I. Являются ли все истерические феномены идеогенными?

В «Предуведомлении» речь шла о психическом механизме «истерических феноменов», но не о «психическом механизме истерии», поскольку мы не стремились доказать, что означен­ный механизм, равно как и наша психическая теория истери­ческих симптомов, всегда и везде остается в силе. Мы не счи­таем, что все истерические феномены возникают именно таким образом и являются идеогенными, то есть порождением пред­ставлений. Тут мы не согласны с Мебиусом¹, который предло­жил в 1888 году следующее определение: «Истерическими являются все патологические феномены, обусловленные пред­ставлениями». Позднее он добавил, что лишь некоторые пато­логические феномены вторят с точки зрения содержания пред­ставлениям, из-за которых они возникли, а именно те из них, что были вызваны внушением, произведенным извне, или са­мовнушением; это происходит, например, в том случае, когда возникшая у пациентки мысль о том, что рука ей не повинует­ся, вызывает паралич руки. Другие истерические феномены, хотя и обусловлены представлениями, с точки зрения содер­жания им не соответствуют; например, в одной нашей исто­рии болезни упоминается о том, что паралич руки возникал у пациентки при виде предмета, похожего на змею.

Предлагая такое определение, Мебиус не намеревается внес­ти в терминологию изменения, в соответствии с которыми ис­терическими следовало бы впредь называть только идеогенные симптомы, порожденные представлениями, а попросту полагает, будто все истерические симптомы являются идеогенными. «Поскольку представления очень часто служат причиной по­явления истерических симптомов, мы полагаем, что они явля­ются таковыми всегда». Это он называет заключением по ана­логии; я бы назвал это скорее обобщением, которое следовало бы еще проверить на предмет правомочности.

Прежде чем что-либо обсуждать, очевидным образом, необ­ходимо уточнить, что именно мы называем истерией. Я назы­ваю истерией болезнь, картина которой обнаружена опытным путем и составлена на основе наблюдений, точно так же как картина легочной чахотки при туберкулезе. Приобретая новые знания, мы вносим поправки и уточнения в картину болезни, известную по опыту, но при этом не можем, да и не должны разрывать ее в клочья. Как явствует из результатов этиологи­ческих исследований, отдельные патологические процессы, раз­вивающиеся при легочной чахотке, обусловлены различными факторами; туберкулез вызывают палочки Коха, а распад тка­ни, образование каверн, септическую лихорадку — другие мик­робы. Тем не менее туберкулезная чахотка является целостным заболеванием и неверно было бы растаскивать его на части, объявляя «специфически туберкулезными» лишь те изменения тканей, которые вызваны палочками Коха. Точно так же дол­жно сохранять и целостность истерии, даже если выяснится, что симптомы ее обусловлены различными факторами: одни возникли за счет действия психического механизма, а другие появились без его помощи.

А в том, что так оно и есть, лично я убежден. Лишь некото­рые истерические феномены являются идеогенными, а если принять на веру определение Мебиуса, то придется разделить на две половины не только саму истерию, но и каждый симп­том, возникший у одного и того же больного.

По аналогии с заключением по аналогии, к которому при­шел Мебиус, можно было бы заключить: «Поскольку представления и ощущения очень часто вызывают эрекцию, мы пред­полагаем, что только они ее всегда и вызывают, и даже пери­ферические импульсы должны пройти окольным путем, через психику, прежде чем послужить причиной развития этого ва­зомоторного процесса». Несмотря на очевидную ошибочность этого заключения, подкрепить его можно было бы никак не меньшим количеством фактов, чем тезис Мебиуса, касающийся истерии. Если уж на то пошло, то следует скорее предположить, что, по аналогии со множеством физиологических процессов, как то слюнотечение, слезоотделение, изменение сердечной дея­тельности и т. п., процесс этот может развиваться как под вли­янием представлений, так и под воздействием периферических или каких-то других, но только не психических раздражителей. Доказать обратное покамест не удалось. Так что можно с уве­ренностью сказать, что многие симптомы, именуемые истери­ческими, обусловлены не только представлениями.

