III. Истерическая конверсия

Надеюсь, никто не заподозрит меня в том, что я отождеств­ляю нервное возбуждение с электричеством, если я еще раз приведу в пример электроустановку. Когда напряжение в элек­трической сети непомерно возрастает, может расплавиться изоляционный слой на самых уязвимых участках проводки, где затем будут наблюдаться различные электрические явления, а когда соприкасаются два оголенных провода, возникает «ко­роткое замыкание». Если подобные повреждения не устране­ны, обусловленные ими неполадки могут возникать всякий раз, когда напряжение возрастает до определенного уровня. Таким образом производится неправильное «проторение».

Пожалуй, можно утверждать, что в этом отношении нервная система устроена наподобие электрической сети. Она представ­ляет собой совокупность взаимосвязанных элементов; однако на многих ее участках установлены своего рода резисторы, ока­зывающие значительное, хотя и не вполне непреодолимое со­противление, которое препятствует равномерному распреде­лению возбуждения. Когда здоровый человек бодрствует, в орган восприятия не передается возбуждение, возникшее в органе, отвечающем за представления, поэтому галлюцинации у нас и не возникают. Ради обеспечения безопасности и нор­мальной жизнедеятельности организма нервный аппарат, об­служивающий жизненно важные отправления организма, кро­вообращение и пищеварение, отделен от органов, отвечающих за представления, мощными резисторами, позволяющими ему функционировать автономно; представления не оказывают на него непосредственное влияние. Но степень мощности резис­торов, препятствующих поступлению внутримозгового возбуж­дения в нервный аппарат, обслуживающий кровообращение и пищеварение, зависит от индивидуальных особенностей не­рвной системы; кроме человека «нервозного» и человека, не проявляющего ни малейших признаков «нервозности», чье сердце всегда бьется ровно и реагирует только на физическое напряжение, человека, у которого в самой опасной обстанов­ке сохраняется аппетит и не портится пищеварение, наберет­ся множество людей, в большей или меньшей степени подда­ющихся аффекту.

Тем не менее резисторы, препятствующие притоку возбуж­дения к вегетативным органам, имеются у всякого нормально­го человека. Их можно уподобить изоляционному покрытию электропроводки. В тех местах, где степень сопротивления снижена, все препятствия сметаются под напором внутримоз­гового возбуждения, и поток возбуждения, связанного с аф­фектом, устремляется к периферическому органу. Вот это и называется «ненормальным способом выражения душевного порыва».

Одно из указанных условий развития данного процесса мы уже описали достаточно подробно. Речь идет о повышенном внутримозговом возбуждении, которое либо не подлежит устра­нению путем последовательного выстраивания представлений и при помощи двигательной разрядки, либо возросло до такой степени, что одной двигательной разрядки недостаточно для того, чтобы его унять.

Второе условие создается за счет снижения степени сопро­тивления отдельных проводящих путей. У некоторых людей степень сопротивления проводящих путей изначально пониже­на (по причине врожденной предрасположенности); пониже­ние степени сопротивления может быть обусловлено и длитель­ным пребыванием в возбужденном состоянии, из-за которого, так сказать, каркас нервной системы расшатывается и сопро­тивление повсюду ослабевает (предрасположенность такого рода возникает в период полового созревания); может она сни­жаться из-за болезней, недоедания и всего того, что ослабляет организм (в данном случае предрасположенность обусловлена истощением). Степень сопротивления отдельных проводящих путей может понижаться вследствие заболевания соответству­ющего органа, из-за которого происходит проторение нервных путей, ведущих к мозгу и отходящих от него. Больное сердце более подвержено влиянию аффекта, нежели сердце здоровое. «У меня понизу живота словно резонатор стоит, - сказала мне как-то женщина, страдающая хроническим параметритом, — чуть что, сразу появляется застарелая боль». (В этом случае предрасположенность обусловлена местным заболеванием.)

