4. Нарушения произвольных движений и действий. Проблема апраксий

Произвольные движения и действия относятся к числу наиболее сложных психических функций человека. Они представляют собой сложную функциональную систему, иерархически организованную, включающую много уровней и подуровней. Произвольные движения — это целый набор различных двигательных актов, регулируемые разного рода эфферентными импульсами. А. Лурия, анализируя наблюдения над больными с локальными поражениями мозга, уточнил конкретный состав тех корковых зон, которые участвуют в мозговой организации произвольных двигательных актов, включив в понятие «двигательный анализатор» не только моторные, но и сенсорные корковые поля. Он писал, что кроме собственно двигательных, моторных зон коры в корковое звено двигательного анализатора следует включать и многие другие зоны коры: постцентральную теменную кору, обеспечивающую анализ кожно-кинестетической афферентации, поступающей от органов движения; задние затылочные и теменно-затылочные отделы коры, которые обеспечивают движения с помощью зрительной афферентации, а также обеспечивают пространственную организацию движений; височную кору (прежде всего левого полушария), обеспечивающую не только слухоречевую афферентацию речевой моторики, но и участвующую во всех оречевленных (внешней и внутренней речью) двигательных актов. В корковое звено двигательного анализатора следует включить и передние отделы коры (премоторную и префронтальную кору), с помощью которых осуществляется организация движений во времени, программирование движений и контроль за выполнением программы. К эфферентным (исполнительным) механизмам произвольных движений и действий относятся две взаимосвязанные, но в определенной степени автономные эфферентные системы — «пирамидная и экстрапирамидная», корковые отделы которых составляют единую сенсорную зону коры. — Пирамидная система. Это единственный аппарат, реализующий произвольные движения — 4-е поле моторной коры, — и продолжается в виде пирамидного тракта, переходящего на противоположную сторону и заканчивающегося на мотонейронах спинного мозга (2-й нейрон пирамидного пути), иннервирующих соответствующие мышцы. Нужно отметить, что не только 4-е поле является моторным, обнаружены моторные клетки и в 6 и 8-м полях прецентральной коры. В экстрапирамидной системе различают корковый и подкорковый отделы. К корковому относятся те же поля, что входят в корковое ядро двигательного анализатора,— 6, 8-е, а также 1, 2-е, т. е. сенсомоторная область коры. Подкорковый отдел экстрапирамидной системы довольно сложен и включает ряд образований. Четкая граница между пирамидной и экстрапирамидной системами отсутствует. Однако функциональные различия существенны, что особенно хорошо видно в клинике локальных поражений мозга. Поражения двигательных функций, возникающие при различных локальных поражениях мозга, можно подразделить на элементарные, связанные с поражением эфферентных (исполнительных) механизмов движения, и более сложные, распространяющиеся на произвольные движения и действия, связанные с поражением афферентных механизмов двигательных актов. Относительно элементарные двигательные расстройства возникают при поражении пирамидной и экстрапирамидной систем. При поражении коркового звена пирамидной системы (4-е поле) возникают двигательные расстройства в виде парезов или параличей определенной группы мышц: руки, ноги или туловища на стороне, противоположной поражению. Поражение подкорковых звеньев экстрапирамидной системы приводит к появлению насильственных движений в руке, ноге, голове (гипергинезы). К сложным двигательным расстройствам относятся нарушения, связанные с поражением коркового уровня двигательных функциональных систем. Этот тип нарушений в нейрологии и нейропсихологии получил название «апраксия», под которыми понимается такое нарушение произвольных движений и действий, которое не сопровождается четкими элементарными двигательными расстройствами — параличами и парезами, а представляет собой нарушения произвольных движений и действий, совершаемых с предметами. А.Р. Лурия выделил 4-е формы апраксий: — Кинестетическая апраксия. Возникает при поражении нижних отделов постцентральной области коры (1, 2-й, частично 40-е поле, преимущественно левого полушария). Страдает кинестетическая основа движений, они становятся недифференцированными, плохо управляемыми (симптом — «рука-лопата»), у больных нарушается движение при письме, они не могут показать предмета, как совершается то или иное действие, например, как наливают воду в стакан. В этих случаях при сохранности внешней пространственной организации движений нарушается проприоцептивная кинестетическая афференция двигательного акта. При усилении зрительного контроля движение можно в определенной степени скомпенсировать. — Вторая форма апраксий — пространственная апраксия (или апрактоагнозия) возникает при поражении теменно-затылочных отделов коры на границе 19 и 39-го поля, особенно при поражении левого полушария. В основе данной формы апраксий лежит расстройство зрительно-пространственных синтезов, нарушение пространственных представлений («верх - низ», «правая - левая»). У больных наблюдаются трудности выполнения пространственно-ориентированных движений (например, они не могут застелить постель, одеться). Усилия зрительного контроля им не помогают. К этому типу расстройств относится и конструктивная апраксия — трудности констатирования целого из отдельных элементов (кубики Кооса). При левостороннем поражении теменно-затылочных отделов коры нередко возникает оптико-пространственная аграфия из-за трудностей правильного написания букв, различно ориентированных в пространстве. — Третья форма — кинетическая апраксия — связана с поражением нижних отделов премоторной области коры больших полушарий (6-го, 8-го полей, т.е. передних отделов коркового ядра двигательного анализатора). Кинетическая апраксия входит в премоторный синдром, т. е. протекает на фоне нарушения автоматизации различных психических функций, и проявляется в виде распада, нарушения последовательности, временной организации двигательных актов. Для этой формы апраксии характерны двигательные персеверации, проявляющиеся в бесконтрольном продолжении раз начавшегося движения. Кинетическая апраксия проявляется в нарушениях различных двигательных актов — предметных действий, рисования, письма,в трудностях графических проб, особенно при серийной организации движения. — Четвертая форма апраксии — регуляторная или префронтальная, возникает при поражении префронталь-ной коры спереди от премоторных отделов и проявляется в виде нарушений программирования движений, отключения сознательного контроля за их выполнением, замена нужных движений моторными стереотипами. Для этой формы апраксии характерны системные персеверации, т. е. персеверация не элементов двигательной программы, а всей программы в целом. Такие больные, после письма под диктовку, на предложение нарисовать треугольник обводят контур треугольника движениями, характерными для письма. В основе данного дефекта лежит нарушение произвольного контроля за движениями, нарушение речевой регуляции двигательных актов. Данная форма апраксии наиболее характерна при поражении левой префронтальной области мозга. ^