VI. Врожденная предрасположенность; развитие истерии

Почти в каждом абзаце мне приходится указывать на то, что в основе многих феноменов, которые мы стараемся осмыслить, могут лежать врожденные особенности психики. Никакому объяснению они не поддаются, так что нам не остается ничего иного, как просто признать факт их существования. Да и сама способность человека заболеть истерией наверняка связана с какими-то особенностями его психики, поэтому попытка дать им более точное определение, скорее всего, не лишена смысла.

Я уже объяснял, почему мы не разделяем мнение Жане о том, что предрасположенность к истерии обусловлена врож­денной психической неполноценностью. Практикующий врач, который пользует целые семьи, состоящие из истериков всех возрастов, наверняка сказал бы, что предрасположенность к истерии обусловлена скорее переизбытком, чем недостатком умственных способностей. В юности будущие истерики отли­чаются живостью, выказывают незаурядные способности, имеют интеллектуальные увлечения, зачастую проявляют недюженную силу воли и настойчивость. Именно среди них встре­чаются девушки, встающие по ночам, дабы штудировать какой-нибудь предмет, поскольку родители запретили им его изучать, опасаясь того, что они могут переутомиться. Быть может, здра­вомыслием они одарены не больше других, но им редко быва­ют свойственны равнодушие, вялость мысли и глупость. Их творческая энергия бьет ключом, поэтому один мой друг все­рьез утверждал, что истерики — это украшение общества, столь же бесполезное и вместе с тем столь же восхитительное, что и сорванные цветы.

Резвые, непоседливые, неугомонные, охочие до новых впе­чатлений, постоянно над чем-то размышляющие, неспособные выносить рутину и скуку, истерики относятся к числу тех людей, чья нервная система, пребывая в состоянии покоя, вырабатывает избыточное возбуждение, которое нужно как-то употребить. В период полового созревания и без того слишком сильное возбуждение возрастает под влия­нием половых желез. Это избыточное возбуждение может по­способствовать появлению патологических феноменов, но для того, чтобы они приняли форму симптомов болезни, индивид должен обладать совершенно особыми свойствами, ибо люди энергичные и легко возбудимые в большинстве своем истери­ками не являются.

Выше я дал этому особому свойству психики довольно при­близительное и невнятное определение, назвав его «чрезмер­ной возбудимостью нервной системы». Быть может, следует пойти чуть дальше и предположить, что указанное свойство обусловлено тем, что у таких людей внутримозговое возбуж­дение может поступать не только в сенсорный аппарат, вос­принимающий de norma лишь импульсы, возникающие под воздействием периферических раздражителей, но и в пределы вегетативной нервной системы, которая, как правило, ограж­дена от центральной нервной системы мощными резисторами. Возможно, одного предположения о поступлении неизбывно­го чрезмерного возбуждения в пределы сенсорного, вазомотор­ного и висцерального аппаратов достаточно для того чтобы объяснить некоторые патологические феномены.

Когда внимание человека, обладающего такими свойствами, в силу необходимости сконцентрировано на определенной части тела, «сосредоточенное», по выражению Экснера, про­торение проводящих путей чувствительных нервов производит­ся слишком интенсивно; по этим путям устремляется поток сво­бодного возбуждения, вследствие чего развивается местная гиперальгезия, поэтому болевые ощущения, возникающие по той или иной причине, усиливаются до предела и любая боль кажется «ужасной» и «невыносимой». Тогда как у нормально­го человека величина возбуждения, захватившего проводящий путь чувствительных нервов, со временем сокращается, в дан­ном случае уровень возбуждения, напротив, поднимается, по­скольку оно постоянно прибывает. Например, вследствие трав­мы сустава развивается невроз, связанный с пострадавшим суставом, а неприятные ощущения, обусловленные набухани­ем яичников, оборачиваются затяжными болями в области яич­ников.

У таких людей нервный аппарат, обслуживающий систему кровообращения, в большей степени подвержен влиянию со стороны центральной нервной системы, чем у людей нормаль­ных: от волнения у них резко учащается сердцебиение, они часто падают в обморок, слишком сильно краснеют и бледнеют.

Впрочем, в этих условиях не только раздражение, вызван­ное притоком внутримозгового возбуждения, но и вполне адек­ватное функциональное раздражение вызывает со стороны периферических нервов слишком резкие и противоестествен­ные реакции. Сердцебиение учащается не только в минуту душевного волнения, но и вследствие физического напряже­ния, а сосудодвигательные нервы способны спровоцировать сжатие артерий (которым обусловлен, например, симптом «мертвых пальцев»), не подвергаясь никакому воздействию со стороны психики. И если незначительная травма сустава вле­чет за собой развитие соответствующего невроза, то вследствие скоротечного бронхита аналогичным образом возникает аст­ма на нервной почве, а кратковременное несварение оборачи­вается постоянными желудочными коликами. Стало быть, то обстоятельство, что у таких людей внутримозговое возбужде­ние может свободно проникать в пределы нервной системы, следует признать лишь частным проявлением их общей чрез­мерной возбудимости⁷⁵, хотя в данном случае эта уязвимость представляет для нас особый интерес.

Поэтому я отнюдь не уверен и в том, что, принимая во вни­мание эти симптомы, которые, возможно, следовало бы назвать просто «нервическими», нужно отказаться от старой «рефлек­торной теории». Например, тошнота у беременных женщин, отличающихся чрезмерной возбудимостью, вполне может воз­никать рефлекторно, под воздействием импульсов, исходящих из матки, поскольку в этот момент происходит растяжение матки, или вследствие кратковременного набухания яичников. Коль скоро импульсы, поступающие из органов, подвергающих­ся изменению, могут передаваться на расстояние, а в организ­ме, как известно, обнаруживается множество престранных «точек пересечения», нельзя с порога отметать предположение о том, что нервические симптомы, которые появились однаж­ды под воздействием психического раздражения, могут иной раз возникать рефлекторно, под влиянием импульсов, поступающих из отдаленных органов. Более того, рискуя прослыть приверженцем стародавней ереси, я допускаю, что даже парез ноги может возникнуть рефлекторно, вследствие заболевания половых органов, а не только под воздействием психических факторов. На мой взгляд, не стоит слишком уж полагаться на то, что законы, о существовании которых мы недавно узнали, действуют повсеместно.

Иные расстройства, связанные с изменением степени воз­будимости чувствительных нервов, вообще недоступны по­ниманию; к их числу относятся полное отсутствие болевой чувствительности, появление на теле бляшек, лишенных чув­ствительности, сужение поля зрения и т. д. Возможно, в ходе дальнейших исследований удастся доказать, что тот или иной симптом такого рода обусловлен определенными психически­ми факторами, и вникнуть в его сущность. Наверняка так оно и будет, но пока это не произошло (обобщать данные, получен­ные в ходе лечения Анны О., я бы не решился), и поэтому я не стал бы заранее предполагать, что симптомы эти имеют пси­хическое происхождение.

Что же касается некоторых общеизвестных особенностей характера истериков, то они, по всей видимости, могут быть обусловлены вышеописанным свойством психики и нервной системы. Пребывая в состоянии покоя, нервная система исте­риков вырабатывает избыточное возбуждение, поэтому они не могут выносить однообразие и скуку. Свойственная им по­требность в сильных ощущениях вынуждает их «вносить не­которое разнообразие» в ту монотонную жизнь, которую им приходится вести во время болезни, и в сложившихся обстоя­тельствах такую возможность предоставляют им прежде всего патологические феномены. Зачастую этому немало способству­ет самовнушение. Влекомые нозоманией, потребностью ощу­тить себя больным, которая отличает истериков точно так же, как нозофобия, боязнь заболеть, выдает ипохондриков, они могут зайти довольно далеко. Я знаком с одной истеричкой, которая втайне от родственников и лечащего врача ради заба­вы наносила себе зачастую довольно серьезные увечья. Когда ей бывало нечем заняться, она запиралась у себя в комнате и в одиночестве совершала всевозможные глупые выходки только затем, чтобы доказать самой себе, что она ненормальная. Она прекрасно отдает себе отчет в том, что ведет себя как сума­сшедшая, плохо справляется со своими обязанностями и нахо­дит себе оправдание в этих поступках. Другая пациентка, чересчур совестливая дама, не уверенная даже в своих соб­ственных чувствах, воспринимает любой истерический симп­том как некое прегрешение, поскольку «у нее наверняка не было бы ничего подобного, если бы она по-настоящему этого хотела». Когда врач по ошибке счел парез ноги следствием заболевания позвоночника, она восприняла это известие как отпущение грехов, но стоило объявить, что она может изба­виться от этого недуга, поскольку он возник «на нервной по­чве», как ее стали мучить угрызения совести. В данном случае в основе нозомании лежит стремление пациентки доказать себе самой и всем остальным, что она по-настоящему больна. Если прибавить к этому скуку, которая изводит больного, вынуж­денного подолгу сидеть в четырех стенах, то можно понять, почему истерикам не терпится заполучить очередной симптом.

Если же пациенты лгут и действительно симулируют болезнь, а я полагаю, что ныне мы с таким же пристрастием исключаем возможность симуляции, с каким прежде ее допускали, то объясняется это не предрасположенностью к истерии, а тем, что к самой предрасположенности, как верно заметил Меби­ус, примешивается дегенерация личности - врожденная нрав­ственная неполноценность. Так и легко возбудимая от приро­ды, но нечуткая женщина становится «злостной истеричкой» в том случае, если нравственные основны ее личности подта­чивает эгоизм, поскольку из-за этого может запросто развить­ся хроническая хворь. Впрочем, «злостные истерички» едва ли встречаются чаще злостных сифилитиков, страдающих сухот­кой спинного мозга на поздней стадии.

Вследствие чрезмерного возбуждения патологические фено­мены возникают и в сфере двигательной активности. У ребен­ка, обладающего такими задатками, может очень быстро раз­виться своего рода тик, если не одергивать его в тот момент, когда он только начинает совершать определенные движения из-за того, что у него колет в глазу, стягивает кожу на лице или ему жмет платье. Проторение рефлекса происходит очень быстро.

Нельзя отрицать и тот факт, что иной раз судорожные при­падки являются сугубо двигательными актами, которые не зави­сят от каких бы то ни было психических факторов и позволя­ют избавиться от накопившегося возбуждения точно так же, как эпилептический припадок позволяет произвести разрядку накопившегося раздражения, обусловленного изменениями в строении определенных органов. Истерические судороги та­кого рода не назовешь идеогенными.

Нам так часто приходится встречать молодых людей, кото­рые заболели истерией в период полового созревания, хотя еще в детстве отличались чрезмерной возбудимостью, что мы не­вольно задаемся вопросом: не развивается ли под влиянием названного процесса предрасположенность к истерии у людей, не имеющих врожденной склонности к этому заболеванию? И то сказать, процесс полового созревания не только вызыва­ет обычный прирост возбуждения, но и влияет на состояние всей нервной системы, вследствие чего повсеместно повыша­ется степень возбуждения и снижается уровень сопротивле­ния. Об этом свидетельствуют результаты наблюдений за мо­лодыми людьми, которые не страдают истерией, и поэтому мы вправе предположить, что под влиянием этого процесса может развиваться и предрасположенность к истерии, коль скоро вы­шеназванные особенности состояния нервной системы и ле­жат в основе предрасположенности к означенному заболева­нию. Стало быть, мы уже признали тот факт, что сексуальность вносит немалый вклад в процесс развития истерии. Вскоре мы убедимся в том, что сексуальности отводится в этом процессе куда более важная роль, поскольку именно она всячески спо­собствует развитию истерии.

Коль скоро даже стигмы, эти исконные симптомы истерии, не являются идеогенными, мы не можем считать идеогенность квинтэссенцией истерии, хотя современные исследователи иной раз склоняются к такому мнению. Казалось бы, стигмы являются самыми явственными, наиболее характерными при­знаками истерии, ведь именно они служат надежным крите­рием при постановке соответствующего диагноза, и тем не менее их вряд ли можно назвать идеогенными. Но если в основе истерии и впрямь лежат особые свойства нервной системы, то комплекс идеогенных симптомов, обусловленных воздействи­ем психических факторов, подобен зданию, воздвигнутому на этом фундаменте, причем зданию многоэтажному. Дабы полу­чить верное представление о конструкции подобного здания, нужно составить план каждого яруса, так и в ходе исследова­ния истерии необходимо прежде всего разобраться в перепле­тении факторов, которыми обусловлены симптомы болезни. Если бы мы попытались истолковать истерию, обращая внима­ние на одну-единственную причинно-следственную связь, то очень многие истерические феномены так и остались бы не­постижимыми; с таким же успехом мы могли бы изобразить все покои многоэтажного дома на плане одного яруса.

Мы уже имели возможность убедиться в том, что не только стигмы, но и некоторые другие нервические симптомы отнюдь не обусловлены представлениями, а являются прямым следстви­ем коренной аномалии нервной системы, таковы по большей части нервные боли, вазомоторные явления, судорожные при­ступы, которые, возможно, являются сугубо двигательными актами.

Ближайшие к ним идеогенные феномены являются попрос­ту производными конверсии возбуждения, вызванного аффек­том. Они возникают под влиянием аффекта у людей, предрасположенных к истерии, и поначалу представ­ляют собой, по словам Оппенгейма, всего лишь «ненормаль­ный способ выражения душевных порывов»⁷⁶. Возникая снова и снова, подобный феномен превращается в настоящий исте­рический симптом, который кажется симптомом сугубо сома­тическим, между тем как побудительное представление остается незамеченным. Среди представлений, кото­рые зачастую вызывают защитную реакцию и подвергаются конверсии, следует особо выделить представления сексуального характера. Они чаще всего лежат в основе истерии, развива­ющейся в период полового созревания. Подрастающие девуш­ки, — а мы ведем речь прежде всего о них, — по-разному воспринимают возникающие у них сексуальные представления и ощущения. Иные считают такие мысли и чувства вполне естественными, а порой вообще не придают им особого значе­ния. Иные воспринимают подобные представления точно так же, как юноши; это характерно для девушек из крестьянской и рабочей среды. Некоторые девушки проявляют более или менее нездоровый интерес ко всему тому, из чего они могут почерпнуть хотя бы какие-то сведения о половой жизни, будь то разговоры или книги; и наконец, самые тонкие натуры от­личаются чувственностью и повышенной сексуальной возбу­димостью, но, будучи весьма добродетельными, не приемлют никакие проявления сексуальности, поскольку им кажется, что подобные мысли оскверняют и пятнают их чистую душу⁷⁷. Эти девушки вытесняют из сознания все, что имеет отношение к сексуальности, поэтому аффективные представления сексуаль­ного характера, от которых они «защитились», становятся бес­сознательными и способствуют появлению соматических фе­номенов.

Девичья склонность к защите от сексуальных представлений усиливается еще и от того, что к чувственному возбуждению у девственниц примешивается страх, возникающий при мысли о неведомых переживаниях, которые готовит им будущее, между тем как у юношей чувственное возбуждение вызывает агрессивное влечение в чистом виде. Девушка догадывается о том, что эрос обладает ужасной силой, которая дает ему власть над ее судьбой, и это предчувствие внушает ей страх, поэтому она изо всех сил старается о нем не думать и вытеснить из сознания пугающие представления.

Замужество влечет за собой новые сексуальные травмы. Вместо нежного обольщения в первую брачную ночь, увы, столь часто происходит изнасилование, что удивительным кажется лишь то, что подобный опыт не всегда оборачивается душев­ной болезнью. Впрочем, на этой почве у молодых женщин нередко развивается истерия, которая исчезает в том случае, если со временем они начинают испытывать наслаждение от половой близости и забывают о сексуальной травме. Вместе с тем многие замужние женщины страдают от сексуальных травм на протяжении всей супружеской жизни. В историях болезни, которые мы не решились опубликовать, можно отыскать мно­жество подобных эпизодов, связанных с извращенными жела­ниями мужей, противоестественными наклонностями и т. д. Я не думаю, что перегну палку, если скажу, что по большей ча­сти тяжелые неврозы, которыми страдают женщины, зачаты на супружеском ложе⁷⁸.

Как установил Фрейд⁷⁹, некоторые болезнетворные факто­ры, обусловленные отсутствием достаточного полового удов­летворения (по вине coitus interruptus⁸⁰, ejaculatio praecox⁸¹ и т. п.), способствуют развитию невроза тревоги, а не истерии. Но на мой взгляд, даже в подобных случаях возбуждение, вызванное сексуальным аффектом, довольно часто преобразу­ется путем конверсии в соматический феномен.

Разумеется, появлению истерических симптомов способству­ют не только сексуальные аффекты, но и такие аффекты, как испуг, страх и гнев. Об этом свидетельствуют и результаты на­ших наблюдений. Но хотелось бы лишний раз подчеркнуть, что сексуальный фактор имеет куда большее значение для разви­тия истерии. Возможно, наивные представления наших пред­шественников, от которых нам досталось в наследство само слово «истерия»²⁹, были ближе к истине, чем воззрения совре­менных исследователей, готовых выставить сексуальное нача­ло чуть ли не на задворки теории, лишь бы оградить больных от обвинений в безнравственности. Конечно, в целом истери­ки не испытывают более сильную половую потребность, чем здоровые люди, а степень выраженности половой потребнос­ти среди истериков тоже варьируется. Но заболевают они имен­но из-за этой потребности, а точнее говоря из-за того, что ста­раются защититься от сексуальных чувств.

Наряду с истерией сексуальной следует упомянуть и об ис­терии на почве испуга, которая является травматической исте­рией в узком смысле слова. Формы, которые она может при­нимать, хорошо изучены и общеизвестны.

Симптомы, возникающие вследствие внушения (чаще всего вследствие самовнушения) у людей, легко поддающихся вну­шению, залегают, так сказать, на той же глубине, что и симп­томы, появление которых обусловлено конверсией возбужде­ния, вызванного аффектом. Внушаемость, представляющая собой определенное свойство психики, при наличии которого новые представления без труда берут верх над прежними пред­ставлениями, по существу, не является характерной особенно­стью истерии; но именно по ее вине может усугубляться со­стояние людей, предрасположенных к истерии, поскольку в силу этой особенности нервной системы любое переоценен­ное представление способно материализоваться. Вместе с тем в соматические симптомы превращаются за счет внушения чаще всего представления аффективные, поэтому и этот про­цесс можно расценивать как конверсию сопровождающих пред­ставление аффектов: испуга или страха. В тех случаях, когда истерия принимает более сложные формы, которые мы и собираемся рассмотреть ниже, процесс конверсии аффекта и про­цесс внушения протекают аналогичным образом; просто при такой истерии возникают более благоприятные условия для их развития; но сами истерические симптомы, обусловленные психическими факторами, возникают только за счет конвер­сии или внушения.

Третьей составляющей предрасположенности к истерии, той составляющей, каковая в некоторых случаях примыкает к кон­версии и внушению, создавая для них весьма благоприятные условия и позволяя тем самым, так сказать, надстроить одно­этажное здание малой истерии, при которой возникают лишь разрозненные симптомы, взгромоздив над ним ярус комплек­сной истерии, является склонность к гипноидному состоянию, к самогипнозу. Поначалу человек ненадол­го погружается в гипноидное состояние, которое чередуется с состоянием нормальным. По всей видимости, во время пребы­вания в гипноидном состоянии влияние психики на соматику усиливается точно так же, как во время искусственного сна, вызванного гипнозом, особенно в том случае, если нервная система вообще отличается чрезмерной возбудимостью⁸². Мы не знаем, в какой мере и в каких случаях склонность к само­гипнозу обусловлена врожденными особенностями организма. Выше я выдвинул предположение о том, что склонность к самогипнозу может развиться у человека, погру­женного в мечты, сопряженные с сильным аффектом. Однако и тут предрасположенность наверняка играет не последнюю роль. Если мое предположение соответствует действительнос­ти, то сексуальность и впрямь должна оказывать значительное

влияние на развитие истерии, ибо влюбленные, да еще, пожа­луй, сиделки, ухаживающие за больными родственниками, больше кого бы то ни было склонны грезить наяву. Кроме того, в момент наивысшего сексуального наслаждения человека переполняют чувства, а сфера его сознательного мышления сужается до предела, так что оргазм сам по себе очень напо­минает гипноидное состояние.

Наиболее отчетливо признаки гипноидного состояния про­являются в момент истерического припадка и на той стадии развития заболевания, которую можно назвать стадией острой истерии и которая, по всей видимости, имеет большое значе­ние для развития комплексной истерии. Зачас­тую человек на протяжении нескольких месяцев пребывает в сугубо психотическом состоянии, которое вполне можно на­звать спутанностью сознания на почве галлюцинаций; но и в том случае, если расстройство не усугубляется до такой степе­ни, на фоне подобного состояния возникают разнообразные ис­терические феномены, некоторые из которых в дальнейшем становятся стойкими симптомами. У человека, пребывающего в таком состоянии, возникают представления, которые во вре­мя бодрствования вызвали защитную реакцию и были вытес­нены из сознания (именно они лежат в основе «истерического бреда святых и монахинь, воздержанных женщин и благовос­питанных детей»).

Поскольку подобные состояния довольно часто напоминают настоящие психозы, хотя являются прямым следствием исте­рии и обусловлены только этим заболеванием, я не могу при­соединиться к мнению Мебиуса, который полагает, что «за исключением бреда, связанного с припадком, никакого поме­шательства на почве самой истерии быть не может»⁸³. Доволь­но часто такое состояние представляет собой именно помеша­тельство; к тому же рецидивы подобных психозов случаются и в дальнейшем, поскольку они, по существу, знаменуют наступление психотической стадии истерического припадка, хотя психотическое состояние, в котором человек пребывает на протяжении нескольких месяцев, припадком не назовешь.

Как возникает острая истерия? В одном из наиболее изучен­ных случаев (описанном в первой истории болезни) острая истерия развилась из-за того, что у пациентки участились гип-ноидные приступы; в другом случае острая истерия развилась (на фоне комплексной истерии) после того, как больной пере­стал принимать морфин. Но в большинстве случаев процесс ее возникновения покрыт мраком, и для того чтобы пролить на него свет, необходимы дополнительные наблюдения.

Стало быть, все вышеописанные формы истерии имеют одну общую черту, которую Мебиус охарактеризовал следующим образом: «Изменение, лежащее в основе истерии, сводится к тому, что истерик на какое-то мгновение или надолго погру­жается в состояние, напоминающее гипнотический транс».

То обстоятельство, что истерический симптом, возникший на фоне гипноидного состояния, сохраняется во время бодр­ствования, вполне согласуется с эмпирическими данными о постгипнотическом внушении. А это означает, что комплекс представлений, не допущенных к сознанию, сосуществует с представлениями, которые тянутся чередой в сознании, ины­ми словами, происходит расщепление психики. Скорее всего, расщепление психики может быть обусловлено не только пребыванием в гипноидном состоянии, но также из­бытком вытесненных из сознания, но не подавленных представ­лений. Так или иначе вследствие расщепления психики возни­кает определенная область психической деятельности, порой рудиментарной и связанной с немногими представлениями, порой более или менее сопоставимой с сознательным мышле­нием. Сведениями об этой психической деятельности мы обя­заны прежде всего Бине и Жане. Расщеплением психики за­вершается процесс развития истерии; выше (в пятой главе) мы показали, что характерные особенности этого заболевания обусловлены именно расщеплением психики. Некая часть пси­хики больного остается гипноидной постоянно, но степень яр­кости гипноидных представлений меняется, и в случае ослабления сознательного мышления они способны овладеть всем существом человека (вызывая припадки и бред). Это происхо­дит в тот момент, когда сильный аффект нарушает правильную последовательность представлений, возникающих у человека, который испытывает усталость или пребывает в сумеречном состоянии. Из гипноидной психики в сознание вторгаются ничем не мотивированные представления, не имеющие ника­кого отношения к нормальной связи представлений, там воз­никают ощущения, способные превратиться в галлюцинации, оттуда поступают нервные импульсы, под воздействием кото­рых совершаются самопроизвольные двигательные акты. Эта гипноидная психика создает благоприятные условия для кон­версии аффекта и внушения, поэтому после расщепления пси­хики с такой легкостью начинают возникать истерические симптомы, которые в иных обстоятельствах могли бы развить­ся только вследствие неоднократного появления сильного аф­фекта. В отколовшейся части психики и гнездятся те самые бесы, которыми одержимы больные, как полагали со свойствен­ным им простодушием люди, жившие в те стародавние време­на, когда умами владели суеверия³⁰. Дух, которым одержим больной человек, и впрямь, чужд его сознанию, но не ему са­мому, ибо принадлежит его собственной душе.

