Глава 6 нарушения преимущественно абстрактного познания

Поскольку в онтогенезе познавательной деятельности ребенка функции абстрактного, словесно-логического по­знания действительности формируются наиболее поздно, они отличаются особенно выраженной незрелостью, малой дифференцированностью и хрупкостью, что объясняет и от­носительную легкость возникновения расстройств этой сфе­ры, и сравнительную психопатологическую бедность, и ма­лую выразительность проявлений патологии абстрактного познания.

Свойственный детской психике в целом и познаватель­ной деятельности ребенка в частности, возрастной дина­мизм делает понятными изменчивость, нестойкость многих форм расстройств абстрактного познания, прежде всего расстройств мышления и отчасти нарушений памяти у детей.

Вместе с тем ввиду особой возрастной незрелости и хрупкости нейрофизиологических механизмов познаватель­ных процессов у детей раннего и младшего возраста мно­гие повреждающие внешние воздействия могут сравнитель­но легко вызывать нарушение, а также замедление или приостановку дальнейшего развития и дифференцировки этих механизмов, что становится источником психооргани­ческих (энцефалопатических) синдромов, с одной стороны, и разнообразных состояний недоразвития или задержки развития познавательной деятельности — с другой.

При рассмотрении психопатологии расстройств мышле­ния как важнейшего компонента абстрактного познания у ребенка следует исходить из некоторых закономерностей онтогенеза мышления, установленных возрастной психоло­гией [Выготский Л. С., I960; Леонтьев А. Н., 1965; Люб­линская А. А., 1971; Piaget J., 1967, и др.].

Мышление ребенка на разных возрастных этапах пре­терпевает значительные качественные изменения. По мне­нию А. А. Люблинской (1971), развитие мышления в соб­ственном смысле начинается со 2-го года жизни. До того в психике ребенка имеется лишь ряд предпосылок к мыс­лительной деятельности в виде первичных, вторичных и третичных реакций и ассоциаций, возникающих при дей­ствии внешних сигналов [Piaget J., 1967].

Онтогенетически самым ранним типом мышления, со­гласно Л. С. Выготскому (1960), является наглядно-дей­ственное мышление, при котором задача, стоящая перед ребенком, наглядная и решается не с помощью рассужде­ний, а определенным направленным действием или сочета­ниями действий. В закреплении определенной последова­тельности выполнения действия, его схемы содержится на­чальный элемент обобщения, т. е. отвлечения от конкрет­ной реальности, абстрагирования. Наглядно-действенный тип мышления преобладает в раннем возрасте, приблизи­тельно от начала 2-го до 4-го года жизни ребенка.

В преддошкольном и особенно дошкольном возрасте появляется и становится доминирующим более совершен­ный тип мышления — конкретно-образный, с мышлением в образах представлений. Формирование этого типа мышле­ния тесно связано с развитием воображения, позволяюще­го производить сложные пересочетания и преобразования представлений с возникновением новых образов и зачат­ков новых идей [Ушаков Г. К-, 1966]. Конкретно-образ­ный тип мышления создает более благоприятные возмож­ности для образования новых понятий в форме образов и закладки качественно нового типа мышления, оперирую­щего идеями, отвлеченными мыслями.

Наконец, после второго возрастного криза (7—8 лет) начинается постепенное вытеснение более примитивных ти­пов мышления наиболее сложным и совершенным, аб­страктно-логическим типом, формирование которого растя­нуто во времени. По мнению некоторых авторов [Уша­ков Г. К., 1973], этот тип мышления достигает достаточно высокого развития к 14—16 годам.

В процессе онтогенеза мышления происходит не только качественное изменение и усложнение его форм, но и по­степенный переход мышления во «внутренний план», его интериоризация [Люблинская А. А., 1971].

