабление сильной мышцы. Пациент может находиться в положении лёжа на спине, сидя или стоя.

11-50. Правильный контакт на локтевом отростке при коррекции осевой ротационной сублюксации. Применяют правильную ротацию к концу локтевой экстензии.

Врач занимает положение рядом с больным лицом в том же направлении. При коррекции правого локтя пациента, локоть покоится на ладони левой руки врача, для коррекции наружной ротации врач осуществляет контакт с медиальной поверхностью верхушки локтевого отростка средним пальцем. Другой рукой врач захватывает дистальную часть предплечья, помещая её в положение максимальной пронации. Манипуляционный манёвр заключается в быстром разгибании локтя пациента. В конце экстензии увеличивают пронацию предплечья и выполняют латеральный толчок, направленный на верхушку локтевого отростка с помощью большого пальца врача. В этом месте обычно слышно освобождение, но не обязательно. При коррекции внутренней ротации локтевой кости процедура обратная: врач суммирует предплечье и контактирует с латераль

ной поверхностью кончика локтевого отростка средним пальцем.

Вторичные сублюксации в запястье или проксимальные радиоульнарные сублюксации часто корректируются автоматически, когда скорректировали гуме- роульнарную сублюксацию.

Целью манипуляции Милла является растяжение болезненного рубца в сухожилии т. ехГепзог сагр1 гаШаИз Ьгеу1з. Лечение при манипуляции направлено на разведение в стороны краёв разрыва для облегчени боли в рубце от напряжения и имитации механизма спонтанного выздоровления, как уже раньше обсуждалось.

Пациент сидит, врач стоит позади него. Рука пациента находится в положении, при котором максимально растягивается общее сухожилие экстензоров, что достигается аддукцией руки пациента и максимальной флексией его запястья. Когда в сухожилии возникает натяжение, пациент слегка сгибает локоть для уменьшения натяжения. Нужно обязательно сохранять флексию запястья на протяжении всей манипуляции. Для быстрого воздействия манипуляции проводится при полной экстензии. С этого времени целью манипуляции является растяжение всегда болезненного сухожилия, манипуляция болезненная, но короткая. Меннел [86] к манипуляционному положению добавляет полную пронацию предплечья. Может понадобиться от четырёх до двенадцати манипуляций. Перед каждой манипуляцией проводится повторная оценка полной экстензии и других критериев.

Перед выполнением манипуляции определите, что у пациента полный объём экстензии и присутствует данный тип «локтя теннисиста». Манипуляция при полной экстензии не безопасна: она может вызвать травматический артрит. Если в сухожилии нет рубца, то этот тип манипуляции не подходит: он может травмировать сустав.

Карпальный туннельный синдром

Карпальный туннельный синдром возникает в результате ущемления срединного нерва, который проходит через туннель запястья. Туннель образован сплошной перемычкой поддерживателя флексоров валярной поверхности запястья и дистальными костями лучевой и локтевой кости. Это наиболее обычное место ущемления нерва в верхней конечности.

Считается, что в большинстве случаев карпальный туннель формируется валярной поверхностью костей запястья, соединяемых поперечной связкой запястья. Эта связка прикрепляется медиально к оз р151&пш5 и Ьати1и5 озз1з Натай, а латерально поверхностным слоем к бугоркам оз зсарНоШеиз и оз {гарегоЫеиз; есть

также глубокий слой, который прикрепляется к медиальной губе оз ГгарегоШеиз.

Поверхностная часть удерживателя флексоров - это ладонная связка запястья. Дистально она смешивается с поперечной связкой запястья; проксимально она прикрепляется к медиальной и латаральной поверхности ргосеззиз 81у1о1с1еи5 оз и1па и оз гайшз. Ладонная связка запястья не считается по мнению многих авторов частью карпального тунннеля. Практика ПК показывает, что связка играет важную роль при ущемлении в карпальной туннеле. Это подтверждается тем, что функция срединного нерва улучшается при коррекции сублюксации, которая разделяет дистальный радиоуль-

П/6Х0Н ЙГПАСУШ*

ОРРОМЕМй г 011.Ю13

УСНЛп МЕНУС

ОРРСЗН&ГЧВ ОЮГП МIN ИЧ.-11

11-51.

1Л.1МАН ГЧИЯУЕ

и-52.

нарный сустав.

Через карпальный туннель кроме срединного нерва, проходят сухожилия т. йехог (Идкогитргойтйиз еГ 8ирегГес1аЙ8, т. йехог роШс18 1опди8 и т. йехог сагр1 гаЙ1аЙ8. Локтевой нерв и артерия находятся поверхностно по отношению к поперечной связке запястья. Внутри карпальный туннель может немного изменять свою ширину, что вызывается структурными изменениями при травме, новообразованиях и под воздействием других факторов.

Симптомы и этиология

При карпальном туннельном синдроме можно обнружить в анамнезе сильную травму: например, во время остановки падения, которое сопровождается разгибанием руки. Травма кисти может быть незначительной: официант держит тяжёлый поднос над плечами на разогнутом запястье и ударяется о качающиеся двери. Другими типами травм, которые имеют место при разных видах деятельности, являются: механическое напряжение запястья, когда индивид затягивает гайку гаечным ключом, рука водителя длительное время висит на краю верхушки баранки, когда человек опирается на кисть, когда щёткой чистит пол, когда плотник работает тяжёлым молотком и так далее. Определение и устранение такой работы часто очень важно в достижении стойкого результата при коррекции карпального туннельного синдрома. Неправильное использование запястья может вызывать возврат болезненного состояния.