Поскольку мы попытались собрать и свести воедино все, что нам удалось узнать об истерии за последние годы, нас могут упрекнуть в эклектизме, но этот упрек едва ли можно назвать обоснованным. Нам действительно пришлось рассмотреть множество теорий истерии, начиная со старой «рефлекторной теории» и заканчивая теорией «диссоциации личности», но иначе и быть не могло. Свой вклад в изучение истерии внесло столько превосходных исследователей и проницательных мыс­лителей, что в каждой теории наверняка можно отыскать зер­но истины. В будущем все эти разрозненные представления, несомненно, будут сведены воедино в теории, которая откро­ет нам глаза на истинное положение вещей, ибо нужно совме­стить все одномерные изображения предмета, увиденного с разных точек зрения, для того чтобы получить его подлинное объемное изображение. Поэтому я не считаю эклектизм недо­статком.

Но как мы еще далеки от такого целостного представления об истерии! Какими неровными штрихами намечены контуры, какие неуклюжие оговорки помогают нам заполнить пробелы или, скорее, залатать прорехи. Утешаешь себя лишь мыслью о том, что недостаток этот коренится в самой природе физиоло­гических теорий, с помощью которых мы пытаемся осмыслить сложные психические процессы. О них можно сказать то же самое, что Тезей из комедии «Сон в летнюю ночь» говорит о трагедиях: «Даже самая лучшая из них - всего лишь игра те­ней»³¹. Но даже самая худшая из них не лишена смысла, если автор старается в точности воспроизвести узоры теней, кото­рые отбрасывают на стену предметы неведомые, но сущие. Вот тогда мы можем надеяться на то, что наш рисунок хотя бы в чем-то верен натуре.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ; 1895 (ЙОЗЕФ БРЕЙЕР)

¹ (стр. 226) ... не согласны с Мебиусом... - Брейер приводит выдержку из статьи Мебиуса (см. прим. 6 к стр. 22) «О понятии истерии» (Гbег den Begriff der Hysterie, 1888) (СП.).

² (стр. 229) ... я присоединяюсь к мнению Мейнерта... — Мейнерт, Теодор Герман (1833—1892) — австрийский невролог и пси­хиатр, основатель научной школы, автор трудов по вопросам стро­ения и функций головного и спинного мозга (1865, 1869). Мейнерт полагал, что психика человека обусловлена деятельностью пере­днего мозга, а между корой больших полушарий и подкорковыми образованиями существует взаимосвязь. Ведущую роль он отво­дил коре больших полушарий, приписывая подкорковым образо­ваниям функцию первоначальной обработки психических процес­сов. Многие расстройства психической деятельности, по его мнению, являются результатом нарушения обменных процессов, протекающих в мозговых центрах. Мейнерт описал галлюцина­торный психоз, впоследствии получивший название «аменция Мей­нерта», и оказал влияние на многих австрийских неврологов и пси­хиатров, в том числе на Фрейда, который с 1882 года проходил стажировку под началом Мейнерта в возглавляемой им второй психиатрической клинике при главной больнице в Вене. В пись­ме, адресованном в 1883 году своей невесте Марте Бернайс, Фрейд отмечает, что Мейнерт «вдохновляет больше, чем толпа друзей» и характеризует Мейнерта как ученого, «чьи труды и личность увлекали» его «в студенческие годы». (Из письма Марте Бернайс от 21 июня 1883 г. Gesammelte Werke, Bd. 14, S. 35.) (СП.)

³ (стр. 230) ... головная боль может возникнуть из-за ... измене­ний... в околоносовых пазухах... — По всей видимости, Брейер на­мекает на теорию Вильгельма Флисса, который полагал, что нос на физиологическом уровне связан с половыми органами, и в статье 1893 года «Невроз назального рефлекса» утверждал, что открыл расстройство под таким названием (Die nasale Reflexneurose, 1893b). В статье, озаглавленной «Связь между носом и женскими половыми органами» (Die Beziehung zwischen Nase und weiblichen Geschlechtsorganen, 1897a), он высказал предположение о том, что на состояние носа влияет «аномальное сексуальное удовлетворе­ние», вызывающее воспаление на определенных участках носо­вой раковины, которое, в свой черед, сказывается на состоянии всего организма и может стать причиной появления желудочных болей, недомоганий в период менструаций, а также маточных кровотечений (СП,).

⁴ (стр. 231)... данные Бине и Жане... - данные о причинах воз­никновения гемианастезии приведены в нескольких работах Пьера Жане (см. прим. 5 к стр. 21) и Альфреда Бине (см. прим. 4 к стр. 21) (Janet, L'automatisme psychologique, 1889; Janet, Quelques definitions recentes de l'hysterie, 1893; Janet, L'e tat mental des hysteriquesl894; Binet, Les alterations de la personnalite, 1892).

⁵ (стр. 231) гемианестезия - см. прим 3 к стр. 19.

⁶ (стр. 231) ... изменение степени возбудимости центральной нервной системы... Оппенгейм. Лабильность молекул. - Оппенгейм, Герман (1858—1919) - немецкий невропатолог, ученик К. Вестфаля, автор научных трудов о центральной нервной системе, си­филисе, энцефалите, полиневрите, опухолях головного и спинно­го мозга. В 1890 году Оппенгейм выдвинул теорию травматического невроза, обусловленного изменением степени возбудимости цен­тральной нервной системы под воздействием сильного внешнего раздражения. Брейер ссылается на труд Оппенгейма «Лабильность молекул», изданный в 1890 году (Oppenheim, Labilitaet der Molekuele, 1890). В личной библиотеке Фрейда была одна книга Оппенгейма: Опенгейм, Г. Учебник нервных болезней для врачей и студентов (Oppenheim, H.: Lehrbuch der Nervenkrankheiten fur Arzte und Studierende. 1894) (СП.).

⁷ (стр. 233) ...понятие «возбуждения, которое необходимо из­лить или отреагировать»... - такой формулировки в «Предуведом­лении» нет (СП.).

^ь(стр. 233)... «нисхожденье к Матерям»... - вручая Фаусту ключ от обители Матерей, хранительниц тайны бытия, Мефистофель произносит следующую фразу: «Не так он прост, как кажется на вид, // Волшебный ключ твой верный направитель // При нис­хожденье к Матерям в обитель» (И. В. Гете. Фауст. Часть вторая. Действие первое. Пер. с нем. Б. Пастернака).

⁹ (стр. 234) ... Экснер именует межклеточным столбняком... -Экснер фон Эвартен, Зигмунд (1846-1926) - выдающийся австрийский физиолог, ученик Брюкке и Гельмгольца, один из осно­вателей современной физиологии, автор трудов о физиологии органов чувств, функциях зрительной коры головного мозга и принципах установления связей в тканях мозга. Брейер ссылает­ся на работу Экснера «Набросок физиологической теории пси­хических явлений», изданную в 1894 году (Exner, Sigmund: Entwurf zu einer physiologischen Erklarung der psychischen Erscheinungen, 1894). В этой работе Экснер попытался сформулировать естествен­нонаучную теорию психических явлений, заложил основы теории проторения и представил первую схему нейронной сети. Фрейд познакомился с Экснером в период работы в лаборатории Брюк­ке, где он свел знакомство и с Брейером. Впоследствии Экснер стал преемником Брюкке на посту заведующего кафедрой физи­ологии Венского университета и, будучи советником министер­ства образования, содействовал Фрейду в получении должности экстраординарного профессора (см. письмо Фрейда Вильгельму Флиссу от 11 марта 1903 г.). Одна из книг Экснера была в личной библиотеке Фрейда: Экснер, 3. Исследование локализации фун­кций в коре больших полушарий головного мозга человека. (Exner, S. Untersuchungen uber die Localisation der Functionen in der Grosshirnrinde des Menschen. 1881) (СП.).

¹⁰ (стр. 237) ...писал Кабанис... - Кабанис, Пьер Жан Жорж (1757-1808) — французский философ и физиолог, выдвинувший постулат о наличии непосредственной связи между мышлением и физиологическими функциями организма. Брейер приводит вы­держку из главного многотомного труда Кабаниса «Взаимосвязь тела и души человека», который составили лекции, прочитанные автором в парижском институте медицины в период 1796-1797 гг. и записанные в 1802 году. (Cabanis, Rapports du physique et du moral de l'homme Bd. 3, 1824. p. 153) (СП.).

" (стр. 238) (Фрейд) -В начале «Истории психоаналитическо­го движения» (1914) Фрейд комментирует это место: «Брейер при всяком упоминании о конверсии в своем теоретическом очерке ставит в скобках мое имя, как будто эта первая попытка теорети­ческого обоснования была исключительно моим научным откры­тием. Я думаю, что меня можно считать лишь автором термина, между тем, как догадались мы об этом явлении оба одновремен­но» (S.Freud. Zur Geschichte der psychoanalytischen Bewegung.//S. Freud Selbstdarstellung. Fischer, 1993, S.I45).

¹² (стр. 243) ...Ланге верно заметил... — Ланге, Карл Георг (1834 — 1900) — датский медик, физиолог и философ, с 1885 года профессор Копенгагенского университета, автор курса лекций на тему маниа­кально-депрессивного психоза (От periodiske Depressionstilstande, 1886). Брейер ссылается на знаменитый труд Ланге «О душевных порывах» (От Sindsbevaegelser, 1885, S. 62-64; нем. перев. Uber Gemutsbewegungen, 1887), в котором он выдвинул сосудо-двига-тельную теорию эмоций. По мнению Ланге, эмоции представля­ют собой субъективные образования, возникающие в ответ на нервное возбуждение, обусловленное иннервацией и расширением кровеносных сосудов висцеральных органов. Это предположение, которое независимо от Ланге высказал в 1894 году и американс­кий психолог Уильям Джеймс, получило название теории Джей­мса-Ланге (СП.).

¹³ (стр. 245) ... по словам Оппенгейма, «ненормальный способ выражения душевных порывов»... — такой формулировки в кни­ге Оппенгейма «Лабильность молекул» (см. прим. к с. 120) нет (СП.).

¹⁴ (стр. 249) «Ибо разны и ликом не схожи // Скрытый гнев и прорвавшийся гнев» — цитата из трагедии «Мессинская невеста» Шиллера.

¹⁵ (стр. 255) ...в повести о брадобрее Мидаса, который... выкрик­нул заветное слово в заросли камыша... — согласно одному из мно­гочисленных мифов о царе Мидасе, Апполон повелел, чтобы у Мидаса выросли ослиные уши в наказание за то, что Мидас, бу­дучи судьей на музыкальном поединке между богами, отдал пред­почтение Пану. С тех пор Мидас всегда появлялся на людях в особом головном уборе, который скрывал его ослиные уши. Об этой особенности царя стало известно его брадобрею, который поклялся хранить молчание, но, изнывая от желания рассказать об увиденном, выкопал на берегу реки ямку и шепнул в нее: «У царя Мидаса ослиные уши!» Вскоре тайна царя Мидаса стала известна всем, поскольку на этом месте вырос тростник, в шеле­сте которого можно было расслышать слова брадобрея (СП.).

¹⁶ (стр. 255) ...в статье Бенедикта, выпущенной в 1889 году и пе­репечатанной в 1894 году в трактате «Гипнотизм и внушение»... — см. прим. 7 к стр. 22.

¹⁷ (стр. 255) В «Кинестезии» Маха... - Мах, Эрнст (1838 - 1916) - выдающийся австрийский физик, философ и психолог. Работа Маха под названием «Основные положения учения о кинестезии» увидела свет в 1875 году (Mach, Ernst. Grundlinien der Lehre von den Bewegungsempfindungen. Leipzig: Engelmann, 1875). Max, воз­главивший в 1895 году кафедру истории и теории индуктивных наук в Венском университете, поддерживал дружеские отноше­ния с Брейером, который принимал участие в его исследованиях функций вестибулярного аппарата. Занимаясь экспериментальны­ми исследованиями зрительного, слухового и двигательного вос­приятия, Мах сконструировал прибор для изучения двигательных иллюзий («барабан Маха») и разработал метод анализа восприни­маемого движения, основанный на том, что веки испытуемого фик­сировались с помощью мягкой замазки. Книга Маха, впервые изданная в 1886 году и содержащая описание этих опытов, име­лась и в личной библиотеке Фрейда (Mach, E.: Die Analyse der Empfindungen und das Verhaltnis des Physischen zum Psychischen. Jena: Gustav Fischer 1919; в русском переводе «Анализ ощущений и отношение физического к психическому», 2 изд., М., 1908). В 1886 г. Мах выдвинул тезис, согласно которому физические и пси­хические явления имеют единый субстрат — «нейтральный опыт», состоящий из «элементов опыта»(СП.).

¹⁸ (стр. 256) Ретенционная истерия - термин Фрейда и Брей-ера в целесообразности которого Фрейд сомневается уже в «Ис­следованиях истерии». Ретенция (лат. retentio — удержание) в пси­хотерапевтическом смысле предполагает удержание внушения (В.М.).

¹⁹ (стр. 257)... симптом ... «сверхдетерминирован»... Здесь впервые появляется понятие «сверхдетерминированный» [iiberdeterminiert], ко­торым Фрейд активно пользуется в этой книге и дальше. Причем, сверхдетерминированность в «Исследованиях истерии» использует­ся и как совокупность различных детерминированность порождаю­щих бессознательные содержания факторов, и как разнородность бессознательных элементов, выстраивающихся в различные ассоци­ативные цепочки (В.М.).

²⁰ (стр. 257) ...я обязан господину ассистенту д-ру Паулю Карп-люсу... — Карплюс, Пауль — коллега Брейера, ассистент Крафта-Эббинга, с 1893 года лечащий врач Анны фон Либен (см. прим. 12 к с. 94) и муж ее дочери Валерии (СП.).

²¹ (стр. 267) ...по выражению Ромберга, «навязывают» их телу... — Ромберг, Генрих Мориц (1795-1873) - выдающийся немецкий невролог, директор больницы при берлинском университете, автор первого систематического трехтомного «Учебника нервных болез­ней человека», на который и ссылается Брейер (Lehrbuch der Nervenkrankheiten des Menschen. Berlin, Alexander Duncker, 1840-1846. S. 192). Два тома этого учебника, который был признан клас­сическим, имелись в личной библиотеке Фрейда (Romberg, Moritz Heinrich: Lehrbuch der Nervenkrankheiten des Menschen, Bd. 1-2, Berlin: Alexander Duncker 1840-46) (С.П.).

²² (стр. 274)... возможность существования комплексов представ­лений... Значение слова «комплекс», как пишут редакторы англий­ского академического издания, очень близко в этом месте К.Г. Юнгу, который через десять лет будет широко им пользоваться (В.М.).

²³ (стр. 277)... часть психики была «в беспросветной тьме»... — автор использует фразу Мефистофеля, который в разговоре с Фаустом описывает свое существование такими словами: «... мы в беспросветной тьме живем» (И.В.Гете. Фауст. Часть первая, третья сцена. Перев. Б. Пастернака).

²⁴ (стр. 279) По мнению Жане, истерия... представляет собой «ипе maladie de faiblesse»... — в действительности, Жане называет ис­терию «une maladie par faiblesse» («заболевание от слабости»), ука­зывая на то, что слабоумие лежит в основе этого заболевания, а не является его отличительной особенностью (СП.).

²⁵ (стр. 281) ...святая Тереза, заступница и покровительница ис­териков... — Тереза да Ахумада (1515—1582) — католическая свя­тая, покровительница Испании, вошедшая в историю европейс­кой духовной жизни под именем св. Терезы Авильской. Несмотря на склонность к припадкам, видениям, хроническим головным болям и потери сознания, Тереза Авильская смогла реформиро­вать Кармелитский орден, к которому принадлежала, и основать тридцать два монастыря с обновленным уставом. Она написала не­сколько книг о подвижнической жизни, в частности, «Автобиог­рафию», «Путь к совершенству», «Внутренний дворец» (СП.).

²⁶ (стр. 283) ...Post equitem sedet atia сига... — строка из Гора­ция (Оды, III, I, 40) Кармина. «За всадником примостилась дурная весть».

²⁷ (стр. 289) ...подобно Бертрану де Борну Уланда, «не нужно боль­ше половины их ума»... — цитата из баллады немецкого поэта Людвига Уланда (1787-1862), посвященной известному провансаль­скому трубадуру и войну Бертрану де Бору (ок. 1135 - ок. 1210), который славил в своих сервентах войну (СП.).

²⁸ (стр. 298) ...моют руки, испытывая... чувства, которые не да­вали покоя леди Макбет... — В трагедии «Макбет» в сцене безу­мия леди Макбет тщетно пытается смыть со своих рук вообража­емые пятна крови (В. Шекспир. Макбет. Пятый акт. Первая сцена).

²⁹ (стр. 300)...от которых нам досталось в наследство само сло­во «истерия»... в переводе с греческого «hystera» означает «мат­ка». Вплоть до XIX века медики полагали, что истерия обусловле­на заболеванием матки. Это замечание Брейера перекликается с начальными строками краткой статьи, которую Фрейд подгото­вил в 1888 году для публикации в энциклопедии под рубрикой «ис­терия» (1888b) (СП.).

³⁰ (стр. 304) ...в отколовшейся части психики... гнездятся... бесы, которыми одержимы больные... — Фрейд тоже не раз указывал на то, что средневековая вера в ведьм и одержимость бесами зиж­дется на превратном толковании истерических симптомов. См., в частности, отчет Фрейда о пребывании в Париже (Paris-Bericht, 1886, S. 76), статью «Истерия» (Hysterie, 1886b, S. 76) и некролог, посвященный Шарко (1893f; G.W. Bd.l, S.31), который очень ин­тересовался этой темой. В лекции «Об истерии», прочитанной в 1895 году, Фрейд сравнил вытесненное представление, подготав­ливающее почву для истерического симптома, с пугливым бесом, который прячется от света. Спустя много лет, в предисловии к отчету об анализе истории болезни художника Кристофа Гейцманна, жившего в XVII веке, Фрейд высказался по этому поводу еще категоричнее:«Средневековая вера в бесов оказалась вернее соматических теорий, возникших в век «точной» науки. Одержи­мость — это и есть то, что мы называем неврозами, при толкова­нии которых мы тоже ссылаемся на психические силы» (G.W. Bd.13, S.317f) (СП.).

³¹ (стр. 305) ...Тезей... говорит о трагедиях: «Даже самая лучшая из них — всего лишь игра теней»... — Этот довод Тезей, герцог Афин­ский, в комедии «Сон в летнюю ночь» приводит в оправдание дурной игры актеров придворного театра (В. Шекспир. Сон в летнюю ночь. Пятый акт. Первая сцена).

Зигмунд Фрейд

О ПСИХОТЕРАПИИ ИСТЕРИИ

В «Предуведомлении» мы сообщали о том, что, занимаясь изучением этиологии истерических симптомов, мы попутно открыли метод терапии, который считаем знаменательным в практическом отношении. «Сначала, к великому нашему изум­лению, мы заметили, что отдельные истерические симптомы исчезали раз и навсегда, когда удавалось со всей ясностью воскресить в памяти побудительное событие, вызывая тем самым и сопровождавший его аффект, и когда пациент по мере возможности подробно описывал это событие и выражал аф­фект словами» («Предуведомление», стр. 20).

Следом мы постарались объяснить, каким образом действу­ет наш психотерапевтический метод: «Благодаря ему первона­чально не отреагированные представления лишаются силы воздействия, поскольку он позволяет избыть с помощью слов сдерживаемые аффекты, связанные с ними, и подвергнуть их ассоциативной корректировке за счет того, что они пере­водятся в сферу нормального сознания (в состоянии легкого гипноза) или устраняются с помощью внушения врача, как происходит при сомнамбулизме, сопровождаемом амнезией» («Предуведомление», стр. 32).

Ниже я попытаюсь описать по порядку, насколько эффективен этот метод, в чем он превосходит иные методы, какие приемы он в себя вмещает и с какими трудностями он сопряжен, хотя самое главное уже изложено в историях болезни, при­веденных выше, и поэтому кое-где повторения неизбежны.

1

Со своей стороны я тоже могу заверить, что по-прежнему согласен с тем, что было высказано в «Предуведомлении», однако должен признаться, что в течение последующих лет, целиком посвященных изучению вопросов, которые были там затронуты, я на многое взглянул по-новому, что заставляло меня, по крайней мере, несколько иначе выстраивать и трактовать собранный к тому времени фактический материал. Было бы несправедливо перекладывать ответственность за эволюцию моих представлений на плечи моего уважаемого друга Й. Брейера. Поэтому нижеследующее я излагаю по большей части от своего имени.

Когда я попробовал применить брейеров метод устранения истерических симптомов путем опроса и за счет отреагирования в состоянии гипноза при лечении большого числа пациен­тов, я столкнулся с двумя проблемами, размышляя над кото­рыми я счел необходимым скорректировать приемы, да и сами представления. Во-первых, отнюдь не все пациенты, у которых наблюдались явные истерические симптомы и действовал, ско­рее всего, аналогичный психический механизм, поддавались гипнозу; во-вторых, нужно было окончательно определить, что именно является характерной особенностью истерии и отли­чает ее от остальных неврозов.

О том, как я справился с первой задачей и что из этого вынес, я расскажу позднее. Сначала поведаю о том, какое мнение сложилось у меня в ходе повседневной практики по поводу второго вопроса. Крайне трудно отыскать верную разгадку невроза до тех пор, пока не проведен основательный анализ данного случая заболевания, такой анализ, какой можно про­вести только с помощью брейерова метода. Однако ставить диагноз и назначать лечение приходится в тот момент, когда столь основательные сведения еще не получены. Так что мне не оставалось ничего иного, как отбирать для лечения с помо­щью катартического метода тех пациентов, которым можно было поставить предварительный диагноз истерии и у которых наблюдались единичные или множественные стигмы или ха­рактерные признаки истерии. По этой причине лечение при­носило порой крайне незначительные результаты, и бывало, даже с помощью анализа не удавалось обнаружить ничего су­щественного. Иной раз я пытался лечить с помощью брейеро­ва метода неврозы, которые никто наверняка не принял бы за истерию, и оказалось, что они поддаются такому воздействию, мало того, их можно даже устранить. Например, мне удалось устранить таким образом навязчивые представления, подлин­ные навязчивые представления, соответствующие примерам, описанным Вестфалем¹, при лечении пациентов, заболевание которых нисколько не напоминало истерию. Выходит, психологический механизм, описанный в «Предуведомлении», нельзя назвать патогномоническим² для истерии; не мог я решиться и на то, чтобы ради этого механизма поставить на одну доску с истерией множество иных неврозов. Погрузившись в сомне­ния, я в конце концов решил лечить все прочие неврозы как истерию, повсеместно выяснять этиологию и определять харак­тер действующего психического механизма, а вердикт об обо­снованности предварительного диагноза истерии выносить на основании результатов этого исследования.

Так сам метод Брейера подтолкнул меня к тому, чтобы за­няться изучением этиологии и механизма неврозов в целом. Мне посчастливилось за сравнительно короткий срок добить­ся ощутимых результатов³. Прежде всего я убедился в том, что этиологию неврозов, коль скоро можно вести речь о причинах, по которым люди приобретают неврозы, следует искать в сексуальных эпизодах. Вслед за этим я обнаружил, что разные сексуальные эпизоды, сексуальные в широком смысле слова, приводят к появлению различных картин болезни. И вот по мере подтверждения того, что данное соотношение существу­ет, можно было решиться на то, чтобы использовать этиоло­гию для характеристики неврозов и очертить четкие рамки картин болезни при неврозах. Это было вполне обоснованно, коль скоро этиологические особенности неизменно совпадали с клиническими.

Продвигаясь в этом направлении, я выяснил, что для невра­стении характерна однообразная картина болезни, при кото­рой, судя по результатам анализа, «психический механизм» не играет никакой роли. От неврастении резко отличался невроз навязчивого состояния, невроз, связанный с подлинными навязчивыми представлениями, при котором можно было обнаружить сложный психический механизм, этиологию, подобную истерической, и отметить в перспективе возможность обрат­ного развития под влиянием психотерапии. Вместе с тем мне казалось совершенно необходимым обособить невротический синдром от самой неврастении, поскольку он имеет совершенно иную и, по существу, противоположную этиологию, между тем как характер связи между отдельными его симптомами выявил еще Э. Геккер⁴. Они являются либо симптомами, либо эквива­лентами и рудиментами проявлений тревоги; поэтому я и на­звал этот синдром, который следует отличать от самой невра­стении, неврозом тревоги. Я утверждал, что он возникает в результате накопления физического напряжения, опять-таки сексуального происхождения; хотя психический механизм отсутствует и при этом неврозе, последний ощутимо влияет на психическую деятельность, поэтому к числу обычных его про­явлений относятся «тревожное ожидание», фобии, повышенная чувствительность к боли и т. д. Спору нет, в моем описа­нии невроз тревоги несколько напоминает тот невроз, который фигурирует во многих работах под названием «ипохондрия» наряду с истерией и неврастенией; только вот подход к его выделению из числа других неврозов я не могу назвать пра­вильным, да и само слово «ипохондрия» считаю непригодным, поскольку оно прочно связано с симптомом, именуемым «бо­язнью заболеть».