Двигательные акты, с помощью которых, как правило, про­изводится разрядка возбуждения, представляют собой действия упорядоченные и скоординированные, хотя сами по себе за­частую бывают бесцельными. Но мощный поток возбуждения, обходя стороной или преодолевая центры координации, способен подтолкнуть и к простейшим движениям. Все действия, которые совершает младенец под влиянием аффекта, когда упирается, сучит ногами и руками, за вычетом одного дыхатель­ного акта, каковым является крик, представляют собой имен­но такие несогласованные сокращения мышц. С возрастом человек учится координировать мышечные сокращения и под­чинять их своей воле. Однако опистотонус, представляющий собой максимальное напряжение всех мышц тела, и судорож­ные движения, которые человек производил в младенчестве, когда барахтался и сучил ногами, всю жизнь служат реакцией на максимальное возбуждение мозга; во время эпилептичес­кого припадка они служат реакцией на сугубо психическое возбуждение, а более или менее эпилептоидные судороги по­зволяют произвести разрядку при возникновении сильнейше­го аффекта. (Они являются сугубо двигательным элементом истерического припадка.)

Такие бурные аффективные реакции наблюдаются у исте­риков, но не только у них; они являются признаками более или менее выраженной нервозности, но не самой истерии. Исте­рическими эти феномены можно счесть только в том случае, если они возникают с виду самопроизвольно, как симптомы бо­лезни, а не появляются вследствие сильного, но объективно обо­снованного аффекта. Судя по наблюдениям многих врачей, да и по нашим собственным наблюдениям, в основе этих феноме­нов лежат воспоминания, которые воскрешают первоначальный аффект или, точнее говоря, воскресили бы его, если бы он уже не вызвал однажды именно такую реакцию.

Наверное, в минуты душевного покоя у любого человека, отличающегося живостью ума, неторопливо проплывают в сознании мысли и воспоминания; чаще всего эти представле­ния столь невзрачны, что исчезают бесследно, и потом невоз­можно припомнить, откуда взялась та или иная ассоциация. Но когда случайно натыкаешься на представление, которое некогда было связано с сильным аффектом, последний вновь заявляет о себе с большей или меньшей силой. И вот тогда «эмоционально окрашенное» представление доходит до сознания, обретая пре­жнюю яркость и живость. Степень выраженности аффекта, который может вызвать воспоминание, заметно колеблется в зави­симости от того, насколько успели «издержать» аффект с тех пор, как он был «отреагирован» впервые. В «Предуведомлении» мы указывали на то, что сила воскрешенного в памяти аффекта, скажем, гнева, вызванного оскорблением, зависит от того, от­ветил ли человек в свое время на оскорбление или безропотно его стерпел. Если в исходных обстоятельствах за раздражени­ем последовал психический рефлекс, то воспоминание об этом событии возбуждает гораздо меньше⁵⁷. В противном случае всякий раз, когда возникает соответствующее воспоминание, у человека вертятся на языке бранные слова, которые он тогда не решился произнести, хотя именно это должно было послу­жить психическим рефлексом в момент раздражения.

Если исходный аффект не вызвал нормальный рефлекс и разрядка была произведена с помощью «ненормального ре­флекса», то последний тоже воспроизводится при возникно­вении соответствующего воспоминания; возбуждение, вызван­ное аффективным представлением, преобразуется за счет «конверсии» (Фрейд) в соматический симптом. Если подобное повторяется часто и влечет за собой окончательное проторе­ние ненормального рефлекса, то потенциал исходного представ­ления, по всей видимости, иссякает, поэтому сам аффект, воз­никающий в этот миг, с каждым разом становится все слабее или вообще перестает возникать, что свидетельствует о завершении «истерической конверсии». Что же касается представ­ления, которое уже не способно повлиять на психику, то индивид может его попросту не заметить или тотчас о нем по­забыть, как забывает о других представлениях, лишенных аффекта.

Предположение о том, что взамен мозгового возбуждения, которое должно было вызвать представление, возникает воз­буждение в периферических проводящих путях, покажется более правдоподобным, если вспомнить о том, что этот процесс может протекать в обратном направлении в том случае, когда не реализуется условный рефлекс. Приведу в пример самый обыкновенный рефлекс чихания. Если при раздражении сли­зистой оболочки носа человек по какой-то причине не чихнул, то затем он, как известно, начинает волноваться и испытывает неприятное стеснение. И вот это возбуждение, которое невоз­можно избыть с помощью двигательной активности, распрос­траняется по всему мозгу, вызывая торможение, препятству­ющее любой другой деятельности. Несмотря на простоту этого примера, по нему можно судить о том, по какой схеме разви­вается процесс и в том случае, когда не реализуются сложней­шие психические рефлексы. Влечение к мести будоражит че­ловека, в сущности, по этой же причине; признаки развития этого процесса можно обнаружить даже в самых высших сфе­рах человеческой деятельности. Сильное впечатление не остав­ляет Гете в покое до тех пор, пока он не выразит свои чувства в стихах. Таков присущий ему преформированный рефлекс, который должен последовать за аффектом, и пока этот рефлекс не реализован, ничто не в силах унять томительное возбужде­ние.