В эволюции человека, как известно, развитие мышле­ния происходит в тесной зависимости от развития речи и трудовой деятельности. В онтогенезе человека, как видно из изложенных выше данных психологии, мышление ребен­ка также уходит корнями в моторную деятельность и, на­чиная с определенного этапа, неразрывно связало с речью. Вначале это в основном внешняя, комментирующая речь, которая как бы сопутствует действиям и образным пред­ставлениям и еще не полностью слилась с мышлением. На этапе преобладания абстрактно-логического мышления речь, так же как и мышление, постепенно переходит во «внутренний план», становится внутренней речью, которая по существу сливается с мышлением. Однако и при разви­том абстрактно-логическом мышлении (или, как часто го­ворят, словесно-логическом) мышление и внутренняя речь не абсолютно идентичны, поскольку онтогенетически более ранняя форма мышления — мышление в образах представ­лений — в большей или меньшей степени, по-видимому, со­храняется, будучи подчинено абстрактно-логическому мыш­лению.

У детей соотношение образного и абстрактно(словес- но)-логического мышления существенно меняется с возрас­том в сторону все большего преобладания и все большей роли в деятельности абстрактно-логического мышления.

Разнообразные расстройства мышления можно условно подразделить на болезненно измененные идеи и нарушения темпа и логического строя.

Болезненно измененные идеи

К расстройствам этого типа мы относим навязчивые, сверхценные и бредовые идеи.

Навязчивые идеи

Навязчивые идеи (обсессии, идеаторные навяз­чивости)', т. е. неотступно возникающие в сознании вопре­ки желанию больного мысли, обычно посторонние, не свя­занные с ситуацией, нередко нелепые, к которым у больного имеется критическое отношение как к чуждым явле­ниям, в детском возрасте в изолированном виде встреча­ются относительно редко и обычно выступают в атипич­ной рудиментарной форме без достаточно выраженного пе­реживания их чуждости и без полной критики.

По наблюдениям В. М. Башиной (1980)’, рудиментарные навязчивые опасения («мать не придет за мной в сад», «меня забудут», «я заболею»), которые часто сочетаются с повторяющимися бесцельными движениями (рудиментар­ными моторными навязчивостями), нередко возникают при шизофрении у детей 3—6 лет. Такие опасения можно рас­сматривать лишь как рудименты навязчивых феноменов, так как при них отсутствуют переживание ребенком их чуждости, стремление преодолеть их. Однако в отдельных случаях частичное осознание чуждости опасений появляет­ся. Так, в одном наблюдении В. М. Башиной (1980) ребе­нок сказал: «Я знаю, что не надо об этом думать, но ни­чего не могу с собой поделать».

Следует также отметить, что подобные рудиментарные навязчивые опасения психопатологически не дифференци­рованы и могут считаться как предшественниками фобий, так и рудиментами идеаторных навязчивостей (обсессий).

К рудиментарным идеаторным навязчивостям у детей старшего дошкольного возраста можно отнести также стремление многократно задавать однотипные вопросы, не имеющие познавательной цели или даже бессмысленные: «Зачем чулочки надевать?», «Почему бумага белая?», «За­чем вода капает?» и т. п. При этом дети, как правило, не дожидаются ответов и не слушают их, стереотипно повто­ряя один и тот же вопрос. В. М. Башина (1980) описывает подобные однообразные вопросы при шизофрении. Мы на­блюдали это явление также при пограничных состояниях. По нашему мнению, оно занимает промежуточное поло­жение между рудиментарными моторными (речедвигатель­ными) и идеаторными навязчивостями.

Рудиментами идеаторных навязчивостей в младшем и отчасти среднем школьном возрасте можно считать навяз­чиво возникающие образные представления, которые, как правило, смыкаются с теми или иными страхами и опасе­ниями.

У наблюдавшейся нами девочки 11 лет, которая испытывала опасения по поводу своей школьной успеваемости, со временем стали навязчиво возникать в сознании зрительные образы оценок — двоек, а затем образы одноклассников-двоечников. Позднее присоединились навязчиво возникающие неправильные ответы двоечников. Наряду с этими переживаниями возникли разнообразные защитные навязчи­вые ритуалы (взгляд в разные стороны в определенной последователь­ности, отмахивания и т. д.), якобы способные предотвратить плохую оценку.

Приведенные примеры наглядно иллюстрируют прояв­ление в условиях патологии закономерностей онтогенети­ческой последовательности развития мышления ребенка, в частности формирование идеаторных навязчивостей из предшествующих им моторных и образных навязчивых явлений.