Обнаруженный дефицит витамина В₆ вызывает симптомы карпального туннельного синдрома [32,111]. При двойном слепом исследовании Воланюк и другие

[125]обнаруживали улучшение у пациентов, получающих лечение пиридоксином при карпальном туннельном синдроме, по сравнению с теми, кто получал плацебо. «У всех пациентов, получающих пиридоксин, уменьшался моторный латентный период и наблюдалось увеличение скорости проведения в срединном нерве. Хорошо известно, что при самых чувствительных электродиагностических измерениях подтверждается наличие карпального туннельного синдрома с помощью дистальной чувствительности и моторного латентного периода».

Когда дефицит витамина В₆ является одной из причин синдрома карпального туннеля, добавить к питанию этот витамин, независимо от вида лечения туннельного синдрома. Методы ПК или хирургия могут облегчать симптомы синдрома, но это не устраняет дефицита витамина В₆ [33].

При дефиците витамина В могут присутствовать такие симптомы, как отёк стоп и голеностопных суставов, что с достаточным основанием подтверждается значительно большим размером обуви, которую носит пациент. В этом случае может возникать боль в локтях и коленях. Могут улучшаться другие состояния, когда карпальный туннельный синдром лечат пиридоксином. Одно исследование показало, что после применения пиридоксина параартикулярные ткани проявляли большую гибкость и уменьшалась локтевая боль. Пациенты сообщали, что они могли:«... лучше сидеть на корточках, лучше подниматься и лучше опускаться» [31].

Нужно давать адекватные дозы витамина В₆, а повышенных доз нужно избегать. Кроме того, может потребоваться поддерживающая доза, чтобы избежать

возврата состояния. Фолкерс и др. [37] продемонстрировал некоторое улучшение симптомов при дозе 2 мг пиридоксина в день на протяжении одиннадцати недель. Когда дозу увеличили до 100 мг в день на протяжении 12 недель, состояние было скорректировано. У этого единственного пациента плацебо давался только после 12 недель. Состояние вернулось через 7 недель, его снова скорректировали назначением 100 мг пиридоксина в день.

Применение витамина В₆ в качестве лечения при карпальном туннельном синдроме хорошо зарекомендовало себя при широком исследовании пациентов (1075 человек), которые лечились консервативно. В этом исследовании Касдан и Джейнс [67] обнаружили, что консервативная помощь обеспечивает удовлетворительное облегчение синдрома только в 14,3 % исследуемых пациентов, перед применением у них витамина В₆. С этим дополнением (витамин В₆) улучшения было достигнуто в 68% случаев. Они обнаружили, что доза 100 мг дважды в день была достаточна для достижения результата. После заметного облегчения симптомов, когда состояние, очевидно, стабилизировалось, доза была уменьшена до 50-100 мг в день, как поддерживающая. Консервативное лечение перед дополнительным назначением В, заключалась в наложении шины, изменении 6 '

работы, назначении противовоспалительных препаратов и инъекций стероидных гормонов. Лечение было или только с применением витамина В₆, или с наложением шины на запястье и/или переменой работы. Касдан и Джейнс сообщают, что они редко применяют инъекции кортикостероидов при лечении карпального туннельного синдрома из-за недостаточно длительного срока улучшения и нежелания части их пациентов лечиться инъекциями.

Для достижения результатов витамин В₆ нужно назначать на достаточно продолжительный период, но в этот период, а также при получении пациентами поддерживающей дозы, после успешного лечения, нужно внимательно проводить мониторинг. Применяют специфическую активность энзимоэритроцито-ппотамино- оксалатоацетатную трансаминазу (ЕООТ). Эллис [34] обнаружил, что требуется до четырёх недель для коррекции дефицита витамина В₆ при дозе 100-200 мг в день, он назначает такую дозировку на протяжении двенадцати недель для улучшения или полного облегчения признаков и симптомов карпального туннельного синдрома.

В крупном исследовании применения сверхдоз пиридоксина при синдроме невропатии Дальтон и Дальтон [27] обнаружили повышение уровня витамина В₆в сыворотке крови у 172 женщин, у 60 % которых исчезали неврологические симптомы при отмене витамина В₆. Упомянутая доза витамина В назначалась женщинам с неврологическими симптомами и составляла 117

± 92 мг по сравнению со 116,2 ± 66 мг у контрольной группы. В этом случае была значительная разница (р < 0,01) в средней продолжительности употребления витамина В₆у нейротоксической группы в течение 2,9 ± 1,9 лет по сравнению с контрольной (в течение 1, 6 ± 2, 1 года).

Парадоксально, но многие симптомы, которые развились у нейротоксической группы, были параллельны симптомам у тех лиц, которые успешно лечились витамином В при его дефиците. Симптомы, включая парэстезию, чаще отмечались ночью и ограничивали движение конечностей, причём верхних конечностей в три раза чаще, чем нижних. Гиперэстензия описывалась как различные типы повышения чувствительности, преобладающие в конечностях с распределением по типу чулка. В этих случаях также отмечалась повышенная чувствительность вульвы, вагины или соска. Мышечная слабость вызывает затруднения при печатании на машинке, игре на пианино, откусывании пирога и удержании руля - много подобных нарушений есть при карпальном туннельном синдроме. У пациентов бывают фасцикуляции, описываемые как подёргивание, гудение, беспокойство, суетливость и шевеление внутри.

Симптомы не уходили при перерыве в приёме витамина В . Все пациенты полностью восстановились, хотя, дозы, которые назначались пациентам в этом исследовании, были меньше, чем в других случаях, где не было полного восстановления.

Витамин В₆ в природе существует как пиридок- син, пиридоксаль и пиридоксамин. Они должны быть преобразованы в коэнзимную форму под названием пиридоксаль-5-фосфат (Р5Р), что достигается с помощью фосфорилирования и окисления. Для того, чтобы это произошло, нужны магний, цинк, рибофлавин и фосфор. Может случиться, что индивиды, у которых начинается интоксикация от витамина В , не способны превратить его в утилизируемую форму Р5Р. Шмитт [107] разработал эффективный метод оценки витамина В₆ и его превращения в форму Р5Р, используя техники тестирования ПК.

