Приложение 4. Карта истории развития ребенка

Фамилия ребенка_________________ имя___________________________ Возраст_____________ Дата рождения_________________ Мать: год рождения_________ кем работает__________________. Образование_______________ Имеются ли профессиональные вредности (какие)______________________ Есть ли еще дети, указать пол и возраст_______________________________ Отец: год рождения_________ кем работает__________________. Образование_______________ Имеются ли профессиональные вредности (какие)______________________ Проживает ребенок с обоими родителями_______________ Родители разведены (указать сколько лет было ребенку)_________________ Живет только с матерью или отцом (указать)___________________________ Ребенок воспитывается в детском доме________________________________ ^ Домашние условия: число членов семьи_______________________________ количество комнат_________ имеет ли ребенок отдельную комнату_____ Заболевания в семье, с учетом болезней ближайших родственников: нарушения слуха (у кого, с какого возраста)____________ аллергия________ эпилепсия_____ алкоголизм_______ краснуха_____ венерические заболевания_________ умственная отсталость_______ пороки развития______ нарушения речи (какие) _______ эндокринные нарушения_________ наблюдается у психоневролога или психиатра (дети, мать, отец, ближайшие родственники)________ ^ Кто в семье имеет: левшество__________ ярко выраженные способности_______ Были ли в семье случаи самоубийства_______________ Заболевания ребенка: простудные — 4—6 раз в год и более до 3-х лет_______ в 3—7 лет________ после 7 лет__________ менее 4 раз в год до 3-х лет_____ в 3—7 лет___________ после 7 лет____________ ^ Детские инфекции (указать в каком возрасте): ветряная оспа_______ корь______ скарлатина_________ коревая краснуха__________ эпид. паротит_________ менингоэнцефалит____________ другие (указать).______________ Состояние зрения__________ Состояние слуха______________ заболевания ЛОРорганов: гланды, аденоиды_____________ ангины (как часто)______________ тонзиллиты (хрон. тонзиллит)______________ Травмы головы (с указанием возраста)______________ находился ли в стационаре (возраст)________________ с каким диагнозом_____________________ Другие заболевания____________________ Бывают ли подъемы температуры без видимых причин_______________ Изменяется ли у ребенка АД_______________ Отмечались ли у ребенка судороги (указать возраст, частота, при каких обстоятельствах)_________ Состоит ли на диспансерном учете, с какого возраста, у какого специалиста и с каким диагнозом______________________ Сон ребенка_______________характеристика сновидений____________________________ ^ Характер стула: склонность к запорам__________ поносам______ бывали ли случаи недержания кала____________ Энурез___________________ Группа по физкультуре (основная, подготовительная, освобожден)________________ ^ Сведения о пренатальном развитии ребенка. Ребенок желанный, нежеланный (указать)_______________ Возраст матери во время беременности___________. какая по счету беременность____ какие роды______________ количество абортов_________ как протекала беременность: нормально________ тошнота_________ рвота_________ повышение АД________ ОРЗ________ краснуха_________ грипп_______ прием лекарств_______ психическая травма_______ профессиональные вредности____________ ушибы плода ______ курение_________. прием алкоголя___________ токсикомания__________ возможность зачатия в состоянии алкогольного опьянения__________ Какие были роды (в срок, преждевременные, стремительные, затяжные, переношение)________ вес при рождении______ были применены (стимуляция, выдавливание, вакуум-экстрация, наложение щипцов, кесарево сечение, поворот за ножку)____________ Ребенок родился (доношенный, недоношенный, переношенный)_____ закричал сразу или нет_________ были ли судороги (как долго)________________ особенности при рождении (асфиксия, родовая травма, гематома на голове, обвитие пуповиной вокруг шеи, предлежание ягодичное, головное)____________ ^ Первый год жизни. Спокойный______ беспокойный_______ частые срыгивания___ грудное вскармливание в течение_______ месяцев. Психомоторное развитие: держит головку с _____ мес, сидит самостоятельно с ____ мес, ходит с _____ мес, прослеживает перемещение предметов глазами с ____ мес, хватает предмет с ______ мес, узнает мать с _______ мес. Развитие речи: гуление с ____ мес, первые слова с _____ мес, фразы с ____ мес. Общая активность на первом году жизни (подвижный, любознательный, равнодушный, заторможенный, спокойный — любит сам заниматься с игрушками, беспокойный — требует постоянного внимания взрослых)_______________________________________ Манипулирует с предметами с ____ мес, игры «спрячь» и др. с _____мес. Страхи ребенка (указать какие) ____________________________________ Чем болел на первом году жизни __________________________________ ^ Бывает ли у ребенка: Утомляемость и слабость (предположительная причина) _________________________,, повышенная потливость (когда) ___________________, хорошо ли переносит езду в транспорте __________, бывает ли головокружение _____________ возникает ли у ребенка чувство нехватки воздуха ________________, испытывает ли ребенок: боли в животе _____, тошноту ________, ощущение вздутия живота ________, часто ли жалуется на головные боли ____________, проявляются ли аллергические реакции и на что ________________, бывают ли обморочные состояния ___________, ночное недержание мочи (редко, иногда, часто) ____________, испытывает ли ребенок тревожность, раздражительность, гневливость, агрессивность, несдержанность, плаксивость, страх, резкую смену настроения, склонность к уединению (указать, что именно) ________________________________________ ^ Психолого-социальный статус ребенка. Психологический климат в семье ____________, бывают ли в семье конфликты _________, отношение в семье к ребенку. Посещение детского сада (с какого возраста) _______________, как прошла адаптация ____________, есть ли друзья __________, какие отношения с детьми в группе ________, что любит делать ____________, какие игры предпочитает ________, особенности познавательной и эмоционально-волевой сферы _________________________________. Пребывание в школе (с какого возраста пошел в школу) _______, адаптация к школьным условиям ______________________, успеваемость _________, какие предметы нравятся, а какие вызывают трудности ___________, отношение к учебе _____________, отношения со сверстниками ___________, отношения с педагогами _________, бывают ли конфликты (с кем, по какому поводу) ____________, отношение родителей к школьным занятиям ребенка _____________. ^ Особенности личности ребенка. Отношение к себе _______________________ Отношение к другим людям _______________ Взаимоотношения со сверстниками ____________ Отношение к делу ____________________ Заключение: ___________________________________________________________ ^