В пример можно привести самый заурядный случай. Скажем, у какой-то женщины при малейшем волнении проступают на шее, груди и лице красные пятна, которые затем сливаются воедино. Их появление обусловлено представлениями, и, ста­ло быть, согласно определению Мебиуса, они являются исте­рическими симптомами. Однако аналогичное, хотя и более локальное, покраснение наблюдается у нее и при раздражении кожи, при прикосновении и т. д. Выходит, что оно истеричес­ким симптомом не является. Стало быть, один и тот же симп­том бывает порой истерическим, а иной раз таковым не быва­ет. Остается лишь гадать о том, относится ли данный эретизм сосудодвигательных нервов к числу специфических истериче­ских симптомов или является обычным признаком «чрезмер­ной возбудимости нервов». Но если строго придерживаться определения Мебиуса, то единое явление все равно придется разложить на части, признав истерическим лишь то покрасне­ние, которое было вызвано волнением.

Точно так же обстоит дело и с истерическими болями, кото­рым уделяется столько внимания на практике. Казалось бы, уж они-то обусловлены зачастую только представлениями и явля­ются, по существу, «болевыми галлюцинациями». Но при ближайшем рассмотрении выясняется, что одного представле­ния, каким бы ярким оно ни было, недостаточно для того, что­бы вызвать боль, а необходимы еще особые изменения в со­стоянии аппарата, отвечающего за проведение импульсов боли и болевую чувствительность, как необходимо и повышение сте­пени возбудимости сосудодвигательных нервов для того, что­бы на коже при волнении проступили красные пятна. Безу­словно, само словосочетание «болевая галлюцинация» весьма метко характеризует эту невралгию, но заодно заставляет нас прикладывать к ней такие же мерки, с какими мы привыкли подходить к галлюцинациям. Обстоятельный разговор на тему галлюцинаций был бы здесь неуместен. Поэтому скажу лишь одно: на мой взгляд, «представление», мнемонический образ, не подкрепленный возбуждением перцептивного аппарата, каким бы ярким и живым этот образ ни был, никогда не смо­жет приобрести черты объективной реальности, каковые от­личают галлюцинацию⁵².

То же самое можно сказать даже о галлюцинациях, затраги­вающих чувства, а уж тем более о болевых галлюцинациях. Ибо едва ли здоровый человек способен придать воспоминанию о телесной боли хотя бы то правдоподобие, то отдаленное сход­ство с ощущением подлинным, какого удается достичь, воскре­шая в памяти зрительные образы и звуки. Я полагаю, что даже во сне, в том состоянии, при котором у здорового человека естественным образом возникают галлюцинации, никогда не пригрезится боль, если спящий на самом деле ее не испытыва­ет. De norma⁵³ вызвать боль за счет «возвратного» возбуждения перцептивного аппарата, которое направляется из органа па­мяти при возникновении представлений, еще сложнее, чем вызвать таким же образом зрительные или слуховые ощуще­ния. Если при истерии с такой непринужденностью возника­ют галлюцинации, то степень возбудимости аппарата, отвеча­ющего за болевые ощущения, наверняка повышена.

Но и в этом случае боль возникает не только из-за представле­ний, но и под воздействием периферических раздражителей, точно так же как вышеописанный эретизм сосудодвигательных нервов.

Мы ежедневно сталкиваемся с тем, что у людей в нервном отношении здоровых возникают периферические боли, обу­словленные развитием патологических процессов в других орга­нах, которые сами по себе боли не причиняют; например, го­ловная боль может возникнуть из-за довольно незначительных изменений в носу или околоносовых пазухах³, а межреберная невралгия или невралгия плечевого сплетения - из-за сердеч­ных недомоганий. Если больной отличается чрезмерной возбу­димостью, которой, по нашему мнению, обусловлены болевые галлюцинации, то его возбудимость, так сказать, предоставлена в распоряжение вышеуказанной иррадиации. Даже у тех, кто не страдает нервическими расстройствами, иррадиация стано­вится со временем более выраженной и принимает такие фор­мы, в каких она проявляется только у нервнобольных, хотя и обусловлена действием того же механизма. Например, боль в области яичников, на мой взгляд, напрямую связана с состояни­ем половых органов. То обстоятельство, что эту боль, как и любые другие болевые ощущения, удается вызвать в виде галлюцина­ции под гипнозом, а спровоцировать ее появление могут и пси­хические факторы, еще не доказывает, что она возникает только через посредство психики. Подобно эритеме или любой нор­мальной секреции, она обусловлена как психическими, так и сугубо физическими факторами. Как же нам быть: назвать истерической лишь ту боль, которая, по нашим сведениям, имеет психическое происхождение? Но ведь тогда нам придется исключить из комплекса истерических симптомов обычную боль в области яичников, а это едва ли допустимо.