Синдром может вызываться переломом Колле- са или другим типом перелома, дислокацией костей запястья или новообразованием. Все эти факторы вторжения в пространство канала нужно подвергнуть дифференциальной диагностике, чтобы как можно лучше назначить надлежащие процедуры. Может потребоваться и хирургическая декомпрессия. При отсутствии этого типа нарушений возможности консервативного лечения методом ПК очень велики при коррекции карпального туннельного синдрома.

Одним из самых характерных симптомов карпального туннельного синдрома является ночная боль, которая мешает спать. Обычно пациентам приходится,

как они описывают, держать руку над краем кровати и в течение ночи растирать её, чтобы можно было спать. Часто пациенты жалуются на слабость в руке. Если это состояние хроническое, то можно наблюдать атрофию в т. орропепз роШйз и т. Яехог роИйз Ьгеу1з.

В случаях карпального туннельного синдрома часто возникает радиальное распределение боли в руке. Она покрывает ладонную поверхность большого, указательного, среднего и половину безымянного пальца. При оценке проводимости нервов врач должен помнить, что могут быть соединительные ветви между лучевым и локтевым нервами (соединение Мартина-Грубера).

Дифференциальный диагноз

Нужно дифференцировать карпальный туннельный синдром от других периферических ущемлений нерва. Это возможно, потому что корешок нерва межпозвонкового отверстия опускается вниз в интерметакарпальный туннель. При мануальном тестировании мышцы, которые иннервируются срединным нервом ниже карпального туннеля, сравниваются с мышцами, которые иннервируются срединным нервом выше туннеля и иннервируются другими нервами. Сравнение даёт дифференциальное доказательство, тем не менее, нуж

11-53. При полном скрининге тестируется способность пациента удерживать большой палец и мизинец вместе.

но помнить, что есть врождённые варианты, которые могут изменять эти паттерны и приводить к ошибке. Комбинация мануального мышечного тестирования с процедурами ПК: терапевтическая локализация и провокация помогают определить место ущемления.

11-55. При поддержке дистального конца лучевой и локтевой кости и/или карпалъной арки структурное нарушение проявляется в виде усиления мышцы.

Для кисти с обычной иннервацией мышц срединным и локтевым нервом врач вправе ожидать слабость т. орропепз роШйз и т. аЬёисГог роШйз Ьгеу1з при мануальном мышечном тестировании, когда есть карпальный туннельный синдром. Длинные мышцы, иннервируемые срединным нервом проксимальнее карпального туннеля, такие как т. Яехог роШйз 1оп§и5, т. Яехог ёщкогшп зирегйааНз и радиальная сторона т. йехопз ШдИогит ргойтёиз при тестировании должны быть сильными. Мышцы, иннервируемые локтевым нервом, такие гак т. орропепз т1шш1, т. Яехог т1тш1 и т. аЬйисГог роШиз при тестировании будут сильными, потому что локтевой нерв лежит ближе к поверхности по сравнению с карпальным туннелем и не вовлекается при возникновении синдрома ущемления.

Когда картина мышечной слабости указывает на карпальный туннельный синдром, подтверждение дос

11-54. Тестирование проводится в разных положениях. В некоторых случаях тестируется слабость, тогда как в других - сила.

11-56. М. ргопа!ог дыаёгаШз оказывает поддержку для дистальных отделов лучевой и лок

тигается с помощью провокации и терапевтической локализации над карпальным туннелем. Провокацию проводит сам пациент или ассистент поддерживает кисть в области дистального конца лучевой и локтевой кости. Прикладывается сила для сближения костей и формирования увеличенной карпальной арки. При этой поддерживающей провокации, слабые в результате карпального туннельного синдрома мышцы должны показывать силу.

Терапевтическая локализация запястья, связок или дистальной области лучевой и локтевой кости также вызовет усиление слабой ассоциированной мышцы при тестировании в большинстве случаев.

М. ргопаГог яиайгаШз, по-видимому, часто нарушается при карпальном туннельном синдроме. Рабочая гипотеза заключается в том, что т. ргопаГог диайгаШ8 слабеет из-за неправильной иннервации, вызванной проксимальным ущемлением периферического нерва или травмой его мышечных проприоцепторов, что, таким образом, мешает его деятельности. Мышечные проприоцепторы - сухожильные тельца Гольджи и ней- ромышечные веретённые клетки обычно травмируются при сильном сокращении мышцы.

Примером этого служит механическое закручивание с помощью отвёртки. Слабость т.ргопаГог диаёгаШ8 допускает расхождение лучевой и локтевой кости, вызывая напряжение поверхностных участков т. Пехог ге1таси1ит. В этом случае терапевтическая локализация на указанных участках т. ргопаГог диайгаШ8 обычно будет вызывать усиление внутренних мышц кисти, ослабленных в результате карпального туннельного синдрома.

Проводят тестирование описанных мышц, а затем их оценку с помощью провокации и терапевтической локализации, что эффективно дифференцирует функциональное нарушение при карпальном туннельном синдроме. При положительных тестах карпальный туннельный синдром быстро реагирует на лечение методом ПК. Если есть проблема пространственного вторжения, такая как опухоль, тендосиновиит, ревматоидный артрит или отёк, то при тестировании методом ПК наблюдается плохая реакция. Необходимы дополнительные методы диагностики.

Периферическое ущемление срединного нерва может возникать во многих местах: от шейного отдела позвоночника и далее вниз до интерметакарпального туннеля. Это включает различные формы синдрома выходного отверстия грудной клетки, синдром т. ргопаГог Геге8, синдром продырявленной фиброзной ткани, синдром т. Пехог сН§когит 8ирег йс1аН8 и синдром переднего межкостного нерва [122]. Ущемление срединного нерва на более высоком уровне может стать причиной слабости т. ргопаГог сиаёгаШз, что допускает вторичное развитие ущемления в карпальном тунне

ле.