Величина внутримозгового возбуждения обратно пропорци­ональна величине возбуждения, поток которого устремляется по периферическим проводящим путям; степень внутримозго­вого возбуждения возрастает, пока рефлекс остается нереали­зованным, и снижается после того, как внутримозговое возбуж­дение преобразуется в периферическое нервное возбуждение. Из этого явствует, что ощутимый аффект не может возникнуть в том случае, если само представление, каковое должно было послужить причиной его появления, вызывает ненормальный рефлекс, за счет которого тотчас устраняется возбуждение. Таким образом производится полная «истерическая конверсия»; исходное внутримозговое возбуждение, связанное с аффектом, преобразуется в возбуждение, поток которого устремляется по периферическим проводящим путям; исходное аффективное представление, которое прежде вызывало аффект, ныне может вызвать лишь ненормальный рефлекс⁵⁸.

Таким образом, мы рассмотрели «ненормальный способ вы­ражения душевных порывов» и продвинулись на шаг вперед. Даже умные и наблюдательные пациенты не склонны считать истерические симптомы (ненормальные рефлексы) идеогенными, поскольку представление, послужившее поводом для их по­явления, уже утратило эмоциональную окраску и ничем не выделяется среди других представлений и воспоминаний; воз­никает подобный феномен как сугубо соматический симптом, и поначалу трудно заметить, что он имеет психическое проис­хождение.

Чем же обусловлена подобная разрядка возбуждения, вы­званного аффектом, почему реализуется именно такой, а не любой другой ненормальный рефлекс? Судя по нашим наблю­дениям, чаще всего подобная разрядка тоже производится по «принципу наименьшего сопротивления», так что возбуждение направляется по тем проводящим путям, уровень сопротивле­ния которых уже снижен по вине сопутствующих обстоятельств. Как уже отмечалось, это происходит в том случае, когда опре­деленный рефлекс уже проторен вследствие соматического за­болевания - например, у человека, страдающего кардиалгией, аффект тоже вызывает боль в области сердца — или вследствие того, что при произвольном сокращении определенных мышц в момент возникновения исходного аффекта усиливается их ин­нервация; например, Анна О. (описанная в первой истории бо­лезни), испугавшись, порывалась отогнать привидевшуюся ей змею правой рукой, парализованной вследствие сдавливания нерва; с тех пор правая рука у нее деревенела всякий раз, когда на глаза ей попадался предмет, похожий на змею. В другой раз в момент возникновения аффекта она слишком близко поднес­ла к глазам часы, пытаясь различить стрелку, и с тех пор, вслед­ствие конвергенции, одним из рефлексов, сопровождающих этот аффект, стало сходящееся косоглазие.

В основе наших обычных ассоциаций тоже лежит принцип синхронности; любое ощущение, возникшее при чувственном восприятии, вызывает в памяти другое ощущение, которое когда-то возникло одновременно с ним (классическим приме­ром такой ассоциации является возникновение определенно­го зрительного образа в тот момент, когда слышишь блеянье овцы).

Если в исходных обстоятельствах одновременно с аффектом возникало какое-то сильное ощущение, то при повторном по­явлении данного аффекта оно возникает вновь, причем не в виде воспоминания, а в виде галлюцинации, поскольку в этот момент производится разрядка чрезмерного возбуждения. В историях болезни почти всех наших пациентов наберется множество примеров, позволяющих проиллюстрировать выше­сказанное. Например, из-за воспаления надкостницы у одной женщины разболелись зубы в тот самый момент, когда ее из­водил мучительный аффект, и с тех пор сам аффект или про­сто воспоминание о нем всегда вызывает у нее невралгию под­глазничной ветви тройничного нерва.

