Бронхиальная астма

Бронхиальная астма (БА) — заболевание, характери­зующееся хроническим воспалением в воздухоносных пу­тях, приводящим к повышенной гиперреактивности в от­вет на различные стимулы, и повторяющимися приступа­ми бронхиальной обструкции, которые обратимы спонтан­но или под влиянием соответствующего лечения.

Бронхиальная астма — полиэтиологическое заболева­ние, в развитии которого играют роль как внутренние фак­торы риска, которые обусловливают предрасположенность человека к развитию бронхиальной астмы, так и внешние факторы, которые вызывают развитие бронхиальной аст­мы у предрасположенных к этому людей.

Лечение: Следует различать лечение БА как заболевания (базис­ная или противовоспалительная терапия) и лечение при­ступа удушья (симптоматическая терапия).

1. Противовоспалительные средства — глюкокортикоиды (Ингалляционные кортикостероиды: Беклометазон, будесонид, фликсотид, флунизолид). Комбинированные препараты (Ингалятор: Сальметерол + флутиказон — серетид 25 + 250 мкг/доза, 120 доз. Ингалятор: Формотерол + будесонид — симбикорт 160 + 4,5 мкг/доза, 120 доз). Пероралъные глюкокортикостероиды (Преднизолон)

2. Стабилизаторы мембран тучных клеток: Интал 20 мг по 1 капсуле, 2 вдоха 4 раза в сутки через спинхалер; Недокромил 2 мкг/доза, 2 вдоха 4 раза в сутки; Кетотифен 1 мг по 1 таблетке 2 раза в сутки.

3. Блокаторы лейкотриеновых рецепторов: Зэфирлукаст (аколат) 20 мг 1 таблетка 2 раза в сутки.

4. Метилксантины: Эуфиллин по 0,15 г 3 раза в день, теопек 100 мг 2 раза в день.

5. Ингаляционные бета 2 агонисты: Формотерол; Сальметерол (серевент); Сальбутамол.

6. М-холиноблокаторы (холинолитики): Ипратропиума бромид (атровент); Тиотропиума бромид (спирива).

Ступенчатый подход к лечению астмы: предусматривает выбор препаратов в зависимости от степени тяжести заболевания. Комплекс лечебных мероп­риятий, рекомендуемых для больных с определенной тя­жестью течения БА, обозначается как соответствующая ступень:

• Ступень 1. Легкое интермитирующее течение БА6 исключение контакта с провоцирующими

• агентами; противовоспалительная терапия (кромогликат, недокромил) проводится в периоды обострений; Б2-агонисты для купирования симптомов астмы.

• Ступень 2. Легкое персистирующее течение Б ежедневное применение ингаляционных противовоспалительных препаратов (кромогликат, недо­кромил, бекотид до 800 мкг в день); Б2-агонисты ко­роткого действия «по требованию», но не чащ е 3—4 раз в день.

• Ступень 3. Течение средней тяжести: применение высоких доз ингаляционных стероидов (бекотид до 2000 мкг в день в сочетании с инга­ляционными пролонгированными Б2-агонистами (сальметерол 50 мкг дважды в день); при обострении возмож­но проведение короткого курса пероральных кортикосте­роидов; Б2-агонисты «по требованию», но не чаще 3— 4 раз в день.

• Ступень 4. Тяжелое течение: ежедневно ИК в высоких дозах (до 2000 мкг); ингаляционные Б2- агонисты короткого действия «по тре­бованию», но не чаще 3—4 раз в день; последовательная терапия одним из нижеперечисленных препаратов: ингаля­ционные пролонгированные Б2-агонисты; пероральные про­лонгированные теофиллины; атровент; пероральные пролонгированные (Б2-агонисты; интал или тайлед.

Лечение, предлагаемое для каждой ступени, является лишь общей рекомендацией. Конкретные планы лечения должны составляться врачами в зависимости от доступно­сти противоастматических средств, состояния системы здра­воохранения и индивидуальных особенностей пациента.