Определив таким образом несложные картины болезни при неврастении, неврозе тревоге и навязчивых представлениях, я взялся за осмысление самых распространенных, обычных не­врозов, которые учитываются при постановке диагноза исте­рии. Тут мне пришлось признать, что не годится подгонять весь невроз под истерию лишь на том основании, что в комплексе его симптомов явственно проглядывают некоторые признаки истерии. Объяснить эту привычку было нетрудно, ведь исте­рия является самым древним, наиболее изученным и заметным неврозом из числа тех, что принимаются во внимание при постановке диагноза; но речь шла о той самой порочной прак­тике, по вине которой многие признаки перверсии и вырождения были отнесены на счет истерии. Стоило обнаружить какой-нибудь признак истерии, например потерю чувствительно­сти, характерный припадок, в том случае когда психическая де­генерация не поддавалась объяснению, как заболевание в це­лом спешили назвать «истерией», и, разумеется, вскоре под этим ярлыком собралась коллекция самых дурных качеств и самых вопиющих противоречий. Ошибочность этой диагностики была столь же очевидной, что и возможность обособления отдельных неврозов, а поскольку неврастения, невроз тревоги и т. п. были известны в чистом виде, игнорировать их в тех случаях, когда они встречались в комбинации, нужды уже не было.

Таким образом, наиболее обоснованным представлялось сле­дующее мнение: самые распространенные, обычные неврозы чаще всего следует называть «смешанными»; неврастению и невроз тревоги обнаружить в чистом виде не составляет труда, особенно среди молодых пациентов. Истерия и невроз навязчивого со­стояния в чистом виде встречаются редко, и обычно оба этих невроза сочетаются с неврозом тревоги. Смешанные неврозы встречаются столь часто потому, что факторы их этиологии столь же часто смешиваются; иной раз это происходит случайно, иной раз — из-за наличия причинно-следственной связи между собы­тиями, которыми продиктованы факторы этиологии неврозов. Это нетрудно проследить и доказать, взяв их по отдельности; что же касается истерии, то ее едва ли можно рассматривать, вырывая из связного контекста сексуальных неврозов; она представляет собой, как правило, лишь одну ипостась, один аспект сложного невротического заболевания, и обнаружить и лечить ее как обо­собленный невроз, по-видимому, можно лишь в экстремальном случае. Применительно к некоторым заболеваниям можно ска­зать: a potiori fit denominatio'. (Наименование дается по главному признаку).

Представленные здесь истории болезни я собираюсь оценить на предмет того, подтверждают ли они мое мнение о зависи­мом клиническом положении истерии. История Анны О., па­циентки Брейера, по-видимому, этому противоречит и иллю­стрирует случай заболевания истерией в чистом виде. Однако данный случай заболевания, оказавшийся столь плодотворным для изучения истерии, расценивался врачом, за ним наблюдав­шим, отнюдь не с точки зрения сексуальных неврозов, и ныне его попросту нельзя использовать в этом качестве. Когда я сам приступил к анализу второй пациентки, фрау Эмми фон Н., я и помыслить не мог о том, что сексуальный невроз может служить основой для истерии; я только-только покинул лоно шко­лы Шарко и даже намерение увязать истерию с сексуальнос­тью казалось мне оскорбительным, как и самим пациенткам. Просматривая ныне свои тогдашние заметки, я нисколько не сомневаюсь в том, что в данном случае речь шла о серьезном неврозе тревоги, который развился из-за полового воздержа­ния и сочетался с истерией.

Описанный во второй истории болезни случай мисс Люси Р. можно, скорее всего, назвать экстремальным случаем исте­рии в чистом виде, истерия эта кратковременная, носит эпи­зодический характер и явно имеет сексуальную этиологию, какая была бы под стать неврозу тревоги; одного недоразуме­ния оказалось достаточно для того, чтобы всколыхнуть чувства засидевшейся в девицах гувернантки, истосковавшейся по любви. Однако невроз тревоги у нее не выявлялся или я его просто не заметил. Описанный в третьей истории болезни случай Катарины является настоящим образчиком того, что я назвал девической тревогой; речь идет о неврозе тревоги в сочетании с истерией; невроз тревоги производит симптомы, истерия вызывает их рецедивы и оперирует ими. Кстати ска­зать, это типичный случай из весьма многочисленного разряда юношеских неврозов, именуемых «истерией». Случай, описан­ный в четвертой истории болезни, в истории болезни фрей­лейн Элизабет фон Р., тоже не рассматривался в процессе исследования как сексуальный невроз; я лишь высказал подо­зрение, что в основе заболевания лежит спинномозговая не­врастения, но не смог его подтвердить. Могу лишь добавить, что с тех пор истерию в чистом виде мне доводилось наблю­дать еще реже; если я и решился объединить четыре этих слу­чая под названием истерии и не подходил к ним с мерками, пригодными для сексуальных неврозов, то объясняется это лишь тем, что лечение проводилось давно, когда я еще не за­нимался целенаправленным и настойчивым поиском невроти­ческой сексуальной подоплеки этих заболеваний. И если я описал только четыре случая, вместо тех двенадцати, резуль­таты анализа которых могут подтвердить существование ука­занного нами психического механизма истерических феноме­нов, то удержало меня от этого лишь то обстоятельство, что в ходе анализа заодно выяснилось, что заболевания эти были сексуальными неврозами, хотя ни один врач наверняка не отка­зал бы им в «звании» истерии. Однако разбор таких сексуаль­ных неврозов выходит за рамки данной работы, публикуемой нами сообща.

Я не хочу, чтобы сложилось неверное впечатление, будто я не признаю истерию самостоятельным невротическим заболе­ванием, вижу в ней всего лишь психическую форму проявле­ния невроза тревоги, оставляю за ней исключительно «идеогенные» симптомы, а все соматические симптомы (появление истерогенных зон, потерю чувствительности) списываю на счет невроза тревоги. Ничего подобного; я просто хочу сказать, что истерию, очищенную от всех примесей, можно рассматривать как заболевание, самостоятельное во всех отношениях, но только не в отношении терапии. Ибо терапия проводится с практической целью, с целью устранения общего болезненно­го состояния, и коль скоро истерия чаще всего встречается в виде составной части смешанного невроза, то в данном случае все обстоит, пожалуй, так же, как при смешанных инфекциях, когда необходимо сохранить жизнь больного, а бороться с одним возбудителем болезни для этого явно недостаточно.

Вычленение элемента истерии из картины болезни при сме­шанных неврозах, включающих в себя элементы неврастении, невроза тревоги и т. д., представляется мне столь важным по­тому, что, разделив их, я могу в сжатом виде показать, насколько эффективен катартический метод лечения. Осмелюсь утверж­дать, что в принципе он вполне пригоден для устранения лю­бого истерического симптома, но нетрудно заметить, что против неврастенических феноменов он совершенно бессилен, а повлиять за счет него на психические изменения, которые влечет за собой невроз тревоги, удается крайне редко, да и то лишь окольным путем. Стало быть, степень его эффективно­сти при терапии в каждом конкретном случае будет зависеть от того, занимает ли истерический компонент важное в прак­тическом отношении положение в общей картине болезни по сравнению с остальными невротическими компонентами.

Сфера эффективного применения катартического метода ограничена еще и теми рамками, на которые мы уже указывали в «Предуведомлении». Он не позволяет влиять на условия, послужившие причинами истерии, и, следовательно, с его по­мощью невозможно предотвратить появление новых симпто­мов взамен устраненных. Стало быть, в целом наш терапевти­ческий метод вполне может претендовать на особое положение в рамках терапии неврозов, но оценивать и применять его в отрыве от нее я бы не советовал. Поскольку здесь я не могу дать подробное описание «терапии неврозов», которое было бы необходимо практикующему врачу, все указанное выше равносильно отсылке к разъяснениям, которые, возможно, последуют в дальнейшем; все же я считаю возможным присо­вокупить следующие пояснения и дополнения:

1. Я не утверждаю, что действительно устранил все истери­ческие симптомы, на которые взялся оказать влияние с помо­щью катартического метода. Впрочем, я полагаю, что помеша­ли этому лишь обстоятельства личного характера, но никак не принципиальные трудности. При вынесении окончательного вердикта я вправе не принимать во внимание эти неудачи, по­добно хирургу, который при оценке степени эффективности новых приемов не учитывает случаи смерти пациентов под воз­действием наркоза, из-за послеоперационного кровотечения, случайного заражения крови и т. п. В дальнейшем при рассмот­рении недостатков нашего метода и трудностей, сопряженных с его применением, я более подробно остановлюсь на неуда­чах такого рода.

2. Катартический метод не бесполезен именно потому, что является симптоматическим, а не каузальным. По существу, каузальная терапия носит преимущественно профилактичес­кий характер, она дает возможность пресекать вредное воздей­ствие болезнетворных факторов, но далеко не всегда позволя­ет устранять уже имеющиеся результаты их воздействия. Как правило, для исцеления требуется еще одна процедура, позво­ляющая решить данную задачу, и применительно к истерии катартический метод подходит для этой цели как нельзя лучше.

3) Когда миновал период образования истерических симптомов, когда преодолен острый истерический припадок и со­храняются лишь остаточные истерические симптомы, катарти­ческий метод вполне пригоден для применения и позволяет добиваться полного и стойкого излечения. Нередко столь бла­гоприятные для терапии обстоятельства складываются как раз в том случае, когда затрагивается сфера половой жизни, по­скольку сила сексуальных потребностей подвержена значитель­ным колебаниям, а условия, необходимые для получения сек­суальной травмы, сложны. В подобном случае катартический метод позволяет выполнять все поставленные задачи, ибо врач не старается изменить саму конституцию, например консти­туцию истерическую; ему достаточно и того, что он избавляет пациентку от страданий, к которым та склонна в силу своей конституции и которые ее конституция способна породить при пособничестве внешних факторов. Он вполне удовольствует­ся тем, что пациентка вновь обрела дееспособность. Впрочем, ничто не мешает ему сохранять надежду на то, что рецидив болезни в будущем маловероятен. Ведь он знает главное свой­ство этиологии неврозов, ему известно, что возникновение их чаще всего сверхдетерминировано, что для этого должны со­впасть многие факторы и обстоятельства; он волен надеяться на то, что в ближайшем будущем они не совпадут, пусть даже отдельные факторы этиологии сохранили свое влияние.

Мне могут возразить, сославшись на то, что в тех случаях, когда истерия прошла, остаточные симптомы исчезают сами по себе, без всякого воздействия извне; но в ответ можно указать на то, что подобное самопроизвольное излечение зачастую не происходит быстро и не бывает полным, между тем как тера­пия может чрезвычайно поспособствовать лечению. Пока еще невозможно ответить на вопрос, излечивается ли с помощью катартической терапии то, что подлежит самопроизвольному излечению, или порой за счет нее удается излечить то, что не излечилось бы самопроизвольно.

4) Когда наблюдается острая истерия на стадии бурного об­разования истерических симптомов, вследствие которого Я сдается под натиском производных болезни (истерического психо­за), катартический метод вряд ли позволит заметно повлиять на последствия и течение болезни. В данном случае подход к лече­нию невроза напоминает, пожалуй, подход врача к лечению острого инфекционного заболевания. Тот период, в течение которого этиологические факторы оказали воздействие в пол­ной мере, уже миновал и на него никак не повлиять, теперь они заявят о себе после того, как истечет инкубационный период; прервать развитие болезни невозможно; приходится дожидать­ся завершения этого процесса, создавая тем временем наибо­лее благоприятные условия для пациентов. Если же в течение периода обострения врач пытается устранить производные бо­лезни, истерические симптомы, которые возникли недавно, ему нужно быть готовым к тому, что их тотчас сменят новые симп­томы. Он не сможет избавиться от гнетущего ощущения того, что льет воду в бездонную бочку данаид, «пытается отмыть мавра добела», — непомерные усилия, недовольство родственников пациента, которые знают, какова продолжительность инфекцион­ного заболевания, но едва ли имеют столь же ясное представле­ние о том, сколько может продолжаться острый невроз, — эти и иные обстоятельства, скорее всего, не позволят последователь­но применять катартический метод в подобном случае. Впрочем, нужно учитывать и то обстоятельство, что даже при острой истерии каждая попытка устранения производных болезни мо­жет оказывать благотворное влияние на здоровье пациента, бла­годаря тому, что это поддерживает нормальное Я пациента, со­средоточенное на защите, и оберегает его от поражения, от психоза, быть может, от полной спутанности сознания.

Каких успехов можно добиться, применяя катартический метод в случае острой истерии, и каким образом с его помощью можно ощутимо воспрепятствовать даже образованию новых симптомов болезни, явствует из истории болезни Анны О., в процессе лечения которой Брейер впервые испытал этот психотерапевтический метод.

5. Когда сталкиваешься с хронической истерией, при кото­рой процесс образования истерических симптомов протекает спокойно, но непрерывно, сразу видишь все недостатки тера­пии, направленной на устранение причин заболевания, а по­путно начинаешь ценить то, что катартический метод являет­ся симптоматической терапией. В этом случае приходится бороться с хроническим вредным воздействием, которое про­должают оказывать этиологические факторы; поэтому крайне важно укрепить резистентную способность нервной системы пациента, а ведь наличие истерического симптома равносиль­но ослаблению резистентности нервной системы и является фактором, предрасполагающим к истерии. Как явствует из описания механизма моносимптоматической истерии, новый истерический симптом с наибольшей легкостью образуется сразу вслед за имеющимся уже симптомом и по аналогии с ним; там, где уже один раз произошло «повреждение»', произойдет оно и в следующий раз; отколовшаяся психическая группа, слов­но кристалл, с легкостью провоцирует кристаллизацию, кото­рая не произошла бы в иных обстоятельствах. Устранение уже имеющихся симптомов, сведение к минимуму изменений, ле­жащих в их основе, равносильно полному восстановлению ре­зистентных способностей пациентов, обладая которыми они могут успешно противостоять вредному воздействию. Таким пациентам очень полезно дольше обычного находиться под присмотром, в ходе которого время от времени проводится « chimney sweeping ».

6. Следовало бы упомянуть и о мнимом противоречии меж­ду признанием того, что не все истерические симптомы явля­ются психогенными, и утверждением, согласно которому все эти симптомы можно устранить с помощью психотерапевтического метода. Противоречие исчезнет, если учесть, что не­психогенные симптомы отчасти относятся к числу признаков болезни, но не доставляют страдания, то есть являются стиг­мами; если они и сохраняются после того, как терапия принес­ла облегчение пациенту, то заметить их практически невозмож­но. Что же касается других симптомов такого рода, то их, скорее всего, каким-то окольным путем увлекают за собой психоген­ные симптомы, ведь каким-то образом, опосредованно, они все же зависят и от психических условий.

Теперь стоит напомнить о трудностях и неудобствах, сопря­женных с применением нашего терапевтического метода, уточ­нив то, что могло остаться неясным для читателей историй болезни или последующих примечаний по поводу приемов, связанных с этим методом. Я не стану разбирать их подробно, а просто перечислю и обрисую: этот метод отнимает у врача много времени и сил, подразумевает проявление живейшего интереса к психологическим обстоятельствам и участливое отношение к пациенту. Я не могу представить, как можно изу­чать психический механизм истерии, если сам его носитель кажется мне вульгарным и неприятным человеком, если при ближайшем знакомстве он не располагает к себе, между тем как лечить пациента, страдающего сухоткой или ревматизмом, можно вне зависимости от личных симпатий. Не меньшее рас­положение требуется и от самого пациента. Если в умствен­ном отношении пациент не дотягивает до известного уровня, использовать этот метод невозможно, малейшая примесь сла­боумия чрезвычайно осложняет его применение. От пациента требуется безусловное согласие, сосредоточенность, но преж­де всего доверие, поскольку в ходе анализа то и дело затраги­ваются самые интимные и сокровенные психические материи. В большинстве своем пациенты, которым подошло бы такое лечение, уклоняются от разговора с врачом, как только начи­нают догадываться, в каком направлении будет продвигаться исследование. Для них врач остается чужим человеком. Другие пациенты, которые решили открыться и довериться врачу, что, впрочем, происходит исключительно по доброй воле, а не по принуждению, так вот, почти все эти пациенты, по крайней мере, какое-то время испытывают сильную симпатию к врачу; более того, складывается даже впечатление, будто только при таком отношении к врачу можно решить поставленные зада­чи. Не думаю, что положение серьезно меняется в зависимос­ти от того, можно ли было воспользоваться гипнозом или при­шлось обходиться без него и заменить его чем-то другим. Но справедливости ради нужно подчеркнуть, что эти неудобства, пусть и неотделимые от нашего метода, все же не им продик­тованы. Скорее всего, они вытекают из самих предпосылок неврозов, которые необходимо устранить, и связаны с любой врачебной деятельностью, сопряженной с активной заботой о пациенте и вызывающей изменения в его психике. Сколь ак­тивно я не применял бы гипноз в отдельных случаях, у меня не было оснований для того, чтобы счесть само это средство вред­ным или опасным. Если мне доводилось причинять вред паци­енту, то причины на то были иные и более глубокие. Когда я окидываю взором все, что совершил в области терапии за годы, минувшие с тех пор, как я впервые узнал о катартическом методе от моего уважаемого учителя и друга Й. Брейера, мне кажется, что пользы пациентам я принес больше, чем вреда, и часто добивался таких результатов, каких не позволил бы до­стигнуть никакой другой терапевтический метод. В целом уда­лось добиться, как сказано в «Предуведомлении», значитель­ных результатов в лечении.

Хотелось бы указать еще на одно преимущество этого метода. Когда нужно разобраться в комплексном неврозе с той или иной примесью истерии, среди известных мне средств лучше всего для этого подходит анализ по методу Брейера. Первым делом отметается все, что указывает на истерический механизм; оставшиеся явления я научился толковать с помощью анализа и устанавливать их этиологию, нащупав таким образом точку опоры, позволяющую определять, какие средства из арсенала терапии неврозов уместно применять в каждом конкретном случае. Когда я вспоминаю о том, как разнятся обычно мои суждения о случае невроза до и после подобного анализа, мне трудно не поддаться искушению и не признать этот анализ незаменимым средством изучения невротических заболеваний. Со временем я привык применять катартический метод в со­четании с лечением постельным режимом, которое при необ­ходимости можно проводить в форме полноценного лечения усиленным питанием по Вейр-Митчеллу⁵. Преимущество такого подхода заключается в том, что, с одной стороны, во время терапии я избегаю тем самым крайне разрушительного влияния новых впечатлений, а с другой стороны, могу развеять скуку постельного режима, из-за которой у пациентов нередко возни­кают вредные фантазии. Казалось бы, довольно трудоемкая психическая работа, которую зачастую взваливают на плечи пациентов в процессе катартического лечения, волнения, связанные с воспроизведением травматических переживаний, противоречат самому принципу лечения покоем по Вейр-Мит-челлу и сводят на нет результаты, каковых привыкли от этого лечения ожидать. Но на деле происходит обратное; благодаря комбинации брейерова метода с терапией по Вейр-Митчеллу можно в полной мере добиться такого улучшения физического состояния пациента, какого ожидают от последней, и оказать столь глубокое влияние на психическое состояние, какое ни­когда не производится при лечении покоем без психотерапии.

2

Выше я упомянул о том, что, пытаясь применять метод Брейера при лечении большего числа пациентов, я столкнулся с трудностями, поскольку некоторые пациенты не поддавались гипнозу, хотя им был поставлен диагноз «истерия» и велика была вероятность того, что у них действует описанный нами психический механизм. Гипноз был необходим мне для того, чтобы раздвигать пределы памяти, отыскивать патогенные воспоминания, которые отсутствуют в обычном сознании, и, стало быть, мне оставалось либо отказаться от таких пациен­тов, либо раздвинуть пределы их памяти иным способом.

Объяснить, почему один человек поддается гипнозу, а дру­гой гипнозу не поддается, я мог ничуть не лучше, чем все ос­тальные, поэтому справиться с этими трудностями путем вы­яснения причин было невозможно. Я заметил лишь то, что некоторые пациенты поддавались гипнозу еще хуже, чем дру­гие; они сопротивлялись даже попыткам ввести их в гипноти­ческое состояние. И вот однажды я догадался, что в первом и во втором случаях может происходить одно и то же, что виной всему может быть нежелание. Возможно, гипнозу не поддают­ся люди, предубежденные против гипноза, вне зависимости от того, выражается ли это в виде нежелания. Я так и не выяснил, насколько я был прав.

Требовалось отыскать патогенные воспоминания, обходясь без гипноза. Добился я этого следующим образом. Когда при первой встрече я спрашивал своих пациентов о том, припоминают ли они, что послужило поводом для первого появления того или иного симптома, некоторые из них отвеча­ли, что об этом не помнят, а иные говорили, что у них сохра­нились лишь какие-то смутные и отрывочные воспоминания. Но стоило мне по примеру Бернгейма⁶ проявить настойчивость, отыскивая якобы утраченное воспоминание в состоянии сомнамбулизма, заверить и тех и других пациентов, что они все помнят или могут припомнить ит. д. (см. стр. 139), как одни начинали что-то припоминать, а у других воспоминание немного прояснялось. Тогда я стал проявлять еще большую настойчи­вость, велел пациентам лежать с закрытыми глазами, дабы «сконцентрироваться», благодаря чему добивался, по крайней мере, некого подобия гипноза, и убедился в том, что свежие и давние воспоминания, возможно, имеющие отношение к ин­тересующему нас вопросу, могут всплыть на поверхность безо всякого гипноза. У меня сложилось впечатление, что требует­ся лишь настойчивость для того, чтобы обнаружить вереницу несомненно наличествующих патогенных представлений, а поскольку настойчивость эта стоила мне таких усилий, что мне казалось, будто я вынужден преодолевать сопротивление, я попросту вывел из этого теорию, которая гласила, что путем своей психической работы мне нужно одолеть присущую пациенту психическую силу, противящуюся осознанию (припоми­нанию) патогенных представлений. Как только я догадался, что препятствовать мне может та самая психическая сила, которая содействовала возникновению истерических симптомов и не­когда помешала осознанию патогенного представления, я увидел все в новом свете. Какая же сила могла тогда действовать и по какой причине она стала действовать? Судить об этом мне было нетрудно; ведь я уже располагал материалами несколь­ких завершенных курсов анализа, в ходе которых ознакомил­ся на практике с патогенными, позабытыми и выведенными за пределы сознания представлениями. Это позволяло судить об общем характере подобных представлений; все они были му­чительными, вызывали чувства стыда и вины, доставляли ду­шевную боль, заставляли испытывать стеснение, все они принадлежали к числу таких переживаний, которых избегают, о которых стараются позабыть. Сама собой возникала мысль о защите. Все психологи согласны с тем, что принятие нового представления (то есть обретение доверия к нему, признание его подлинности) зависит от характера и направленности пред­ставлений, уже объединенных в пределах Я, и даже создали специальный термин для обозначения процесса цензурирова­ния⁷, которому подвергается новоприбывшее представление. Стало быть, к Я пациента подступило некое представление, не­совместимое с другими представлениями, вследствие чего со стороны Я пришла в действие сила отторжения, направленная на защиту от несовместимого представления. Защита оказа­лась действенной, данное представление было вытеснено за пре­делы сознания и памяти, след его в памяти, казалось бы, не об­наруживался. И все же оно должно было оставить след. Когда я старался привлечь к нему внимание, мне противодействова­ла та самая сила сопротивления, которая в момент возникно­вения симптома действовала в форме отторжения. Чтобы круг замкнулся, оставалось лишь доказать, что данное представле­ние стало патогенным именно из-за отторжения и вытеснения. В нескольких эпикризах, приведенных после наших историй болезни, и в одной небольшой статье на тему защитных нейропсихозов (1894) я попытался обрисовать психологические гипотезы, позволяющие наглядно представить и эту взаимо­связь, показать, как происходит конверсия.

Итак, психическая сила, которая была приведена в действие из-за того, что определенное представление вызвало антипа- тию со стороны Я, сначала вытеснила это патогенное представ- ление за пределы ассоциации, а затем воспрепятствовала его возвращению в виде воспоминания. Стало быть, неведение ис- териков объяснялось более или менее сознательным нежеланием знать, а терапевту следовало путем психической работы преодолеть это сопротивление ассоциации. Для выполнения этой задачи требуется прежде всего «настойчивость», нужно психическими средствами принудить пациента к тому, чтобы он обратил внимание на следы искомых представлений. Впрочем, этим работа не ограничивается, ниже я покажу, что в процессе анализа она принимает иные формы и проводится с опорой на другие психические силы.