Состояния, вызывающие отёк, могут приводить к ущемлению нерва в карпальном туннеле, особенно тогда, когда нерв близок к этому состоянию, а отёк даёт последний толчок для возникновения синдрома. Примером является появление жидкости в туннеле из-за интоксикации при синдроме илеоцекального клапана. Естественной реакцией организма будет задержка жидкости для разбавления токсинов. В этом случае коррекция синдрома илеоцекального клапана обеспечивает выздоровление в течение короткого периода времени.

Лечение

Гудхарт [46] предложил метод лечения карпального туннельного синдрома в ПК в 1967 году. Терапевтический подход очень эффективен при правильной постановке диагноза. В большинстве случаев недостаточная реакция на лечение вызвана ущемлением срединного нерва на более высоком уровне, чем карпальный туннель. В некоторых случаях есть ущемление и в карпальном туннеле и ущемление на более высоком уровне. Кроме того, нарушение может быть обусловлено невыявлением опухоли или другого повреждения при пространственном вторжении.

Большинство случаев карпального туннельного синдрома возникает из-за сублюксаций костей запястья и дистального радиоульнарного сустава. Это подтверждается обычно с помощью провокации и терапевтической локализации, что обеспечивает уточнение для лечения. Если нет достаточных доказательств, подтверждающих функциональную природу состояния,

11-57. Шаг 1: разделение тракцией.

нужно попытаться дифференцировать состояние от опухолей, тендосиновиитов, гипотиреоидизма и вторичного отёка в результате синдрома илеоцекального клапана и среди всех других состояний.

Сублюксации включают в себя разъединение лучелоктевого сустава или нарушение положения костей запястья или фиксацию их. Провокация выполняется удержанием костей в подозреваемом направлении коррекции, а затем проведите повторное тестирование слабых мышц, которые ослабли в результате этого состояния. Обычно слабая т. орропепз роШшз будет усиливаться, когда кости запястья удерживаются в направлении коррекции.

Если сублюксация - это разъединение лучевой и локтевой кости, то т. ргопаог яиаёгаШз, как правило, будет слабой. Простой способ диагностики - провести терапевтическую локализацию мест начала и прикрепления мышцы или её брюшка при дисфункции сухожильных телец Гольджи и нейромышечных веретённых клеток. Лечение сухожильных телец Гольджи проводят надавливанием по направлению к брюшку, а нейромышечных веретённых клеток - в сторону от центра брюшка перед попыткой проведения манипуляции на лучевой и локтевой кости.

При наличии сублюксации костей запястья проводится манипуляция на них в направлении провокации, которая вызывала усиление задействованных мышц (мышцы).

Для коррекции лучевой и локтевой кости проводят сближение их дистальных концов, врач охватывает руку пациента вокруг них своей рукой, другая его рука выполняет тракцию кисти в сторону от лучевой и локтевой кости. После разделения в запястье лучевой и локтевой кости этим способом врач быстро сжимает луче-

11-59. Применение активаторного инструмента для коррекции сублюксации в костях арки запястья.

11-60. Моуе (Ие ч>гЫ 1кгоидк Из /и11 гапео/ тоИоп 1о йе1егт1пе I/согесИоп я еазПу 1оз1.

вую и локтевую кости. Часто можно слышать щелчок (разделение), но необязательно. Свидетельством успешной коррекции служит усиление т. орропепз роШшз и т. аЪйисог роШйз Ъгеу1з, что наблюдается при мануальном мышечном тестировании.

Другой метод манипуляции на лучевой и локтевой кости заключается в применении коррекции методом сотрясения с помощью ударного механизма на хи- ропрактической кушетке. Кисть пациента кладут на кушетку медиальным краем. Взявшись за оз р15Йопш5 врач сближает локтевую и лучевую кости.

При наличии сублюксации костей запястья коррекция их проводится в направлении, вызывающем усиление слабых ассоциированных мышц. Коррекция проводится с помощью различных способов контакта: большим пальцем руки или оз р1з1Гогт1з врача в зависимости от того, какой способ более удобен для него. Другим способом коррекции костей запястья у пациента является применение активаторного [1] инструмента. Инструмент ставится на кости запястья и направляется по вектору провокации, вызвавшей наибольшее усиление

11-61. Иммобилизация запястья помогает сохранить коррекцию карпалъного туннеля.

ассоциированной мышцы. Затем с помощью инструмента воздействуют на кость запястья.

После того, как коррекция была достигнута, и мышцы усилились, проверяется легко ли утрачивается коррекция. Это достигается движением запястья пациента по максимальной амплитуде. Гиперэкстензия - это движение, которое легче всего может вызвать утрату коррекции. При возврате синдрома необходимо иммо- болизировать запястье в течение примерно двух недель, чтобы структура могла вылечиться.

На ранних этапах применения ПК для лечения карпального туннельного синдрома было почти всегда применяли иммобилизацию запястья. Когда начали дополнительно [49] использовать оценку и лечение т. ргопаГог Гегез при карпальном туннельном синдроме, то часто обнаруживалось, что иммобилизация не требуется.

Лучший способ иммобилизации заключается в охвате кругом запястья и кисти с помощью металли

ческой или пластиковой полоски, которая ограничивает движение запястья. Другим типом иммобилизации является фиксация вокруг запястья, приближающая лучевую и локтевую кости. Это может быть выполнено с помощью эластичного, липкого или марлевого бинтов. В частности, хорошим корректором является бинт, который производится для лечения «локтя теннисиста» (эпикондилита), его можно применять и для запястья. Нужно позаботиться, чтобы бинтование кисти не было слишком тугим, чтобы не нарушить циркуляцию крови в кисти.

