8.5. Сбор проб для диагностики сифилиса

Микроорга-

низм - возбу-

дитель пробы

Клинические проявления

заболевания,

обусловленные

конкретным

возбудителем

Методы, используемые для

определения

бактериальной

клетки

(антигена)

гуморального

ответа

пациента

(антител)

1

2

3

4

Mycoplasma

pneumoniae

Пробы: кровь;

жидкости:

синовиальная,

амниотическая,

ликвор, моча,

эякулят, брон-

хоальвеолярный

лаваж, транс-

бронхиальные

секреты;

мазки:

носоглотка,

цервикальный

канал, влага-

лище, уретра,

раны

Первичная атипичная

пневмония; трахеоброн-

хит; фарингит; ослож-

нения в органах вне

дыхательных путей

(сердечно-сосудистая

система, ЦНС, дермато-

логия, желудочно-

кишечный тракт).

В общей популяции вы-

зывает около 20% слу-

чаев пневмоний и до

50% - в воинских час-

тях; при этом, как

правило, поражается

несколько человек,

т.к. передается воз-

душно-капельным путем

при кашле.

Группы риска: закрытые

коллективы (студенты,

военные, заключенные).

Инфекция не считается

сезонной, но большин-

ство случаев наблюдают

осенью и зимой

Прямая имму-

нофлуоресцен-

ция (ПИФ);

иммунофер-

ментный ана-

лиз (ИФА);

встречный

иммуноэлек-

трофорез;

иммуноблот-

тинг;

полимеразная

цепная реак-

ция (ПЦР)

Специфичес-

кие антитела

IgG, IgM;

иммунофер-

ментный ана-

лиз (ИФА);

реакция свя-

зывания

комплемента

(РСК);

реакция пря-

мой гемаг-

глютинации;

реакция пас-

сивной ге-

магглютина-

ции (РПГА);

полимеразная

цепная реак-

ция (ПЦР);

реакция ла-

текс агглю-

тинации

(РАЛ);

иммунобло-

тинг

Chlamidia

pneumoniae

Пробы: кровь,

секреты, мазки

для ПИФ, ИФА

Бронхиты; пневмония;

синуситы; фарингиты;

сердечно-сосудистые

заболевания

Прямая имму-

нофлуоресцен-

ция (ПИФ);

иммунофер-

ментный ана-

лиз (ИФА);

полимеразная

цепная реак-

ция (ПЦР)

Видоспеци-

фическая

микроиммуно-

флуоресцен-

ция; специ-

фические

антитела

(IgA, IgM);

реакция им-

мунофлуорес-

ценции

(РИФ);

реакция свя-

зывания ком-

племента

(РСК)

Legionella

pneumophila

Пробы:

мокрота, сек-

реты, моча и

другие жидкос-

ти тела: лик-

вор, перикар-

диальная, пе-

ритонеальная,

плевральная;

протезирован-

ные клапаны и

сосуды;

аспираты:

назотрахеаль-

ный, эндотра-

хеальный,

транстрахеаль-

ный легких,

эндобронхиаль-

ный;

биопсия:

транстрахеаль-

ная открытого

легкого, по-

чек, печени,

мазки материа-

ла для прямой

иммунофлуорес-

ценции (ПИФ)

Инфекция может быть:

субклинической -

встречается у клини-

чески здоровых с нару-

шениями иммунологичес-

кого аспекта САИР; у

пациентов с трансплан-

татами;

непневмонической - ли-

хорадка Понтиак: пора-

жение 95% при вспышке;

короткий инкубационный

период (часы - нес-

колько дней); болезнь

самоизлечивающаяся,

отсутствие легочных

инфильтратов на рент-

генограмме; выраженные

симптомы: лихорадка,

слабость, миалгия,

кашель; неспецифичес-

кий гриппо-подобный

синдром;

пневмонией - острое

начало с высокой тем-

пературой, слабостью,

миалгией, головной

болью, непродуктивным

кашлем; обильный вос-

палительный экссудат -

результат некротизиру-

ющей инфекции; часто

внелегочные манифеста-

ции, спутанность соз-

нания, диарея; быстрое

появление легочных

инфильтратов и частое

вовлечение другой доли

и/или другого легкого;

