5.1. Класифікація суїцидальної поведінки.

Класифікація суїцидальних проявів, розроблена в суїцидологічному Центрі Московського НДІ психіатрії, побудована на основі психологічної теорії діяльності й концепцій суїциду. Вона створена з урахуванням прогностичних критеріїв і використовується в практичній роботі із запобігання самогубств.

Як відправний пункт вибрано визначення самогубства як навмисного позбавлення себе життя. Це значить, що зі сфери суїцидальної поведінки виключені ті випадки, де небезпечні для життя дії не пов'язані з усвідомленими поданнями про власну смерть. Подібні випадки становлять широку зону аутодеструктивної активності, що примикає до суїцидальної сфери, але не є такою в буквальному значенні.

Таким чином, власно суїцидальною поведінкою називаються будь-які внутрішні й зовнішні форми психічних актів, що направляються уявленнями про позбавлення себе життя. Варто підкреслити, що термін «поведінка» поєднує різноманітні внутрішні (у тому числі вербальні) і зовнішні форми психічних актів, які, відповідно до сучасних психологічних поглядів, перебувають у відносинах генетичного споріднення.

Внутрішні форми суїцидальної поведінки містять у собі суїцидальні думки, подання, переживання, а також суїцидальні тенденції, які підрозділяються на задуми й наміри. Перерахований ряд понять, з одного боку, відбиває розходження в структурі, у суб'єктивному оформленні суїцидальних феноменів, а з іншого боку, представляє шкалу їхньої глибини або готовності до переходу в зовнішні форми суїцидальної поведінки.

Період від виникнення суїцидальних думок до спроб їхньої реалізації називається пресуїцидальним (пресуїцидом). Тривалість його може обчислюватися хвилинами («гострий пресуїцид») або місяцями («хронічний пресуїцид»). У випадках тривалого пресуїциду процес розвитку внутрішніх форм суїцидальної поведінки чітко проходить описані вище етапи. Однак ця послідовність виявляється далеко не завжди. При гострих пресуїцидах можна спостерігати появу суїцидальних задумів і намірів відразу - без попередніх ступенів.

Деякі автори використовують термін «імпульсивні» самогубства, приписуючи їм невмотивований характер. Ця точка зору є внутрішньо суперечливою, тому що допускає можливість навмисної поведінки без мотиву. Тому рекомендується не вживати терміна «імпульсивний суїцид», а розглядати випадки, які їм позначаються, як несподівані (для навколишніх), з гострим пресуїцидом. Якщо ж небезпечні для життя дії не направлялися уявленням про власну смерть, а мали інші мотиви й думки, то їх вірніше відносити до категорії нещасних випадків.

Якісні характеристики пресуїцидальних періодів надзвичайно різноманітні в різних діагностичних категоріях суїцидентів і включають у себе майже весь діапазон психопатологічних синдромів і негативно пофарбованих психологічних переживань. Настільки ж різноманітні й поведінкові характеристики пресуїциду.

Зовнішні форми суїцидальної поведінки містять у собі суїцидальні спроби й завершені суїциди.

Суїцидальна спроба — це цілеспрямоване оперування засобами позбавлення себе життя, що не закінчилося смертю.

Як засоби позбавлення себе життя можуть бути використані найрізноманітніші об'єкти, якими характеризується спосіб суїциду: самоповішення, самоотруєння, самопорізи, рубані-колото-рубані, вогнепальні поранення, падіння з висоти, під транспорт, що рухається, опіки й електротравми, тощо. Значно рідше зустрічаються такі способи, як удари головою об стіну, введення повітря у вени й ін..

Суїцидальна спроба й суїцид у своєму розвитку проходять дві фази. Перша — оборотна — коли суб'єкт сам або при втручанні навколишніх осіб може припинити спробу. Друга — необоротна. Хронологічні параметри цих фаз залежать як від намірів суїцидента, так і від способу замаху.

Виходячи з визначень суїцидальної спроби і її фаз, можна в кожному конкретному випадку вирішити практично важливе питання, чи мав місце перехід від суїцидальних тенденцій до замаху на самогубство. Зокрема, вдається відрізняти суїцидальні спроби від підготовок до суїциду (нагромадження ліків, пошук ріжучих предметів й ін., без цілеспрямованого використання їх, як засобів позбавлення себе життя); причому підготовка до суїциду може мати відкритий характер або ретельно ховатися.