Остановимся пока на том, что связано с настойчивостью. Попросту уверяя пациента, что он ничего не позабыл и сейчас все припомнит, многого не добьешься. Даже пациент в состо­янии «концентрации» теряет нить повествования, едва успев произнести несколько фраз. Впрочем, не стоит забывать о том, что все зависит от количественного соотношения, от итогов борьбы между мотивами разной силы или напряженности. Настойчивости врача, человека постороннего и неосведомлен­ного, явно недостаточно для того, чтобы преодолеть «сопротив­ление ассоциации». Так что приходится искать более действен­ные средства.

В таких случаях я первым делом прибегаю к одной малень­кой уловке. Я говорю пациенту, что сейчас надавлю ему ладо­нью на лоб, уверяю его, что за то время, пока я буду надавли­вать ему на лоб, у него возникнет воспоминание в виде зримого образа или озарения, и велю ему сообщать мне решительно обо всех образах и мыслях, какие у него появятся. Я объясняю, что он не должен умалчивать о своих мыслях на том основании, что они представляются ему неподходящими и неверным или ему просто неприятно об этом говорить. Не нужно ничего оценивать, не нужно ни о чем умалчивать, поддаваясь мимо­летному чувству или пренебрегая тем, что пришло на ум! Только так нам удастся отыскать то, что нам нужно, а отыщем мы это непременно. Затем я надавливаю ладонью на лоб лежащего передо мной пациента, через несколько секунд отнимаю руку ото лба и совершенно спокойно, словно неудача абсолютно исключена, спрашиваю: «Что вы увидели? Что вам пришло на ум?».

Благодаря этому методу, я многое уяснил и всегда достигал своей цели; так что теперь я уже не могу обходиться без него. Разумеется, я понимаю, что вместо надавливания ладонью на лоб пациента можно было бы подавать любой другой сигнал или применять какое-то иное физическое воздействие, но ког­да пациент лежит передо мной, удобнее и действеннее надав­ливать ему на лоб ладонью или сжимать его голову руками. Я мог бы сказать, что эта уловка оказывается столь действенной от­того, что приводит к «временному усилению гипноза», но сам механизм гипноза представляется мне столь загадочным, что мне не хотелось бы ссылаться на него для объяснения. Будет лучше, если я скажу, что преимущество этого метода заключа­ется в том, что с его помощью я могу рассеять внимание паци­ента, сосредоточенное на сознательных поисках и размышле­ниях, коротко говоря, отвлечь его внимание от всего того, в чем может проявиться его воля, достигнуть такого состояния, какое возникает при созерцании хрустального шара, и т. п. Что же касается урока, который я извлек из того, что при надавли­вании ладонью на лоб пациента я всегда нахожу искомое, то его мораль можно сформулировать так: якобы позабытое па­тогенное представление всегда поджидает «где-то неподалеку», добраться до него можно путем самых простых ассоциаций; нужно лишь устранить с этого пути одно препятствие. И пре­пятствием этим служит, скорее всего, воля человека, посколь­ку не все с равной легкостью могут отказаться от преднаме­ренных размышлений и научиться наблюдать за собственными психическими процессами, сохраняя полную объективность. Воспоминание, возникающее при надавливании ладонью на лоб пациента, не всегда относится к числу «позабытых»; на- стоящие патогенные воспоминания крайне редко лежат на поверхности. Куда чаще обнаруживается представление, слу- жащее промежуточным звеном в цепочке ассоциаций, связы- вающей исходное представление и искомое патогенное пред- ставление или представление, от которого тянется вереница мыслей и воспоминаний, завершающаяся патогенным представ- лением. И хотя в данном случае с помощью надавливания ладонью на лоб пациента не удается выявить само патогенное представление — которое, впрочем, невозможно было бы понять без подготовки, в отрыве от контекста, - полученные сведения все же указывают путь, верное направление для дальнейшего исследования. При этом первое представление, появив­шееся при надавливании на лоб пациента, может иметь отно­шение к хорошо известному воспоминанию, которое никогда не вытеснялось. Когда теряется путеводная нить, ведущая к патогенному представлению, нужно лишь повторить описан­ную процедуру, снова надавить ладонью на лоб пациента, что­бы наметить новый ориентир и новую связь.

В других случаях при надавливании ладонью возникает воспоминание, которое, будучи известным пациенту, все же удивляет его самим фактом своего появления, поскольку он позабыл, какова его связь с исходным представлением. В даль­нейшем в ходе анализа эта связь выявляется. Когда наблюда­ешь за тем, к чему приводит надавливание ладонью, складыва­ется обманчивое впечатление, будто за рамками сознания пациента имеется развитый интеллект, который с определен­ной целью упорядочивает обширный психический материал и предпринял разумные меры для возвращения его в пределы сознания. Подозреваю, что второй бессознательный интел­лект — это только видимость.

В ходе сложного анализа приходится неоднократно, а по существу, беспрестанно пользоваться этой процедурой (надав­ливать рукой на лоб пациента), благодаря чему порой удается наметить дальнейший путь, пролегающий через хорошо знакомые воспоминания, когда пациент уже не способен ничего объяснить во время бодрствования, порой можно обратить внимание на позабытые взаимосвязи, затем воскресить и вер­нуть на место уже давно изъятые из ассоциации, но все еще узнаваемые воспоминания и, наконец, добиться наивысших достижений в процессе воспроизведения, выявить мысли, ко­торые пациент никогда не признает своими, о которых он не помнит, хотя и соглашается с тем, что они неизбежно вытека­ют из самого контекста, и со временем убеждается в том, что именно благодаря обнаружению этих представлений заверша­ется анализ и исчезают симптомы.

Приведу несколько примеров, чтобы показать, каких успе­хов можно добиться с помощью этого приема: как-то я занимался лечением девушки, страдавшей на протяжении шести лет от невыносимого tussis nervosa, который постоянно обострял­ся из-за обычного катара, но был наверняка продиктован и серь­езными психическими мотивами. Уже давно было известно, что никакое лечебное средство ей не помогает; поэтому я предпри­нимаю попытку устранить этот симптом путем психического анализа. Она помнит лишь то, что нервный кашель появился у нее в четырнадцатилетнем возрасте, когда она жила в панси­оне у своей тети; ни о каких душевных волнениях, которые испытывала в ту пору, она и слышать не желает и не верит в то, что недуг ее чем-то мотивирован. Когда я надавливаю ладо­нью ей на лоб, она сперва вспоминает о большой собаке. За­тем она узнает эту собаку, — собака принадлежала тете, при­вязалась к пациентке, повсюду за ней бегала и т. п. И вдруг она безо всякой помощи извне припоминает, что собака подохла, дети устроили ей пышные похороны, и когда она возвращалась с могилы, у нее впервые появился кашель. Я спрашиваю, поче­му у нее появился кашель, но для того чтобы получить ответ, мне приходится еще раз надавить ладонью ей на лоб; она гово­рит: «Я подумала, что теперь я осталась одна на целом свете. Никто больше меня не любит, этот зверь был моим единствен­ным другом, а теперь я и его потеряла». После этого она про­должает свой рассказ: «Кашель пропал, как только я уехала от тети, но через полтора года опять появился».

Из-за чего?

Не знаю.

Я снова надавливаю ладонью ей на лоб; она вспоминает о том, как получила известие о смерти своего дяди, как у нее снова появились похожие мысли и кашель. По ее словам, из всех родных ее любил и понимал один лишь дядя. Так вот в чем заключалось ее патогенное представление: ей казалось, что ее никто не любит, ей предпочитают любого другого человека, да и она сама не заслуживает чужой любви и т. п. Впрочем, к представлению о «любви» примешивалось еще кое-что, о чем ей помешало сообщить сильное сопротивление. Анализ был прекращен еще до того, как мы в этом разобрались. Несколько лет назад меня попросили избавить от приступов страха одну пожилую даму, которая в силу своего характера едва ли могла поддаться такого рода воздействию. С тех пор как у нее наступила менопауза, она стала чересчур набожной, и всякий раз когда я появлялся, она встречала меня, словно черта во плоти, вооружившись небольшим распятием из сло­новой кости, которое сжимала в ладони. Приступы страха у нее носили истерический характер, начались еще в девичестве и объяснялись якобы тем, что ей приходилось принимать йоди­стый раствор, предназначенный для лечения незначительной опухоли щитовидной железы. Разумеется, я не удовольствовался этим объяснением и попытался подыскать другое объяснение, более созвучное моим представлениям об этиологии невроти­ческих симптомов. Когда я впервые спросил ее о том, с каким девическим впечатлением она связывает появление приступов страха, и надавил ладонью ей на лоб, она вспомнила о том, как однажды читала так называемую назидательную книжицу, в которой ей попалось упоминание о половой жизни, выдержан­ное в духе притворного благочестия. Этот пассаж произвел на девушку совсем не то впечатление, на которое рассчитывал автор; она разрыдалась и отшвырнула книгу. Это произошло незадолго до первого приступа страха. Когда я повторно нада­вил на лоб пациентки, она припомнила воспитателя своих братьев, который испытывал перед ней настоящее благоговение и к которому она сама питала еще более теплые чувства. Это вос­поминание увенчал подробный рассказ о том, как однажды вечером в отчем доме все они, включая и этого молодого челове­ка, собрались за столом и чудно провели время за увлекатель­ной беседой. В ту ночь она проснулась из-за первого приступа страха, который объяснялся скорее тем, что она противилась приливу чувственности, чем воздействием йодистого раство­ра, каковой она принимала приблизительно в это же время. Как иначе мне удалось бы узнать о подобной взаимосвязи от этой строптивой пациентки, настроенной против меня и против любого светского врача, вопреки ее собственному мнению и ее собственным уверениям?

Как-то раз я занимался лечением молодой женщины, кото­рая была счастлива в браке, но еще в девичестве на протяже­нии некоторого времени каждое утро впадала в ступор и ле­жала в постели с окоченелыми конечностями, раскрыв рот и высунув язык, подобные припадки, хотя и не такие сильные, как прежде, случались у нее и теперь, после пробуждения. Ввести ее в состояние глубокого гипноза не удалось; поэтому я велел пациентке сосредоточиться и приступил к расспросам, надавливая рукой ей на лоб и уверяя, что она сейчас припом­нит событие, которое привело к появлению приступов в дет­стве. Она держалась спокойно и не возражала, вспомнила квар­тиру, где провела отроческие годы, свою комнату, свою кровать, свою бабушку, жившую тогда с ними, и одну из своих гувер­нанток, которую очень любила. Одну за другой она припомни­ла незначительные сценки, которые разыгрывались в стенах дома между этими людьми; в заключение она рассказала о сцене прощания с гувернанткой, которая вышла замуж и уехала. Я совершенно не знал, что можно было сделать с этими воспо­минаниями, как они были связаны с появлением приступов. Однако, судя по некоторым деталям, происходило все это имен­но в ту пору, когда у нее впервые случились приступы. Прежде чем я продолжил анализ, мне представился случай побеседовать с коллегой, который в прежние годы был врачом в отчем доме моей пациентки. Вот что он мне рассказал: в ту пору, когда он пользовал от первых припадков эту созревшую, физически развитую девушку, его поразила преувеличенная нежность в ее обращении с проживавшей в доме гувернант­кой. Он заподозрил неладное и посоветовал бабушке понаблю­дать за ними. Вскоре престарелая дама сообщила ему, что гу­вернантка пристрастилась навещать свою воспитаницу по ночам, а наутро после таких визитов у той всегда случались приступы. Бабушка незамедлительно позаботилась о том, что­бы без лишнего шума удалить из дома эту растлительницу. Детям и даже их матери сказали, что гувернантка покидает дом, поскольку выходит замуж.

Лечение оказалось успешным и заключалось в том, что я пересказал этой молодой даме все, что мне сообщили.

Порой разъяснения, которых добиваешься от пациента, на­давливая ладонью на его лоб, имеют столь причудливую фор­му и даются им в таких обстоятельствах, что предположение о существовании бессознательного интеллекта начинает казать­ся еще более заманчивым. Я припоминаю одну даму, страдав­шую на протяжении многих лет от навязчивых представлений и фобий, которая на вопрос о том, когда у нее появился озна­ченный недуг, сказала, что случилось это в детстве, но не мог­ла припомнить, какое именно событие в этом повинно. Она была женщиной искренней и умной и сознательно выказывала лишь весьма незначительное сопротивление. (Нужно отметить, что психический механизм навязчивых представлений, по суще­ству, очень многое роднит с психическим механизмом истери­ческих симптомов, и в обоих случаях используются одни и те же аналитические приемы).

Когда я спросил эту даму, появился ли у нее какой-нибудь зрительный образ или, может быть, возникло какое-то воспо­минание, пока я надавливал ей ладонью на лоб, она ответила: «Ни то ни другое, но мне вдруг пришло на ум одно слово».

• Всего одно слово?

• Да, но звучит оно уж очень глупо.

• Ну, вы все же скажите.

- Привратник.

• И все?

• Да.

Я повторно надавил рукой ей на лоб, и на этот раз у нее снова мелькнуло в голове другое вырванное из контекста слово: «Ру­башка». Тут я догадался, что таким оригинальным манером можно добиться от нее ответа, и, надавив ей на голову еще несколько раз кряду, получил с виду бессмысленный набор слов: привратник — рубашка — кровать — город — телега. «Что бы это могло значить?» — спросил я. Она на мгновение задума­лась, и тут ее осенило: «Это может быть связано только с од­ной историей, с той самой, о которой я сейчас вспомнила. Когда мне было десять лет, а моей старшей сестре — двенадцать, у нее случился как-то ночью припадок буйного помешательства, пришлось ее связать и отвезти на телеге в город. Я точно по­мню, что именно привратник ее скрутил и потом отвез в боль­ницу».

Мы продолжили исследование, действуя аналогичным обра­зом, и услышали от нашего оракула другие слова, соединен­ные в цепочки, значение которых мы не сумели разгадать, но смогли продолжить с их помощью первую историю и опреде­лить, какова ее связь со второй историей. Вскоре выяснилось и значение этого воспоминания. Тогда болезнь сестры произ­вела на нее такое сильное впечатление из-за того, что у них была общая тайна; они спали в одной комнате и однажды но­чью обе подверглись сексуальному насилию со стороны неко­го мужчины. Благодаря упоминанию об этой сексуальной трав­ме, перенесенной в юные годы, удалось не только обнаружить источник первоначальных патогенных представлений, но и выяснить, какая травма в дальнейшем оказывала на нее болез­нетворное воздействие. Своеобразие придавало этому случаю лишь то обстоятельство, что она припоминала отдельные опор­ные слова, из которых нам нужно было составить осмысленные фразы, ибо все догадки и образы, какие обычно возника­ют, когда надавливаешь ладонью на лоб пациента, казались столь же бессвязными и отрывочными, что и слова, изрекаемые ею на манер оракула. Но стоило проследить за ними даль­ше, как выяснялось, что разрозненные с виду воспоминания тесно связаны узами мыслей и ведут прямиком к искомому па­тогенному происшествию.

По этой причине я с удовольствием вспоминаю об одном анализе, в ходе которого мое доверие к тому, что узнаешь благодаря надавливанию рукой на голову пациента, поначалу подверглось суровому испытанию, а затем блестяще оправда­лось: одна очень умная и с виду вполне счастливая женщина брала у меня консультации в связи с затяжными болями в подчревной области, которые не удавалось унять обычными средствами. Я определил, что боль локализована в районе брюш­ных стенок и связана, скорее всего, с ощутимыми при пальпа­ции рубцами в мышцах, после чего назначил местное лечение.

Спустя несколько месяцев я снова свиделся с этой пациен­ткой, и она сказала: «Благодаря назначенному лечению боль надолго исчезла, но недавно появилась вновь, только теперь это уже нервическая боль. Я догадалась об этом потому, что теперь боль возникает у меня не при движениях, как раньше, а толь­ко в определенное время, скажем, утром после пробуждения и при беспокойстве некоторого рода». Эта дама поставила себе совершенно верный диагноз; оставалось лишь отыскать при­чину появления этой боли, а тут она ничем не могла мне по­мочь до тех пор, пока я не оказал соответствующее воздействие на ее состояние. Пациентка сосредоточилась, и когда я нада­вил ладонью ей на лоб и спросил, что ей пришло на ум или при­виделось, она стала рассказывать мне о своих видениях. Она видела нечто наподобие лучистого солнца, что, разумеется, должно было объясняться фотопсией⁸, возникшей при надав­ливании на глаза. Я ожидал, что за этим последует нечто более дельное, но она продолжала описывать звезды, от которых исходило странное бледно-голубое свечение, наподобие лун­ного света, ит. п., что я счел мерцанием, сиянием и роением светящихся точек перед глазами вследствие фотопсии. Я уже был готов признать свою попытку неудачной и начал подумы­вать о том, как бы мне незаметно положить этому конец, когда внимание мое привлекло к себе одно из видений, которое она описала. Ей привиделся большой черный крест, он стоял, на­кренившись в ореоле слабого сияния, наподобие лунного све­та, которым были озарены все прежние видения, а на перекла­дине его трепетал язычок пламени; теперь уже было очевидно, что фотопсия тут ни при чем. Я навострил уши: по ее словам, у нее возникло множество видений, озаренных тем же самым светом, она видела странные знаки, напоминавшие надписи на санскрите, геометрические фигуры, вроде треугольников, среди них — один большой треугольник, снова крест... Тут я начи­наю подозревать, что крест имеет аллегорическое значение, и спрашиваю:

- «Что может означать этот крест?».

- Может быть, он изображает мою боль, - отвечает она. Я возражаю:

- «Крест считается чаще всего символом мораль­ного бремени; так что скрывается за вашей болью?»

Она не знает, как ответить, и продолжает описывать свои видения: солнце, испускающее золотые лучи, которое она толкует как символ божества, начала начал; затем гигантскую ящерицу, что взирает на нее не пугливо, а скорее с любопытством, затем клубок змей, затем снова солнце, чьи лучи на этот раз нежно серебрятся, и решетку впереди, между нею и светилом, которая скрывает от нее центр солнца.

Я уже давно догадался, что это все аллегории, и сразу спра­шиваю, каково значение последнего образа. Она отвечает не раздумывая:

- «Солнце означает совершенство, идеал, а решет­ка - мои недостатки и заблуждения, которые отделяют меня от идеала».

- Выходит, вы себя укоряете, вы собою недовольны?

- Пожалуй.

- С каких же пор?

- С тех пор как я вступила в теософское общество и стала читать трактаты, которые оно периодически издает. Впрочем, я никогда не была о себе высокого мнения. И что произвело на вас за последнее время самое силь­ное впечатление?

- Один перевод с санскрита, который сейчас печатают по частям.

Через мгновение я был посвящен во все тайны ее душевных борений, узнал, за что она себя упрекает, и выслушал рассказ о незначительном происшествии, которое подало ей повод для этих упреков и вследствие которого органическая доселе боль впервые возникла, как результат конверсии возбуждения. Об­разы, которые я поначалу счел следствием фотопсии, были символами оккультных представлений, а возможно, и просто виньетками с титульных листов книг по оккультизму.

До сих пор я столь пылко превозносил достоинства вспомо­гательной процедуры, которая заключается в надавливании рукой на голову пациента, и все это время настолько пренеб­регал проблемой защиты или сопротивления, что у читателей наверняка могло сложиться впечатление, будто одной этой маленькой уловки достаточно для того, чтобы преодолеть все, что препятствует исцелению с помощью катартического мето­да. Однако подобный вывод был бы глубоким заблуждением; насколько я могу судить, такой пользы терапии эта уловка не приносит; чтобы произошли большие перемены здесь, как и во всем, нужно много работать. Надавливание рукой — это не более чем трюк, позволяющий на время обескуражить Я, все­гда готовое встать на защиту; в случае серьезного заболевания оно всегда приходит в себя снова, вспоминает о своих перво­начальных намерениях и продолжает сопротивляться.

Необходимо вспомнить, какие формы может принимать подобное сопротивление. Обычно с первой или со второй по­пытки надавливание не позволяет добиться желаемого резуль­тата. Пациент не скрывает своего разочарования: «Я думал, мне придет что-нибудь на ум, но почувствовал лишь то, что сгораю от любопытства; а на ум ничего не пришло». То, что пациент становится в защитную позу, еще нельзя назвать препятстви­ем; в ответ ему говоришь: «Вот именно, вы были слишком любопытным; зато со второго раза все получится». И действи­тельно, все получается. Поражаешься тому, сколь часто паци­енты, в том числе самые сговорчивые и рассудительные, забы­вают о том условии, соблюдать которое они прежде согласились. Они обещали рассказывать обо всем, что придет им на ум, когда я надавлю рукой на лоб, вне зависимости от того, насколько это будет кстати, с их точки зрения, и насколько неприятно им будет об этом говорить, стало быть, обещали говорить все без разбора, ничего не оценивая и не поддаваясь эмоциям. Но сдержать свое слово они не могут, это им явно не по силам. То и дело возникают заминки, они снова и снова уверяют, будто на этот раз им ничего не пришло на ум. Доверять им нельзя, всегда нужно предполагать и утверждать, что они что-то утаи­вают, поскольку считают это незначительным или болезненно это воспринимают. Нужно настаивать на своем, нужно надав­ливать на голову пациента снова, нужно выказывать уверен­ность в безошибочности своих суждений до тех пор, пока он и впрямь не поделится своими мыслями. После этого пациент добавляет: «Об этом я мог бы рассказать вам еще в первый раз».

- Почему вы об этом не рассказали?

- Я и помыслить не мог о том, что это оно и есть. Лишь убедившись в том, что это всякий раз приходит мне на ум, я решил об этом рассказать. Или: я думал, только бы не это; надеялся, что мне не придется об этом рассказывать; но когда заметил, что отогнать эту мысль не удается, понял, что ничего другого мне не остается.

Таким образом, пациент задним числом раскрывает мотивы, подтолкнувшие его к сопротивлению, в чем поначалу он наот­рез отказывался признаваться. Очевидно, что он просто не может воздержаться от сопротивления.

Поражаешься тому, какие отговорки находятся для того, чтобы скрыть сопротивление. Пациент может сказать, что у него сегодня все мысли разбегаются, что его отвлекает тика­нье часов или звуки рояля в соседней комнате. На это я при­вык отвечать: «Ничего подобного, просто вам пришло на ум нечто такое, о чем вам не хотелось бы рассказывать. Так вы ничего не добьетесь. Просто постарайтесь сосредоточиться». Чем дольше затягивается пауза между надавливанием рукой на лоб пациента и его ответом, тем сильнее я настораживаюсь, тем больше у меня оснований подозревать, что пациент в данный момент обдумывает то, что пришло ему на ум, и излагает свою мысль в искаженном виде. Наиболее важные сведения зачастую выступают в обличьи пустых мелочей, словно опереточные принцы, переодетые нищими: «Мне пришло кое-что на ум, но это не имеет никакого отношения к делу.

- «Скажу вам об этом лишь потому, что вы велели рассказывать обо всем». После такого предуведомления чаще всего звучит долгожданная разгадка; всякий раз, когда пациент столь пренебрежительно отзывается о своей догадке, я настораживаюсь. Ведь то, что патогенное представление, которое припомнилось пациенту, представляется ему в данный момент столь незначительным, как раз и свидетельствует о том, что защита удалась; это позволяет судить о том, какова была цель процесса защиты; а цель его состояла в том, чтобы ослабить сильное представление, изъять из него аффект.

Стало быть, патогенное воспоминание, помимо прочих при­знаков, выдает и то, что пациент считает его незначительным, хотя рассказывает о нем не без сопротивления. В некоторых случаях пациент пытается откреститься от подобного воспоми­нания в момент его возникновения: «Мне кое-что пришло на ум, но это явно вы мне внушили» или «Я знаю, какого ответа на этот вопрос вы ожидаете. Вы наверняка хотите услышать, что я подумал именно об этом». Наиболее искусным образом открещиваются от воспоминаний те пациенты, которые гово­рят: «Хотя мне и пришло кое-что на ум, мне все же кажется, что я это придумал, а не припомнил». Во всех описанных слу­чаях я продолжаю твердо стоять на своем, вместо того чтобы вдаваться во все эти нюансы, я объясняю пациенту, что подоб­ные отговорки попросту служат предлогом для того, чтобы со­противляться воспроизведению воспоминания, которое нам, несмотря ни на что, необходимо узнать и оценить по достоинству.