При необходимости повторения коррекции может потребоваться поддержка питанием, особенно, если т. ргопаГог Гегез ослабляется снова и требует дальнейшего лечения его проприоцепторов. В типичных случаях показано назначение экстракта сырой кости. Его можно применять для лечения связок и мышечных проприоцепторов. Обычная доза составляет три таблетки в день, их жевание обеспечивает адекватную поддержку.

Гороховидно - крюч ко видный синдром

Наиболее часто встречается ущемление периферического локтевого нерва, оказывающего воздействие на кисть, происходит оно в гороховидно-крючковидном туннеле. Симптомы ущемления локтевого нерва в запястье - кисть, как правило, будут включать в себя боль

и,возможно, покалывание и онемение в зоне иннервации локтевого нерва. Мышцы, которые иннервируются локтевым нервом дистальное запястья, могут быть слабыми, а пациент не сможет выполнять задание, требующее ловкости. Это может быть нарушение способ-

11-62. Локтевой нерв в гороховидно-крючковидном туннеле.

11-63. Проведение провокации на костях запястья для определения направления, которое восстанавливает силу слабых мышц и соответствующей коррекции.

ности сильно сжимать копчик большого пальца и мизинца вместе из-за слабости т. аййисГог роШс18 и первой дорзальной межкостной мышцы.

Наиболее частой причиной невропатии локтевого нерва ниже запястья является травма руки. Травма может стать результатом профессиональной деятельности, такой как работа с пневматическим молотком, применение степлера, сильное нажатие на рычаги различных типов, использование плоскогубцев, молотков ит. д.

Диагноз

Ущемление локтевого нерва в запястье и предплечье нужно дифференцировать от более проксимальных ущемлений. Когда нарушение ограничено кистью, будут нормальными результаты мышечных тестов для т. йехог <П§когат ргойтйиз, для четвертого и пятого пальцев кисти, которые получают иннервацию от локтевого нерва, но проксимальнее запястья. Если ущемление обусловлено сублюксацией о8 р181Гогт18, о8 ЬатаШз или других костей запястья, то провокация и терапевтическая локализация вызовет вновь усиление ранее слабых ассоциированных мышц, что наблюдается при мануальном мышечном тестировании. Симпто

мы нарушений локтевого и плечевого выходных отверстий будут отрицательными.

Лечение

Чаще всего локтевой нерв нарушается ниже запястья и реагирует на техники ПК по обследованию и коррекции. Обычно требуют коррекции гороховидная, крючковидная или другие кости запястья, чтобы восстановить нормальную функцию структуры. Это выполняется способом, похожим на тот, что описан для коррекции запястья при карпальном туннельном синдроме. Для костей запястья проводится провокация до тех пор, пока не будет найден вектор силы, который улучшает функционирование мышц, что можно наблюдать при мануальном мышечном тестировании. Затем проводят манипуляцию на структуре в найденном направлении разными техниками коррекции или же с помощью активаторного [ 1 ] инструмента. Иногда необходимо иммобилизировать кисть бинтованием с подушечкой над поражённой областью для усиления действия. Может понадобиться пищевая поддержка нуклеопро- теиновым экстрактом или концентратом сырой кости.

Идиопатический сколиоз

Литература изобилует трудами по этиологии, лечению и естественному течению сколиоза. Существует много типов сколиоза, которые проявляются в разных возрастных периодах. Есть два пика сколиоза - в младенческом и юношеском возрасте. Наименее восприимчивым является возраст 7 - 8 лет. Позвоночник растёт медленно в возрасте от 7 до 10 лет. В течение этого периода угол сколиоза увеличивается на 3° - 5° за год. Когда позвоночник растёт быстрее в возрасте от 10 до 15 лет, сколиотичеекая деформация увеличивается на 1 градус за месяц. Когда позвоночник вырос полностью, что определяется измерением увеличения роста сидя, сколиотичеекая деформация становится, в сущности, статической [103], тем не менее, возможно развитие сколиоза у взрослых и пожилых людей, несмотря на то, что у них был прямой нормальный позвоночник после прекращения роста. Инфантильный идиопатический сколиоз является обычным для Европы, но редко встречается в Северной Америке, где наблюдается повышение числа случаев юношеского идиопатического сколиоза. Сколиоз, появляющийся после трёхлетнего возраста, редко исчезает спонтанно. «... У младенцев 90 % идиопатических структурных изгибов, появляющихся в первый год, исчезают спонтанно» [78]. Наблюдается увеличение частоты идиопатического сколиоза у

детей, рождённых женщинами в возрасте старше 30 лет [66]. При сколиозе установлено влияние наследственного фактора, особенно, влияние отца на дочь [24].

Эта дискуссия касается идиопатического сколиоза, наиболее частого при всех формах латеральной девиации позвоночника [89]. Когда ясен механизм состояния такого, как врождённые аномалии или сколиоз, развивающийся при наличии церебрального паралича и мышечных дистрофий, применение лечения методами ПК, как правило, не показано. Многие исследования были направлены на понимание природы идиопатического сколиоза, но его этиология продолжала оставаться загадкой. Джеймс [66] сообщает, что: «некоторые из нас даже имеют гипотезу причинности, но определённости нет, хотя я наблюдал за этим заболеванием двадцать лет и должен был наблюдать каких-нибудь 2000 случаев». Исследовали наследственность, постуральное равновесие, центральную нервную систему, межпозвонковые диски, темп ассиметричного роста позвоночника, функционирование мышц и гистологию кости [89].

