Острой почечной недостаточности. Причины. Клинические проявления. Принципы лечения и ухода. Особенности диетотерапии.

Определение

Острая почечная недостаточность (ОПН) - это внезапно наступившее потенциально обратимое значительное снижение или полное прекращение всех (секреторной, выделительной и фильтрационной) функций почек.

Этиология

1.Внепочечные (экстраренальные) причины приводят к уменьшению ОЦК и резкому снижению почечного кровотока, что может вызвать необратимую гибель клеток почечной ткани. К внепочечным причинам ОПН относятся: тяжелые обширные операции, особенно у ослабленных больных или у пациентов пожилого возраста; травмы, сопровождающиеся болевым шоком и гиповолемией; сепсис; массивная гемотрансфузия; обширные ожоги; неукротимая рвота; бесконтрольный прием мочегонных препаратов; тампонада сердца.

2.Почечные (ренальные) причины включают ишемические и токсические поражения почечной ткани, острое воспаление паренхимы почек или поражение сосудов почек, которые вызывают некроз почечной ткани. К почечным причинам ОПН относятся: острый гломерулонефрит; острый канальцевый некроз; ревматические поражения почек; болезни крови; отравление солями ртути, меди, кадмия, ядовитыми грибами, органическими удобрениями; злокачественная артериальная гипертензия; волчаночный нефрит; бесконтрольный прием препаратов из группы сульфаниламидов, противоопухолевых препаратов, аминогликозидов, НПВП.

3.Подпочечные (постренальные) причины связаны с нарушением оттока мочи, что приводит к накоплению мочи в чашечно-лоханочной системе, отеку и некрозу клеток почечной ткани. К почечным причинам ОПН относятся: двухсторонняя обструкция мочеточников конкрементами, сгустком крови; уретрит и периуретрит; опухоли мочеточников, простаты, мочевого пузыря; длительное сдавление мочеточников при травме, оперативных вмешательствах на органах брюшной полости.

Предрасполагающие факторы

Острая почечная недостаточность развивается, как правило, у людей с различными заболеваниями, а также у пожилых. Различают следующие факторы риска:

• Наличие заболеваний почек или печени, таких как нефротический синдром или цирроз печени.

• Диабет.

• Сердечная недостаточность.

• Высокое кровяное давление.

• Ожирение.

Острой почечной недостаточности обычно подвержены люди с серьезными заболеваниями, пребывающие на госпитализации или в отделении интенсивной терапии. В группу риска входят люди, которые перенесли операцию на сердце, хирургию брюшной полости, или пересадку костного мозга.

Клиническая картина

В течении ОПН выделяют несколько стадий:

I стадия (начальная) характеризуется симптоматикой основного заболевания, приведшего к ОПН (шок, кровопотеря, отравление). Специфические симптомы на этой стадии отсутствуют.

II стадия ОПН (олигоанурическая) проявляется резким уменьшением количества выделяемой мочи. Если в сутки выделяется 300-500 мл мочи, то говорят об олигурии. При анурии объем мочи составляет не более 50 мл. В этот период в крови накапливаются конечные продукты метаболизма, основную часть которых составляют азотистые шлаки. Так как почки перестают выполнять свои функции, нарушаются водно-электролитный баланс и кислотно-щелочное равновесие. Развивается метаболический ацидоз (закисление крови).

В результате перечисленных процессов возникают следующие симптомы ОПН:

• потеря аппетита;

• тошнота и рвота;

• периферические отеки;

• нервно-психические нарушения (головная боль, сонливость, спутанность сознания кома);

• нарушение сердечного ритма, обусловленное повышением содержания в крови магния и калия.

III стадия ОПН характеризуется постепенным восстановлением диуреза. Она протекает в две фазы. В первой фазе суточное количество мочи не превышает 400 мл (начальный диурез). Постепенно объем мочи нарастает: наступает фаза полиурии, когда в сутки может выделяться до 2 л и более мочи. Такое количество выделяемой жидкости говорит о восстановлении клубочковой функции почек, в то время как патологические изменения канальцевого эпителия сохраняются. В полиурический период моча имеет низкую относительную плотность, в осадке содержится много белка и эритроцитов. Из крови постепенно удаляются продукты азотистого обмена, нормализуется содержание калия. При длительном течении этой стадии гиперкалиемия может смениться гипокалиемией, что тоже приводит к аритмии. Стадия восстановления диуреза длится около 10-12 дней.