Немедикаментозное лечение бронхиальной астмы: При легкой и средней тяжести течения БА в случае выяв­ления с помощью специальной аллергологической диагно­стики аллергена может назначаться специфическая имму­нотерапия (СИТ). Для СИТ используются различные аллергены. Начи­нают введение аллергена с очень малой дозы, в дальней­шем ее постепенно увеличивают. При пыльцевой БА спе­цифическая иммунотерапия дает эффект в 70%, при быто­вой — в 90% .

Некоторым больным можно рекомендовать разгрузоч­но-диетическую терапию:

• Гемосорбция (прохождение крови через сорбент) способствует удалению токсинов, ак­тивизирует функцию лимфоцитов.

• Плазмаферез — удале­ние плазмы крови больного (вместе удаляются реагины и аллергены). Метод применяется при тяжелых формах БА.

• Лимфоцитоферез — удаление из крови цитотоксических лимфоцитов путем гравитации крови.

• Облучение крови лазером или ультрафиолетом снижает потребность в глюкокортикоидах.

При БА широко применяются физиотерапевтические процедуры, и прежде всего аэрозольная терапия: дыхательная гимнастика (диафрагмальное дыхание), дозированная ходьба, иглорефлексотерапия, искусствен­ная регуляция дыхания (с аппаратом регуляции дыха­ния — в виде свистка с изменением сопротивления на вы­дохе).

Купирование приступа бронхиальной астмы:

Легкий приступ удушья: В2-агонисты по одной дозе 3 -4 раза в течение часа (у пожилых людей препаратом выбора является атровент). При хорошем ответе на терапию продолжать инга­ляции В2-агонистов каждые 4 часа, а также предупредить больного о необходимости консультации с врачом для оп­ределения дальнейшей тактики лечения. Если ответ неполный, в течение одного часа использовать схему лече­ния среднетяжелого приступа. При невозможности исполь­зования ингаляторов показано медленное внутривенное введение 10 мл 2,4% раствора аминофиллина.

Среднетяжелый приступ астмы: А-агонисты по одной дозе 3—4 раза в течение часа (или беротек, беродуал через небулайзер); кортико­стероиды перорально по 3 таблетки преднизолона каждые 2 часа (30—60 мг в сутки). Аминофиллин назначают при невозможности использовать ингаляторы (например, при снижении интеллекта пациента). Продолжить наблюдение в течение 1 -3 часов, ожидая улучшения. При хорошем ответе на терапию (ПСВ > 70% , нет расстройств дыхания, ответ на прием В2-агонистов сохраняется в течение 4 ча­сов) рекомендуется оставить пациента дома, продолжить прием В2-агонистов каждые 4 часа в течение 24 - 48 часов, продолжить прием пероральных стероидов. Необходима консультация с врачом для определения дальнейшей так­тики лечения и проведения с больным образовательного курса. Если при наблюдении в течение 1—2 часов ответ на начальное лечение неполный (сохраняются симптомы аст­мы), необходима немедленная госпитализация больного в терапевтическое или специализированное отделение; при ухудшении состояния использовать схему лечения тяже­лого приступа.

Тяжелый приступ астмы: В2-агонисты ежечасно или постоянно через небулайзер, теофиллины короткого действия парентераль­но, преднизолон по 3 таблетки каждые 2 часа (30-60 мг в сутки) и внутривенно преднизолон 200 мг. При хорошем ответе на терапию рекомендуется прием В2-агонистов каждые 4 часа в течение 24 -48 часов и продолжение терапии пероральными стероидами, необходима консультация с врачом для определения дальнейшей тактики лечения. При плохом ответе в течение 1 часа рекомендуется лечение в отделении интенсивной терапии.

Астматический статус — это тяжелый затянув­шийся приступ БА, характеризующийся выраженной про­грессирующей дыхательной недостаточностью, резистентной к обычной адекватной терапии (В2-агонистами).

Лечение АС необходимо начинать незамедлительно и проводить его следует в отделении интенсивной терапии и реанимации. Лечебная программа включает в себя три ос­новных компонента:

• Кислородную - достигается при использовании носовых катетеров, содержание кислорода в ингалируемой кислородно-воздушной смеси обычно составляет 35 - 45% , смесь должна быть подогрета и увлажнена.