абсцессы определяются

при аутопсии; в тяже-

лых случаях - диссеми-

нация бактерий по цир-

куляции; вторичный

фокус метастатической

инфекции из инфициро-

ванного легкого или

- следствие бактерие-

мии: эмпиема плевры,

пери- мио-, эндокар-

диты; панкреатит;

пиелонефрит; перито-

нит; целлюлит; абсцес-

сы печени и ЖКТ; ин-

фекции внутрисосудис-

тых протезов. Также

осложнения: кожная

сыпь, энцефалит, арт-

рит, ОПН, миоглобину-

рия;

внелегочной - разви-

вается параллельно или

сразу после пневмонии,

но может быть в отсут-

ствии пневмонии как

результат внутриболь-

ничной инфекции (ВБИ)

из воды, поверхностей,

кондиционеров при на-

личии у пациента ин-

фекционно-воспалитель-

ного процесса другой

этиологии

Радиоиммунный

анализ (РИА);

иммунофер-

ментный ана-

лиз (ИФА);

реакция

латекс-

агглютинации

(РАЛ);

прямая имму-

нофлуорес-

ценция (ПИФ);

полимеразная

цепная реак-

ция (ПЦР)

Прямая им-

мунофлуорес-

ценция

(ПИФ);

непрямая им-

мунофлуорес-

ценция

(НИФ);

иммунофер-

ментный ана-

лиз (ИФА);

микроагглю-

тинация;

встречный

иммуноэлек-

трофорез

(ответ орга-

низма вклю-

чает IgG,

IgM и менее

выраженный в

IgA - следу-

ет использо-

вать анти-

глобулиновые

реагенты,

которые оп-

ределяют все

классы им-

муноглобули-

нов Ig)

Treponema

pallidum

subsp.

pallidum

Сифилис

Первичный (ранний,

локальный): шанкр

(единичные множествен-

ные поражения кожи или

слизистых оболочек);

регионарная лимфаде-

нопатия

Микроскопия

(мазки из

очага);

прямая имму-

нофлуорес-

ценция (ПИФ);

методика,

объединяющая

микроскопию

темного поля

с флуоресцен-

цией

Неспецифи-

ческий (кар-

диолипино-

вый) для

Т. pallidum

тест;

реакция ла-

текс-агглю-

тинации

(РАЛ);

реакция свя-

зывания ком-

племента

(РСК);

реакция пре-

ципитации

(РП);

реакция им-

мунофлуорес-

ценции (РИФ)

Вторичный (диссемини-

рованный):

множественные вторич-

ные поражения кожи или

слизистых; генерализо-

ванная лимфоаденопа-

тия, лихорадка, недо-

могание; кандилома

аногенитальной и рото-

вой полостей; алопе-

ция; асимптоматические

или симптоматические

проявления в ЦНС

(менингит)

Микроскопия

(мазки из

очага);

прямая имму-

нофлуорес-

ценция (ПИФ);

методика,

объединяющая

микроскопию

темного поля

с флуорес-

ценцией

Неспецифи-

ческий (кар-

диолипино-

вый) для

Т. pallidum

тест;

реакция ла-

текс-агглю-

тинации

(РАЛ);

реакция свя-

зывания ком-

племента

(РСК);

реакция пре-

ципитации

(РП);

реакция им-

мунофлуорес-

ценции (РИФ)

Латентный ранний:

асимптоматический,

латентный, хроничес-

кий: гуммозные пораже-

ния (инфильтраты моно-

цитов, деструкция тка-

ни, поражение любого

органа); аневризма

аорты; нейросифилис

(парез, tabes dorsa-

lis, менингососудистый

сифилис)

Микроскопия

(мазки или

пробы ликвора

или тканей);

реакция имму-

нофлуоресцен-

ции (РИФ);

полимеразная

цепная реак-

ция (ПЦР)

