Клиническая картина
Как правило, развивается внезапно. При лёгкой начальной гипогликемии у больного появляется чувство жара, дрожание рук и всего тела, иногда головная боль, голод, повышенная потливость, ощущение сердцебиения, общая слабость. Начальные симптомы гипогликемии обычно легко устраняются своевременным приёмом углеводов — все лица, получающие инсулинотерапию, должны носить с собой препараты глюкозы (кусочки сахара, конфеты, сок) на случай гипогликемии и своевременно ими пользоваться.
|
Сахар — первая помощь при гипогликемии |
Гипогликеми́ческая ко́ма — остро возникающее патологическое состояние, проявляющееся реакцией нервной системы в
При лечении препаратами инсулина пролонгированного действия (пик действия — вечерние и ночные часы) гипогликемические реакции возможны во второй половине дня и ночью. Если выраженные гипогликемии развиваются ночью, во сне, они долгое время могут оставаться незамеченными. Сон становится поверхностным, тревожным, часты кошмарные сновидения. Во сне дети плачут, кричат, а при пробуждении отмечается спутанность сознания и ретроградная амнезия. После таких ночей пациенты на протяжении всего дня остаются вялыми, капризными, раздражительными, угрюмыми и апатичными. Утром пациенты жалуются на разбитость, некоторые — на кошмарные сновидения
Больной в гипогликемической коме бледен, кожа влажная, отмечается тахикардия, дыхание ровное, тургор глазных яблок обычен, язык влажный, отсутствует запах ацетона, мышечный тонус повышен. Если помощь не оказана, по мере углубления гипогликемической комы дыхание становится поверхностным, снижается артериальное давление, отмечается брадикардия, гипотермия, развивается мышечная атония, гипо- и арефлексия. Реакция зрачков на свет и роговичные рефлексы отсутствуют.
Если начальный период гипогликемии остаётся нераспознанным, состояние больного резко ухудшается — появляются судороги различных групп мышц, тризм, общее возбуждение, рвота, угнетение сознания развивается гипогликемическая кома. Глюкоза в моче обычно не определяется, реакция мочи на ацетон может быть положительной или отрицательной, в зависимости от предшествующей степени компенсации углеводного обмена.
В развитии гипогликемической реакции различают 5 стадий |
|
I стадия — корковая, |
характеризуется появлением чувства голода, раздражительностью, головной болью, изменением настроения. В этой стадии поведение больных адекватно, но, не все ощущают наступление гипогликемии. При объективном обследовании отмечается тахикардия, влажность кожного покрова. |
II стадия — подкорково-диэнцефальная, |
проявляется вегетативными реакциями и неадекватным поведением. Клиническая картина характеризуется профузной потливостью, повышенной саливацией, тремором, диплопией, манерностью (агрессивность или веселье, попытки добыть пищу). |
III стадия — гипогликемии, |
обусловлена вовлечением в патологический процесс среднего мозга и характеризуется резким повышением мышечного тонуса, развитием тонико-клонических судорог, напоминающих эпилептический припадок. При объективном обследовании, расширение зрачков, сохраняется влажность кожного покрова, тахикардия, артериальная гипертензия. |
IV стадия — собственно кома, |
обусловлена вовлечением в патологический процесс верхних отделов продолговатого мозга. Клиническая картина сопровождается полной потерей сознания. При объективном осмотре отмечается повышение сухожильных и периостальных рефлексов, тонус глазных яблок нормальный или повышен, зрачки расширены. Кожный покров влажный, дыхание обычное, тоны сердца усилены, пульс учащён, артериальное давление нормальное или незначительно повышено. |
V стадия — глубокой комы, |
обусловлена вовлечением в патологический процесс нижних отделов продолговатого мозга и нарастающим гипергидрозом. Клинически отмечается прогрессирование коматозного состояния: наблюдается арефлексия, снижается тонус мышц, прекращается потоотделение, нарушается сердечный ритм, снижается артериальное давление, возможно нарушение дыхания центрального генеза. |
Опасным осложнением является отёк мозга, который проявляется менингеальными симптомами, рвотой, гипертермией, нарушением дыхания и сердечной деятельности
Диагностика
Основным биохимическим критерием, позволяющим диагностировать гипогликемию, является низкий уровень глюкозы в крови
первые симптомы гипогликемии проявляются при его снижении до 3,33—2,77 ммоль/л (60—50 мг%);
при уровне гликемии 2,77—1,66 ммоль/л (50—30 мг%) отмечаются все типичные признаки гипогликемии;
потеря сознания обычно наступает при уровне глюкозы в крови 1,38—1,65 ммоль/л (25—30 мг%) и ниже.
