6.9. Пробы у пациентов, получающих в качестве медицинской

помощи перитонеальный диализ

Главным осложнением перитонеального диализа является перитонит, при котором наиболее типичные проявления - мутный истекающий диализат и абдоминальные боли. Реже наблюдается лихорадка и лейкоцитоз.

Мутность диализата в этой ситуации может быть обусловлена также наличием фибрина или хелатов, что не является препятствием для направления пробы на исследование.

В лабораторию на исследование доставляют пробу, собранную следующим образом:

- дезинфицируют часть стенки мешка стерильной салфеткой, смоченной 70%-м этиловым спиртом и ждут не менее 2 мин., чтобы спирт высох и проявил свой дезинфицирующий эффект;

- собирают не менее 30 мл жидкости, введя шприц с иглой в продезинфицированный участок стенки, не касаясь руками продезинфицированных участков, чтобы не вызвать дополнительную контаминацию;

- переносят жидкость в стерильные одноразовые контейнеры с завинчивающейся крышкой, при их отсутствии - оставляют материал в шприце с удаленной иглой, плотно закрытом стерильной резиновой пробкой;

- пробы в контейнерах (шприцах) немедленно доставляют в лабораторию;

- если нет возможности немедленно доставить материал в лабораторию, помещают его в холодильник при 2 - 8 °С.

6.10. Пробы стерильных жидкостей тела (кроме крови,

ликвора, мочи)

Перед проведением чрескожной аспирации тщательно очищают выбранный участок кожи 70%-м этиловым спиртом; затем дезинфицируют его 1 - 2%-м раствором йода или другим дезинфектантом, разрешенным к применению для этих целей в установленном порядке, для предотвращения внесения инфекции; избыток йода удаляют марлевой салфеткой, смоченной 70%-м спиртом, во избежание ожога кожи пациента.

Соблюдая правила асептики, выполняют чрескожную аспирацию для получения проб плевральной, перикардиальной, перитонеальной или синовиальной жидкостей.

Удаляют любые пузырьки воздуха из шприца и немедленно переносят пробу в емкость с транспортировочной средой для анаэробов или в пробирку с тиогликолевой средой или посылают пробу в лабораторию в шприце с удаленной иглой, закрытом стерильной резиновой пробкой.

Минимальный объем жидкости, который необходимо направить в лабораторию для идентификации аэробных, факультативно-анаэробных и анаэробных микроорганизмов, включая грибы и микобактерии, составляет 10 - 12 мл. При этом, следует иметь в виду, что больший объем пробы увеличивает возможность обнаружения патогена.

Если подозревают гонококковый артрит, для сбора пробы используют пробирку с транспортировочной средой с активированным углем для сохранения гонококков и готовят для посева соответствующие среды (заранее предупреждают лабораторию).

В случае серозного характера любой пробы полученной жидкости задача лаборатории - исключить нежелательную возможность инфекции, а не подтвердить подозреваемый сепсис. Если перечисленные выше полости очевидно инфицированы, то любая проба, посылаемая в лабораторию, - это всегда гной из исследуемой полости.

6.11. Пробы при инфекциях кожи и подкожной клетчатки

6.11.1. Ожоговые раны. Поверхность ожоговой раны всегда обсеменяется или микрофлорой пациента или микроорганизмами среды, окружающей больного. В случае большой концентрации микроорганизмов в очаге происходит инфицирование подстилающих тканей и возникает реальная угроза бактериемии. Следовательно, сбор проб только с обожженной поверхности недостаточно информативен. По этой причине часто показано получение материала из более глубоких слоев. Более того, микроорганизмы не всегда равномерно обсеменяют ожоговую поверхность, что требует сбора проб из нескольких участков очага воспаления:

- дезинфицируют поверхность ожога 70%-м этиловым спиртом, затем 1 - 2%-м раствором йода или другим дезинфектантом, разрешенным к применению для этих целей в установленном порядке; во избежание ожога пациента убирают избыток йода салфеткой, смоченной 70%-м этиловым спиртом;

- дают высохнуть дезинфектантам в течение 2 мин.;

- с помощью дерматома иссекают небольшие (3 - 4 мм) кусочки ткани для количественного определения обсемененности очага;

- иссеченные кусочки ткани немедленно помещают в небольшой стерильный одноразовый контейнер (например, для сбора мокроты) с завинчивающейся крышкой;

- для предотвращения высыхания пробы добавляют в контейнер 1 - 3 капли стерильного изотонического физиологического раствора;

- немедленно передают материал в лабораторию.

У ожоговых больных необходимо проводить постоянный мониторинг обсемененности крови.

6.11.2. Поверхностные раны бактериальные (варикоз, ишемические и диабетические язвы, пролежни).

Мазок с поверхности раны существенно менее информативен, чем проба, аспирированная шприцем.

Материал получают следующим образом:

- очищают поверхность раны 70%-м этиловым спиртом, затем 1 - 2%-м раствором йода или 1%-м свободным йодом, или другим дезинфектантом, разрешенным к применению для этих целей в установленном порядке, удаляют избыток йода салфеткой, смоченной 70%-м этиловым спиртом, во избежание ожога пациента;

- дают высохнуть дезинфектантам в течение 2 мин.;

- используя 3 - 5-миллилитровый шприц с иглой N 22 - 23, аспирируют самую глубокую область очага;

- при наличии везикул одним шприцем собирают жидкость и клетки с основания очага;

- удаляют иглу, плотно закрывают шприц стерильной резиновой пробкой и передают в лабораторию.

В случае, если при первичном проведении процедуры аспирации не удалось получить материал:

- вводят подкожно стерильный небактериостатический физиологический раствор;

- повторяют попытку аспирации (см. выше).