К идеаторным навязчивостям относится также навязчи­вый счет (аритмомания), т. е. навязчивое пересчитывание тех или иных объектов, например проезжающих автома­шин, прохожих, окон в домах, букв на вывесках, которые встречаются у детей более старшего возраста (после 10—

11. лет) и подростков.

Сравнительно редкую форму идеаторных навязчивостей у детей школьного возраста и подростков представляют так называемые хульные мысли, т. е. навязчивые контрастные мысли, находящиеся в противоречии с нравственными ус­тановками и желаниями больного. Например, у мальчика

11. лет навязчиво возникает мысль: «Пусть мама умрет», хотя он горячо любит ее и опасается за ее жизнь. У девоч­ки 11 лет, которая очень привязана к своей матери, в ее присутствии навязчиво появляются мысли контрастного со­держания, адресованные к матери: «Мама — дура, балда» и т. п. Нередко одновременно возникает навязчивое стрем­ление йроизносить бранные слова, соответствующие хуль- ным мыслям. Некоторые дети временами не могут сдер­жать это стремление и произносят отдельные слова вслух или шепотом. Как правило, хульные мысли тягостны, му­чительны для больных, однако избавиться от них дети не могут. Этот вид идеаторных навязчивостей в большинстве случаев наблюдается при неврозе навязчивых состояний у детей и подростков с тревожно-мнительными чертами ха­рактера, повышенно совестливых и стыдливых.

К идеаторным навязчивостям близки некоторые виды навязчивых опасений. Особое место среди них занимают отмечаемые у подростков навязчивые мысли и опасения по поводу реального, но незначительного дефекта внешности (узкие плечи, малый рост, сутулость, немного искривлен­ные ноги, некрасивая форма носа, прыщи на лице, выпук* лый лоб и т. д.). Мысль о физическом недостатке постоян­но возвращается в сознание подростка, вызывает чувство неполноценности, усиливает застенчивость, хотя подросток и понимает недостаточную обоснованность своих опасений в связи с малой выраженностью дефекта, его широкой рас­пространенностью.

Эти дисморфофобические навязчивости чаще выступают не изолированно, а в сочетании со сверхценными пережи­ваниями аналогичного содержания. Обычно они входят в структуру преимущественного для пубертатного возраста синдрома дисморфофобии — дисморфомании.

Как видно из изложенного, иДеаторные навязчивости Ё детском возрасте редко встречаются в изолированном виде. Они обычно возникают лишь у более старших детей (пре- пубертатный и пубертатный периоды), а у младших эти явления чаще выступают в форме рудиментарных мотор­ных или аффективных навязчивостей.

Сверхценные образования

Довольно распространенную, хотя мало изученную, группу нарушений абстрактного познания у детей состав­ляют рудиментарные незавершенные сверхценные образования.

Сверхценные идеи в собственном смысле слова [Wer­nicke С., 1892] —особо значимые для личности мысли, от­личающиеся сильной аффективной заряженностью и пото­му в значительной мере подчиняющие себе содержание со­знания и деятельность человека, в детском возрасте не встречаются. Только у подростков (с 13—14 лет) возможно возникновение некоторых сверхценных образований, близ­ких к сверхценным идеям взрослых.

От навязчивых идей сверхценные отличаются тем, что они не осознаются как чуждые, болезненные, личность больного не пытается их активно преодолеть, напротив, они становятся одним из ведущих мотивов поведения. Не­смотря на определенную близость сверхценных идей к бре­довым, они в отличие от последних, как правило, возни­кают в тесной связи с реальными фактами и событиями, необоснованно гиперболизированными в сознании больно­го. Кроме того, в отличие от бредовых идей сверхценные поддаются некоторой коррекции, хотя обычно нестойкой.

Сверхценные идеи чрезвычайно тесно связано с особен­ностями личности (чаще возникают у личностей с пара­нойяльными чертами, ригидных, бескомпромиссных, чрез­мерно стеничных в отстаивании своих интересов), с ее цен­ностными установками.

О возможности возникновения сверхценных образова­ний у детей в форме страхов определенного содержания (боязнь темноты, грозы, и т. п.) у детей впервые писал не* мецкий психиатр Th. Ziehen (1926).