Виходячи із загальної структури суїцидальних актів, побудовані дві типологічні схеми, що застосовані як до внутрішніх, так і до зовнішніх форм суїцидальної поведінки.

Одна з типологій заснована на категорії мети й дає можливість, з одного боку, відмежовувати суїцидальну поведінку від зовні подібних варіантів самоушкоджень, а з іншого боку, усередині суїцидальної сфери диференціювати щирі суїциди від демонстративно-шантажних.

Метою істинних самогубств, замахів і тенденцій є позбавлення себе життя. Як кінцевий результат передбачається смерть, однак, ступінь дійсного жадання смерті надзвичайно різна, що відбивається на умовах і способах реалізації суїцидальних тенденцій.

Демонстративно-шантажна суїцидальна поведінка своєю метою припускає не позбавлення себе життя, а демонстрацію цього наміру. До речі, така демонстрація часом кінчається завершеним суїцидом, внаслідок недообліку реальних обставин.

На відміну від суїцидальної поведінки, самоушкодження (або покалічення) взагалі не направляються уявленнями про смерть. Ціль їх обмежується лише ушкодженнями того або іншого органа. Це знаходить своє вираження й у способах реалізації й особливостях поведінки суб'єкта.

Нарешті, як ми вже відзначали раніше, небезпечні для життя дії, що направляються іншими цілями, варто відносити до нещасних випадків.

Таким чином, ті самі операції кваліфікуються по різному, залежно від мети, що вони обслуговують.

Так, наприклад, самопорізи бритвою в області передпліч можуть бути віднесені: а) до числа щирих суїцидальних спроб, якщо кінцевою метою була смерть від крововтрати; б) до розряду демонстративно-шантажних замахів - якщо метою було продемонструвати навколишнім намір умерти, при відсутності такого; в) до самоутвердження - якщо ціль обмежувалася бажанням випробувати фізичний біль (як це буває в психопатичних особистостей у періоди афективних розрядів) або поглибленням стану наркотичного сп'яніння (шляхом обмеженої крововтрати); г) до нещасних випадків - якщо, приміром, при маревних ідеях самопорізи мали на меті «випустити більше крові бісів».

Уважний аналіз цілей дій, що небезпечні для життя, особливо необхідно в хворих на психози. Так, у стані делірію вистрибування хворого з вікна в одному випадку було розцінено як суїцидальна спроба, оскільки метою була смерть і рятування в такий спосіб від переслідувачів; а в іншому - кваліфікувалося як нещасний випадок, у зв'язку з тим, що хворий, будучи дезорієнтований у навколишньому й не припускаючи смертельного результату, «вибіг» у вікно, порахувавши, що він перебуває на першому поверсі.

Відомі випадки, коли хворі шизофренією лягали на проїзну частину дороги перед транспортом, з метою довести своє безсмертя, або стрибали з великої висоти, щоб «пролетіти над містом». Ці й подібні приклади не можуть бути віднесені до суїцидальних спроб або до самоушкоджень, а є нещасними випадками, незважаючи на їх операціональну подібність із суїцидами.

Проведення подібного аналізу, природно, утрудняється тими перекручуваннями, які виникають при суб'єктивній реконструкції станів свідомості. От чому так важливі дані про поведінку суїцидента під час замаху на своє життя. У серії наведених прикладів необхідна диференціація проведена завдяки спрямованому опитуванню пацієнтів і відновленню об'єктивної послідовності подій.

ПОСТСУЇЦИДАЛЬНИЙ період, що починається слідом за спробою самогубства, являє собою «результуючу» таких численних складових, як конфліктна ситуація, що довела до замаху на самогубство; сам суїцидальний акт, з його «психічним» і «соматичним» компонентами; особливості переривання суїциду й наступних реанімаційних заходів; соматичні наслідки й ускладнення; нова, сформована після спроби ситуація й особистісне відношення до неї та інше. Визначити питому вагу кожного з перерахованих компонентів, його роль у формуванні постсуїцидального стану - завдання, від рішення якого залежать не тільки, теоретичні побудови, але й конкретна терапевтична тактика.

Представлений вище аналіз пресуїцидальних станів дозволяє позначити ті вузлові компоненти, доля яких простежується й у постсуїцидах. Такими є:

а) конфлікт і його значимість для суб'єкта;

б) прийняття суїцидального рішення;

в) особистісне відношення до суїцидальної мети.