Воспроизведение зрительных образов дается легче, чем вос­произведение мыслей; истерики, склонные по большей части к галлюцинациям, доставляют аналитику куда меньше хлопот, чем пациенты с навязчивыми представлениями. Когда у паци­ента всплывает в памяти зрительный образ, нередко приходится слышать, что образ этот бледнеет и становится все более смут­ным по мере того, как он его описывает. Пациент словно рассеивает его, облекая в слова. Теперь для того чтобы выбрать направление для дальнейшей работы, нужно ориентировать­ся по самому мнемоническому зрительному образу.

- Попробуйте представить это еще раз. Вы уже ничего не видите?

- Почти ничего, кроме одной детали.

- Значит, она еще что-то означает. Либо вы увидите что-то еще, либо она

наведет вас на какую-то мысль.

Когда работа подходит к концу, прежний зрительный образ исчезает полностью, и тогда можно вызвать у пациента другой зрительный образ. Однако иной раз подобная картина продол­жает стоять перед внутренним взором пациента, несмотря на то, что он ее уже описал, и я воспринимаю это как признак того, что пациент может сообщить мне по поводу данного зрительного образа еще нечто важное. Стоит ему это сделать, как образ исчезнет, словно призрак, который, отмучившись, обре­тает, наконец вечный покой.

Разумеется, большое значение для успешного проведения анализа имеет то, что пациент всякий раз убеждается в право­те врача, ведь в противном случае приходится полагаться лишь на те сведения, которые пациент сочтет нужным сообщить. Поэтому отрадно сознавать, что процедура надавливания рукой на лоб пациента и впрямь никогда не бывает безрезультатной, если не принимать во внимание один-единственный случай, о котором я расскажу позже, хотя могу сразу охарактеризовать его, отметив, что сопротивление в тот раз было продиктовано особыми мотивами. Правда, иной раз сама обстановка, в которой применяется данная процедура, не позволяет ничего вы­ведать; так происходит, например, в том случае, когда врач продолжает расспрашивать пациента о причинах появления какого-то симптома, между тем как этиология его давно ясна, или пытается проследить психическую родословную симптома, скажем боли, которая в действительности была соматической; в этих случаях пациент точно так же уверяет, что ему ничего не пришло на ум, но на сей раз говорит сущую правду. Когда берешь себе за правило не упускать из виду выражение лица покойно лежащего пациента во время анализа, несправедливости по отношению к нему можно избежать. Вскоре без труда начинаешь замечать разницу между душевным спокойствием пациента в тот момент, когда воспоминания у него действительно не возникают, и тем напряжением, теми признаками вол­нения, которые сопровождают попытки пациента отделаться от возникшего воспоминания в целях защиты. Подобные на­блюдения позволяют применять процедуру надавливания ру­кой на лоб пациента и для дифференциального диагностиро­вания.

Таким образом, даже применение процедуры надавливания рукой на лоб пациента не облегчает работу врача. Преимуще­ство этого метода заключается лишь в том, что на основании результатов его применения учишься определять верное на­правление для дальнейших расспросов и понимаешь, к чему сле­дует подталкивать пациента. В некоторых случаях этого быва­ет вполне достаточно; по существу, мне нужно угадать, что скрывает пациент, и сказать ему об этом прямо в лицо; после этого ему уже нечего возразить. В иных случаях этого недо­статочно; при затяжном сопротивлении пациента рвутся все связи, не находится никакого объяснения, в памяти у него возникают лишь смутные и отрывочные зрительные образы. Оглядываясь назад с высоты пройденного аналитического пути, зачастую поражаешься тому, насколько были искажены на начальном этапе анализа все мысли и картины, которые воз­никали у пациента при надавливании рукой на его голову. Лишенный как раз самого главного, не соотнесенный с самой личностью или предметом, зрительный образ оставался непо­нятным. Приведу в пример несколько случаев, позволяющих получить представление о том, как происходит подобное цен­зурирование в момент первого появления патогенных воспо­минаний. Например, пациенту привиделся женский торс, при­крытый одеждой неплотно, словно по небрежности; лишь гораздо позже он начинает различать лицо женщины, узнает ее и вспоминает, когда и где он ее видел. Или же пациент вспо­минает о том, что двух мальчишек, чей облик видится ему крайне смутно, вроде бы упрекали за какой-то проступок, когда он был ребенком. Много месяцев и немало плодотворного тру­да в ходе анализа потребовалось для того, чтобы у него вновь возникло это воспоминание, и он узнал в одном мальчике себя самого, а в другом — своего брата. Какие же средства позво­ляют преодолеть такое затяжное сопротивление?

Их немного, но почти все они относятся к числу тех средств, с помощью которых один человек обычно оказывает психичес­кое воздействие на другого. Прежде всего нужно отдавать себе отчет в том, что психическое сопротивление, в особенности то сопротивление, основы которого были заложены давно, пре­одолевается медленно и постепенно, поэтому врачу следует запастить терпением. В дальнейшем можно полагаться на ин­теллектуальную заинтересованность, которую вскоре начина­ет проявлять пациент. Просвещая пациента, рассказывая ему о причудливом мире психических процессов, о котором полу­чаешь представление лишь благодаря такому анализу, врач приобщает пациента к совместной работе, добивается того, что пациент начинает наблюдать за собой с беспристрастным ин­тересом исследователя, и тем самым подавляет сопротивление, покоящееся на фундаменте аффектов. И наконец, разгадав мотивы защиты, нужно применить самое действенное средство: попытаться лишить эти мотивы былого значения или даже заменить их мотивами более вескими. Пожалуй, тут психоте­рапевт уже не может действовать по шаблону. Когда невеже­ство порождает стыд, он по мере сил просвещает и наставляет пациента, демонстрируя ему житейскую мудрость или широту своих взглядов на жизнь, выступает в роли исповедника, уча­стливость и деликатность которого действуют на того, кто сознался в своей вине, как отпущение грехов; он проявляет со­чувствие к пациенту в той мере, в какой располагают к этому характер их личных отношений и сила взаимной симпатии. Для подобного душевного участия крайне необходимо получить хотя бы приблизительное представление о характере заболевания и мотивах применяемой в данном случае защиты, и к счастью, этого можно добиться, проявляя настойчивость и применяя процедуру надавливания на голову пациента. Чем больше та­ких загадок уже разгадано, тем проще разгадывать новые, тем скорее удается приступить к психической работе, направлен­ной непосредственно на исцеление. Ибо нужно до конца уяснить следующее: даже если пациент избавляется от истеричес­кого симптома только благодаря тому, что воспроизводит и с чувством выражает словами патогенные переживания, послу­жившие причиной данного симптома, задача терапевта заклю­чается лишь в том, чтобы его к этому побудить, а когда зада­ча эта выполнена, врачу уже нечего подправлять или устранять. Все необходимые для этого противовнушения уже были про­изведены, пока врач пытался сломить сопротивление. Когда от­пираешь дверь, трудно лишь отомкнуть замок, а уж потом ни­чего не стоит повернуть ручку и открыть дверь.

Помимо интеллектуальной заинтересованности пациента, которую используют для преодоления сопротивления, редко можно обойтись без влияния эмоционального фактора, лично­го авторитета врача, а в некоторых случаях одного этого дос­таточно для того, чтобы сломить сопротивление. Такова и обыч­ная медицинская практика, да и вряд ли найдется хоть один терапевтический метод, применяемый вообще без опоры на взаимодействие этих личных факторов.

3

Ввиду всех трудностей, сопряженных с применением моего метода, о которых я откровенно рассказал в предыдущих раз­делах, впрочем, примером мне послужили самые сложные случаи, часто все дается куда легче, - так вот, ввиду этих обсто­ятельств любой читатель наверняка спросит, не целесообраз­нее ли с большей настойчивостью применять гипноз или ис­пользовать данный метод лишь при лечении тех пациентов, каковых можно погрузить в глубокий гипноз, вместо того что­бы подвергать себя таким мучениям. Если бы я последовал второму совету, то количество пациентов, которым подошло бы такое лечение, неминуемо сократилось бы до предела; что же касается первого совета, то я подозреваю, что усиленный гип­ноз ненамного ослабляет сопротивление. Как ни странно, я не обладаю достаточно богатым опытом в этой области, чтобы пой­ти дальше подозрения; но когда я проводил лечение с помо­щью катарcического метода, погружая пациента в гипнотиче­ский транс вместо того, чтобы велеть ему сосредоточиться, я не чувствовал, что работать мне от этого становится проще. Бук­вально на днях я завершил лечение, в ходе которого значительно облегчил с помощью такого метода состояние пациентки, стра­давшей истерическим парезом ног. Психическое состояние пациентки заметно отличалось от бодрствования, а физическое ее состояние было примечательно тем, что она не могла открыть глаза или привстать до тех пор, пока я не говорил ей: «А те­перь просыпайтесь!», и все же именно в этом случае мне дове­лось столкнуться с самым сильным сопротивлением. Я не при­давал никакого значения этим соматическим проявлениям, и под конец лечения, растянувшегося на десять месяцев, они уже стали незаметными; состояние, в котором пребывала пациен­тка, не мешало ей сохранять индивидуальность, способность к воскрешению в памяти бессознательных переживаний и сво­еобразие в личном отношении к врачу. В истории болезни фрау Эмми фон Н. я описал катарcическое лечение пациентки, пре­бывающей в состоянии глубочайшего гипноза, в ходе которо­го сопротивление не играло почти никакой роли. Однако и от нее мне не пришлось добиваться ответа, прилагая особые уси­лия, все сказанное ею она могла бы доверить мне и во время бодрствования, если бы мы были знакомы подольше. Об ис­тинных причинах ее заболевания, наверняка тождественных причинам рецидивов, произошедших с ней после завершения нашего лечения, я совершенно не догадывался - тогда я попробовал применить этот терапевтический метод впервые, и стоило мне однажды случайно вызвать у нее воспоминание, к которому было подмешано немного эротики, как она стала говорить столь же неохотно и давать такие же ненадежные сведения, что и любая другая из числа последующих моих па­циенток, не пребывавших в сомнамбулическом состоянии. О том, какое сопротивление выказывала эта дама даже под гип­нозом в ответ на иные вопросы и предположения, я уже рас­сказывал в истории болезни. После того как мне несколько раз довелось наблюдать, какое резкое неприятие вызывала терапия со стороны пациентов, проявлявших в иных отношениях редкое послушание в состоянии глубокого гипноза, я вообще стал сомневаться в том, что под гипнозом легче применять катарсический метод. Об одном случае такого рода я вкратце упомянул на стр. 126 и могу добавить к нему другие примеры. Впрочем, должен признаться, что все это вполне отвечало моему стремлению обнаружить и в психической сфере количествен­ную связь между причиной и следствием.

До сих пор внимание наше было сосредоточено на идее сопротивления; я показал, как сама терапевтическая работа наводит на мысль о том, что истерия возникает в результате продиктованного защитными соображениями вытеснения не­совместимого представления, после чего от вытесненного пред­ставления остается слабый (едва заметный) след в памяти, а отнятый у него аффект используется для соматической иннер­вации: конверсии возбуждения. Стало быть, причиной появ­ления симптома болезни, то есть патогенным, представление становится именно за счет вытеснения. Истерию, при которой действует такой психический механизм, можно назвать «защит­ной истерией». Мы оба, Брейер и я, неоднократно писали о двух других формах истерии, для обозначения которых мы восполь­зовались терминами «гипноидная истерия» и «ретенционная истерия». Впервые мы столкнулись именно с гипноидной истерией; лучше всего ее характеризует первый случай, описанный Брейером. По мнению Брейера, психический механизм, который действовал при гипноидной истерии, значительно отличался от психического механизма конверсионной защиты. В данном случае представление стало патогенным за счет того, что оно, будучи воспринятым в тот момент, когда пациентка пребывала в особом психическом состоянии, с самого начала оставалось за пределами Я. Стало быть, для того чтобы не под­пускать его к Я, никакая психическая сила была не нужна, а проникновение его в пределы Я, благодаря умственной деятель­ности в гипнотическом состоянии, сопротивления вызвать не могло. В истории болезни Анны О. ничто и не указывает на такое сопротивление.

Различие это представляется мне столь существенным, что я готов только на этом основании ставить диагноз гипноидной истерии. Как ни странно, мне самому не доводилось сталки­ваться с истинной гипноидной истерией; за что бы я не взялся, все превращалось в защитную истерию. Не то чтобы я никог­да не занимался устранением симптомов, которые, по досто­верным сведениям, возникли в тот момент, когда человек пре­бывал в состоянии обособленного сознания, и поэтому не могли быть восприняты Я, - такое бывало иной раз и в моей прак­тике, — просто я всегда убеждался, что так называемое гипноидное состояние обязано своей обособленностью тому обсто­ятельству, что в этом состоянии заявила о себе психическая группа, ранее отколовшаяся под действием защиты. Коротко говоря, я не мог избавиться от подозрения, что гипноидная истерия и защитная истерия в основе своей едины и первосте­пенное положение при этом занимает защита. Но утверждать что-либо наверняка я не берусь.

Сейчас я не берусь судить и о «ретенционной истерии», при которой терапевтическая работа вроде бы не должна наталки­ваться на сопротивление. Мне довелось лечить одного пациен­та, у которого, на мой взгляд, была типичная ретенционная истерия; я уже предвкушал нехлопотное и стойкое излечение, но добиться мне этого не удалось, хотя работа и впрямь не доставила мне особых хлопот. Поэтому со всей осторожностью, приличествующей неведению, я предположу, что и в основе ретенционной истерии можно отыскать элемент защиты, под влиянием которой процесс в целом приобрел истерический характер. Будем надеяться, что новые наблюдения вскоре по­зволят решить, не рискую ли я утратить объективность и ока­заться в плену заблуждений, намереваясь распространить по­нятие защиты на истерию в целом.

До сих пор речь шла о трудностях, сопряженных с примене­нием катарсического метода, и практических приемах лечения, к этому я хотел бы добавить еще несколько замечаний о том, какой отпечаток накладывают на анализ данные приемы. Тема эта представляется мне крайне интересной, но я не могу рас­считывать на то, что она вызовет живейший интерес у тех, кто подобный анализ еще не практиковал. Так что речь снова пой­дет о приемах, но на сей раз в центре внимания окажутся трудности принципиальные, возникающие не по вине пациента, и хотя за образец я беру защитную истерию, мне кажется, что при лечении гипноидной и ретенционной истерии врач должен сталкиваться с трудностями почти аналогичными. Я перехожу к заключительной части этой главы, уповая на то, что приве­денное ниже описание некоторых психических особенностей послужит когда-нибудь тем сырьем, благодаря которому рас­крутится маховик мысли.

В ходе подобного анализа самое сильное впечатление сразу производит то, что патогенный психический материал, вроде бы позабытый, неподвластный Я и не играющий никакой роли в ассоциации и памяти, почему-то всегда лежит наготове, да еще и содержится в образцовом порядке. Чтобы добраться до него, нужно лишь сломить сопротивление, возникающее на этом пути. Однако обычно его сознают в той мере, в какой мы вообще способны что-либо знать; правильные связи между отдельными представлениями, равно как и с представлениями не­патогенными, которые часто припоминаются, имеются в нали­чии, задействуются в должный срок и сохраняются в памяти. Таким образом, патогенный психический материал находится в ведении интеллекта, который не обязательно стоит ниже ин­теллекта нормального Я. Часто создается полная иллюзия того, что человек имеет еще одну личность. Верно ли это впечатление и не складывается ли оно из-за того, что задним числом врачу кажется, будто в период болез­ни данный психический материал содержался в таком же по­рядке, какой был внесен в него благодаря анализу, — от об­суждения этих вопросов я пока воздержусь. В любом случае наблюдения, сделанные в ходе такого анализа, удается пред­ставить в наиболее наглядном виде лишь после его заверше­ния, когда можно окинуть взором весь пройденный путь.

Обычно все обстоит отнюдь не так просто, как в частных случаях, например в том случае, когда вследствие серьезной травмы возникает лишь один симптом. Чаще всего у пациента возникает не один истерический симптом, а множество симп­томов, некоторые из которых не зависят друг от друга, а иные друг с другом связаны. Поэтому нельзя надеяться на то, что анализ ограничится поисками единственного травматического воспоминания и единственного патогенного представления, со­ставляющего его ядро, нужно быть готовым к тому, что при­дется выуживать вереницы парциальных травм и цепи взаи­мосвязанных патогенных представлений. По сравнению с тяжелым истерическим неврозом, имеющим сложное строение, моносимптоматическая травматическая истерия напоминает простейшее, одноклеточный организм.

Психический материал, характерный для тяжелого исте­рического невроза, подобен многомерному, по меньшей мере, трехслойному изображению. Надеюсь, вскоре мне удастся показать, что выбор этой метафоры вполне оправдан. Подобные воспоминания (о переживаниях или мыслях) обладают ядром, которое являет собой средоточие травматического пе­реживания или чистейшую форму выражения патогенной мысли. Вокруг этого ядра располагается иной мнемонический материал, объем которого зачастую неимоверно велик, этот материал подлежит переработке в ходе анализа и организован, как уже отмечалось, на трех уровнях. Во-первых, он, несом­ненно, располагается в хронологической линейной последова­тельности в пределах каждой отдельной темы. В пример я могу привести порядок расположения материала, полученного в ходе анализа случая Анны О., проведенного Брейером. Общей те­мой была глухота, утрата слуховых способностей, эта тема подразделялась на ряд более узких тем в соответствии с семью критериями, и в каждом подразделе были собраны по темам и расположены в хронологической последовательности от деся­ти до ста и более отдельных воспоминаний. Изучать этот мате­риал было все равно что просматривать архив, содержащийся в образцовом порядке.

В ходе анализа случая моей пациентки Эмми фон Н. тоже были обнаружены воспоминания, словно разложенные по папкам, хотя и не представленные в столь полном виде: впрочем, они всегда обнаруживаются в ходе ана­лиза, всегда располагаются в хронологической последователь­ности, не менее правильной и строгой, чем дни недели или месяцы в сознании душевно здорового человека, и осложняют аналитическую работу из-за того, что характерным образом воспроизводятся в обратной последовательности; сперва обна­руживается самое последнее, недавнее переживание, лежащее в папке, словно лист кальки поверх книжной иллюстрации, а завершает всю вереницу изначальное впечатление, которое в действительности должно занимать первую страницу.

Объединение однородных воспоминаний в одну большую группу, где они располагаются слоями в линейной последовательности, словно бумаги в папке, я назвал оформлением темы. Все эти темы организованы в соответствии с еще одним прин­ципом; они расположены не могу подобрать другое выра­жение — концентрическими слоями вокруг патогенного ядра. Нетрудно объяснить, из чего состоят эти наслоения и по како­му принципу они расположены: по принципу убывания или возрастания. Каждая тема проходит сквозь слои равного, воз­растающего по мере приближения к ядру сопротивления с полосами соответствующего изменения сознания. Самые край­ние периферические слои вмещают в себя те воспоминания (или группы воспоминаний), относящиеся к различным темам, которые возникают без труда и всегда отчетливо осознаются; чем глубже в эти слои погружаешься, тем труднее пациенту признавать подлинность возникающих воспоминаний, вплоть до того, что от воспоминаний, близких к ядру, он отрекается уже в момент их воспроизведения.

Эта особенность концентрического расположения слоев па­тогенного психического материала и придает аналитическому процессу характерные черты, о которых речь пойдет ниже. Пора перейти к рассмотрению третьего принципа организации патогенного материала, охарактеризовать который труднее все­го. В этом отношении патогенный материал организован в соответствии с содержанием мыслей, связан логической нитью, достигающей самого ядра, нитью, которая всякий раз проклады­вает особый, беспорядочный и витиеватый маршрут. Органи­зация эта носит динамический характер в отличие от первых двух систем стратификации, которые являются морфологиче­скими.

Если последние можно представить в виде трехмерной схемы с дугообразными, прямыми и перпендикулярными ли­ниями, то извивы этой логической связи пришлось бы просле­дить указкой, которая то опускалась бы из верхних слоев в нижние, то поднималась наверх, выписывая запутанные узо­ры, но в целом продвигалась бы от периферии к центру, про­ходя все полустанки, словно выписывая зигзаг, огибающий шахматное поле при решении задачи, рассчитанной на ход коня.

Еще ненадолго задержусь на последнем сравнении, дабы показать, какую особенность описываемого предмета оно не передает. Логическая связь напоминает скорее разветвленную, чем витиеватую зигзагообразную линию, а точнее говоря, конвергентную линейную систему. В ней встречаются узлы, в которых сходятся две нити или несколько нитей, исходя отту­да соединенными, а в ядре сливается, как правило, множество разобщенных или местами сплетающихся нитей. Иначе гово­ря, примечательно то обстоятельство, сколь часто симптом бы­вает многократно детерминирован, сверхобусловлен.

Теперь осталось внести всего лишь один штрих, усложняю­щий всю картину, чтобы завершить описание организации па­тогенного психического материала. Иной раз в патогенном материале обнаруживается не одно ядро, а больше, так проис­ходит, например, в том случае, когда необходимо проанализи­ровать причины рецидива истерии, имеющего собственную этиологию, но связанного с первой вспышкой острой истерии, с которой удалось справиться несколько лет назад. Нетрудно представить, сколько требуется дополнительных слоев и мыс­лительных связей, чтобы наладить сообщение между двумя ядрами.

В представленное описание организации патогенного мате­риала я собираюсь внести еще несколько уточнений. Здесь уже отмечалось, что материал этот является инородным телом; те­рапия, в свой черед, направлена на удаление инородного тела из живой ткани. Теперь мы можем понять, чего недостает это­му сравнению.

Инородное тело не вступает ни в какую связь с окружающей его тканью, хотя и вызывает в ней изменения, вынуждая ее реагировать воспалением. Описанная нами пси­хическая группа, напротив, не изъята из Я без остатка, вне­шние ее слои со всех сторон проникают в области нормально­го Я, они в такой же степени являются составной частью этих областей, как и частью патогенной организации. В процессе анализа граница между ними становится лишь условной, сдви­гается то в одну, то в другую сторону, а кое-где четко указать ее местоположение вообще невозможно. Внутренние слои, в свой черед, все больше отчуждаются от Я, так что граница патогенного повсюду остается неразличимой. По существу, патогенная организация подобна инфильтрату, а не инородно­му телу. В данном случае сопротивление мы уподобляем тка­ням, которые подвергаются инфильтрации. Да и терапия зак­лючается не в том, чтобы провести экстирпацию⁹, это ей пока и не по силам, — а в том, чтобы смягчить сопротивление и тем самым проложить путь для циркуляции инфильтрата в той области, которая до сих пор была изолирована.

Я использую сравнения, которые передают далеко не все особенности описываемого предмета и не согласуются между собой. Я прекрасно это понимаю и не рискую переоценить их достоинства, но руководствуюсь намерением показать в нагляд­ном виде различные аспекты крайне сложного предмета, ко­торый еще ни разу не описывали, и поэтому выговариваю себе право и впредь пользоваться сравнениями, не претендуя на их безупречность.

Если бы можно было после извлечения всего патогенного материала показать стороннему человеку всю сложность и многомерность выявленной ныне организации этого материа­ла, то он наверняка задал бы правомерный вопрос: каким об­разом этакий верблюд прошел через игольное ушко? Ведь не напрасно говорят об «узости сознания». Для врача, который проводит подобный анализ, эти слова обретают смысл и пер­возданную свежесть. В сознание Я никогда не проникает боль­ше одного воспоминания; пациент, поглощенный его перера­боткой, не замечает того, что теснится вслед за ним, и забывает о том, что уже успело протиснуться. Если на пути осознания этого патогенного воспоминания возникают препятствия, на­пример в том случае, когда пациент продолжает оказывать ему неослабевающее сопротивление, когда он стремится его вытес­нить или исказить, то узкий проход, в котором теснятся вос­поминания, преграждается; работа приостанавливается, другие воспоминания пробиться не могут, а единственное пробившееся воспоминание маячит перед пациентом до тех пор, пока он не заключит его в пределы своего Я. Вся масса патогенного материала, растянувшись в пространстве, протискивается сквозь узкую щель в сознание и достигает его, словно разрезан­ная на куски или полосы. Задача психотерапевта заключается в том, чтобы снова свести все воедино, восстановив предпола­гаемое первоначальное взаимное расположение патогенного материала. Если угодно, это можно сравнить с раскладывани­ем пасьянса. Перед тем как приступить к такому анализу, в том случае, когда можно загодя предположить, что патогенный материал организован подобным образом, стоит принять во внимание то, что уже известно по опыту: устремляться прямо к ядру патогенной организации предприятие совершенно безнадежное. Если бы самому врачу и удалось его угадать, то пациент все равно не знал бы, что делать с этим дареным объяснением, и никаких психических изменений оно бы за собой не повлекло.