• Инфузионную - способствует разжижению мокроты и облегчает ее отхождение, что приводит к уменьшению бронхиальной обструкции.

• Меди­каментозную терапию - предоп­ределяет использование двух групп лекарственных препаратов: бронхолитиков и кортикостероидов.

Эуфиллин является одним из важнейших компонентов бронхолитической терапии, при­меняется в виде 2,4% раствора, вводится внутривенно мед­ленно. В сутки допускается ввести до 1,5 -2г. Обязательным компонентом лечения астматическо­го статуса являются кортикостероиды.Их применяют внутривенно 60—90 мг преднизолона каждые 4 часа или 30-60 мг внутрь.

ОРЛ

ОРЛ — системное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно­-сосудистой системе, развивающееся в связи с инфицирова­нием гемолитическим стрептококком группы А у предрас­положенных лиц — главным образом, детей и подростков 7-15 лет.

Лечение стационарное, пациент помеща­ется в маломестную палату с регулярным проветриванием и систематическим ультрафиолетовым облучением.

Режим постельный или полупостельный режим в пер­вые 7 - 10 дней. К моменту выписки пациент переводится на свободный режим.

Диета ограничивается поваренная соль, калорийность до 1700-1800 ккал за счет значительного сокращения углеводов (до 200 г) как источника аллергических явлений, умеренного ограничения белков (60-70 г) и жиров (70 г). Потребление жидкости снижается до 1 л в сутки. Диета обогащается витаминами, особенно С, Р, рутином, калием (свежие овощи, фрукты, зелень). Прием пищи 5—6 раз в сутки.

Лечение трехэтапное, включающее:

1. Лечение активной фазы болезни в кардиоревматологическом или кардиологическом стационаре.

2. Продолжение лечения после выписки в кардиоревматологических кабинетах поликлиники или в пригородном санатории с проведением реабилитационных мероприятий.

3. Последующее многолетнее диспансерное наблюдение и профилактическое лечение в поликлинике.

При минимальной степени активности:

Нестероидные противовоспалительные препара­ты (Ацетилсалициловая кислота, диклофенак, ибупрофен)

Ингибиторы ЦОГ-2 при наличии факторов риска со стороны желудочно-ки­шечного тракта (Мелоксикам; нимесулид; и целекоксиб)

Антибактериальные препараты (Бензилпенициллин; амоксициллин/клавуланат с дальнейшим переходом на пролонгированную форму — бензатин бензилпенициллин)

При средней степени активности:

Глюкокортикостероидные препараты (Обязатель­но с препаратами кальция и витамином D) Преднизолон 15 мг в сутки в один прием утром после еды.

Антибактериальные препараты: бензилпенициллин; эритромицин с переходом на пролонгиро­ванную форму — бензатин бензилпенициллин 2,4 млн ЕД 1 раз в 3 недели внутримышечно в течение 5 лет

При высокой степени активности:

Глюкокортикостероидные препараты в сочетании с препаратами кальция витамина D. Преднизолон.

Антибактериальные препараты: бензилпеницил­лин; эритромицин с последующи переходом на бензатин бензилпенициллин 2,4 млн ЕД 1 раз в 3 недели.

Стационарное лечение длится 1—1,5 Месяца, после чего пациент переводится на поликлиническое или местное са­наторное лечение. Цель этого этапа — продолжение лече­ния нестероидными противовоспалительными средствами, индивидуально подобранными в стационаре, аминохинолиновыми производными (при хроническом течении) и бициллином-5. Проводятся реабилитационные мероприя­тия. Третий этап лечения включает также диспансерное наблюдение и профилактическое лечение.

Рекомендации: круглогодич­ная профилактика бициллином-5 (1500 тыс. ЕД 1 раз в

месяц внутримышечно) в течение 5 лет после атаки. Кроме бициллинопрофилактики рецидивов всем паци­ентам, страдающим ревматизмом или угрожаемым (членам семей пациентов), в период распространения острых респи­раторных заболеваний, ангин осуществляется текущая профилактика, состоящая из 10-дневного курса лечения пенициллином при ангине, а также до и после оператив­ных вмешательств (экстракция зуба, тонзилэктомия, аборт).