Після здійснення спроби самогубства в найближчому постсуїцидальному стані відповідно визначаються три головних моменти:

а) актуальність суїцидогенного конфлікту;

б) ступінь фіксованості суїцидальних тенденцій;

в) особливості відношення до зробленої спроби.

Перераховані критерії дозволяють виділити чотири типи постсуїцидальних станів, незалежних від їхніх клінічних проявів.

ПЕРШИЙ ТИП - критичний.

а) Конфлікт втратив свою актуальність, так як у пресуїцидальному періоді значимість його була гіперболізована. Суїцидальна дію як би «розрядила напруженість», привела до ефекту, що обірвав ситуацію.

б) Суїцидальні мотиви (суїцідальні тенденції ) відсутні.

в) Відношення до зробленої спроби негативне - почуття сорому перед навколишніми, почуття страху перед можливим смертельним результатом суїцидальної спроби, розуміння того, що конфлікт «не коштував жертв» і що замах на своє життя не змінює положення, не вирішує ситуації.

При даному типі постсуїцидальних стані ймовірність повторення суїциду хоча і є, але мінімальна.

ДРУГИЙ ТИП - маніпулятівний.

а) Актуальність конфлікту значно зменшилася, але, на відміну від першого типу, це відбулося за рахунок безпосереднього впливу суїцидальних дій пацієнта на сформовану ситуацію й зміни її в сприятливий для нього бік.

б) Суїцидальних тенденцій немає.

в) Відношення до зробленої спроби індиферентне - легке почуття сорому й страх перед можливим смертельним результатом; однак є виразне розуміння того, що суїцидальні дії в майбутньому можуть служити способом для досягнення своїх цілей і засобом впливу на навколишнє оточення. Можливе закріплення цього способу в пам'яті.

При другому типі постсуїцидальних станів імовірність повторних суїцидів у конфліктних ситуаціях значно зростає, хоча ступінь їх «серйозності» (небезпеки для життя) зменшується. Намічається тенденція до перетворення щирих замахів у демонстративно-шантажні.

ТРЕТІЙ ТИП - аналітичний.

а) Конфлікт як і раніше актуальний для суїцидента.

б) Суїцидальних тенденцій немає.

в) Відношення до спроби негативне — каяття за зроблений замах. Розуміння того, що суїцид не є адекватним способом ліквідації конфлікту, однак, оскільки останній зберігає свою актуальність, виявляються пошуки інших шляхів його вирішення. У випадку, якщо інші шляхи не будуть знайдені, а існування конфліктної ситуації виявиться нестерпним для суб'єкта, можливий повторний суїцид, але вже не як «необдуманий крок» під впливом афекту, а як єдиний «вихід з тупика». При цьому збільшується небезпека смертельного результату.

ЧЕТВЕРТИЙ ТИП - суїцидально-фіксований.

а) Конфлікт актуальний.

б) Суїцидальні тенденції зберігаються (у явному виді або диссімулюються).

в) Відношення до суїциду - позитивне, причому вербально це може виражатися в такої, наприклад, заяві, як: «не бачу іншого шляху».

При даному типі постсуїциду пацієнт продовжує бути небезпечним для самого себе й, по суті справи, не виходить із «суїцидального статусу», тобто суїцидальна спроба не перериває пресуїциду.

У ряді випадків, не виділених нами в самостійний тип постсуїциду, має місце заперечення, приховання суїцидальної спроби. Суїцидент свідомо перекручує факти, пояснюючи випадок суїциду випадковістю або необережністю.

Очевидно, що з типом постсуїцидальних станів певним чином повинна бути зв'язана лікарська тактика. Так, якщо при критичному типі вона може бути обмежена раціональною психотерапією, то при маніпулятивному - уже містить у собі комплекс впливів на особистість пацієнта й ставить перед психотерапевтом завдання зміни ціннісних орієнтації, вироблення негативного відношення до суїциду, руйнування того шаблона реагування, що у майбутньому міг би привести до повторних суїцидальних спроб.

При аналітичному типі постсуїцидальних станів особливі зусилля варто направляти на ліквідацію конфліктної ситуації. Якщо вона реально має місце, то потрібна допомога з боку відповідних служб, якщо ж вона обумовлена психопатологічною продукцією, те необхідне лікування. Але так, або інакше, суїцидент потребує активної допомоги й систематичного спостереження.

Природно, що наявність суїцидально-фіксованого типу постсуїцидальних станів служить прямим показанням для застосування заходів строгого нагляду стосовно пацієнта.