Наши исследования [Ковалев В. В., 1974], а также дан­ные ряда детских психиатров [Симеон Т. П., 1948; Сухаре­ва Г. Е., 1955; Мамцева В. Н., 1955] свидетельствуют о том, что наиболее ранними формами сверхценных образований можно считать своеобразные стереотипные игры, так на-

81

б Заказ № 4692

зываемые пытливые вопросы познавательного содержания, а также односторонние интересы и увлечения.

Особые игры с оттенком одержимости наблюдаются уже у детей 2—3 лет. Дети часами увлеченно играют с предме­тами, не имеющими игрового назначения: веревочками,

кастрюлями, бутылками, электрическими проводами, рас­кладывают их, схематически сортируя по форме и величине, стереотипно открывают водопроводные краны. Поведение детей указывает на то, что они целиком захвачены своим занятием, крайне увлечены им, не замечают происходяще­го вокруг, не обращают внимания на окружающих, в том числе на детей, часто не отвечают на обращение, раздра­жаются и сердятся, если их пытаются отвлечь от этих за­нятий.

В наблюдении В. Н. Мамцевой мальчик 3 лет не стремился к детям, обращал мало внимания на близких, не проявлял интереса к игрушкам, подолгу играл с обувью, переставлял ботинки, калоши, строил из них поезда, разговаривая при этом сам с собой. Однажды, будучи приглашенным на новогодний праздник, не обращал никакого внимания ни на ярко наряженную елку, ни на игрушки и подарки. Очень обрадовался, увидев в передней калоши и боты, стал играть с ними. Ребенка с трудом удалось оторвать от этого занятия, чтобы увести домой.

Сверхценность подобных игр проявляется в выражен­ном преобладании интереса к ним, охваченности этим ин­тересом, а также в спаянности поведения ребенка в игре с особенностями его личности.

Однако в данном наблюдении речь идет не о сверхцен- ной идее, а о сверхценной деятельности, что, принимая во внимание возраст ребенка, становится понятным в свете изложенных выше закономерностей онтогенеза мышления. В происхождении сверхценного отношения к определенной игровой деятельности в детском возрасте, по-видимому, не­малую роль играет нарушение влечений, которое обуслов­ливает особую охваченность ребенка этой деятельностью. Имеют значение, вероятно, и своеобразные черты личности детей: как правило, они мало нуждаются в контактах с окружающими, недостаточно жизнерадостны, трудно при­выкают ко всему новому. У части таких детей отмечается особый вариант дизонтогенетического развития — ранний детский аутизм (в форме синдрома Каннера или синдрома Аспергера), описание которого приведено во второй части. У некоторых детей с описанными особенностями личности в дальнейшем выявляется вялотекущий шизофренический процесс.

Некоторые авторы, в частности Г. Е. Сухарева "(1955J, относят описанные выше стереотипные игры к проявлениям патологического фантазирования в игровой деятельности. Однако наши наблюдения свидетельствуют о том, что пси­хопатологическое содержание таких игр неоднозначно, они только в части случаев связаны с образным аутистическим фантазированием.

У детей 4—7 лет, особенно при парциальной психиче­ской акселерации (ускоренное развитие речи, появление интеллектуальных интересов, свойственных более старшему возрасту), рудиментарные сверхценные образования неред­ко принимают форму упорно задаваемых «пытливых» во­просов познавательного содержания: «Почему люди уми­рают?», «Что будет после того, как я умру?», «Может ли время остановиться?», «Где самый конец всего?» и т. п. К подобным вопросам дети обнаруживают особое отноше­ние, проявляющееся в скрытой тревоге, частой неудовле­творенности ответом, настойчивом возвращении к вопросу, раздражении или плаче при игнорировании его взрослыми. Хотя содержание этих вопросов внешне отвлеченное и да­же философское, в их основе лежит не столько абстракт­ная сверхценная идея, сколько аффективно заряженное об­разное представление, соответствующее преобладающему конкретно-образному типу мышления детей этого возраста. Это подтверждают высказывания некоторых детей о том, что понятия смерти, времени, «конца всего» осознаются ими не как абстракция, а как образы, нередко устрашаю­щие: смерть —«что-то большое, черное, человек туда про­валивается», время —«колесики крутятся; звенят», «конец всего»—«обрыв такой страшный, а за ним темнота».