Врожденный (ранний):

молниеносная, диссе-

минированная инфекция;

поражения слизистых и

кожи; остеохондрит;

анемия; гепатосплено-

мегалия;

нарушения в ЦНС

Прямая микро-

скопия проб

плода, пла-

центы, отде-

ляемого носа,

материала

кожных пора-

жений;

полимеразная

цепная реак-

ция (ПЦР)

Стандартные

серологичес-

кие тесты с

определением

IgM, IgG

антител ме-

тодами ра-

диальной

иммунодиф-

фузии;

иммунофер-

ментный

(ИФА) анализ

(более эф-

фективны

пробы от

матери)

Врожденный (поздний):

интерстициальные

кератиты; деформация

костей и зубов; глу-

хота как следствие

поражения 8-го нерва;

нейросифилис; другие

поражения, свойствен-

ные латентной стадии

Chlamidia

trachomatis

Пробы:

мазок, соскоб,

маленькие

кусочки ткани,

отделяемое

Эндемичная трахома;

конъюнктивиты; лимфо-

гранулема венериум;

уретриты; циститы;

простатиты; эпидидими-

ты; цервициты; саль-

пингиты; проктит; око-

лопеченочный гепатит;

индуцированная болезнь

Рейтера. У женщин

большинство хламидий-

ных инфекций клиничес-

ки явно не проявляет-

ся, но приводит к по-

ражению труб

Прямая имму-

нофлуоресцен-

ция (ПИФ);

иммунофер-

ментный ана-

лиз (ИФА);

полимеразная

цепная реак-

ция (ПЦР)

Иммунофлуо-

ресценция

(IgM, IgG);

микроиммуно-

флуоресцен-

ция; реакция

связывания

комплемента

(РСК)

Ureaplasma

urealyticum

Пробы:

мазок, соскоб,

кровь, ликвор,

мокрота, брон-

хоальвеолярный

лаваж, транс-

трахеальные

аспираты у

новорожденных

с заболевани-

ями дыхатель-

ных путей

Уретриты; эпидемо-

орхиты; орхиты; камни

в почках; выкидыши;

недоношенные; хорио-

амниониты; инфекции

новорожденных: сепсис,

пневмония, менингит; в

10% случаев ассоцииру-

ется с негонококковыми

уретритами у мужчин и

у женщин с заболева-

ниями верхних отделов

урогенитального трак-

та; 40% инфекций у

новорожденных при ке-

саревом сечении свиде-

тельствуют о внутриут-

робном инфицировании;

среди сексуально ак-

тивных индивидуумов

колонизация находится

в прямой корреляции с

числом сексуальных

партнеров

Иммунофлуо-

ресценция

прямая (ПИФ);

непрямая

(НИФ);

полимеразная

цепная реак-

ция (ПЦР)

Не исполь-

зуется

Gardnerella

vaginalis

Пробы:

секреты,

кровь, мазки,

моча, соскоб

Бактериальный вагиноз,

чаще - реинфекция;

эндометрит; послеродо-

вый сепсис; системное

заболевание. У бере-

менных - недоношенные

и хорионамниотиты;

может вызвать лихорад-

ку после родов и абор-

тов; послеродовый сеп-

сис. Уретрит у муж-

чин - партнеров женщин

с бактериальным ваги-

нозом

Микроскопия:

окраска по

Граму;

полимеразная

цепная реак-

ция (ПЦР);

"Золотой

стандарт" -

исследование

секретов

влагалища у

постели

больного

Не исполь-

зуется

Yersinia en-

terocolitica,

Yersinia pseu-

dotuberculosis

Пробы:

фекалии;

ректальный

мазок;

слизистая

ректального

свода; кровь

Иерсиниоз - заболева-

ние, варьирующее от

острой септицемии до

подострого и хроничес-

кого течения с лихо-

радкой, слабостью,

диареей, дыхательной

недостаточностью, па-

раличом.

