3.6. Нестандартная (не рекомендованная) практика вакцинации (отклонения от техники вакцинации)

Не допускается отклонений от правильной техники вакцинации, так как это может привести к целому ряду нежелательных явлений:

• Снижению иммуногенности: например, когда вакцина против гепатита В у взрослых, (но не у младенцев), вводится в ягодичные, а не дельтовидную мышцу, или если вакцина, рекомендуемая для внутримышечного введения, вводится внутрикожно. Поэтому вакцина от гепатита В, применённая не внутримышечно, или у взрослых – в любое другое место, кроме дельтовидной мышцы или переднебоковой поверхности бедра, не должна считаться валидной и должна быть повторена (В – II).

• Подобным же образом, доза вакцины от бешенства, предназначенная для подкожного или внутримышечного введения в дельтовидную мышцу, но применённая в ягодичные мышцы, не должна считаться валидной дозой и должна быть повторена (В – I). MCV4 должна вводиться внутримышечно; однако повторное введение не следует обязательно проводить, если доза вакцины была введена подкожно (В – I).

• Не рекомендуемый путь введения или нетипичное место введения вакцины требуют считать вакцинацию несостоявшейся. В таких случаях младенцу, ребёнку или взрослому следует ввести повторно ту же, соответствующую возрасту дозу вакцины (В – I) с обязательным учётом соответствующего интервала между невалидной и корректирующей дозами.

• Если есть опасения, что повторное введение может увеличить риск нежелательных эффектов и осложнений, предпочтительно проведение серологического исследования. В таком случае основанием для повторного введения дозы вакцины будет отсутствие сероконверсии или её недостаточный уровень (В – I).

• Инактивированная вакцина иммуногенна, когда применена в более низкой дозе, чем стандартная, внутрикожным путем у здоровых взрослых волонтёров. Однако иммуногенность для лиц в возрасте ≥60 в такой ситуации неадекватна, и поэтому не рекомендуется отклоняться от рекомендованного способа и места введения (В – I).

• Ответ на вакцину, рекомендованную для подкожного введения, едва ли будет действенным, если при введении вакцины подкожному предпочтут внутримышечный путь. Однако в повторении дозы вакцины, применённой внутримышечным путем, если она рекомендована для подкожного пути введения, нет необходимости (В – III).

• Опасности нежелательных реакций (например, если АКДС вводится подкожно, а не внутримышечно).

• Нарушению формирования защитного иммунитета из-за введения доз меньшего объёма. Применение объёмов меньших, чем рекомендованные (например, неподходящие отдельные дозы), могут привести к неадекватной защите от болезней. Использование уменьшенных доз при многих визитах для проведения вакцинации, суммарно эквивалентных полной дозе, или использование меньших отдельных доз не рекомендуется. Любая вакцинация, использующая меньшие, чем стандартные дозы, не должна быть засчитана. Лицо, получившее меньшую дозу вакцины, должно быть ревакцинировано согласно возрасту, если не проводится серологическое тестирование, указывающее, что на уменьшенную дозу вакцины развился адекватный иммунный ответ. Если менее чем полная рекомендованная доза парентеральной вакцины применена из-за шприца или погнутой иглы, доза должна быть повторена (С – I).

• Недопустимо также введение увеличенных доз вакцины, которые могут приводить к повышению местных или системных концентраций антигенов или других составляющих вакцин.

Нередко вопросы о надлежащей вакцинации касаются соблюдения должных интервалов между введением живых и инактивированных вакцин. При строгом соблюдении Национального календаря профилактических прививок, график вакцинации которого составлен с учётом необходимых интервалов между дозами вакцин в серии и разными вакцинами (инактивированными и живыми), таких вопросов не возникает. При длительных отсрочках и пропусках при вакцинировании и требовании как можно быстрее достичь соответствующего возрасту графика врачу, назначающему введение той или иной вакцины, необходимо твёрдо знать интервалы, положенные между вакцинами разных групп (в частности, живыми и инактивированными или двумя живыми). Они приведены в Таблице 3.2.

Таблица 3.2

Рекомендации по временным промежуткам между живыми и инактивированными вакцинами (Из Общих рекомендаций по практике вакцинации ACIP, 2011)

Комбинации антигенов	Рекомендованные минимальные интервалы между дозами
Два или более инактивированных*	Могут быть применены одновременно или с любым интервалом между дозами
Инактивированные и живые	Могут быть применены одновременно или с любым интервалом между дозами
Два или более живых инъекционных†	Минимальный интервал 28 дней, если не применены одновременно
Источник: American Academy of Pediatrics. Pertussis. In: Pickering LK, Baker, CJ, Kimberlin DW, Long SS, eds. Red book: 2009 report of the Committee on Infectious Diseases. 28th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2009:22. * Определённые эксперты поддерживают 28-дневный интервал между вакциной со столбнячным анатоксином, ослабленным дифтерийным анатоксином и бесклеточным коклюшным компонентом (Tdap) и четырёхвалентной менингококковой конъюгированной вакциной, если они не были применены одновременно. † Живые оральные вакцины (например, тифозная вакцина и ротавирусная вакцина) могут быть применены одновременно или с любым интервалом перед или после с инактивированными или живыми инъекционными вакцинами.