Вместе с тем болезненный интерес к этим понятиям, со­четающийся с устрашающими представлениями, по-види­мому, также свидетельствует о роли патологии влечений в происхождении описанных рудиментарных сверхценных образований.

Познавательное содержание вопросов, особое, эмоцио­нально заряженное отношение к указанной тематике отли­чают их от описанных в предыдущем разделе этой главы рудиментарных обсессий в форме стереотипных вопросов.

С конца дошкольного возраста рудименты сверхценных идей все более принимают вид идеаторных образований —■ односторонних интересов и увлечений, чаще недетских, от­влеченных, далеких от повседневных интересов, свойствен­ных здоровым детям. В одних случаях наблюдается повы­шенный интерес к астрономии с попытками рисовать карты

Рис. 2. Схема движения автобусов, нарисованная мальчиком младшего школьного возраста, склонного к сверхценным интересам.

звездного неба, в других — вычерчивание схем движения транспорта (рис. 2), в третьих — выписки по определенной тематике из энциклопедий и справочных изданий.

Наблюдавшийся нами мальчик 7 лет проявлял особый интерес к календарям, часами рассматривая их и тщательно переписывая часы восхода и захода солнца и луны, а также долготу дня. В результате этих длительных занятий он мог безошибочно назвать указанные дан­ные для любого дня года. Мальчик не проявлял интереса к играм других детей, говоря, что ему «с ними скучно». Скупо и неохотно от­вечая на вопросы врача, заметно оживлялся, когда разговор касался его увлечения, сообщая с различными подробностями сведения о вос­ходе и заходе солнца и луны.

Особое значение подобных односторонних интересов и увлечений для личности детей, их высокая «аффективная заряженность», ведущая к охваченности, своеобразной одержимости определенной деятельностью, доминирование в сознании и подчинение этим интересам поведения — все это с несомненностью говорит о принадлежности описывае­мых явлений к кругу сверхценных образований. К ним сле­дует отнести также сверхценное «запойное чтение», опи­санное М. Ш. Вроно (1971).

Психопатологическая незавершенность сверхценных од­носторонних интересов и увлечений выражается главным образом в том, что это не логическое идеаторное построе­ние, не переоцениваемые идеи с системой доказательств, как, например, сверхценные идеи изобретательства, сутяж­ничества, ревности у взрослых, а сверхценное отношение к определенной деятельности без достаточного проникнове­ния в ее содержание и смысл. С этим связано присущее всем сверхценным односторонним интересам и увлечениям стремление к схематизации, к составлению графиков, карт, планов, к формальной систематике каких-либо данных, беглому просмотру книг и т. п. Иными словами, сверхцен­ные интересы и увлечения, несмотря на внешне абстракт­ное оформление, остаются по существу довольно близкими к сверхценной игровой деятельности детей младшего воз­раста.

Подобные сверхценные интересы и занятия при более интенсивном вовлечении творческого воображения стано­вятся основой одной из форм патологического фантазиро­вания.

В наблюдении В. Н. Мамцевой мальчик младшего школьного возраста проявлял односторонний повышенный интерес к схемам и чер­тежам машин, перерисовывая их из технических журналов, проводил много времени в промышленных павильонах ВДНХ. В возрасте 13 лет он стал думать о создании двигателя, работающего без горючего с вы­соким КПД, был поглощен проектом такого двигателя, раздражался, когда его отвлекали от этого занятия.

Описанные формы сверхценных образований наблюда­ются преимущественно при вялотекущей шизофрении и формирующейся психопатии шизоидного круга. Значитель­но реже они бывают у больных так называемой височной эпилепсией [Висневская JI. Я., 1976].

Наряду с перечисленными относительно самостоятель­ными рудиментарными сверхценными образованиями эле­менты сверхценности, преимущественно в виде сверхцен- ного отношения к определенным объектам и явлениям, входят в структуру некоторых невротических страхов (на­пример, боязни темноты, одиночества, некоторых животных у детей младшего возраста, ипохондрических страхов у де­тей школьного возраста и подростков), депрессивных пере­живаний при реактивной депрессии у детей старшего воз­раста.

Кроме того, сверхценные переживания (обида, ущем­ленное самолюбие, ревность) становятся основой ряда си­туационных патохарактерологических реакций (протеста, гиперкомпенсации и некоторых других), а также участвуют в механизмах психогенеза постреактивных, невротических и некоторых других типов психогенных патологических формирований (развитий)' личности у детей и подростков [Ковалев В. В., 1973, 1979].