Инфицирование - через

контаминированную пищу

или воду; контактный

путь - в детских са-

дах, школах, больни-

цах. Инкубационный

период 1 - 10 дн.,

обычно 4 - 6. Кишечный

иерсиниоз проявляется

в энтеритах, терми-

нальных илеитах или

мезентериальных лимфа-

денитах; септицемии.

Мезентеральные лим-

фадениты проявляются

симптомами "псевдоап-

пендицита": лихорадка,

рвота, абдоминальные

боли.

Септицемия редко,

обычно у взрослых с

диабетом; токсическим,

вирусным циррозом пе-

чени; ВИЧ; неоплази-

ями, а также у больных

с гемолитической ане-

мией (талассемия,

серповидно-клеточная,

апластическая) или

использующих препараты

железа; может быть

следствием трансфузии

контаминированной кро-

ви или ее компонентов.

Фокальные абсцессы - в

любом органе при нали-

чии септицемии.

У некоторых пациентов:

реактивный артрит,

миокардит, гломеруло-

нефрит, тиреоидит,

узелковая эритема

Классические

лабораторные

методы ПИФ

(Y. pseudo-

tuberculo-

sis); прямая

иммунофлуо-

ресценция

(ПИФ) -

Y. pseudotu-

berculosis

Реакция

пассивной

гемагглюти-

нации

(РПГА);

агглютинация

в пробирке

или плашке;

иммунофер-

ментный ана-

лиз (ИФА);

иммунофер-

ментный ана-

лиз (ИФА) -

IgG, IgA

Helicobacter

pylori

Пробы:

биопсия или

соскоб сли-

зистой желуд-

ка; биопсия

12-перстной

кишки. Особое

внимание сле-

дует уделять

транспортиро-

вочным средам

Острый гастрит (абдо-

минальные боли, тош-

нота, рвота), возника-

ющий в течение двух

недель после инфициро-

вания; преимущественно

в центральном отделе

желудка формируется

хронический активный

гастрит; наблюдается

рецидивирующая абдоми-

нальная симптоматика

(неязвенная диспепсия)

при отсутствии язвен-

ной болезни; при дли-

тельной инфекции пер-

систирующее воспаление

может вызвать хрони-

ческий атрофический

гастрит - продром яз-

венной болезни, адено-

карциному и лимфому в

лимфоидной ткани сли-

зистой желудка.

Helicobacter pylori -

канцероген гр. I у

человека, выделяемый у

подавляющего большин-

ства больных с язвой

желудка. Обитает внут-

ри слизистой оболочки

или на эпителии под

слоем слизистой тела и

дистального отдела

желудка.

Helicobacter pylori

вызывает дуоденит,

язву, рак 12-перстной

кишки. Способ передачи

фекально-оральный,

орально-оральный.

Условия риска: условия

жизни (скученность,

отсутствие горячей во-

ды, вероятность инфи-

цирования контаминиро-

ванной водопроводной

водой); брак с инфици-

рованным индивидуумом

- семейная колониза-

ция, особенно детей

раннего возраста

Уреазный

дыхательный

тест;

полимеразная

цепная реак-

ция (ПЦР)

Реакция ла-

текс-агглю-

тинации

(РАЛ);

реакция им-

мунофлуорес-

ценции

(РИФ);

реакция свя-

зывания ком-

племента

(РСК);

иммунофер-

ментный ана-

лиз (ИФА) -

IgА, IgG,

IgM

Clostridium

difficile

Пробы:

фекалии жидкие

или мягкие -

при диарее;

оформленные,

очень плотные

- при скринин-

ге носитель-

ства; просвет-

ное содержи-

мое; ткань

толстой кишки

(операция,

аутопсия)

Псевдомембранозный ко-

лит; диарея, обуслов-

ленная антибиотиками

всех групп, но особен-

но ампициллином, клин-

дамицином, цефалоспо-

ринами и противорако-

выми препаратами.

Наиболее частая причи-

на - внутрибольничная

инфекция (ВБИ), вызы-

вающая диарею.

Носительство асимпто-

матическое, возраст -

зависимое: 50% здоро-

вых новорожденных в

первый год жизни; 3% -

и менее - старше 2

лет; взрослые - от 1,9

до 15,4%, госпитализи-

рованные - 21 - 25%.