Не остается ничего иного, как держаться поначалу на пери­ферии патогенного психического строения. Вначале пациента просят рассказывать обо всем, что он знает и помнит, а тем временем направляют его внимание в нужную сторону и пре­одолевают незначительное сопротивление с помощью проце­дуры надавливания ладонью на его голову. Всякий раз, когда благодаря надавливанию удается обнаружить новый путь, мож­но надеяться на то, что пациент продвинется по нему чуть дальше, уже не выказывая сопротивление.

Если немного поработать в такой манере, то у пациента обычно появляется желание сотрудничать с врачом. Теперь ему не нужно задавать наводящие вопросы, рассказ его и без того изобилует воспоминаниями; а все потому, что проложен путь во внутренний слой, из которого пациент стихийно черпает материал, вызывающий равное сопротивление. Некоторое вре­мя нужно воздерживаться от вмешательства, предоставляя ему возможность воспроизвести все самостоятельно; хотя сам он и не способен выявить важные взаимосвязи, извлечение зале­жей в пределах одного слоя доверить ему можно. Зачастую сообщения его выглядят бессвязными, однако служат тем сырьем, в которое вдохнут жизнь взаимосвязи, выявленные впослед­ствии.

Тут нужно избежать сразу двух ошибок. Если врач преры­вает пациента, когда тот воспроизводит мысли, которые при­шли ему на ум, он рискует, что под «завалом» будет погребено многое из того, что впоследствии все равно придется из-под него высвобождать, хотя сделать это будет труднее. Вместе с тем нельзя переоценивать бессознательный «интеллект» паци­ента и перепоручать ему руководство всей работой. Если бы я взялся составить схему этого способа работы, то, пожалуй, мог бы сказать, что вскрытие внутренних слоев, продвижение к цен­тру врач берет на себя, между тем как пациент занимается углубленной разработкой периферических слоев.

Продвигаться вперед удается за счет того, что вышеописан­ным способом преодолевается сопротивление. Но, как прави­ло, до того необходимо решить еще одну задачу. Нужно ухва­тить кусок логической нити, поскольку только ведомый ею может надеяться на то, что ему удастся проникнуть в недра. Не приходится рассчитывать на то, что сообщения пациента, сделанные им по собственному разумению и относящиеся к материалу, который залегает в самых поверхностных слоях, помогут аналитику угадать, где намечается глубина и к чему крепятся искомые мыслительные связи. Как раз наоборот; именно это пациент старательно затемняет, а рассказ его только кажется исчерпывающим и связным. На первых порах стоишь перед этим рассказом, как перед стеной, из-за которой невоз­можно ничего разглядеть и угадать, скрывается ли за ней что-нибудь и что же именно там скрывается.

Впрочем, если взглянуть критически на объяснение, кото­рое удалось получить от пациента без особого труда и сопро­тивления с его стороны, то в нем непременно обнаружатся пробелы и упущения. В одном месте связь явно прервана, и пациент кое-как латает прореху общими фразами, не расска­зывая обо всем; в другом месте попадается довод, который показался бы слабым, если бы речь шла о нормальном челове­ке. Когда обращаешь внимание пациента на эти пробелы, он не желает их замечать. Но врач поступает правильно, когда рас­считывает на то, что эти слабые места в рассказе пациента помогут ему добраться до материала, залегающего в более глу­боких слоях, когда именно в них он надеется обнаружить ту нить взаимосвязи, которую старается отыскать, надавливая на голову пациента. Он говорит пациенту: «Вы заблуждаетесь; ваши объяснения не имеют никакого отношения к сказанно­му. Наверняка причина в другом, сейчас я надавлю вам на го­лову, и вы припомните».

Ход мыслей истерика, даже когда мысли его простираются до бессознательного, можно оценивать на предмет логической связности и обоснованности точно так же, как рассуждения нормального индивида. Ослабить эти взаимосвязи невроз не может. Когда связь представлений у невротика, в частности у истерика, производит иное впечатление, когда, даже с психо­логической точки зрения, взаимосвязь различных по силе пред­ставлений кажется необъяснимой, мы понимаем, почему скла­дывается именно такое впечатление, и знаем, что виной тому наличие скрытых, бессознательных мотивов. Мы вправе пред­полагать, что такие скрытые мотивы имеются везде, где обна­руживается подобная несообразность во взаимосвязи, где пре­вышается степень естественной и оправданной мотивировки.

Разумеется, приступая к такой работе, необходимо избавиться от теоретических предрассудков, не стоит заранее полагать, будто имеешь дело с dйgйnйrйs' и dйsйquilibrйs", чей мозг далек от нормы, с теми, кого отличает способность по собственному желанию нарушать всеобщие психологические законы взаимо­связи представлений, с теми, у кого одно представление мо­жет неимоверно разрастись безо всякой причины, а другое представление безо всякого психологического обоснования — остаться неизменным. Судя по опыту, при истерии все обсто­ит совершенно иначе; если обнаружены и приняты к сведению скрытые - зачастую остающиеся бессознательными — мотивы, то истерическая мыслительная связь уже не представляет­ся загадочной и нелогичной.

Таким образом, выискивая пробелы в первоначальном рас­сказе пациента, которые зачастую заполняются за счет «оши­бочных связей», врач подбирает на периферии какую-то часть логической нити и с помощью процедуры надавливания на голову пациента начинает отсюда продвигаться дальше.

Крайне редко удается достигнуть недр, держась за одну-единственную нить; чаще всего она обрывается на полпути, когда при надавливании рукой пациент вообще ничего не со­общает или в сообщении его невозможно разобраться, а за этим сообщением больше ничего не следует. Вскоре врач учится ограждать себя от путаницы, которая естественным образом может возникнуть в подобном случае. По выражению лица пациента можно понять, рассказал ли он и впрямь обо всем, что знал, или просто упомянул об обстоятельствах, которые не нужно разъяснять с психической точки зрения, или же работа приостановилась из-за чрезмерного сопротивления. Если сопротивление не удается сломить сразу, можно предположить, что нить привела врача к тому слою, который пока остается непроходимым. Эту нить отпускают, дабы подхватить другую, которая, возможно, заведет столь же далеко. Когда с помощью всех нитей удается добраться до этого слоя и обнаружить узлы, из-за которых в свое время невозможно было следовать за каждой нитью по отдельности, можно опять попытаться сло­мить новое сопротивление.

Нетрудно представить, сколь сложной может быть такая работа. Постоянно преодолевая сопротивление, врач проника­ет во внутренние слои, собирает сведения о том, какие темы сосредоточены в данном слое и какие нити здесь проходят, проверяет, насколько позволяют продвинуться вперед имею­щиеся в наличии средства и полученные сведения, добывает с помощью процедуры надавливания на голову пациента пред­варительные сведения о содержимом следующего слоя, отпус­кает эту нить и снова ее подбирает, следует за ней, пока не доберется до узлов, старается ее не упустить и, выискивая группы воспоминаний, следит за всеми ответвлениями, кото­рые в конце концов все равно сливаются воедино. Действуя таким образом, удается наконец проникнуть настолько дале­ко, что можно уже не переходить с одного слоя на другой, а двинуться по главному пути прямо к ядру патогенной органи­зации. Бой выигран, но еще не кончен. Теперь нельзя упустить остальные нити, нужно извлечь весь материал без остатка; впрочем, пациент уже энергично помогает врачу, сопротивле­ние его в основном сломлено.

На поздних стадиях этой работы полезно сообщать пациен­ту о предполагаемой взаимосвязи до ее выявления. Если пред­положение подтвердится, то аналитический процесс начнет развиваться быстрее, хотя и ошибочная гипотеза оказывается по-своему полезной, ибо вынуждает пациента занять опреде­ленную позицию и решительно высказать возражения, выда­ющие в нем человека, которому все известно наверняка.

При этом с изумлением убеждаешься в том, что невозмож­но навязать пациенту какие-то свои мысли о том, чего он якобы не знает, или повлиять на результаты анализа, подстегивая его нетерпение. Мне ни разу не удалось с помощью прогноза изменить или исказить воспроизведение воспоминаний или взаимосвязь событий, а это наверняка было бы заметно по раз­ладу в их структуре. Если мой прогноз и подтверждался, то мно­гие внушающие доверие воспоминания всегда свидетельство­вали о том, что я попросту высказал верное предположение. Стало быть, можно свободно делиться с пациентом своим мне­нием о следующей взаимосвязи; это не повредит.

Еще одно наблюдение, которое всегда можно подтвердить на практике, относится к воспроизведению, выполняемому па­циентом самостоятельно. Можно утверждать, что все воспоминания, возникающие во время такого анализа, имеют опреде­ленное значение. По существу, ни с чем не соотнесенные мнемонические образы, которые как-то ассоциируются с об­разами важными, никогда не вклиниваются между иными вос­поминаниями. Исключение, подтверждающее это правило, составляют лишь те воспоминания, которые, будучи сами по себе незначительными, все же необходимы в качестве соединительных звеньев, поскольку лишь через них поддерживает­ся связь между двумя соотнесенными воспоминаниями. Как уже говорилось, продолжительность пребывания воспоминания в узком проходе, ведущем к сознанию пациента, напрямую за­висит от его значения. Если какой-то образ не теряет яркости, значит, его еще не оценили по достоинству; если от какой-то мысли невозможно избавиться, значит, за ней нужно просле­дить дальше. Полностью избытое воспоминание никогда не воз­никает повторно; исчерпанный образ не явится снова. Если же это происходит, то наверняка прежний образ наполняется уже иным содержанием, а прежняя догадка подразумевает другой вывод, и значит, полностью они исчерпаны не были. Одни и те же мысли и образы разной степени выраженности, напротив, зачастую возникают повторно, представая поначалу в виде смутного намека, а затем с предельной ясностью, но нашему утверждению это не противоречит.

Если в ходе анализа необходимо, в частности, устранить не­кий симптом, который может обостряться или возникать по­вторно (боли, симптомы раздражения, вроде рвоты, изменения чувствительности, контрактур), то в процессе работы замеча­ешь любопытное и вполне желательное явление: симптом слов­но «вторит» анализу. Стоит добраться до того участка патоген­ной организации, который отвечает за происхождение данного симптома, как симптом этот возникает вновь или обостряется и впредь следует по стопам анализа, причем характерные ко­лебания степени его выраженности весьма показательны для врача. Степень выраженности симптома (скажем, рвотных по­зывов) возрастает по мере погружения в глубины соответству­ющих патогенных воспоминаний, достигает пика незадолго до того, как их полностью выговаривают, а после этого разом снижается, или же симптом на какое-то время исчезает вовсе. Если пациент долго воздерживается от выговаривания, непри­ятные ощущения и рвотные позывы становятся невыносимы­ми, принудить пациента к выговариванию не удается и его начинает рвать на самом деле. Это живо иллюстрирует постулат конверсионной теории истерии, согласно которому «рво­та» заменяет психический акт (в данном случае выговаривание).

Колебания степени выраженности определенного симптома наблюдаются всякий раз, когда приступаешь к анализу очеред­ного патогенного воспоминания; этот симптом все время сто­ит, так сказать, на повестке дня. Если приходится ненадолго выпустить нить, связанную с этим симптомом, то и сам симп­том опять погружается во тьму, а затем в ходе анализа возни­кает вновь. Эта игра продолжается до тех пор, пока за счет пе­реработки патогенного материала не удается полностью избыть все, что связано с данным симптомом.

Строго говоря, с истерическим симптомом происходит то же самое, что и с мнемоническим образом или воспроизведенной мыслью, которые воскрешаются в памяти, благодаря надавли­ванию руками на голову пациента. В данном случае упорство, с которым воспоминание снова и снова навязывается пациен­ту, тоже указывает на то, что его нужно избыть. Различие за­ключается лишь в том, что истерический симптом возникает с виду самопроизвольно, а что касается образов и мыслей, то пациент ясно помнит, что они возникли с его подачи. Однако в действительности к истерическим симптомам ведет непре­рывная череда не подвергнувшихся изменению остаточных воспоминаний об эмоциональных переживаниях и мыслитель­ных актах, чьими мнемоническими символами и являются сим­птомы.

То обстоятельство, что истерический симптом вторит анализу, оборачивается одним житейским неудобством, с которым пациентам нужно как-то примириться. Ведь совершенно невозможно проанализировать симптом за один присест или составить такой график работы, чтобы перерывы приходились точно на периоды затишья в анализе. Учитывая побочные обстоятельства лечения, поздний час и т. п., анализ куда чаще приходится прерывать в самый неподходящий момент, именно тогда, когда разгадка близка, именно тогда, когда обнаруживается новая тема. Такое же неудобство портит удовольствие от чтения романа, фрагменты которого ежедневно печатаются в газете, когда сразу вслед за решающей репликой героини или хлопком выстрела читатель натыкается на фразу: «Продолжение следует».

В нашем случае затронутая, но не исчерпанная тема, обострившийся, но не истолкованный симптом владеют мыслями пациента и докучают ему, возможно, больше, чем прежде. Ничего не поделаешь, приходится с этим мириться; иного не дано. Встречаются пациенты, которые в ходе такого анализа никак не могут оставить единожды затронутую тему, мысль об этом преследует их даже в промежутках между двумя лечебными сеансами, а поскольку сами-то они не могут ее исчерпать, страдают они поначалу сильнее, чем до лечения. В конце концов, подобные пациенты тоже учатся дожидаться врача, сдерживать нетерпение, с которым они стремятся исчерпать патогенный материал, до тех пор пока не наступят часы приема, и начинают лучше чувствовать себя в промежутках меж­ду сеансами.

Достойно внимания и общее состояние пациента во время такого анализа. Поначалу лечение никак на него не влияет, и оно продиктовано факторами, оказавшими на него влияние прежде, однако в определенный момент пациент «увлекается», его охватывает любопытство, и вот тогда общее его состояние начинает все больше зависеть от результатов работы. Всякий раз, когда удается отыскать очередное объяснение, добраться до важного фрагмента в структуре анализа, пациент тоже ис­пытывает облегчение, словно предчувствуя скорое исцеление; но когда работа приостанавливается, когда угрожает путани­ца, бремя, давящее на его психику, тяжелеет, он начинает ос­трее ощущать свое несчастье, становится в большей степени недееспособным. Правда, и то и другое сохраняется недолго, поскольку анализ продолжается, и воздавать хвалы сиюминут­ному улучшению состояния, равно как и уделять внимание вре­менному его ухудшению, некогда. Когда состояние пациента начинает меняться не самопроизвольно, а с подачи врача, ко­торому ведомы причины этих перемен, испытываешь не мень­шую радость, чем в тот момент, когда симптомы перестают исчезать спонтанно и устраняются в порядке, соответствующем текущим результатам анализа.

Как правило, вначале, чем глубже проникаешь в вышеопи­санное многослойное психическое строение, тем труднее становится работать, тем сильнее сгущается тьма. Но стоит доб­раться до ядра, как все озаряется, и отныне общему состоянию пациента не грозит резкое ухудшение. Впрочем, вознагражде­ния за проделанную работу, исчезновения симптомов болезни можно ожидать лишь после завершения анализа каждого сим­птома по отдельности; если отдельные симптомы скреплены множеством узлов, то даже на частичный успех, который мог бы воодушевить во время работы, рассчитывать не приходит­ся. Вследствие изобилия причинно-следственных связей любое доселе неизбытое патогенное представление дает повод для проявления всех симптомов невроза, и лишь после того как прозвучит последнее слово и анализ будет доведен до конца, все признаки болезни исчезнут, подобно отдельным воспроиз­веденным воспоминаниям.

Когда патогенное воспоминание или патогенная взаимосвязь, прежде изъятая из сознания Я, выявляется благодаря аналитической работе и внедряется в пределы Я, пациенты, чья психи­ческая индивидуальность таким образом обогатилась, по-раз­ному реагируют на подобное приобретение. После того как их с трудом заставили принять это к сведению, они чаще всего заявляют: «Мне это было известно всегда, я мог бы вам и раньше об этом сказать». Самые благоразумные из них впоследствии понимают, что это был просто самообман, и упрекают себя в неблагодарности. В целом отношение Я к такому приобрете­нию обычно зависит от того, из какого аналитического слоя это почерпнули. То, что относится к самым верхним слоям, воспринимается без труда, ведь эти сведения оставались в преде­лах Я, и внове для Я оказалась лишь их связь с более глубоки­ми слоями патогенного материала. То, что извлекается на поверхность из более глубоких слоев, пациент тоже признает и принимает, но чаще всего перед этим он долго колеблется и размышляет. Разумеется, от зрительных мнемонических обра­зов откреститься сложнее, чем отвергнуть исключительно мыс­лительное построение, следы которого сохранились в памяти. Нередко пациент первым делом говорит: «Возможно, у меня и были такие мысли, но я что-то не могу припомнить», и лишь освоившись с этим предположением, он наконец признает их своими; воспоминания и побочные обстоятельства, связанные с ними, убеждают его в том, что когда-то у него действительно появлялись такие мысли. Однако я взял себе за правило оце­нивать во время анализа любое внезапно возникшее воспоми­нание вне зависимости от того, признает ли его сам пациент. Я не устану повторять, что мы обязаны принимать в расчет все, что нам удалось обнаружить, пользуясь имеющимися у нас средствами. Если в эти сведения и закралась ошибка или не­точность, то впоследствии ошибочные сведения сами выпадут из контекста. Кстати сказать, я не могу припомнить, чтобы у меня хоть раз были основания задним числом сомневаться в подлинности ранее принятого к сведению воспоминания. Ка­ким бы сомнительным и противоречивым ни казалось воспоминание, в конце концов, выяснялось, что оно все же было подлинным.

В представлениях, почерпнутых из глубин и составляющих ядро патогенной организации, пациентам труднее всего при­знать собственные воспоминания.

Даже когда все миновало, когда, сдавшись под натиском логики и убедившись в эффек­тивности терапии, пациенты сообщают именно об этих пред­ставлениях, когда они допускают, что у них появлялись опре­деленные мысли, — так вот, даже тогда они часто добавляют: «Но вот вспомнить о том, что я так подумал, мне не удается».

В подобном случае с ними нетрудно сойтись на том, что мысли эти были бессознательными. Но как же согласовать этот факт с собственными воззрениями на психологию: не считаться с тем, что пациент после всей проделанной работы безо всякой причины отказывается признавать свои воспоминания; допус­тить, что эти мысли у него и впрямь не возникали, а лишь могли возникнуть, и терапия позволила осуществить психический акт, который тогда не имел места?

Очевидно, что невозможно су­дить о характере патогенного материала до анализа, пока не внесешь полную ясность в собственные воззрения на психо­логию, по меньшей мере, в свои представления о сущности сознания. Пожалуй, еще предстоит осмыслить тот факт, что в ходе подобного анализа можно наблюдать за тем, как верени­ца мыслей следует из сознания в бессознательное (т. е. туда, где мысли эти никоим образом не принимают за воспомина­ние), оттуда протягивается в сознание и вскоре опять возвра­щается в бессознательное, между тем как эти изменения «пси­хического освещения» никак не сказываются ни на самой веренице мыслей, ни на ее логической связности, ни на согла­сованности ее отдельных звеньев. Если бы такая вереница мыслей предстала передо мной целиком, мне не пришлось бы гадать о том, какое ее звено пациент признает своим воспоминанием и какое звено таковым не считает. Но мне некоторым образом видны лишь вершины мысленного построения, погру­женного в бессознательное, в противоположность тому, что утверждают о наших нормальных психических процессах.

В заключение необходимо затронуть еще одну проблему, которая, к сожалению, играет важную роль в ходе подобного катарсического анализа. Я уже признавал, что процедура на­давливания руками на голову пациента может оказаться без­результатной, когда пациенту, несмотря на все заверения и требования, ничего не удается вспомнить. Кроме того, я утвер­ждал, что в этом могут быть повинны два обстоятельства: либо поиски действительно ведутся там, где отыскать ничего невоз­можно, о чем свидетельствует спокойное выражение лица па­циента, либо врач натолкнулся на сопротивление, которое можно преодолеть лишь со временем, добрался до очередного слоя, куда пока невозможно проникнуть, о чем можно судить по взволнованному и напряженному выражению на лице па­циента, выдающему работу мысли. Однако в этом может быть повинно и еще одно обстоятельство, которое связано с препят­ствиями внешними, а не внутренними.

Так происходит в том случае, когда отношения пациента с врачом разладились, вот тогда и возникает самое сложное препятствие из тех, на которые можно натолкнуться. Впрочем, в ходе основательного ана­лиза к этому нужно быть готовым всегда.

Я уже упоминал о том, какая важная роль отводится самому врачу, когда нужно подобрать доводы, позволяющие одолеть психическую силу сопротивления. Нередко пациенты, в осо­бенности женщины, главным образом при анализе эротичес­ких мыслительных построений, воспринимают содействие вра­чу как самопожертвование, которое может искупить разве что некое подобие любви. Для того чтобы поддержать эту иллю­зию, от врача требуется лишь любезность и неизменное дру­желюбие.

Если же отношения пациентки с врачом разладились, она уже не может проявить готовность к сотрудничеству; и когда врач осведомляется об очередной патогенной мысли, осознать эту мысль ей мешает обида на врача.

Насколько мне известно, препятствие это может возникнуть главным образом в трех случаях:

1. Когда происходит личная размолвка, когда пациентке кажется, что ею пренебрегают, ее недооценивают и обижают, или до нее доходят слухи, порочащие врача или сам метод лечения, складывается наименее затруднительное положение; препятствие можно без труда устранить, если сказать обо всем напрямик и объясниться, хотя не всегда можно предугадать, куда заведет истеричку ее обидчивость и мнительность.

2. Когда пациентку охватывает страх, ибо ей мнится, будто она слишком привязалась к врачу, попала под его влияние и рискует оказаться даже в сексуальной зависимости от него, складывается более сложное положение, поскольку оно в мень­шей степени обусловлено личными обстоятельствами. Причи­на коренится в самой природе врачебной заботы. Пациентка находит новый повод для сопротивления, но теперь она проти­вится не только воспроизведению определенного воспомина­ния, но и любой попытке заняться лечением. Как правило, пациентка жалуется на головные боли, когда врач надавливает ей руками на голову. Из этого явствует, что чаще всего она не осознает, что дает ей новый повод для сопротивления, и чув­ства ее выражаются в виде очередного истерического симпто­ма. В данном случае головная боль дает понять, что пациентка не хочет попасть под чужое влияние.

3. Препятствия возникают и в том случае, когда пациентка опасается того, что может перенести на личность врача вы­явленные в ходе анализа представления, вызывающие у нее чувство неловкости. Такое случается часто, а иной раз про­исходит в процессе анализа постоянно.

Перенос¹⁰ на врача осуществляется за счет установления ошибочной связи (см. стр. 91-95). Пожалуй, это нужно проиллюстрировать примером: определенный истерический симптом у моей пациентки возник из-за того, что когда-то давно она испытала и сразу же отогнала, вытеснив в бессознательное, одно желание ей захотелось, чтобы мужчина, с которым она в тот момент беседо­вала, решительно прижал ее к себе и насильно поцеловал. И вот однажды после окончания сеанса у пациентки возникает та­кое же желание, но теперь уже по отношению ко мне; это ее пугает, ночью она не может сомкнуть глаз и является на сле­дующий сеанс, совершенно не готовая к работе, хотя и не от­казывается от моих услуг. Я обо всем узнаю и устраняю это препятствие, работа продолжается, и что же, оказывается, что желание, которое так напугало пациентку, опередило соот­ветствующие патогенные воспоминания, которые только теперь возникли у нее по инерции логической связи. Стало быть, произошло следующее: поначалу пациентка осознала это же­лание, но не припомнила, при каких обстоятельствах она его испытала, поэтому и не смогла понять, что желание это дав­нее; поддавшись навязчивой тяге к ассоциации, властвующей над сознанием, она увязала возникшее желание со мной, ведь в данный момент именно моя личность могла занимать мысли пациентки, и от этого мезальянса - каковой я и именую оши­бочной связью — вновь возник тот самый аффект, который в свое время заставил пациентку отогнать это неприемлемое желание. Теперь, когда мне об этом уже известно, я могу пред­полагать, что всякий раз, когда меня пытаются вовлечь в нечто подобное, происходит перенос или устанавливается ошибоч­ная связь. Как ни странно, пациентка снова и снова становит­ся жертвой подобного заблуждения.

Врачу никогда не удастся довести анализ до конца, если он не знает, как ему относиться к сопротивлению, которое пациент выказывает по этим трем причинам. Впрочем, из этого положения можно найти выход, если загодя решить, что с новым симптомом, сработанным по старому образцу, нужно обходиться как с прежними симптомами. Прежде всего, необходимо добиться того, чтобы пациент осознал, из-за чего возникло «препятствие».