Выраженная склонность к сверхценным образованиям, как правило, не достигающим завершенности сверхценных идей, отмечается в подростковом и юношеском возрасте. Th. Ziehen (1924) в связи с этим писал о «монодеистиче- ских тенденциях юношества».

По мнению ряда детских психиатров [Сухарева Г. Е., 1955, 1974; Новвлянская К- А., 1958, 1960; Вроно М. Ш., 1971, и др.], очерченные сверхценные образования лежат в основе таких преимущественных для пубертатного воз­раста синдромов, как синдром дисморфофобии, близкий к нему синдром нервной или психической анорексии, ипо­хондрический синдром и синдром метафизической или фи­лософической интоксикации.

При 3 первых синдромах сверхценные образования вы­ступают в форме трудно корригируемых сверхценных убеж­дений в уродующем физическом недостатке, в необходи­мости ограничивать прием пищи в целях похудания, уде­лять повышенное внимание своему здоровью. Во всех этих случаях сверхценное убеждение содержит слабо выражен­ный идеаторный компонент, не сопровождается логиче­скими доказательствами и опирается больше на чувствен­ные элементы (ощущения физического недостатка, излиш­ней полноты, соматического неблагополучия).

Сверхценные образования при синдроме метафизиче­ской интоксикации включают определенные, обычно псев­донаучные, логические обоснования, но ведущими являют­ся сверхценное отношение к отвлеченной интеллектуальной деятельности, сверхценный интерес, а также компонент повышенного влечения. На роль компонента влечения в ге- незе синдрома философической интоксикации указывает Р. А. Наджаров (1969). Следовательно, сверхценные об­разования при данном синдроме ближе к сверхценному па­тологическому (аутистическому) фантазированию и к сверхценным односторонним увлечениям детского возрас­та, чем к завершенным сверхценным идеям взрослых.

Таким образом, сверхценные образования у подростков хотя и близки к сверхценным идеям в собственном смысле слова, однако еще не могут считаться завершенными сверх­ценными паранойяльными феноменами, свойственными взрослым.

Ёредовые идеи

Важное место в психопатологии абстрактного познания у детей и особенно у подростков принадлежит бредо­вым и д е я м, т. е. ложным убеждениям, возникающим на болезненной основе и не поддающимся коррекции [Ги­ляровский В. A., L954].

Нестойкие бредовые идеи могут возникать уже в млад­шем школьном возрасте, но систематизированный бред, т. е. совокупность бредовых идей, складывающихся в систему логических доказательств, по данным многих детских пси­хиатров, возможен лишь после 10—11 лет, т. е. начиная с препубертатного возраста [Despert J., 1948; Kanner L., 1957; Duche D., 1960; Eggers C„ 19G7; цит. по H. Stutte, Y., Dauner, 1971, и др.]. Однако не только в препубертат­ном, но и в пубертатном возрасте систематизированный бред встречается довольно редко. Его возникновению мо­жет способствовать акселерация интеллектуального раз­вития.

Отрывочные, нестойкие бредовые идеи преследования чаще наблюдаются у детей в состоянии помраченного со­знания при острых экзогенных, в частности, инфекционных и интоксикационных, психозах [Сухарева Г. Е., 1955]. Со­держание бредовых идей в этом случае тесно связано с галлюцинаторными образами (обычно зрительными) и об­разами иллюзий и меняется в зависимости от их измене­ния. Так, например, в состоянии делириозного помрачения сознания ребенок, который «видит» мохнатых страшных гусениц, на короткое время убежден в том, что гусеницы нападают на него, и просит мать прогнать их.

Бредовые феномены при непомраченном сознании в детском возрасте встречаются значительно реже. Несмотря на относительную редкость у детей завершенных бредовых идей при отсутствии помраченного сознания, незавер­шенные, рудиментарные бредовые феномены даже в млад­шем детском возрасте бывают довольно часто. Знать про­явления таких рудиментарных форм — возрастных пред­шественников бредовых идей — весьма важно для раннего распознавания ряда тяжелых психических заболеваний, прежде всего шизофрении, а также некоторых затяжных органических психозов, в частности при ревматических и других хронических энцефалитах.