Группа риска - больные

на антибактериальной

терапии и после хирур-

гических вмешательств

на кишечнике.

Клиническая симптома-

тика: от умеренной

диареи до мегаколона.

Заболевание может

привести к перфорации

кишечника и смерти при

неадекватной терапии

Культуральные

методы;

реакция

латекс-

агглютинации

(РАЛ); поли-

меразная

цепная реак-

ция (ПЦР);

иммунофер-

ментный ана-

лиз (ИФА);

определение

токсинов А,

В, А + В

Не исполь-

зуется

Tropheryma

whippelii

Пробы:

биопсия тонко-

го кишечника,

тканей;

периферическая

кровь;

плевральная

эффузия;

ткань сердца;

жидкость стек-

ловидного тела

Болезнь Уиппла - ки-

шечная липодистрофия -

системное заболевание,

чаще у людей среднего

возраста, характеризу-

ется артралгией, диа-

реей, абдоминальными

болями, потерей веса,

а также лимфоаденопа-

тией, лихорадкой. Уве-

личенная пигментация

кожи; нарушения ЦНС

Полимеразная

цепная реак-

ция (ПЦР)

Нет метода

Listeria mono-

cytogenes

Пробы:

у беременных -

кровь матери,

амниотическая

жидкость, маз-

ки плаценты;

у новорожден-

ных - аспират

желудка, меко-

ний, респира-

торные секре-

ты; мазки с

кожи; кровь;

ликвор; пробы

фекалий

У взрослых неберемен-

ных женщин - менингит;

энцефалит; септицемия.

Пожилые или иммуно-

компрометированные с

трансплантатами, лим-

фомами, ВИЧ-инфициро-

ванные, особенно под-

вержены инфекции.

Тропность ЦНС - ле-

тальность 20 - 50%. У

беременных - вирусопо-

добные заболевания.

Инфекции плода: выки-

дыш, мертворожденные,

недоношенные.

Эндокардиты; артриты;

остеомиелиты; интра-

абдоминальные абсцес-

сы; эндоофтальмиты;

плевропневмонии

Классический

микробиоло-

гический ме-

тод; иммуно-

ферментный

анализ (ИФА);

полимеразная

цепная реак-

ция (ПЦР)

Не исполь-

зуется, т.к.

много пере-

крестных

реакций

Candida

albicans,

non-albicans

Пробы:

соскобы маце-

раций кожи,

высыпаний,

ногтевых плас-

тинок, слизис-

той оболочки

полости рта

Пробы:

мокрота, брон-

хоальвеолярный

лаваж, кровь,

ликвор, желчь,

выделения из

влагалища,

уретры, пред-

стательной

железы, моча,

фекалии, пунк-

таты из зак-

рытых полос-

тей, отделяе-

мое свищей;

биоптаты орга-

нов, тканей;

кончик посто-

янного кате-

тера

Инфекции, вызываемые

дрожжеподобными гри-

бами рода Candida,

могут быть острыми и

хроническими, средней

тяжести и очень тяже-

лыми с летальным

исходом.

Группы риска развития

кандидоза: пациенты с

первичными иммунодефи-

цитами, иммунокомпро-

метированные, с диабе-

том, СПИД, беременные.

Группы риска развития

кандидемии: низкое ко-

личество клеток белой

крови, обусловленное

лейкемией или терапией

других форм рака; ис-

пользование иммунодеп-

рессантов; наличие

внутривенных, внутри-

сосудистых катетеров;

эндокардит как резуль-

тат хирургических или

других инвазивных про-

цедур на сердце или

кровеносных сосудах.

Хронический слизисто-

кожный кандидоз -

показатель нарушения

функции клеток белой

крови.