Существенное значение имеет скорость снижения гликемии. У пациентов с длительно некомпенсированным инсулинозависимым сахарным диабетом гипогликемическая кома может развиться при нормальной или даже повышенной гликемии (11,1 ммоль/л, 200 мг% и ниже). Это происходит при быстром снижении гликемии от очень высоких уровней к более низким (например, с 22,2 ммоль/л, 400 мг% до 11,1 ммоль/л, 200 мг% и так далее)
Дифференциальный диагноз диабетической и гипогликемической комы |
|||
Показатели |
Диабетическая кома (кетоацидоз) |
Гипогликемическая кома |
|
|
Причины |
|
|
Доза инсулина |
Недостаточная |
Избыточная |
|
Питание |
Нарушение режима питания (злоупотребление жирами) |
Недостаточное (после введения инсулина) |
|
Прочие |
Интеркуррентное заболевание |
Лабильное течение диабета — рвота, понос, улучшение состояния (компенсация) |
|
|
Динамика |
|
|
Развитие |
Продромальное |
Быстрое и внезапное |
|
Угасание сознания |
Постепенное |
Быстрое и полное |
|
|
Признаки |
|
|
Симптомы |
Сухость кожи, обезвоживание, цианоз кожи и слизистых оболочек |
Бледность и потливость |
|
Язык |
Сухой |
Влажный |
|
Мышцы |
Гипотония |
Ригидность, тризм жевательных мышц |
|
Судороги |
Нет |
Есть |
|
Тонус глазных яблок |
Понижен |
Нормальный |
|
Дыхание |
Куссмауля (большое, шумное) |
Нормальное поверхностное |
|
П ульс |
Частый, плохого наполнения |
Тахикардия, иногда брадикардия |
|
Аппетит |
Отсутствие аппетита, тошнота, рвота |
В начале развития гипогликемии повышен |
|
Абдоминальный синдром |
Иногда |
Не бывает |
|
Температура тела |
Ниже нормы |
Чаще нормальная |
|
|
|
|
|
Запах ацетона в выдыхаемом воздухе |
Есть |
Обычно нет |
|
Ацетонурия и глюкозурия |
Есть |
Нет |
|
Гипергликемия |
Есть |
Уровень глюкозы в крови понижен или нормален (но может быть повышенный) |
|
Резервная щелочность крови |
Падение |
Нормальная |
|
Гиперкетонемия |
Есть |
Нет |
|
Лечение
Глюкагон — первая помощь при тяжёлой гипогликемии
Выше отмечалось, что гипогликемическая кома развивается внезапно, следовательно, как и для любого коматозного состояния, лечение должно быть неотложным. Основные лечебные мероприятия осуществляются на догоспитальном этапе, и только при их безуспешности терапию продолжают после госпитализации.
Начинают вводить глюкозу в организм пострадавшего. Чаще это делают родственники или друзья, ознакомленные с характером заболевания; полицейские, обнаружившие карточку «ДИАБЕТ» в кармане пострадавшего или психиатрические бригады, которые неоправданно вызываются в подобных ситуациях.
Если есть возможность струйно вводят в вену 40% раствор глюкозы (20—100 мл) до выхода пациента из комы В тяжёлых случаях применяют адреналин (1 мл 0,1% раствора под кожу) или глюкокортикоиды
Если нет возможности сделать инъекцию, поручают кому-либо вызвать машину скорой помощи и приступают к введению глюкозы всеми доступными способами:
пока сохранён глотательный рефлекс — пострадавшему дают пить раствор глюкозы или любой сладкий сок (виноградный, яблочный и подобный, предпочтение отдают сокам без мякоти, напитки на сахарозаменителях здесь бесполезны),
если глотательный рефлекс отсутствует, а зрачки широкие и не реагируют на свет — капают раствор глюкозы под язык пострадавшего, поскольку даже в коме при расстройстве микроциркуляторного русла способность усваивать глюкозу из-под языка сохраняется, но делают это с осторожностью — капают небольшими количествами, чтобы пострадавший не захлебнулся (в глубокой коме человек утрачивает глотательный рефлекс). Фирмы-производители выпускают глюкозу в виде геля — при наличии достаточного опыта, можно использовать гель или мёд, химическая формула которого идентична сахарозе.
Профилактика
Профилактика гипогликемий заключается в строгом соблюдении режима труда и диеты, адекватной и своевременной коррекции дозы инсулина, если это необходимо.
При лечении больных сахарным диабетом любого типа идеальным является максимально возможное приближение к нормальному состоянию углеводного обмена. Современные подходы к лечению включают три главных компонента:
введение инсулина или таблетированных сахароснижающих средств,
соблюдение диеты,
дозированная физическая нагрузка.
Вопросы для самоконтроля.
1 Перечислите причины диабетической комы?
2 Окажите помощь пациенту с диабетической комой?
3 Перечислите симптомы начинающейся гипогликемии?
4 Окажите помощь пациенту?