Тяжелый невроз, связанный с суставом и постепенно раз­вившийся после легкой травмы этого сустава, безусловно, обя­зан своим возникновением определенным психическим фак­торам: из-за того, что внимание пострадавшего сосредоточено на поврежденной конечности, соответствующие нервные пути становятся более возбудимыми; но это не означает, что повы­шенная чувствительность сустава в буквальном смысле обус­ловлена представлениями.

То же самое можно сказать о патологическом снижении чув­ствительности. Трудно вообразить, а еще труднее доказать, что анальгезию всего тела или какой-то части тела, не сопровож­даемую анестезией, вызывают представления. И даже если бы полностью подтвердились данные Бине и Жане⁴, которые уста­новили, что гемианестезия⁵ обусловлена особым психическим состоянием, расщеплением психики, то ее следовало бы назвать психогенным, но никак не идеогенным феноменом, а значит, согласно определению Мебиуса, она не была бы истерическим симптомом.

Коль скоро многие типичные истерические феномены, по всей вероятности, идеогенными не являются, тезис Мебиуса можно смягчить. Не будем утверждать, что «истерическими являются только те симптомы, которые возникли по вине представлений», а ограничимся следующим предположением: очень многие исте­рические феномены, возможно, в большей степени, чем кажется ныне, являются идеогенными. Однако основным патологическим фактором, за счет которого могут оказывать болезнетворное воз­действие как представления, так и непсихологические раздражи­тели, всегда является изменение степени возбудимости нервной системы⁵⁴. А вот до какой степени это изменение обусловлено психическими факторами, это - вопрос другой.

Стало быть, если идеогенными и являются лишь некоторые истерические феномены, то хотя бы их можно назвать специ­фическими истерическими симптомами, а значит, благодаря изучению этих симптомов и определению их психической этио­логии можно внести существенный вклад в теорию означен­ного заболевания. Попытаемся ответить на следующий вопрос: как они возникают, каков «психический механизм» этих фе­номенов?

Ответ на поставленный вопрос зависит от принадлежности интересующего нас симптома к одной из двух групп, на кото­рые Мебиус разделил идеогенные симптомы. Симптомы, со­ответствующие, с точки зрения содержания, исходному пред­ставлению, вполне объяснимы и доступны пониманию. То, что воспоминание об услышанном некогда голосе не просто вызы­вает знакомые отзвуки в душе, внятные «внутреннему слуху» здорового человека, а приобретает характер галлюцинации и воспринимается как подлинное, объективное слуховое ощуще­ние, можно объяснить, опираясь на предположение об изме­нении степени возбудимости. Как известно, то же самое про­исходит со здоровым человеком, когда он грезит во сне. Все мы знаем, что, совершая произвольное движение, человек пред­ставляет себе результат, которого он хотел бы добиться, и благодаря этому представлению напрягаются мышцы соответ­ствующей группы; доступно пониманию и то, что мысль о не­возможности какого-то действия может помешать его выпол­нению. (Паралич, вызванный внушением.)

Иначе обстоит дело с теми феноменами, которые не имеют логической связи с исходными представлениями. (Нечто подоб­ное происходит и со здоровыми людьми, когда они, например, краснеют от стыда.) Спрашивается, каким образом возникают эти феномены, почему определенное представление заставля­ет больного человека совершать именно такое, абсолютно ир­рациональное действие и вызывает у него именно такую, вполне несообразную с ним галлюцинацию?

Мы рассчитывали дать кое-какие разъяснения по поводу этой причинно-следственной связи в «Предуведомлении», основываясь на наших наблюдениях. Однако ограничились лишь тем, что безо всяких объяснений стали использовать понятие возбуж­дения, которое необходимо излить или отреагировать⁷. Это понятие, будучи основополагающим для теории истерии и уче­ния о неврозах в целом, тем не менее требует и заслуживает более тщательного изучения. Прежде чем приступить к этому исследованию, я хотел бы принести извинения за то, что нам придется опять затронуть основные вопросы, связанные с устройством нервной системы. Подобное «нисхожденье к Ма­терям»⁸ всегда действует немного угнетающе; однако когда пы­таешься докопаться до корней какого-то явления, волей-нево­лей приходится продвигаться вглубь. Прошу поэтому проявить снисхождение к нижеследующим соображениям, которые по­началу могут показаться запутанными!