Клинические симптомы

кандидоза варьируют в

зависимости от

локализации инфекции

Мазки из

очага:

микроскопия;

культуральные

методы;

реакции не-

прямой гемаг-

глютинации

(РНГА);

иммунофлуо-

ресцентный

анализ (ИФА);

реакция ла-

тексной аг-

глютинации

(РАЛ);

полимеразная

цепная реак-

ция (ПЦР)

Реакции свя-

зывания

комплемента

(РСК);

реакция аг-

глютинации

(РА);

реакция пре-

ципитации

(РП);

иммунодиф-

фузии (ИД);

иммуноэлек-

трофореза

(ИЭФ)

Кожа: (опрелость, ин-

тертригинозный дер-

матит) - красные высы-

пания с образованием

сочащихся небольших

количеств белковой

жидкости бляшек; появ-

ление пустул, вызываю-

щих зуд и чувство

жжения; вокруг ануса -

зудящие белые или

красные высыпания.

Гениталии:

у женщин вульвоваги-

ниты - белые или жел-

тые выделения из вла-

галища, чувство жжения

и зуд, покраснение и

наличие сыроподобного

материала на стенках

влагалища; покраснение

и опухоль вульвы;

сальпингиты - в основ-

ном у сексуально ак-

тивных женщин - восхо-

дящая инфекция из

вагины, как правило, в

процессе совокупления,

влагалищного родораз-

решения, выкидыша при

сроке беременности до

20 недель, аборта;

инфекция может распро-

страняться в область

малого таза, вызывая

перитониты; у мужчин -

кандидоз пениса - па-

циенты с диабетом или

при наличии у партнер-

ши вагинального кан-

дидоза - конец пениса

и крайняя плоть могут

покраснеть и покрыться

слущивающимися струпь-

ями волдырей или вол-

дырями, ранками, нали-

чие белого сыроподоб-

ного материала; покра-

снение, шелушение,

болезненная сыпь на

слизистой пениса.

Кандидоз гениталий

может быть бессимптом-

ным у женщин и мужчин.

Кандидозный стоматит -

кремово-белые, часто

болезненные бляшки на

языке и щеках, легко

удаляющиеся с помощью

ложки или пальца, -

сигнал нарушений в

иммунологическом ас-

пекте системы защиты

организма (онкологи-

ческие больные, с

диабетом, СПИД).

Кандидозный ангулярный

стоматит - в уголках

рта создаются идеаль-

ные условия (влаж-

ность, температура

тела) для роста Can-

dida spp. Это может

быть проявлением ави-

таминоза и результатом

стоматологических ма-

нипуляций.

Паронихия - Candida

spp., инфицировавшие

ногтевое ложе с обра-

зованием болезненной

опухоли и выделением

гноя; ногти белеют,

желтеют и отделяются

от пальцев рук и стоп.

Кандидозные синуситы -

часто фатальная гриб-

ковая инфекция, разви-

вающаяся у пациентов с

нарушениями системы

защиты и как результат

терапии при лейкемии,

лимфоме, множественной

миеломе, СПИД.

Кандидоз пищевода -

затрудненное глотание

и прием пищи как ре-

зультат образования

кандидозных бляшек на

слизистой пищевода.

Кандидозный эндокар-

дит - инфекция клапа-

нов сердца, вызывающая

лихорадку, шумы в

сердце, увеличение

селезенки.

Кандидозный ретинит -

поражение сетчатки,

приводящее к слепоте.

Кандидозный пиелонеф-

рит - вызывает лихо-

радку, гипотонию

(шок), резкое сокраще-

ние количества выде-

ляемой мочи.

Следует иметь в виду,

что кандидоурия - яв-

ление аномальное. При

ее наличии очень важна

клиника, т.к. выделе-

ние Candida spp. из

мочи - предупреждение

о возможности систем-

ного кандидоза и су-

ществовании сопутст-

вующей инфекции.

У некоторых пациентов

развиваются кандидоз-

ные гепатиты, хрони-

ческие заболевания

легких, у многих -

эндокринологические

проблемы с вовлечением

паращитовидной железы.

Системный кандидоз -

тяжелейшее, прогресси-

рующее, потенциально

смертельное заболева-

ние: кандидозное

поражение всех органов

и тканей пациента