Хронический Гломерулонефрит. Причины. Клинические проявления. Принципы лечения и ухода. Особенности диетотерапии.

Определение. Хронический гломерулонефрит (ХГН) – заболевание почек с преимущественным поражением почечных клубочков, приводящее к прогрессирующей гибели клубочков, артериальной гипертонии и почечной недостаточности.

Этиология. В этиологии гломерулонефрита установлена роль бактериальных и вирусных заболеваний, которые предшествуют поражению клубочков почек. Наиболее детально исследована и доказана роль стрептококковой инфекции. Чаще всего гломерулонефрит возникает после перенесенных заболеваний стрептококковой природы (ангина, скарлатина, стрептококковая пиодермия, обострения хронического стрептококкового тонзиллита и др.). Этиологическая роль стрептококковых антигенов в генезе гломерулонефрита подтверждена частым их обнаружением у больных детей, наличием в крови стрептококковых антигенов и антител к ним (антистрептолизина-О, антигиалуронидазы, антител к Μ-протеину стрептококка), а также доказана в эксперименте. Установлено также, что ведущее этиологическое значение имеют бета-гемолитические стрептококки группы А, особенно типов 4, 6, 12, 18, 25, 49, которые получили название нефритогенных.

Предрасполагающим факторам развития гломерулонефрита относятся: генетически обусловленный антигенный состав почки, особенности клеточных мембран, врожденные и приобретенные почечные дисплазии.

Клиническая картина обострений хронического гломерулонефрита.  У 10-20% больных развивается как следствие острого нефрита, у 80-90% - начинается медленно, исподволь и обнаруживается случайно при исследовании мочи. В основе патогенеза - иммунные механизмы. Отложение иммунных комплексов является началом в цепи воспалительных реакций. Выделяют следующие клинические формы хронического гломерулонефрита: латентный, нефротический, гипертонический и смешанный.

Латентная форма хронического гломерулонефрита встречается у 45% пациентов, протекает с изолированным мочевым синдромом, без отеков и артериальной гипертензии. Характеризуется умеренной гематурией, протеинурией, лейкоцитурией. Течение медленно прогрессирующее (до 10-20 лет), развитие уремии наступает поздно.

При гематурическом варианте хронического гломерулонефрита (5%) отмечается стойкая гематурия, эпизоды макрогематурии, анемия. Течение данной формы относительно благоприятное, уремия возникает редко.

Гипертензионная форма хронического гломерулонефрита развивается в 20% наблюдений и протекает с артериальной гипертонией при слабо выраженном мочевом синдроме. АД повышается до 180-200/100-120 мм рт. ст., нередко подвергается значительным суточным колебаниям. Наблюдаются изменения глазного дна, гипертрофия левого желудочка, сердечная астма, как проявление левожелудочковой сердечной недостаточности. Течение гипертензионной формы нефрита менее благоприятное, чем при латентной форме и неуклонно прогрессирующее с исходом в почечную недостаточность.

Нефротический вариант хронического гломерулонефрита, встречающийся в 25% случаев, протекает с массивной протеинурией (свыше 3 г/сут.), стойкими распространенными отеками, гипо- и диспротеинемией, гиперлипидемией, водянкой серозных полостей (асцитом, гидроперикардом, плевритом) и связанных с ними одышкой, тахикардией, жаждой.

Нефротический и гипертензивный синдромы составляют суть наиболее тяжелой, смешанной формы хронического гломерулонефрита (7% наблюдений). Протекает с гематурией, выраженной протеинурией, отеками, артериальной гипертензией. Неблагоприятный исход определяется быстрым развитием почечной недостаточности.

Смешанный вариант гломерулонефрита - это сочетание нефротического синдрома с гипертоническим. Характеризуется быстропрогрессирующим течением.

Диагностика

Постановка диагноза основывается на комплексе лабораторно-инструментальных методов исследования.

• К лабораторным методам относятся: общий анализ мочи, проба Зимницкого, проба мочи по Нечипоренко, проба Реберга, суточная протеинурия, общий анализ крови, биохимическое исследование крови, коагулограмма, определение титра комплемента и анти-стрептококковых антител в сыворотке крови.

• К инструментальным методам исследования относятся: электрокардиография, ультразвуковое исследование почек, экскреторная урография, почечная ангиография, радиоизотопная ренография. Необходимы консультации офтальмолога, отоларинголога.

• Биопсия почек проводится в специализированных стационарах для выяснения морфологического типа поражения почек.

Принципы лечения.

Рекомендуется соблюдение щадящего режима с исключением переутомлений, переохлаждений, профессиональных вредностей. В периоды ремиссии хронического гломерулонефрита требуется лечение хронических инфекций, поддерживающих течение процесса. Диета, назначаемая при хроническом гломерулонефрите, требует ограничения поваренной соли, алкоголя, специй, учета выпитой жидкости, уменьшения суточной нормы белка.

Вот основные группы лекарственных средств:

• Глюкокортикоиды, чаще всего Преднизолон. Они снижают активность аутоиммунного повреждения почечных клубочков, уменьшают протеинурию (потери белка с мочой).

• Цитостатики – угнетают активность клеток, реализующих аутоиммунные реакции. Наиболее часто используют Циклофосфан и Хлорбутин.

• Гипотензивные – ингибиторы АПФ (Эналаприл, Рамиприл, Фозиноприл, Лизиноприл).

• Диуретики (Фуросемид).

• Антикоагулянты (Гепарин, Курантил, Трентал).

Комбинации этих средств различаются в зависимости от того, какие у каждого конкретного пациента присутствуют симптомы и лечение подбирается строго индивидуально.

Профилактика хронического гломерулонефрита  направлена на предупреждение рецидивов заболевания (ограничение физической нагрузки, исключение стрессовых состояний, охлаждения, предохранение от интеркуррентных заболеваний, санация очагов хронической инфекции, вакцинопрофилактика по индивидуальному плану). Больным показано диспансерное наблюдение с контролем функциий почек.

Вопросы для самоконтроля.

1 Дайте определение «хронический гломерулонефрит»?

2 Какие клинические формы хр.гломерулонефрита вы знаете?

3 Какие осложнения могут возникнуть у пациента, получающего преднизолон? гепарин?

4 Какая приоритетная проблема у пациента с нефротической формой? Составьте план ухода?