Идиопатический сколиоз широко изучался в хиропрактике. Бардок [ 10] даёт обзор некоторых хиропрак- тических концепций, в том числе пяточного подъёма и манипуляции для его лечения. Аспегрен и Кокс [8] сообщают о применении манипуляции и транскутанной

мышечной стимуляции при лечении идиопатического сколиоза. Хотя уже существует много исследований, направленных на поиск этиологии идиопатического сколиоза, одна единственная причина остаётся неизвестной.

Некоторые основные принципы обследования и лечения в ПК, по-видимому, дают ответы на некоторые вопросы о причине увеличения числа случаев идиопатического сколиоза. Это показывает, что нет одной единственной причины состояния. Клинические наблюдения показывают, что существует несколько содействующих факторов, обнаруженных при ПК обследовании, которые можно скорректировать, чтобы остановить прогрессирование и уменьшить сколиоз.

Лечению методами ПК идиопатического сколиоза нужно уделять должное внимание. Развитие сколиоза должно быть рано распознано и пролечено в начальной стадии. Поздние попытки коррекции сколиоза, когда уже есть клиновидность позвонков и дисторзия рёбер, дают минимальный результат, если дают хоть какой-нибудь [17]. Консервативное лечение методом ПК может быть основным лечением на ранних стадиях идиопатического сколиоза.

В более запущенных случаях методы ПК можно комбинировать с электростимуляцией или применением корсета для оптимальной эффективности. До тех пор, пока проводят исследование по сравнению методов лечения, лучше всего рассматривать все терапевтические методы в каждом индивидуальном случае.

Хотя определение причины идиопатического сколиоза не имеет строгих обоснований, многие врачи приходят к заключению, что мышечный дисбаланс является основой этиологии. Это проявляется явно при церебральном параличе и мышечной дистрофии, где, по заключению Джеймса [66], сколиоз может быть вызван неуравновешенной тягой несимметрично развивающихся мышц. Он приходит к выводу: «Как и во многих таких состояниях, ответ на вопрос об этиологии сколиоза будет почти определённо, простым и очевидным, прицельным». С другой стороны Фаркас [36] сообщает: «... идиопатический сколиоз, возможно, наиболее сложная болезнь, которая известна медицине» С ростом знаний, которые появляются при исследованиях идиопатического сколиоза методами ПК, выясняется, что заключение Джеймса будет правильным.

Наблюдая за заболеванием на протяжении двадцати пяти лет, Риссер [ 103] отмечал мышечный дисбаланс у своих пациентов со сколиозом. Он разработал тесты для брюшных, грудных и передних зубчатых мышц. Он отметил слабость грудных и брюшных мышц на стороне выпуклости и сообщил: «По моему мнению слабость этих мышц не вызывает изгиба. Они являются, как я назвал, ключевыми мышцами, которые указывают на слабость задних спинальных мышц, так как

обе эти мышечные группы иннервируются одними и теми же нервными сегментами». Хотя он в установленном порядке проводил обследование на слабые мышцы, у него не было способа лечить их. Он верил, что в большинстве случаев сколиоз действительно обусловлен не диагностированным полиомиелитом, который относительно часто наблюдался в пятидесятые и шестидесятые годы. К сожалению, идиопатический сколиоз продолжает развиваться и после того, как полиомиелит был побеждён.

Подход в ПК заключается в нормализации контроля нервной системой функционирования мышц и баланса. Существует много методов обследования и лечения для этого. Локальное лечение мышц может включать манипуляцию на нейромышечных веретённых клетках и сухожильных тельцах Гольджи, фасциальное расщепление, технику на тригерных точках и технику мест начала и мест прикрепления и так далее. Техники для коррекции взаимоотношения твёрдой мозговой оболочки и костей позвоночного столбом требуются часто, так как они является техниками коррекции неврологической дезорганизации.

Одним из ранних методов, применяемых в ПК для лечения идиопатического сколиоза, была манипуляция на мышечных проприоцепторах, чаще всего на нейромышечных веретённых клетках. Используя вибрационную электромиографию Хугмартенс и Басмад- жан [62] исследовали степень чувствительности нейромышечных веретённых клеток в паравертебральных мышцах у лиц с маленькой или большой степенью сколиоза. Они сообщают: «Наше общее, но основное, заключение состоит в том, что идиопатический сколиоз может быть вызван ассиметричным нарушением чувствительности веретён в левых и правых глубоких спинальных мышцах. Это исследование даёт некоторые сведения о степени гиперчувствительности на вогнутой стороне грудного изгиба».

Мануальное мышечное тестирование обнаруживает слабость на выпуклой стороне изгиба, тем не менее, электромиография стойко показывает большую активность на той стороне [3,64].

Зук [129] проводил измерения паравертебральных и наружных косых мышц живота при идиопатичес- ком сколиозе с помощью электромиографии. Он обнаружил повышенную электрическую активность мышц на выпуклой стороне изгиба. Он пришёл к выводу, что эти мышцы были более активными потому, что они были слабыми, и они компенсировали свою слабость более высокой активностью, пытаясь скорректировать кривизну. Его обоснование этой теории состоит в том, что у большой сильной мышцы будет меньшая частота и меньший потенциал по сравнению с более мелкой мышцей, которая поднимает такой же груз.

Обследование в ПК обнаруживает неврологичес

кую дезорганизацию почти во всех случаях идиопати- ческого сколиоза. Обычной причиной неврологической дезорганизации является нарушение в стоматогнатической системе. При идиопатическом сколиозе часто нарушается вся стоматогнатическая система. Мегоун [83] предполагает вескую причину для нарушения, которая кроется в нарушении краниосакрального первичного респираторного механизма и является обычным фактором, который присутствует во всех случаях идио- патического сколиоза. Джеймс [66] в детальном описании состояния показывает картины плагиоцефалии у детей, которая представляет собой заметную дистор- зиею черепа и лица. Он сообщает, что это нарушение «... присутствует у всех детей с инфантильным идиопа- тическим сколиозом, даже не смотря на то, что позже она исчезает». Плагиоцефалии нет у новорождённых младенцев, но она развивается в течение следующих нескольких дней или недель после рождения; таким образом, плагиоцефалия не может быть результатом внут- риматочного положения.