Такое проторение рефлекса основано на всеобщем законе ассоциаций. Однако иной раз (разумеется, только в том слу­чае, когда степень тяжести истерии достаточно высока) между аффектом и рефлексом, который он вызывает, тянутся длин­ные вереницы взаимосвязанных представлений; так происхо­дит детерминирование при посредстве символики. Зачастую связь между аффектом и соответствующим рефлексом воз­никает благодаря забавным каламбурам и созвучиям, но это происходит лишь в тот момент, когда человек утрачивает спо­собность отделять вымысел от действительности, погружаясь в состояние, напоминающее сон, а подобные явления уже выходят за рамки интересующей нас группы феноменов.

Во многих случаях невозможно объяснить, чем детермини­рован истерический симптом, поскольку зачастую мы можем лишь гадать о том, каково было психическое состояние чело­века и какие представления возникали у него в момент появ­ления этого истерического симптома. Однако осмелимся пред­положить, что и в подобных случаях процесс детерминирования не слишком сильно отличается от любого такого процесса, о котором нам удалось получить полное представление благода­ря удачному стечению обстоятельств.

Переживания, послужившие причиной возникновения исход­ного аффекта, вызвавшего возбуждение, которое было преоб­разовано путем конверсии в соматический симптом, мы назы­ваем психическими травмами, а сами симптомы болезни -истерическими симптомами травматического происхождения. (Термин «травматическая истерия» уже закреплен за симпто­мами, которые развиваются вследствие повреждения какой-либо части тела, то есть в результате травмы в узком смысле слова, и относятся к «травматическому неврозу».)

Конверсия возбуждения, обусловленного торможением по­тока ассоциаций, а не раздражением извне или торможением нормальных психических рефлексов, развивается точно так же, как истерические симптомы травматического происхождения.

Приведем самый простой и наглядный пример. Человек приходит в состояние возбуждения, когда не может припом­нить какое-нибудь слово или разгадать загадку, но достаточно подсказать искомое слово или верный ответ, чтобы возбужде­ние улеглось, поскольку подсказка замыкает цепь ассоциаций и происходит то же самое, что и при замыкании рефлекторной цепи. Сила возбуждения, вызванного внезапным прекращени­ем последовательного движения ассоциаций, пропорциональна степени значимости этих ассоциаций, то есть зависит от того, насколько человек в них заинтересован. Поскольку даже на безуспешные поиски верного ответа приходится тратить много сил, в подобных случаях находится применение и для сильного возбуждения, так что стремление к разрядке не возникает и возбуждение никогда не становится патогенным.

Но когда торможение потока ассоциаций происходит из-за несовместимости равноценных представлений, например из-за того, что на ум приходят мысли, которые противоречат усто­явшимся представлениям, возбуждение, скорее всего, сохра­няется. Поэтому столь мучительны религиозные сомнения, одолевающие многих людей поныне, а прежде одолевавшие и того больше. Но и при появлении подобных сомнений возбуж­дение, а за ним и душевная боль, чувство неудовольствия воз­растают лишь в том случае, если сомнения затрагивают кров­ные интересы человека, если он верит в то, что они угрожают его благополучию и спасению его души.

Так бывает всякий раз, когда человека мучают угрызения совести, когда возникает конфликт между моральными прин­ципами, привитыми ему воспитанием, и воспоминаниями о собственных поступках или всего лишь мыслях, которые этим принципам противоречат. В этот момент пробуждается желание остаться в ладах с самим собой и возбуждение, вызванное тормо­жением ассоциаций, возрастает до предела. Мы постоянно убеж­даемся в том, что конфликт между несовместимыми представле­ниями оказывает на человека болезнетворное воздействие. Чаще всего виновниками таких конфликтов становятся представления и происшествия, связанные с половой жизнью: совестливый юно­ша может страдать от склонности к мастурбации, дама строгих пра­вил - от любви к женатому мужчине. Зачастую бывает достаточ­но одного-единственного сексуального ощущения или случайно промелькнувшей фривольной мысли, вступающей в конфликт с укоренившимися представлениями о добродетели, чтобы вызвать у человека сильнейшее возбуждение⁵⁹.