IV стадия, или период выздоровления, характеризуется восстановлением нормального суточного объема мочи, кислотно-щелочного и водно-электролитного баланса организма. Эта стадия протекает длительно, иногда до 1 года и более. В некоторых случаях острая почечная недостаточность может перейти в хроническую.

Диагностика

Лабораторные исследования

1. Общий анализ крови: во всех периодах ОПН наблюдается анемия, в олигоанурической стадии возможны лейкоцитоз и лимфопения. Также уменьшается гематокрит (отношение клеточных элементов к плазме), что говорит об увеличении ОЦК (гипергидратации).

2. Общий анализ мочи: снижение удельного веса менее 1012, наличие гиалиновых и зернистых цилиндров, эритроцитов, лейкоцитов – при пост- и преренальной ОПН. Эозинофилы в моче присутствуют при остром нефрите. Наличие пигментных цилиндров и множества эпителиальных клеток характерно для острого канальцевого некроза.

3. Бактериологическое исследование мочи для диагностики острых воспалительных заболеваний почек.

4. Биохимический анализ крови: увеличение уровня мочевины (более 6,6 ммоль/л) и креатинина (более 145 мкмоль/л); гиперкалиемия, гипонатриемия, гиперфосфатемия, гипокальциемия. В фазу полиурии может развиваться гипокалиемия и гиперкальциемия. рН крови менее 7,35 свидетельствует о метаболическом ацидозе.

Инструментальные исследования

1. ЭКГ: нарушения ритма и сердечной проводимости.

2. Рентгенография органов грудной клетки: скопление жидкости в плевральных полостях, отек легких.

3. Ангиография: для исключения сосудистых причин ОПН (стеноза почечной артерии, расслаивающей аневризмы брюшной аорты, восходящего тромбоза нижней полой вены).

4. УЗИ почек, брюшной полости: увеличение объема почек, наличие конкрементов в почечных лоханках или мочевыводящих путях, диагностика различных опухолей.

5. Радиоизотопное сканирование почек: оценка почечной перфузии, диагностика обструктивной патологии.

6. Компьютерная и магнитно-резонансная томография.

7. биопсия почек.

Принципы лечения

• Больные подлежат обязательной госпитализации.

• Исключение причин, приведших к острой почечной недостаточности – прекращение приема лекарств, лечение инфекционного заболевания, удаления яда и др.

• Фуросемид в/в в сочетании с маннитолом

• Допамин.

• Инфузионная терапия глюкозо-солевыми растворами (изотонический раствор натрия хлорида, раствор глюкозы).

• Коррекция анемии: переливание эритроцитарной массы. Препараты эритропоэтина не применяют.

• Плазмаферез: удаляемую плазму замещают свежезамороженной плазмой, раствором альбумина.

• Гемодиализ или перитонеальный диализ: показания – содержание мочевины в плазме более 24 ммоль/л, калия более 7 ммоль/л, уремическая интоксикация (заторможенность, тошнота, рвота). Противопоказания – геморрагический синдром, шок, только что произведенная операция на органах брюшной полости. При невозможности проведения диализа – промывание желудка и кишечника большим количеством слабого раствора натрия гидрокарбоната (по 10 л раствора 2 раза в сутки) с помощью специальных двухканальных зондов и сифонных клизм.

Профилактика

• Контролирование приема препаратов.

• лечение таких хронических заболеваний как: пиелонефрит, гломерулонефрит, мочекаменная болезнь.

Вопросы для самоконтроля.

1 Назовите причины острой почечной недостаточности?

2 Перечислите стадии ОПН?

3 Какие изменения в биохимическом анализе крови при ОПН?

4 Какие методы лечения ОПН применяют?