В случае, если вновь не удалось получить материал:

- промывают использованную иглу и шприц 1 - 3 мл стерильного питательного бульона, полученного накануне в лаборатории, пропуская бульон через иглу в шприц;

- удаляют иглу, плотно закрывают шприц стерильной резиновой пробкой и передают в лабораторию, указав, какой объем бульона был использован, при желании получить количественную характеристику обсемененности раны.

6.11.3. Поверхностные раны грибковые (варикоз, ишемические и диабетические язвы, пролежни).

Мазок с поверхности раны существенно менее информативен, чем проба, аспирированная шприцем.

Материал получают следующим образом:

- очищают поверхность раны стерильной салфеткой, смоченной стерильной дистиллированной водой;

- используя лезвие скальпеля, получают соскоб с периферической границы раны;

- помещают материал в стерильный одноразовый контейнер с завинчивающейся крышкой или специально смонтированную стерильную стеклянную емкость;

- для предохранения пробы от высыхания добавляют в емкость 1 - 3 капли дистиллированной воды;

- передают пробу в лабораторию.

В случае наличия раны на поверхности с волосяным покровом, после предварительной обработки (см. выше) соскребают с помощью лезвия скальпеля материал с волосами (10 - 12 волосинок) и помещают его в отдельную емкость (стерильные одноразовые контейнер или чашку Петри d = 55 мм).

В случае поражения ногтя после его обработки марлевым (не ватным!) тампоном, смоченным 70%-м этиловым спиртом, получают соскобы или материал ниже ногтевой пластины и передают пробы в лабораторию в стерильных одноразовых контейнере или маленькой (d = 55 мм) чашке Петри.

6.11.4. Язвы и узелковые утолщения.

6.11.4.1. Материал получают следующим образом:

- очищают поверхность язвы 70%-м этиловым спиртом, затем дезинфицируют 1 - 2%-м раствором йода или другим дезинфектантом, разрешенным к применению для этих целей в установленном порядке; раствор йода удаляют после проведения процедуры стерильной салфеткой, смоченной 70%-м этиловым спиртом, чтобы избежать ожога пациента;

- сухой стерильной салфеткой удаляют некротические массы, детрит, гной;

- кюретажной ложкой выскабливают основание язвы или узелкового утолщения;

- помещают материал в стерильные одноразовые контейнер с завинчивающейся крышкой или пробирку с крышкой, или стерильную стеклянную пробирку;

- передают материал в лабораторию.

6.11.4.2. При наличии экссудата в язве или узелке:

- собирают пробу с помощью шприца или, что менее информативно, - с помощью зонда-тампона;

- закрывают шприц стерильной резиновой пробкой; зонд-тампон помещают в стерильную сухую одноразовую пробирку (тубсер), а лучше - в транспортировочную емкость со средами с активированным углем или без него;

- передают материал в лабораторию.

Следует иметь в виду, что присутствие анаэробов в ожоговых ранах, язвах, узелках, поверхностных ранах маловероятно. Эти микроорганизмы обнаруживают в ранах, являющихся следствием укусов человека, животных, насекомых, а также следствием травмы.

6.11.5. Сбор проб из раны с помощью зонда-тампона позволяет получать результаты микробиологических исследований менее значимые, чем с помощью методов, представленных выше. Вместе с тем, в большинстве лечебно-профилактических организаций пользуются именно зондом-тампоном.

Правила и техника сбора проб с помощью зонда-тампона:

- для сбора проб и транспортирования материала в лабораторию используют два стерильных тампона (из хлопка, вискозы или с алгинатом кальция), извлеченных из стерильных одноразовых (тубсеры) или стеклянных пробирок; используют емкости (пробирки) с транспортировочными средами с активированным углем или без него;

- перед взятием материала кожу вокруг раны предварительно обрабатывают 70%-м этиловым спиртом или другим антисептиком;

- сухой стерильной салфеткой удаляют с поверхности раны некротические массы, детрит, гной;

- после обработки раны одновременно двумя стерильными зондами-тампонами производят взятие материала круговыми вращательными движениями от центра к периферии, плотно прижимая тампоны к поверхности раны; при этом стараясь добиться максимальной нагрузки тампонов материалом, вплоть до полного их насыщения;

- нагруженные материалом тампоны помещают в пробирки, из которых они были извлечены;

- передают материал в лабораторию.

6.11.6. Сбор пробы из очага без отделяемого (целлюлиты, абсцессы в стадии формирования) представляет очень большую проблему. Необходимо очень внимательно искать место, через которое можно войти в очаг. Если место найдено, рану тампонируют и передают пробу в лабораторию. Иногда показаны пункционная биопсия или использование кюретки. Для детей пригодна аспирационная биопсия очень тонкой иглой.

Пункционная биопсия показана только при крайней необходимости в выделении возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам (например, при неэффективности стартовой терапии). Это связано с низкой чувствительностью методики вследствие возможности развития осложнений и технической сложности манипуляций.

Для получения пробы:

- очищают поверхность очага стерильной марлевой салфеткой, смоченной 70%-м этиловым спиртом, дают высохнуть;

- набирают в шприц небольшое количество (0,5 - 1,0 мл) физиологического раствора, вводят его в место предполагаемого очага инфекции, затем сразу аспирируют;

- переносят материал в стерильную одноразовую пробирку с плотно закрывающейся пробкой или стеклянную пробирку с плотно закрывающейся стерильной резиновой пробкой;

- пробирку с материалом направляют в лабораторию, указав при этом объем использованного физиологического раствора.