Нарушение окклюзии является обычным состоянием, которое сопровождает идиопатический сколи

оз.Это так обычно, что Блоунт [ 17] рекомендует, чтобы пациент был обследован ортодантистом для фиксации нарушения окклюзии перед началом лечения шинами по Милвоуку, так чтобы лечение не было бы виновным в любой деформации челюсти или прикуса. Более половины лиц со сколиозом страдает нарушением прикуса зубов [103].

Краниальные нарушения, сублюксации или фиксации шейного отдела позвоночника, по-видимому, вызывают конфликт афферентных импульсов из рецепторов лабиринта, визуального выравнивания и рефлексов головы - на — шею.

Салстренд и Петрусон [106] сравнили лабиринтную дисфункцию у детей с идиопатическим сколиозом и у детей с нормальным позвоночником. В сколиоти- ческой группе был высокий процент (р < 0,001) спонтанного или позиционного нистагма, указывающего на дисфункцию лабиринта. Это исследование подразумевает возможность асимметрического постурального тонуса в туловище при нарушениях, при которых лабиринты стимулируются. Постуральный нистагм показывает, что дисбаланс может присутствовать даже в покое. Они не пришли к выводу, каким образом тот или иной вестибулярный дисбаланс мог стать сопутствующим фактором юношеского вдиопатического сколиоза или какие вестибулярные нарушения являются вторичными по отношению к деформации позвоночника.

Рефлексы голова - на - шею находятся в связках верхних трёх шейных позвонков [85]. Эти рефлексы тесно связаны с жевательными мышцами [41], которые должны функционировать в сбалансированном состоянии для поддержания гармонии внутри стоматогнати

ческой системы. Тонический шейный рефлекс перед тем, как он «созреет» является рефлексом головы - на

-шею [51 ]. Асимметричный тонический шейный рефлекс у младенцев проявляется до возраста, примерно, шести месяцев и у детей с нейромоторными дисфункциями. Коннолли и Майкл [22] обнаружили значительную (р < 0,5) корреляцию между асимметрическим тоническим шейным рефлексом и свидетельством сколиоза, показав это с помощью методов стандартного ортопедического скрининга у детей в возрасте между десятью и четырнадцатью годами. Асимметричный тонический шейный рефлекс также был продемонстрирован у здоровых взрослых при стрессе [61 ] и у детей с нарушением способности к учёбе, или теми нарушениями, которые классифицируются как нарушения с минимальной дисфункцией мозга. Это те состояния, которые в ПК, обычно, находят при неврологической дезорганизации, что обсуждалось в главе V.

Организация внутри нервной системы у лиц со сколиозом была изучена Куком и другими [23]. Они обнаружили, что верхние конечности у лиц со сколиозом действуют плохо на базе проприоцепторов по сравнению с нормальной контрольной группой. Это, по- видимому, нарушает организацию всего тела у лиц со сколиозом и коррелирует с дезорганизацией, обнаруженной при тестировании в ПК. Они сообщают: «Осознание человеком положения тела в пространстве является высокоразвитым чувством в результате ввода информации от вестибулярных визуальных и проприоцеп- тивных нервных путей». Возникает вопрос: неврологический дефицит верхних конечностей у лиц со сколиозом несёт ответственность за сколиоз или является результатом сколиоза. Поскольку это исследование выполнено на верхних конечностях, в нём предполагается, что дефицит имеет место и над уровнем кривизны. Их вывод состоит в том, что дефицит предшествует деформации чаще, чем является её результатом.

Фаркас [35] наблюдал на документальных кадрах детей с идиопатическим сколиозом, которые показали заметное усиление нарушений походки. Его вывод заключается в том, что сколиоз может быть вызван компрессионными и ротационными силами ненормальной походки. Он сообщает: «.. .эти силы чрезвычайно возрастали при ходьбе. С некоторой определённостью можно сообщить, что механический фактор наблюдается почти во всех формах полученного сколиоза и этот фактор - походка». Наличие нарушенной походки при неврологической дезорганизации, которая наблюдалось в ПК, легко определить. В дополнение к неправильному темпоральному паттерну мышц конечности при ходьбе, должно быть очевидным, что существует неправильный темпоральный паттерн мышц индивида, в частности т. засгозртаНх.

Обследование

Обследование ведётся по обычной методике оценки врождённых аномалий и нейромышечных состояний в качестве причины сколиоза. Часть обследования в ПК обеспечивает дополнительную информацию о функциональной природе сколиоза. Это требует проводить повторные измерения высоты и угла кривизны, чтобы оценить улучшение, недостаток улучшения или ухудшение состояния. Можно применять рентгенографию с низкой интенсивностью излучения, чтобы уменьшить повреждение груди и гонад [7]. Эти проекции дают визуализацию для определения градусов угла, ротации и исключения дефектов развития. Съёмка с низкой интенсивностью излучения обеспечивают значительное уменьшение облучения, даже если нужно повторно обследовать небольшие области позвоночника для большей детализации другими техниками.

Первая фаза - это документация исследования степени сколиоза. Она выполняется стандартными методами рентгенографии, в основном используя метод измерения Кобба. Нужно тщательно измерить рост пациента. Это нарушение, которое можно измерить немедленно, чтобы определить эффективность лечения. При правильном ПК-лечении, обычно, имеется немедленное увеличение роста, когда из сколиоза пациента устраняют напряжение и ротацию. Дополнительно к определению эффективности лечения врач может определить, какая коррекция лучше сохраняется. Нет ничего необычного в том, что рост пациента увеличивается на] - 8 дюйма от лечения, но это может легко быть утрачено, если пациент ходит или движется каким-нибудь другим способом. В этом случае попытки коррекции правильные, но присутствие какого-либо другого фактора вызывает утрату улучшения.