Обычно это сказывается лишь на психическом состоянии человека, вызывая у него дисфорию и то, что Фрейд именует приступами тревоги. Но при наличии нескольких условий, благоприятствующих развитию заболевания, может появить­ся и соматический симптом, за счет которого производится раз­рядка: таким симптомом может стать тошнота, если при мыс­ли о собственной моральной нечистоплотности человека с души воротит; если же угрызения совести вызывают ларингоспазмы, может появиться нервный кашель, каким страдала Анна О., описанная в первой истории болезни⁶⁰.

Нормальной, адекватной реакцией на возбуждение, вызван­ное появлением одинаково ярких, но несовместимых представ­лений, являются словоизлияния. Доведенная до нелепости, потребность излить душу приобретает комические черты в повести о брадобрее Мидаса¹⁵, который, будучи не в силах хра­нить тайну, выкрикнул заветное слово в заросли камыша; но эта же потребность лежит в основе величественного древнего обряда католической тайной исповеди. Признание облегчает душу и снимает напряжение, даже если исповедь не обращена к священнику и не завершается отпущением грехов. Когда дать выход возбуждению таким образом невозможно, оно порой преобразуется путем конверсии в соматический симптом, так же как возбуждение, вызванное травматическим аффектом, поэтому мы можем вслед за Фрейдом назвать все истерические симптомы такого происхождения ретенционными истериче­скими феноменами¹⁸.

Приведенное описание психического механизма возникно­вения истерических феноменов может показаться слишком схе­матичным и упрощенным. В действительности, для того чтобы у здорового человека, не имеющего предрасположенности к не­вропатии, возник настоящий истерический симптом, который с виду никак не связан с психическим состоянием и может показаться сугубо соматическим, почти всегда должно наличе­ствовать разом несколько условий, благоприятствующих раз­витию этого процесса.

Пожалуй, на примере нижеописанного случая из практики можно показать, насколько сложен подобный процесс. Двенад­цатилетний сын очень нервного мужчины, страдавший в пре­жние годы ночным недержанием, однажды занемог, вернув­шись из школы. Он жаловался на головную боль и на то, что ему трудно глотать. Домашний врач подумал, что всему виной обычная ангина. Но прошло несколько дней, а мальчику так и не стало лучше. Он отказывался от еды, а когда принимал пищу по принуждению, его рвало. Он устало и безучастно бродил по дому, то и дело порываясь прилечь на кровать из-за сильного физического истощения. Когда я осмотрел его спустя пять недель, он сразу показался мне пугливым, замкнутым ребен­ком, и я ни минуты не сомневался в том, что болезнь его имеет психическое происхождение. Отвечая на настойчивые расспро­сы, он сказал, что занемог от того, что отец сделал ему строгий выговор, но это ничем не примечательное происшествие ни­как не могло послужить причиной болезни. По его словам, в школе с ним в тот день тоже ничего не стряслось. Я пообещал выпытать у него правду позже под гипнозом. Но обошлось и без этого. Стоило его матери, женщине умной и энергичной, хорошенько на него надавить, как он разрыдался и все рассказал. Оказывается, возвращаясь в тот день из школы, он зашел в общественную уборную, где какой-то мужчина подставил ему свой пенис и потребовал взять его в рот. Перепуганный маль­чик убежал. Ничего другого с ним в тот день не происходило. Но именно после этого он занемог. Во всем сознавшись, он быстро пошел на поправку. Для того чтобы у ребенка возник­ли симптомы анорексии, боль в горле при сглатывании и рвот­ные позывы, понадобилось воздействие нескольких факторов: к их числу относились врожденная нервозность, испуг, влия­ние сексуальных домогательств в самом грубом их проявлении на ранимую детскую душу и чувство отвращения, которое явилось ключевым фактором расстройства. Болезнь приобре­ла затяжной характер из-за того, что мальчик умолчал об этом происшествии и поэтому не смог естественным путем избыть возбуждение.

Для того чтобы у доселе здорового человека возник истери­ческий симптом, всегда необходимо воздействие нескольких факторов; истерический симптом, по выражению Фрейда, все­гда «сверхдетерминирован»¹⁹.

Сверхдетерминирование происходит и в том случае, если один и тот же аффект неоднократно возникает по разным при­чинам. Сам больной и его близкие полагают, что истерический симптом возник из-за недавнего происшествия, между тем как подобное происшествие зачастую лишь служит непосредствен­ным поводом для проявления симптома, который еще до того почти полностью развился вследствие иных травм.