Например, когда после очередного применения процедуры надавливания одна из моих пациенток неожиданно перестала мне отвечать и у меня имелись все основания для того, чтобы предполагать, что у нее появилось бессознательное представление вроде тех, что указаны выше под номером 2, я решил захватить ее врасплох. Я сказал ей, что мы навер­няка столкнулись с каким-то препятствием, но процедура на­давливания позволит ей, по крайней мере, увидеть, что имен­но препятствует продолжению лечения, после чего надавил ей на голову. Он сказала с изумлением: «Я вижу вас, вы сидите здесь в кресле, но ведь это вздор; что бы это могло значить?» Вот теперь я мог ей все объяснить.

Другая пациентка при надавливании на голову обычно не могла сразу увидеть, из-за чего возникло «препятствие», но мне всегда удавалось выявить причину, как только я добивался того, чтобы она мысленно вернулась к тому моменту, когда оно воз­никло. Когда нужно было восстановить у нее в памяти это мгновение, процедура надавливания меня не подводила. Но отыскать и выявить препятствие - было только полдела, пред­стояло еще решить проблему посложнее: добиться от пациен­тки ответа в тот момент, когда она, по всей видимости, прини­мала в расчет какие-то личные отношения с другим человеком, образ которого совместился с образом врача. Поначалу я был раздосадован тем, что в психическом отношении передо мной встала более сложная задача, но вскоре я стал постигать зако­номерность всего процесса и к тому же заметил, что подобный перенос вроде бы не доставлял мне чрезмерных хлопот.

Перед пациенткой стояла прежняя задача: она должна была преодо­леть болезненный аффект, связанный с мыслью о том, что на какое-то мгновение у нее могло возникнуть подобное желание, и, по всей видимости, успех этого предприятия не зависел от того, затрагивала ли она проблему душевного неприятия, ко­торое вызвали у нее давние происшествия или нынешние отношения со мной. Мало-помалу пациенты тоже стали понимать, что подобные переносы на личность врача возникают понево­ле и по вине иллюзии, которая исчезает после завершения анализа. Но мне кажется, упусти я возможность показать им, откуда взялось это «препятствие», у них возник бы новый, пусть и более мягкий, истерический симптом взамен прежнего, развившегося самопроизвольно.

Полагаю, что теперь сказано достаточно о том, как прово­дится такой анализ и какие наблюдения были в ходе него сде­ланы. Возможно, на практике кое-что выглядит проще; к тому же в ходе работы многое получается само собой. Я перечислил все трудности, сопряженные с подобной работой, вовсе не затем, чтобы у читателей сложилось впечатление, будто тре­бования, предъявляемые к врачу и пациенту, столь высоки, что применять катарсический анализ имеет смысл лишь в редчай­ших случаях. В своей врачебной практике я руководствуюсь совершенно иными соображениями. Правда, я не могу назвать предельно четкие показания к применению описанного мною терапевтического метода, не пускаясь в рассуждения на более важную и пространную тему терапии неврозов в целом.

Сам я часто сравнивал катарсическую психотерапию с хирургическим вмешательством, называл свои лечебные сеансы психотерапев­тическими операциями, усматривал аналогию между ними и вскрытием наполненной гноем каверны, выскабливанием участ­ка ткани, пораженного кариесом, и т. п. Подобные аналогии оправданны, если подразумевается не удаление больных тка­ней, а скорее, создание более благоприятных условий для раз­вития процесса.

Когда я обещал своим пациентам, что катарсическое лечение им поможет или принесет облегчение, мне не раз приходилось слышать возражение: «Вы же сами сказали, что мой недуг, скорее всего, связан с обстоятельствами моей жизни и превратностями судьбы: тут вы не в силах что-либо изменить; как же вы собираетесь мне помочь?».

В ответ я мог бы сказать: «Я и не сомневаюсь в том, что судьбе было бы легче, чем мне, избавить вас от страданий: но вы сами убедитесь в том, что все изменится к лучшему, если мы сумеем превратить ваши истерические беды в обычное несчастье. С ним вам будет лег­че справиться, когда вы поправите свое душевное здоровье».

1 Petit mail (франц.) – слабый эпилептический припадок.

2 Agent provocateur (франц.) – возбудитель болезни

3 Status nascendi (лат.) – момент зарождения

4 Возможность проведения подобной терапии открыто признали Дельбеф и Бине', о чем свидетельствуют нижеследующие цитаты из Delboeuf, La magnstisme animal (Paris, 1889): «On s'expliquerait deslors comment la magnetiseur aide a la guerison. II remet le sujet dans 1'etat ou le mal s'est manifeste el combat par la parole le тете mal, mais renaissant» («Теперь мы можем объяснить, каким образом гипнотизер исцеляет больного. Он вос­крешает в памяти больного ощущения, которые тот испытывал, пребывая в состоянии, в котором у него впервые появилась боль, и посредством сло­ва старается унять эту давнюю боль, ныне возникающую снова), а также из Binet, Les alterations de la personnalite. 1892, p. 243: «... peut-etre verra-t-on qu'en reportant le malade par un artifice mental, аи moment тете ou le symptome a apparu pour la premiere fois, on rend se malade plus docile a une suggestion curative» (... возможно, из-за уловки, позволяющей погрузить больного в то состояние, в котором он пребывал в прошлом в тот момент, когда симптом появился впервые, и повышается степень восприимчивос­ти больного к лечебному внушению). В любопытной книге П. Жане «L'automatisme psychologique» (Paris, 1889)⁵ встречается описание того, как девушку, страдавшую истерией, удалось вылечить с помощью метода, ана­логичного нашему. — Прим. автора.

5 Сessante causa cessat effectus (лат.) – с устранением причины прекращается действие.

6 В тексте этого предуведомления мы не можем отделить содержащиеся в нем новшества от того, что можно встретить у других авторов, в частно­сти у Мебиуса и Штрюмпеля, которые придерживались такого же мне­ния об истерии. Много общего с нашими теоретическими и терапевти­ческими выкладками мы находим в некоторых опубликованных на эту тему заметках Бенедикта, о котором мы поговорим в другом месте. — Прим. автора.

7 Double conscience (франц.) – раздвоение сознания.

8 grande attaque (франц.) – сильный истерический припадок.

9 kat exoken (греч.) - преимущественно

10 phase passionnelle (фр.) – фаза возникновения галлюцинаций.

11 attaque de sommeil (фр.) – погружение в сноподобное состояние.

12 condition seconde (франц.) – второе состояние.

13 Tussis nervosa (лат.) – нервный кашель.

14 Recognising work (англ.) — узнавание.

15 That's like an exami­nation (англ.) – это похоже на экзамен.

16 Vexations (англ.) — неприятности, обиды.

17 Темп, в котором она издавала эти звуки, постоянно менялся; мои коллеги, бывалые охотники, сравнивали на слух их конечные тона с глухариным током. — Прим. автора.

18 Эта фраза действительно представляла собой защитную формулу, смысл которой прояснился в дальнейшем. Впоследствии я отмечал бытование по­добных защитных формул у некоторых меланхоликов, которые пытаются таким образом совладать с мучительными для них переживаниями (жела­нием того, чтобы с мужем или с матерью стряслось несчастье, богохуль­ными мыслями и т. п.). — Прим. автора.

19 Речь идет об истерическом бреде, который перемежается с нормальным со­стоянием сознания, подобно тому как подлинный тик вторгается в произволь­ные движения, не нарушая их и не сливаясь с ними. — Прим. автора.

20 Очнувшись от гипнотического сна, она всякий раз, словно в замешатель­стве, оглядывалась вокруг, но, остановив взгляд на мне, казалось, прихо­дила в себя, надевала очки, которые откладывала в сторону перед тем, как погрузиться в транс, и становилась веселой и безмятежной. Несмотря на то что в процессе лечения, которое растянулось в том году на семь, а в следующем году — на восемь недель, мы беседовали о чем угодно и я по­чти каждый день дважды вводил ее в гипнотическое состояние, она ни разу не обратилась ко мне с каким-либо вопросом или замечанием по поводу гипноза и, по всей видимости, в бодрствующем состоянии старалась не придавать значения тому обстоятельству, что ее гипнотизируют. — Прим. автора.

21 Такое внезапное вторжение бреда в бодрствующем состоянии случалось у нее нередко и в дальнейшем часто происходило у меня на глазах. Она имела обыкновение жаловаться, будто бы в разговоре она часто отпуска­ет столь абсурдные реплики, что слуги не могут ее понять. Во время пер­вого визита я спросил ее, сколько ей лет, на что она вполне серьезно отве­тила: «Я — дама прошлого века». Спустя неделю она пояснила, что вооб­ражала тогда в бреду красивый старинный шкаф, который приобрела во время путешествия из любви к антикварной мебели. Этот шкаф и послу­жил мерилом времени, когда мой вопрос о ее возрасте дал ей повод вы­сказаться о времени. — Прим. автора.

22 Род мигрени. — Прим. автора.

23 О подобных воспоминаниях в виде ярких визуальных образов нам сооб­щали многие другие истерики, особо подчеркивая, что эти воспоминания и являются патогенными. - Прим. автора.

24 Когда она очнулась, на вопрос о происхождении этого тика я получил от нее следующий ответ: «Не знаю; о, уже очень давно». - Прим. автора.

25 С этой жабой наверняка была связана особая символика, до сути которой я, к сожалению, не попытался добраться. — Прим. автора.

26 Так оно и произошло. — Прим. автора.

27 Ответ «я не знаю», возможно, был искренним, хотя мог также означать нежелание вообще говорить об этом. Впоследствии я заметил у других па­циентов следующее: чем труднее им было вспомнить какое-то событие, тем больше усилий прилагали они даже в состоянии гипноза для того, что­бы вытеснить его из сознания. — Прим. автора.

28 Таким образом выясняется, что цокание языком, наподобие тика, и спаз­матические заикания — это два симптома, возникшие по одной причине и благодаря действию аналогичного механизма. Этому механизму я уде­лил внимание в небольшой статье «Случай лечения гипнозом, а также за­мечания об истерическом духе противоречия» [Zeitschrift Шт Hypnotismus, Bd. I], но и здесь коснусь этого вопроса. — Прим. автора.

29 Как показало дальнейшее, все подобные дидактические внушения не во­зымели никакого действия на фрау Эмми. — Прим. автора.

30 На этот раз я перестарался. Когда, полтора года спустя, я снова повидался с фрау Эмми, чувствовала она себя вполне хорошо и пожаловалась мне на то, что по какой-то непонятной причине лишь очень смутно припоминает весьма важные моменты своей жизни. По ее мнению, это свидетельство­вало о том, что память ее слабеет, между тем как я поостерегся давать ей объяснения по поводу такой избирательной амнезии. В данном случае те­рапия оказалась столь эффективной, наверное, еще и оттого, что я позво­лял ей излагать свои воспоминания очень подробно (гораздо подробнее того, что сохранилось в записях), между тем как сам я слишком часто до­вольствовался беглыми упоминаниями. — Прим. автора.

31 Суть этой сценки я понял лишь на следующий день. Будучи человеком свое­нравным, противящимся всякому принуждению в бодрствующем состоя­нии и в состоянии искусственного сна, она разозлилась из-за того, что я решил, будто ее рассказ закончен, и прервал его заключительным внуше­нием. У меня имеется и немало других доказательств того, что, пребывая в гипнотическом состоянии, она придирчиво следила за моей работой. Ве­роятно, она хотела упрекнуть меня за то, что сегодня я прервал ее рассказ, точно так же как в прошлый раз, когда она рассуждала об ужасах, творя­щихся в сумасшедших домах, но не решилась и поэтому внесла эти добав­ления будто бы мимоходом, не обмолвившись о том, что навело ее на эту мысль. Когда на следующий день она попеняла мне за мой промах, я сразу обо всем догадался. — Прим. автора.

32 К сожалению, я не воспользовался этим случаем для того, чтобы выяснить значение зоопсии, например определить, до какой степени боязнь живот­ных была обусловлена страхами, преследующими невропатов с детства, и в какой степени она носила символический характер. — Прим. автора.

33 Визуальный мнемонический образ большой ящерицы, наверняка, приоб­рел такое значение лишь из-за того, что появился одновременно с силь­ным аффектом, который она, должно быть, испытала во время того спек­такля. Однако, как я уже признавался, во время лечения этой больной я зачастую довольствовался самыми поверхностными сведениями и на этот раз тоже не занимался дальнейшими разысканиями. Впрочем, все это на­поминает истерическую макропсию. Госпожа Эмми страдала сильной бли­зорукостью и астигматизмом, так что многие ее галлюцинации, возмож­но, были спровоцированы дефектами зрительного восприятия. — Прим. автора.

34 Тогда я склонялся к предположению, что все истерические симптомы име­ют психическую природу. Сейчас я назвал бы пугливость этой скромной дамы невротической (неврозом тревоги). — Прим. автора.

35 Minima non curat praetor (лат.) - судья не занимается мелочами.

36 События развивались следующим образом: утром она проснулась с ощуще­нием тревоги и для того, чтобы объяснить свое состояние, ухватилась за первую попавшуюся тревожную мысль. Разговор о лифте в доме детей состоялся накануне вечером. Вечно озабоченная мать все спрашивала гувернантку, пользуется ли старшая дочь, которая не могла много ходить из-за болей в правой ноге и в области правого яичника, лифтом, когда спус­кается вниз. Впоследствии в результате мнемонической иллюзии она смог­ла связать чувство тревоги с мыслью об этом лифте. Сознательно доис­каться до истинной причины своей тревоги она не смогла; назвала она ее, к тому же без единого колебания, лишь после того, как я спросил ее об этом под воздействием гипноза. То же самое происходило в ходе исследо­ваний Бернгейма и его последователей, проводивших эксперименты с людьми, которые, очнувшись от гипнотического сна, выполняли задания, полученные под гипнозом. Например, Бернгейм («Внушение», с. 31 немец­кого издания)⁹ внушил больному, что после пробуждения тот засунет в рот оба больших пальца. Так он и поступил, оправдываясь тем, что днем ранее во время эпилептиформного припадка прикусил себе язык и до сих пор испытывает боль. Одна девушка, повинуясь внушению, попыталась убить совершенно незнакомого ей судейского чиновника; она была схвачена и, объясняя на допросе, каковы были мотивы этого поступка, выдумала ис­торию о нанесенном ей оскорблении, за которое она якобы хотела ото­мстить. По всей видимости, существует потребность искать причинно-следственную связь осознаваемых психических феноменов с другим со­держанием сознания. Когда истинная причина не доступна сознательно­му восприятию, производится попытка установления иной связи, которая субъективно представляется верной, но является ошибочной. Очевидно, что раздробленность в содержании сознания немало способствует уста­новлению подобных «ошибочных связей».Я немного задержусь на вышеупомянутом примере установления ошибоч­ной связи, поскольку его можно назвать показательным во многих отно­шениях. Прежде всего показательным для поведения пациентки, во вре­мя лечения которой мне еще не раз доводилось распутывать подобные ошибочные связи посредством расспросов в гипнотическом состоянии и устранять последствия их влияния. Об одном случае такого рода я расска­жу подробно, поскольку он позволяет довольно ярко высветить психоло­гические факты, о которых идет речь. Я предложил фрау Эмми фон Н. испробовать вместо привычных теплых ванн прохладную полуванну, уве­ряя, что та ее больше освежит. Она исполняла все рекомендации врачей, однако всегда относилась к ним крайне недоверчиво. Я уже сообщал о том, что лечение у врача почти ни разу не принесло ей облегчения. Мое пред­ложение принимать прохладные ванны оказалось не столь авторитетным, чтобы у нее не хватило смелости высказать мне свои сомнения: «Всякий раз, когда я принимала прохладную ванну, я целый день пребывала в ме­ланхолии. Впрочем, я попробую еще раз, если вы желаете; не подумайте, что я не выполняю все, что вы говорите». Я сделал вид, будто забираю на­зад свое предложение, а во время очередного сеанса гипноза внушил ей, что теперь она сама будет ратовать за прохладные ванны, заверяя, что она все обдумала и решила попробовать еще раз и т. д. Так оно и случилось, уже на следующий день она высказала желание принимать прохладные полуванны, не поскупившись на доводы, чтобы склонить меня к тому, что я сам ей предлагал, и я сдался без особого сопротивления. Впрочем, в на­значенный день я заметил, что настроение у нее после приема полуванны и впрямь очень дурное.

— Отчего вы сегодня такая?

— Я ведь знала заранее. Из-за прохладной ванны, так всегда.

— Вы сами это предложили. Теперь мы знаем, что вы этого не выносите. Вернемся к теплым ваннам.

Затем во время гипноза я спросил: «Вас действительно ввергла в уныние прохладная ванна?» «Ах, прохладная ванна тут совсем ни при чем, — отве­тила она. — Просто сегодня утром я прочитала в газете, что в Санто-Домин­го вспыхнула революция. Когда там начинаются беспорядки, всегда доста­ется белым, а у меня брат в Санто-Доминго, который доставил нам уже столько хлопот, и вот я боюсь, как бы с ним чего не стряслось». Таким обра­зом вопрос был решен, на следующее утро она приняла свою прохладную полуванну, словно сама этого хотела, и продолжала принимать прохладные ванны в течение нескольких недель, ни разу не объявив их причиной свое­го дурного настроения.К моим словам наверняка добавят, что подобное поведение типично и для многих других невропатов, настроенных против терапии, рекомендован­ной врачом. Какие бы беспорядки в Санто-Доминго или в другом месте не послужили причиной появления определенного симптома в назначенный день, больная неизменно склонялась к тому, чтобы выводить этот симп­том из последней рекомендации врача. Одно из двух условий, необходи­мых для установления подобной ошибочной связи, а именно недоверие, должно быть, наличествует всегда; другое условие, раздробленность со­знания, возмещается за счет того, что в большинстве своем невропаты отчасти не имеют никакого понятия об истинных (или, по меньшей мере, наиболее вероятных) причинах своих страданий, отчасти же сознательно не желают иметь никакого понятия, чтобы не вспоминать, какова доля их собственной вины за произошедшее. Можно было бы предположить, что неосведомленность или намеренное пренебрежение, присущее невропатам, не страдающим истерией, явля­ется более благоприятным психическим фактором установления ошибоч­ной связи, чем наличествующая в сознании раздробленность, из-за ко­торой сознание все же лишается материала для установления причинно-следственных связей. Однако этот раскол редко бывает безупречным, чаще всего в привычное сознание внедряются фрагменты комплекса под­сознательных представлений, которые и дают повод для возникновения подобных расстройств. Обычно, как и в вышеописанном случае, созна­тельно ощущается связанная с этим комплексом ценестезия", тревож­ное, печальное настроение, и поэтому из-за «принуждения к ассоциации» приходится устанавливать его связь с наличествующим в сознании комплексом представлений. (См. также сведения о механизме навязчи­вого представления в моей статье в 10 и 11 номерах «Neurolog. Zentral-blatt» за 1894 г. и «Obsessions et phobies» во 2 номере «Revue neurologique» за 1895 г.) На днях я имел случай убедиться в силе подобного принуждения к ассо­циации благодаря наблюдениям в другой сфере. На несколько недель мне пришлось сменить свою привычную постель на более жесткое ложе, на котором сновидения мои стали, должно быть, более многочисленными или яркими, только вот достигнуть нормальной глубины сна мне, скорее все­го, не удавалось. В течение первой четверти часа после пробуждения я помнил все сновидения этой ночи и старался их записать и разгадать. Мне удалось объяснить все эти сновидения двумя обстоятельствами: во-пер­вых, необходимостью оформления тех представлений, которые мимохо­дом возникали у меня в течение дня, но были лишь намечены и не обрели завершения, и, во-вторых, навязчивой тягой к тому, чтобы связывать меж­ду собой все, что возникает при таком состоянии сознания. Возможно, воз­действием последнего фактора и объяснялась бессмысленность и несооб­разность этих сновидений.В том, что настроение, связанное с неким переживанием, и его содержа­ние могут постоянно представать перед первичным сознанием в разоб­щенном виде, меня убедили наблюдения за другой пациенткой, госпожой Сесилией М., которую я узнал куда лучше любой другой упомянутой здесь пациентки. Занимаясь лечением этой дамы, я собрал самые многочислен­ные и убедительнейшие доказательства того, что психический механизм истерических феноменов таков, как мы описываем его в данной работе, однако личные обязательства не позволяют мне подробно изложить эту историю болезни, на которую я намереваюсь при случае ссылаться. В кон­це концов, фрау Сесилия М. пребывала в своеобразном истерическом со­стоянии, которое наверняка не является уникальным, хотя мне и не изве­стно, давалось ли когда-нибудь его описание. Его можно назвать «истери­ческим психозом погашения». Пациентка перенесла множество психиче­ских травм и долгие годы страдала хронической истерией, которая имела весьма разнообразные проявления. Ни ей самой, ни другим не были извест­ны причины подобного состояния, в ее безупречной памяти обнаружи­лись странные провалы; она сетовала на то, что собственная жизнь кажется ей искромсанной. Однажды на нее внезапно, со всей свежестью нового переживания, обрушилось одно давнее воспоминание, яркое и живое, и с тех пор она на протяжении почти трех лет заново переживала все преж­ние травмы, — которые считала давно позабытыми и многие из которых и впрямь никогда не вспоминала, — страдания ее приобрели ужасающий размах, и снова появились все симптомы, что у нее когда-либо были. Это «погашение старых долгов» растянулось на тридцать три года и позволяло выявлять зачастую весьма сложную детерминированность любого ее состояния. Доставить ей облегчение можно было, лишь предоставив ей воз­можность выразить в состоянии гипноза словами и телодвижениями все чувства, связанные с воспоминанием, изводившим ее в данный момент, и пару раз, когда меня не было поблизости и ей приходилось говорить в при­сутствии того, кого она стеснялась, она излагала свою историю вполне спокойно, а затем во время гипноза обращала ко мне все слезы, все слова отчаяния, которыми должен был, в действительности, сопровождаться этот рассказ. После одного подобного акта очищения в состоянии гипноза она пребывала несколько часов в здравом уме и трезвой памяти. Немного по­годя у нее возникло очередное воспоминание. Однако связанное с ним на­строение опередило его на несколько часов. Она раздражалась, тревожи­лась, погружалась в отчаяние, не догадываясь о том, что эти переживания неимеют никакого отношения к текущим событиям и связаны с тем со­стоянием, в котором она пребывала прежде. В этот переходный период она то и дело устанавливала ошибочную связь, которой упорно придер­живалась вплоть до гипноза. Например, однажды она встретила меня во­просом: «Разве я не ничтожество, разве мои вчерашние слова не свиде­тельствуют о низости?» Сказанного ею днем раньше было явно недоста­точно для того, чтобы хотя бы отчасти оправдать такое обвинение; после короткого обсуждения она также выглядела вполне довольной, однако во время очередного гипнотического сеанса выявилось воспоминание о со­бытии, из-за которого она немало укоряла себя двенадцать лет назад, хотя ныне уже не настаивала на этих упреках. — Прим. автора.

37 Задним числом следует отметить, что эти «судороги затылочных мышц» могли быть органически обусловленными состояниями, наподобие миг­рени. In praxi (на деле, лат.) наблюдаешь по большей части такие состоя­ния, которые не описаны и столь редко соответствуют классическим при­ступам мигрени, что желательно было бы расширить понятийные рамки определения последних и признать вопрос локализации боли второстепен­ным. Как известно, у многих невропаток приступы мигрени совмещаются с истерическими припадками (подергиваниями и помрачением сознания). Всякий раз, когда у госпожи Эмми появлялись судороги затылочных мышц, у нее наблюдалось и помрачение сознания.

Что касается болей в руках и ногах, то, на мой взгляд, здесь речь идет о менее любопытном, но более распространенном виде детерминирования посредством случайного совмещения. В беспокойный период ухода за больным подобные боли вследствие переутомления ощущались острее, чем прежде, а впоследствии эти боли, первоначальная связь которых с данны­ми переживаниями была случайной, снова возникли у нее в памяти в виде телесного символа комплекса этих ассоциаций. Я мог бы привести еще много практических аргументов в пользу этого процесса. Первоначально это были, по всей видимости, ревматические боли, а говоря точнее, дабы придать затертым словам определенный смысл, — то были боли, локали­зующиеся в мышечной ткани, при наличии которых отмечается опреде­ленная чувствительность мышц к пальпации и изменение степени их плот­ности, боли, которые обостряются после длительного пребывания в покое или при обездвиженности конечности, то есть по утрам, боли, которые утихают при повторении движений, вызывающих мучительные ощуще­ния, и устраняются посредством массажа. Невропаты придают большое значение этим миогенным болям, которые очень часто возникают у всех людей; поощряемые врачами, которые не имеют обыкновения пальпиро­вать мышцы, пациенты принимают их за нервные боли, что и дает основа­ние толковать о несметном количестве форм истерической невралгии, так называемом ишиасе и т. п. О связи этих болей с предрасположенностью к подагре я упомяну лишь вкратце. Мать и две сестры моей пациентки сильно страдали от подагры (иначе говоря, от хронического ревматизма). Боли, на которые она тогда жаловалась, могли носить отчасти и текущий харак­тер. Не могу об этом судить; тогда я еще не приобрел навыков оценки по­добного состояния мускулов. — Прим. автора.