Другим эффективным методом оценки сколиоза является двухстороннее измерение веса. В норме правши будут на 5 —10 фунтов тяжелее на правой стороне, что вызвано более сильным развитием мышц и нахождением печени на этой стороне. Левши в норме будут весить на 0 - 5 фунтов больше справа. Семьдесят пять процентов веса всего тела должно приходиться на пятки. Заткш [128] обнаружил более высокий процент нарушений таза категории I и таза категории II, а также фиксаций верхнешейного отдела позвоночника, которые отличались от нормального распределения веса. Приуменьшении сколиоза улучшается весовой баланс [10]. Улучшение весового баланса может возникать в результате развития двойного изгиба по сравнению с С- образным изгибом, что обеспечивает лучший баланс, но не обязательно уменьшает сколиоз.

Почти любой вид лечения в ПК может быть связано с лечением идиопатического сколиоза. Рассмотрение всех терапевтических подходов, которые могут

понадобиться при лечении сколиоза лежит за пределами этой книги.

Первым и, возможно, самым главным пунктом лечения является оценка и коррекция неврологической дезорганизации, включая все аспекты стоматогнатической системы и её взаимосвязи с позвоночником и тазом. Для обследавания индивида применяются стандартные методы терапевтической локализации на точке К1 27 и слежение глазами в положении пациента лёжа на спине, сидя или стоя. Проведите обследование пациента на клоачную синхронизацию, что часто обнаруживает нарушение в краниосакральнотазовом механизме, которого иначе можно не обнаружить. Нормальное функционирование мышечных проприоцепторов подъязычных мышц важно для организации связи между двумя сторонами тела. Обследуйте их в установленном порядке, когда проверяете стоматогнатическую систему.

Нужно проявить внимание к движению нижней челюсти. Жевательные мышцы должны работать согласованно внутри стоматогнатической системы, а пациент должен быть обследован на нарушение окклюзии. Может понадобиться консультация дантиста относительно нарушения окклюзии.

В трудных случаях диагноз часто будет обнаруживаться в скрытой неврологической дезорганизации. Оцените пациента на выполнение разных видов деятельности, как показано в Главе V. Вместе с неврологической дезорганизацией проведите оценку надлежащего функционирования правой и левой половины головного мозга, при необходимости скорректируйте.

При идиопатическом сколиозе могут быть нарушены все аспекты механизма походки. Сначала проведите оценку шести паттернов мышц походки в положении пациента лёжа на спине, скорректируйте по показаниям. Затем проведите оценку плечевого пояса, паттернов шеи и головы при походке, стоя. В конце пациент ходит или бегает, а затем проводится повторная оценка на неврологическую дезорганизацию или другую дисфункцию, которая могла возникнуть от данной деятельности.

Дисфункция стопы является частой причиной неврологической дезорганизации, особенно при наличии дисфункции походки. Дисбаланс т. р8оа8 та]ог часто выявляется при нарущениях стопы. Длина т. р8оа8 должна быть проверена, так как мышца часто гиперто- нична и укорочена на стороне, противоположной слабости в т. р8оа8. Майкл [88] даёт широкое представление о т. Шор8оа8 и её связи с аномалиями развития у человека. Дисбаланс этой мышцы может быть закрепляющим фактором сколиоза, если не изначальной причиной. Дополнительно к усилению слабой т. р8оа8 может понадобиться применение фасциального разъединения, техники напряжения/противонапряжения, те

рапия триггерных точек и техника растяжения контрлатеральных мышц для достижения баланса.

При сколиозе, как правило, находят показания для применении РКУТ-техники. Чаще всего это один или несколько трёх паттернов «отклонения от курса».

Отдельные мышцы, такие как т. засгозртаИз должны быть оценены специальными мышечными тестами, разработанные Бердаллом [14,15]. Кроме того, часто вовлекаются т.1итЬогит и т. оЬНяииз

аЬдотшз.

Техники ПК: дурального натяжения, дуральная торзия или подъём терминальной нити часто требуются при лечении идиопатического сколиоза. Быстрый прогресс сколиоза происходит в течение периода рыв- кового роста. На протяжении всего периода роста позвоночный столб растёт быстрее, чем спинной мозг, таким образом, спинномозговой конус находится на уровне второго поясничного позвонка. Может быть и хорошо, что сколиоз развивается для освобождения от натяжения твердой мозговой оболочки. Брейг [18], хорошо известный своими хирургическими процедурами, предназначенными для уменьшения натяжения твёрдой мозговой оболочки, сообщает: «Сколиоз сам по

себе редко вызывает неврологическую манифестацию». Он приходит к заключению: «В большинстве случаев истинного сколиоза изменение кривизны выше и ниже

-главная деформация, которая предохраняет от патологического натяжения, возникающего вдоль пути «мост — спинной мозг», так как не увеличивается длина спинномозгового канала. Тем не менее, применение терапевтической тракции позвоночника для выпрямления сколиотического искривления может вызвать патологическое напряжение мягких тканей спинномозгового канала, приводящее к неврологическому дефициту». При применении техник дурального натяжения в ПК, врач часто видит значительное увеличение роста пациента, которое показывает, что освобождение от дурального натяжения позволило выровнять сколиоз.

На протяжение всего обследовани методами ПК продолжайте корреляцию с обычным хиропрактичес- ким обследованием на сублюксации, фиксации и дис- торзии таза, особенно, на уровне основания крестца. Может потребоваться применить ортопедические мероприятия или поднять каблук для коррекции стопы и адаптации к анатомически короткой ноге.