Впервые истерический припадок, за которым последовала череда подобных припадков, случился у одной юной девушки⁶¹ в тот момент, когда в темноте ей на плечи прыгнула кошка. Казалось бы, всему виной был обычный испуг. Но расспросив пациентку подробнее, врач выяснил, что на диво хорошенькая семнадцатилетняя девушка по нерадивости тех, кто должен был за ней присматривать, не раз становилась в последнее время жертвой более или менее грубых домогательств, от которых сама испытывала сексуальное возбуждение (т. е. у нее разви­лась предрасположенность). За несколько дней до припадка на той же темной лестнице на нее напал какой-то молодой чело­век, от которого ей насилу удалось отбиться. Это и нанесло ей настоящую душевную травму, последствия которой проявились в тот момент, когда на нее набросилась кошка. Но часто ли такая кошка служит вполне достаточной causa efficiens?⁶²

Конверсии возбуждения, обусловленной неоднократным появлением одного и того же аффекта, не всегда должна пред­шествовать длинная череда событий, которые подталкивают к этому извне; зачастую бывает достаточно постоянно вспоми­нать об аффекте сразу после травмы, когда чувства еще не успели потускнеть. Для конверсии достаточно и воспоминаний об аффекте, если сам аффект был очень сильным, как бывает при травматической истерии в узком смысле слова.

Например, человек, выживший после крушения поезда, на протяжении нескольких суток во сне и наяву вспоминает ужас­ные сцены катастрофы, всякий раз испытывая такой же страх, какой охватил его тогда. И это продолжается до тех пор, пока по истечении инкубационного периода, который Шарко назы­вает периодом «психической выработки», возбуждение не преобразовывается путем конверсии в соматический симптом. (Правда, тут действует еще один фактор, о котором мы пого­ворим чуть позже.)

Впрочем, аффективное представление, как правило, издер­живается сразу же после его появления и мало-помалу лиша­ется аффекта под воздействием всех тех факторов, о которых мы упоминали в «Предуведомлении». Возбуждение, которое оно вызывает, с каждым разом становится все слабее, воспомина­ние о нем уже не может способствовать развитию соматичес­кого симптома, ненормальный проторенный рефлекс пропадает, и таким образом, в полной мере восстанавливается status quo ante⁶³.

Для того чтобы издержать аффективное представление, необходимо наладить соответствующие ассоциативные связи, размышлять о нем и вносить в него поправки с учетом иных представлений. Если же аффективное представление изъято из «ассоциативного обращения», издержать его невозможно, и в этом случае величина связанного с ним аффекта остается не­изменной. Высвобождая в момент очередного своего появле­ния суммарное возбуждение, обусловленное первоначальным аффектом, оно позволяет продолжить начатое в исходных об­стоятельствах проторение ненормального рефлекса или сохра­нить и упрочить ненормальный рефлекс в том виде, в каком он тогда возник. В этих условиях истерическая конверсия может происходить постоянно.

В ходе наблюдений мы изучили два способа изъятия аффек­тивного представления из ассоциации.

Первый способ, именуемый «защитой», подразумевает про­извольное подавление неприятных представлений, способных отравить человеку жизнь или поколебать чувство собственно­го достоинства. В статье под заголовком «Защитные неврозы», опубликованной в десятом номере «Неврологического вестни­ка» за 1894 год, и в представленных здесь историях болезни Фрейд описал этот процесс, несомненно, имеющий большое значение для развития болезни.

Пожалуй, поначалу трудно понять, каким образом некое представление может произвольно вытесняться из сознания; впрочем, о том, каким образом мы можем сосредоточить вни­мание на определенном представлении, мы знаем не больше, хотя нам доподлинно известно, что человек на это способен.

Поскольку человек перестает обдумывать представления, от которых отвернулось сознание, издержать их не удается, так что величина связанного с ними аффекта остается неизменной.

Кроме того, мы установили, что представления иного рода невозможно издержать за счет обдумывания не потому, что человек не хочет о них вспоминать, а оттого, что он просто не может о них вспомнить, поскольку впервые они возникли на фоне гипнотического или гипноидного состояния и были наделены аффектом, который начисто забывается в тот момент, когда человек бодрствует. В свете теории истерии гипноидное состояние представляется весьма существенным феноменом и поэтому заслуживает более подробного обсуждения⁶⁴.