38 Мой тогдашний метод едва ли можно назвать хорошим. Всего этого было недостаточно. — Прим. автора.

39 Редукция к двум первоначальным сновидениям не позволила ей полнос­тью избавиться от заикания и привычки цокать языком, хотя с той поры степень выраженности обоих симптомов заметно снизилась. Пациентка сама объяснила, почему не удалось добиться полного успеха (см. стр. 3-4). Она привыкла цокать языком и заикаться всякий раз, когда испытывала страх, и поэтому данные симптомы были связаны не только с первоначаль­ными сновидениями, но и с целой вереницей присовокупленных к ним воспоминаний, от которых я не догадался ее избавить. Подобное проис­ходит довольно часто и всякий раз результаты терапии посредством катартического метода становятся из-за этого менее изящными и менее ис­черпывающими. — Прим. автора.

40 Тогда я впервые понял то, в чем в последствии я мог тысячу раз убедиться: избавляясь под воздействием гипноза от недавнего истерического помра­чения сознания, пациент излагает события в обратной хронологической последовательности, сначала рассказывает о своих последних и незначи­тельных впечатлениях и ассоциациях и лишь под конец упоминает о пер­вичных и, возможно, куда более важных в каузальном смысле впечатле­ниях. — Прим. автора.

41 Ее удивление накануне вечером по поводу того, что у нее давно не случа­лись судороги затылочных мышц, объяснялось предчувствием прибли­жающегося состояния, которое тогда уже подготовлялось и бессознатель­но было ею замечено. Эта диковинная форма предчувствия была совер­шенно обыкновенной для фрау Сесилии М., о которой упоминалось ра­нее. Всякий раз, когда она, будучи в прекрасном здравии, говорила мне нечто вроде: «Я уже давно перестала бояться ведьм по ночам» или «Как я рада тому, что глаза у меня уже давно не болят», можно было не сомне­ваться в том, что на следующую ночь она преумножит хлопоты сиделки из-за сильнейшего страха перед ведьмами или почувствует вскоре те са­мые боли в глазах, которых она боится. Во всех подобных высказываниях сквозило то, что уже было окончательно подготовлено в бессознательном, а ни о чем не подозревающее «официальное» (по выражению Шарко) со­знание преобразовывало представление, возникшее в виде внезапного озарения, в выражение удовлетворения, ложность которого вскоре ста­новилась очевидной. Фрау Сесилия, весьма умная дама, которой я обязан многими достижениями в понимании сущности истерических симптомов, сама обратила мое внимание на то, что подобные случаи могли послужить поводом для появления пресловутой веры в наговор и сглаз. Считается, что не следует хвастать удачей, но и черта поминать не нужно, иначе он явится. По существу, удачей человек начинает хвастать лишь в тот момент, когда его уже подкарауливает беда, и ее предчувствие выражается в фор­ме хвастовства, поскольку в данном случае содержание намека заявляет о себе прежде, чем относящееся к нему ощущение, так как в сознании со­храняется отрадный контраст. — Прим. автора.

42 Retroflexio uteri (лат.) — опущение матки.

43 Profession (англ.) — профессия.

44 См.: Quelques considerations pour une etude comparative des paralysies motrices, organiques et hysteriques (Некоторые замечания по поводу срав­нительного исследования двигательных параличей, органических и исте­рических). Archives de Neurologie, Nr. 77, 1893. - Прим. автора.

45 Может сложиться впечатление, будто я придавал слишком большое зна­чение деталям симптомов и погряз в поверхностном толковании. Однако я уяснил, что даже самого подробного изложения недостаточно для детер­минирования истерических симптомов и приписать им слишком много смысла совсем не просто. Приведу пример в оправдание. Несколько ме­сяцев назад я занимался лечением восемнадцатилетней девушки из семьи с плохой наследственностью, и в ее комплексном неврозе немалая доля принадлежала истерии. Первое, что я от нее услышал, было жалобой на приступы отчаяния с двойной симптоматикой. В первом случае она ощу­щала тянущую боль и пощипывание в нижней части лица, спускавшиеся от щек ко рту; во втором случае у нее судорожно вытягивались пальцы на обеих ногах и начинали быстро сгибаться и разгибаться. Поначалу я тоже не был склонен придавать большое значение этим деталям, а раньше ис­следователи истерии наверняка усмотрели бы в этом симптоме доказатель­ство того, что при истерических припадках происходит возбуждение кор­тикальных центров. Хотя мы и не знаем, где находятся центры, ответствен­ные за возникновение подобной парестезии, известно, что такие явле­ния парестезии предшествуют парциальной эпилепсии и входят в комп­лекс симптомов сенсорной эпилепсии Шарко. Движение пальцев могло быть связано с двумя симметричными точками в корковом слое, располо­женными в непосредственной близости к срединной расщелине. Но все оказалось иначе. Когда я узнал пациентку получше, я спросил ее напря­мик, какие мысли приходят ей на ум во время таких приступов, уверив ее в том, что стесняться ей не нужно, ведь она наверняка может объяснить оба симптома. Пациентка покраснела от стыда и наконец без гипноза скло­нилась к следующему объяснению, которое, по уверению сопровождав­шей ее компаньонки, полностью соответствовало действительности. Пос­ле того как у нее ее обыкновенно охватывало отчаяние, ей казалось, что она переоценила свои силы. Конечно, она имела привычку и внешне сравнивать себя с дру­гими девушками и расстраивалась, когда обнаруживала у себя какой-ни­будь физический недостаток. Огорченная из-за свойственного ей (вполне отчетливого) прогнатизма, она решила исправить свое лицо и четверть часа упражнялась в натягивании верхней губы на выпирающие зубы. Од­нажды из-за ощущения тщетности этой попытки ее охватило отчаяние, и с тех пор тянущая боль и пощипывание, на щеках и ниже, стали всегда появляться у нее при таких приступах. Не менее четким было и детерми­нирование других приступов, при которых появлялся моторный симп­том — вытягивались и шевелились пальцы ног. Мне уже было известно, что впервые подобный приступ случился с ней после экскурсии на Шафберг под Ишлем, и родственники, естественно, склонялись к тому, чтобы отвадить ее от привычки перенапрягаться. Однако сама девушка расска­зала следующее: сестры обожали подтрунивать над ней, поскольку у нее были слишком большие ступни. Наша пациентка, которую давно печалил этот небольшой физический недостаток, попыталась было втиснуть ноги в узкие башмаки, но внимательный отец этого не допустил и позаботился о том, чтобы она носила только удобную обувь. Она была очень недоволь­на этим распоряжением, постоянно об этом думала и привыкла шевелить пальцами в башмаках, как шевелят ими, когда хотят проверить, не слиш­ком ли велики ботинки и т. п. Во время восхождения на Шафберг, кото­рое вовсе не показалось ей утомительным, она опять обратила внимание на свою обувь, благо юбка на ней была укороченная. Одна из сестер ска­зала ей между прочим: «Ну сегодня ты надела самые большие ботинки». Она попробовала пошевелить пальцами, и ей показалось то же самое. Бес­покойные мысли об этих злополучных больших ступнях уже не оставляли ее, и когда все вернулись домой, у нее впервые случился приступ, при ко­тором ее пальцы вытягивались и произвольно двигались, что было мнемо­ническим символом всего потока опечаливших ее мыслей. Замечу, что в данном случае речь идет о приступообразном, а не о стойком симптоме; к сказанному добавлю, что после этого признания одни приступы прекра­тились, а другие приступы, при которых шевелились пальцы, случались по-прежнему. Скорее всего, она что-то утаила.

P. S. Впоследствии я узнал и об этом. Эта безрассудная девушка столь рья­но взялась себя приукрашивать оттого, что хотела понравиться одному юному кузену.

Примечание, сделанное в 1924 г. Спустя несколько лет ее невроз перешел в dementia praecox. — Прим. автора.

46 Об этом любопытном антагонизме между неподатливостью симптомов бо­лезни и постгипнотическим послушанием во всем остальном, поскольку неподатливость была глубоко обоснованной и недоступной для анализа, я получил основательное представление в другом случае. Более пяти меся­цев я безуспешно лечил одну бойкую и способную девушку, у которой за полтора года до этого появилось нарушение походки. У нее была анальге­зия обеих ног, обнаруживались зоны болезненной чувствительности на обеих ногах и быстрый тремор рук, передвигалась она мелкими шажка­ми, согнувшись, с трудом волоча ноги и пошатываясь, словно человек, стра­дающий церебральным параличом, к тому же часто падала. Настроение у нее было вызывающе веселым. При виде этого комплекса симптомов один специалист из числа тогдашних венских светил не смог удержаться от ди­агноза множественного склероза, другой усмотрел в этом истерию, в пользу которой также свидетельствовал сложный характер клинической картины к моменту начала заболевания (боли, обмороки, амавроз), и на­правил пациентку на лечение ко мне. Я попытался исправить ее походку путем внушения, лечения ног под гипнозом и т. д., но ничего не добился, хотя она была превосходной сомнамбулой. Однажды, когда она снова при­шла ко мне, покачиваясь, держась одной рукой за своего отца, а другой опираясь на зонтик, кончик которого уже заметно сточился, я был нетер­пелив и прикрикнул, пока она находилась под гипнозом: «Это слишком затянулось. Завтра утром зонтик треснет здесь, в ваших руках, и вам при­дется возвращаться домой без зонтика, и с этих пор он вам больше не по­надобится». Не знаю, откуда у меня взялась глупая мысль сосредоточить внушение на зонтике; потом я устыдился и не догадался о том, что моя сообразительная пациентка решила спасти меня от своего отца, который был врачом и присутствовал на этом сеансе гипноза. На следующий день отец рассказывал мне: «Знаете, что она сделала вчера? Мы прогуливались по Рингштрассе, как вдруг она не на шутку расшалилась и прямо посре­ди улицы стала распевать "Привольную ведем мы жизнь", ударяя в такт зонтиком по мостовой, и зонтик треснул». Сама она, конечно, и не дога­дывалась о том, сколь остроумно придала блеск и смысл нелепому внуше­нию. Убедившись в том, что состояние ее не улучшается от уверений, тре­бований и лечения под воздействием гипноза, я обратился к психическо­му анализу и осведомился, какие эмоции предшествовали вспышке ее не­дуга. На сей раз (под гипнозом, но совершенно спокойно) она рассказала, что незадолго до этого умер ее молодой родственник, с которым она долгие годы считала себя обрученной. Впрочем, от этого признания состояние ее нисколько не изменилось; на следующем сеансе гипноза я сказал ей, что совершенно уверен в том, что смерть кузена не имеет никакого отноше­ния к ее состоянию, — произошло что-то другое, о чем она умолчала. Она уже готова была на что-то намекнуть, но, не успев произнести и слова, умолкла, и ее престарелый отец, который сидел за ее спиной, горько за­рыдал. Разумеется, я прекратил расспрашивать пациентку, да и она сама ко мне больше не обращалась. — Прим. автора.

47 Tout est dans la suggestion {франц.) — все происходит благодаря внуше­нию.

48 Comme quoi il n'y a pas d'hypnotism (франц.) — под чем он разумел отнюдь не гипнотизм.

49 Editio in usum delphini (лат.) — издание для чтения дофина

50 Misere psychologique (франц.) — психологическое обеднение.

51 Примечание 1924 г. Я знаю, что ныне ни один аналитик не сможет удер­жаться от сочувственной улыбки при чтении этой истории болезни. Но стоит принимать во внимание, что то был первый в моей практике случай столь активного применения катартического метода. Я хочу сохранить этот отчет в первоначальном виде еще и затем, чтобы избежать критических оценок, которые ныне даются так легко, и не пытаться задним числом за­полнить многочисленные пробелы. Добавить я хочу лишь рассказ о полу­ченном мною впоследствии представлении об истинной сущности этио­логии этого заболевания и сведения о дальнейшем его течении. Когда я, как уже сообщалось, гостил несколько дней в ее загородном доме, на одном обеде присутствовал незнакомец, который явно старался ей уго­дить. После его ухода она спросила меня, как он мне понравился, и между прочим добавила: «Вообразите, этот господин хочет на мне жениться». Со­поставив эти слова с другими фразами, которым я тогда не придал значе­ния, я должен был догадаться, что в тот момент она мечтала о новом браке, однако считала двух своих дочерей, наследниц отцовского состояния, пре­пятствием на пути воплощения этого замысла.

Несколько лет спустя на собрании естествоиспытателей я повстречал вы­дающегося врача, соотечественника госпожи Эмми, у которого осведомил­ся, знаком ли он с этой дамой и наслышан ли о ее самочувствии. Да, он знаком с ней и сам лечил ее с помощью гипноза, она разыграла с ним, да и со многими другими врачами, такой же спектакль, что и со мной. На лече­ние к нему она поступила в жалком состоянии, гипнотическое ее лечение было невероятно успешным, а затем она неожиданно рассорилась с вра­чом, оставила его и у нее снова обострились все симптомы болезни. Это было настоящее «навязчивое повторение».

Лишь четверь века спустя до меня дошли известия о госпоже Эмми. Стар­шая ее дочь, та самая, которой я когда-то дал неблагоприятный прогноз, об­ратилась ко мне с просьбой о предоставлении экспертного заключения о психическом состоянии ее матери на основании проведенного мною в свое время лечения. Она собиралась предпринимать судебные меры против ма­тери, которую изображала жестоким и беспощадным тираном. Та выстави­ла обоих детей и отказывала им в материальной помощи. Сама корреспон­дентка имела докторскую степень и была замужем. — Прим. автора.

52 Этот перцептивный аппарат, включающий в себя и чувствительные обла­сти в коре головного мозга, должен отличаться от того органа, который сохраняет и воспроизводит чувственные впечатления в виде мнемоничес­ких образов, ибо основной предпосылкой деятельности аппарата воспри­ятия является скорейшее restitutio in statum quo ante (лат., возвращение к прежнему состоянию); иначе было бы невозможным дальнейшее адекват­ное восприятие. Залогом воспоминания, напротив, является то, что подоб­ное восстановление не происходит, и восприятие любого ощущения вле­чет за собой непреходящие изменения. Один и тот же орган не может удов­летворять разом двум взаимоисключающим требованиям; зеркало теле­скопа не может служить заодно и фотографической пластинкой. Поэтому я присоединяюсь к мнению Мейнерта² с одной оговоркой: черты реаль­ности галлюцинациям действительно придает именно возбуждение, но только не подкорковых центров, как считает Мейнерт, а перцептивного аппарата. Если же возбуждение органа восприятия вызывает мнемони­ческий образ, то мы вправе предположить, что степень его возбудимости не соответствует норме, благодаря чему и создаются условия для возник­новения галлюцинации. — Прим. автора.

53 De norma (лат.) — в норме.

54 Оппенгейм. Лабильность молекул⁶. Возможно, в будущем удастся заменить весьма приблизительное определение, которым мы воспользовались выше, более точной и емкой формулой. — Прим. автора.

55 Позволим себе в двух словах описать представление, лежащее в основе вышеизложенных соображений. Принято полагать, что чувствительные и сенсорные нервные клетки просто воспринимают раздражение; это не­верно хотя бы потому, что само существование системы взаимосвязанных нервных волокон свидетельствует о том, что возбуждение передается из этих клеток в нервные волокна. В нервном волокне, которое per continuiatem или per contiguitatem (лат., зд.: будучи их продолжением или располагаясь между ними) скрепляет пару сенсорных нервных клеток, должно нагнетаться напряжение, когда в него устремляется поток возбуж­дения из обеих клеток. На поток возбуждения, хлынувший, скажем, в пе­риферическое, двигательное волокно, это напряжение влияет точно так же, как гидростатическое давление на кинетическую энергию льющейся воды или электрическое напряжение на электрический ток. Когда все не­рвные клетки пребывают в состоянии умеренного возбуждения, поступа­ющего в их отростки, гигантская нервная сеть становится единым храни­лищем «нервного напряжения». Стало быть, следовало бы предположить, что, наряду с потенциальной энергией, покоящейся в самом веществе не­рвной клетки, и той неизученной кинетической энергией, которая выра­батывается при возбуждении нервных волокон, существует и нервное воз­буждение в состоянии покоя, тоническое возбуждение или нервное на­пряжение. — Прим. автора.

56 Предположение о том, что величина энергии центральной нервной систе­мы колеблется, а сама энергия распределяется по всему мозгу неравно­мерно, высказывалось уже давно. «La sensibilite, - писал Кабанис¹⁰, — semble se comporter a la maniere d'un fluide dont la quantite totale est determinee et qui, toutes les fois qu'il se jette en plus grande abondance dans un de ses canaux, diminue proportionellement dans les autres». Цит. по: Janet. Etat mental, II. P. 277. («Чувствительность можно уподобить жидкости, ко­личество которой ограничено, и всякий раз, когда в одни каналы прибы­вает ее слишком много, в других каналах она соразмерно убывает».) — Прим. автора.

57 Влечение к мести, столь ярко выраженное у нецивилизованных людей, да и у людей цивилизованных, скорее ловко замаскированное, нежели по­давленное, обязано своим возникновением именно возбуждению, сохра­няющемуся из-за того, что в свое время не была произведена рефлектор­ная разрядка. Стремление отстоять честь в схватке с противником и нане­сти ему ответный удар является вполне адекватным предопределенным психическим рефлексом. Если же человек не отреагировал на оскорбле­ние или реакция его была недостаточно сильной, то воспоминание об этом происшествии всегда будет вызывать у него тот же рефлекс и пробуждать «влечение к мести», волевой порыв, столь же иррациональный, что и все влечения. Именно его иррациональность, полная практическая непригод­ность и нецелесообразность, да еще способность одержать верх над чув­ством самосохранения свидетельствуют в пользу этого предположения. Стоит произвести рефлекторную разрядку, как человек осознает всю ир­рациональность своего поступка. «Ибо разны и ликом не схожи // Скры­тый гнев и прорвавшийся гнев»'¹. — Прим. автора.

58 Я не хотел бы заездить до смерти сравнение с электроустановкой; ведь из-за коренных различий между устройством электроустановки и строе­нием нервной системы с помощью этого сравнения едва ли можно проил­люстрировать и уж точно невозможно объяснить, что происходит в нерв­ной системе. И все же стоит напомнить об одном эпизоде. Помнится, из-за повышения напряжения в сети нашей электроустановки изоляционное покрытие на одном участке проводки было повреждено, а на другом учас­тке произошло «короткое замыкание». Если на этом участке проводки воз­никают различные электрические явления (провод нагревается, начина­ет искриться и т. п.), то лампа, подключенная к этому проводу, не горит; так и аффект не возникает, если возбуждение, вызывая ненормальный рефлекс, преобразуется за счет конверсии в соматический симптом. — Прим. автора.

59 Любопытные заметки по этому поводу можно обнаружить в статье Бене­дикта¹⁶, выпущенной в 1889 году и перепечатанной в 1894 году в трактате «Гипнотизм и внушение» [Benedikt. Hypnotismus und Suggestion, 1894. S. 51]. — Прим. автора.

60 В «Кинестезии» Маха (17) я обнаружил один пассаж, который стоит привес­ти целиком: «В ходе описанных опытов (связанных с изучением состоя­ния головокружения) неоднократно отмечалось, что чувство тошноты воз­никало преимущественно в тех случаях, когда трудно было привести дви­гательные ощущения в соответствие со зрительными впечатлениями. Ка­залось, что часть импульсов, исходящих из лабиринта, минуя зрительные пути, уже занятые другими импульсами, вынуждена была прокладывать себе совершенно иной путь... При попытке совместить стереоскопичес­кие изображения с большим зазором я тоже неоднократно отмечал появ­ление чувства тошноты».

Пожалуй, невозможно точнее описать на языке физиологии процесс воз­никновения патологических, истерических феноменов из-за сосущество­вания одинаково ярких, но несовместимых представлений. — Прим. ав­тора.

61 Сведениями об этом случае я обязан господину ассистенту д-ру Паулю Кар-плюсу²⁰. — Прим. автора.

62 Causa efficiens (лат.) — побудительная причина.

63 Status quo ante (лат.) — прежнее состояние.

64 Упоминая здесь и в дальнейшем о представлениях, влияющих на челове­ка, оставаясь бессознательными, мы за редким исключением (каковое со­ставляет, например, галлюцинация, связанная с образом огромной змеи, вызывавшая контрактуру у Анны О.) ведем речь не об отдельных пред­ставлениях, а о комплексах взаимосвязанных представлений, к которым относятся воспоминания о событиях и собственных мыслях. Отдельные представления, составляющие в совокупности этот комплекс, время от вре­мени осознаются. Лишь будучи составной частью определенных комплек­сов, эти представления исторгаются из сознания. — Прим. автора.

65 Быть может, М. называет пустотой не что иное, как торможение потока представлений, которое и впрямь происходит в момент возникновения аф­фекта, хотя торможение в этом состоянии и торможение под гипнозом происходят по разным причинам. — Прим. автора.

66 Delirium hystericum (лат.) — истерическое помешательство.

67 Sens, strict, (лат., сокр.) - в буквальном смысле.

68 Ео ipso (лат.) — тем самым.

69 Будучи не вполне однозначным, это определение оставляет желать луч­шего; но поскольку за образец мы взяли устойчивое выражение «допущен­ный ко двору», за неимением лучшего сгодится, пожалуй, и это. — Прим. автора.

70 Typus hystericus (лат.) — истеричный тип.

71 Typus phthisicus (лат.) — чахоточный тип.

72 Post equitem sedet atra cura (лат.) — за всадником восседала черная забота²⁶.

73 Вместе с тем следует отметить, что как раз в том случае, когда истерию в тяжелой форме с явственными признаками double conscience удалось изу­чить досконально (в случае Анны О.), было установлено, что рудименты симптомов, возникавших на стадии острой истерии, не сохранялись на стадии хронической истерии и все симптомы, возникшие на этой стадии, развились уже в течение «инкубационного периода», на фоне гипноидного состояния и состояния аффекта. — Прим. автора.

74 Condition prime (фр.) — первое состояние.

75 Оппенгейм называет это свойство «лабильностью молекул». — Прим. автора.

76 Именно эту предрасположенность Штрюмпель называет «психофизиче­ским расстройством», лежащим в основе истерии. — Прим. автора.

77 Судя по некоторым наблюдениям, боязнь испачкаться при прикоснове­нии, которая вынуждает иных женщин ежеминутно мыть руки, зачастую возникает именно по этой причине. Они моют руки, испытывая те же са­мые чувства, которые не давали покоя леди Макбет²⁸. — Прим. автора.

78 Остается лишь сожалеть о том, что клиницисты либо вообще умалчивают об этом важнейшем болезнетворном факторе, либо упоминают о нем лишь вскользь. Несомненно, опытным клиницистам следовало бы просветить по этой части врачей начинающих, которые, как правило, упускают из вида сексуальное начало, по крайней мере, в том случае, когда это касается их пациентов. — Прим. автора.

79 См.: Фрейд 3. На каких основаниях можно выделить из совокупности симп­томов неврастении особый синдром — «невроз тревоги». [Freud, S. Uber die Berechtigung, von der Neurasthenie einen bestimmten Symptomenkomplex als «Angstneurose» abzutrennen. Neurol. Zentralblatt, 1895, Nr. 2] — Прим. автора.

80 Coitus interruptus (лат.) — прерванный половой акт.

81 Ejaculatio praecox (лат.) — преждевременное семяизвержение.

82 Казалось бы, ничто не мешает нам отождествить предрасположенность к истерии с врожденной чрезмерной возбудимостью, коль скоро во время искусственного сна под гипнозом тоже наблюдаются идеогенные изме­нения секреции, появление гиперемии, образование пузырей и т. п. По всей видимости, такого мнения придерживается Мебиус. Но мне кажет­ся, что таким образом можно попасть в замкнутый крут. Насколько я по­нимаю, все эти чудесные превращения происходят под гипнозом только с истериками. Стало быть, нам пришлось бы признать, что подобное гипно­тическое воздействие объясняется истерическими реакциями, а они, в свой черед, обусловлены гипнотическим воздействием. — Прим. автора.

83 Мебиус. Современные представления об истерии. Ежемесячник по во­просам акушерства и гинекологии. 1895, N1, с. 18 [Msbius. GegenwSrtige Auffassung der Hysterie. Monatsschrift fur Geburtshilfe und GynSkologie, 1895, Bd. I, s. 18]. — Прим. автора.