Онтогенетическими предшественниками бреда в детском возрасте можно считать некоторые формы преимуществен­но аффективных нарушений, которые нередко сочетаются

С неразвернутыми перцепторньШи комйойейтами и, йо-ёй* димому, элементарными образами воображения. Так, на­пример, уже в 4—5 лет у некоторых детей, позднее обна­руживающих неразвернутые бредовые идеи преследования и воздействия, бывают приступы немотивированного диф­фузного страха, чаще беспредметного, обычно вечером и ночью. Ребенок прижимается к родителям, повторяя: «Бо­юсь, боюсь!». Иногда страх имеет необычное, вычурное со­держание: ребенок боится форточек, водопроводных кра­нов, чайников, ветра, шума воды.

Отсутствие в описанных состояниях идеаторного компо­нента, даже элементарного, не позволяет считать их руди­ментарными формами бреда. Тем не менее изучение дина­мики психических нарушений у таких детей свидетельству­ет о существовании ряда переходных состояний от присту­пов диффузного страха к собственно бредовым феноменам. Следовательно, описанные приступы немотивированного страха могут рассматриваться как предшественники, пред­вестники будущего бреда. Отсутствие при них идеаторно­го компонента и неразвернутость перцепторного компонен­та, очевидно, объясняются возрастным уровнем развития психики.

В несколько более старшем возрасте (6—9 лет) у де­тей, которые ранее испытывали описанные приступы стра­ха, нередко возникают немотивированные своеобразные со­стояния с тревожно-боязливым аффектом, напряжен­ностью, подозрительностью и двигательным беспокойством. Дети становятся тревожными, с недоверием всматриваются в окружающих, боятся подходить к незнакомым или мало­знакомым лицам, сторонятся других детей, прячутся по уг­лам, отказываются выходить на улицу, склонны расцени­вать действия окружающих как недружелюбные, враждеб­ные («дядя посмотрел на меня злыми глазами»). Они нередко жалуются на недомогание, плохое самочувствие, отсутствие аппетита.

К рудиментам бреда у детей дошкольного возраста можно отнести своеобразное настороженное, боязливое от­ношение к предлагаемой пище («она плохая», «грязная»)’, описанное В. М. Башиной (1980) при шизофрении.

Перечисленные состояния болезненно измененного аф­фекта Г. Е. Сухарева (1955) по аналогии с «бредовым на­строением» у взрослых, описанным К- Jaspers (1973), на­зывает «бредовой настроенностью».

Из описания этих состояний видно, что в их структуре наряду с патологически измененной аффективностью име-

ются элементы бредового восприятия (по К. Jaspers, 1973) и неразрывно связанного с ним , бредового толкования, т. е. это рудиментарный чувственный бред.

Состояния бредовой настроенности у детей наглядно показывают роль измененных эффективности (насторожен­ность, подозрительность, тревожность) и протопатических эмоций (по М. И. Аствацатурову), непосредственно свя­занных с чувственной сферой (нарушение самочувствия, ощущение недомогания) в происхождении бредовых фе­номенов.

К предыдущему рудиментарному бредовому феномену близко стоит описанное Г. Е. Сухаревой (1955) появляю­щееся иногда уже в дошкольном возрасте [Башина В. М., 1980] недоброжелательное отношение к родным, прежде всего к матери. Ребенок грубит матери, стремится сделать ей назло, отталкивает ее, когда она хочет его приласкать, не берет у нее игрушки и лакомства, плохо отзывается о ней. Такое состояние непродолжительно. В более стар­шем возрасте, чаще в пубертатном периоде, этот рудимен­тарный феномен нередко превращается в более очерчен­ную и стойкую форму паранойяльного бреда —«бреда чу­жих родителей», при котором ребенок или подросток убеж­ден в том, что его родители (чаще только мать) не род­ные, но скрывают это. В доказательство приводятся раз­ные незначительные факты или случайные высказывания родителей, якобы свидетельствующие об их плохом отно­шении к больному, а стало быть, и о том, что они ему не родные.

Рудименты бреда у детей дошкольного возраста со свойственным им преобладанием конкретно-образного ти­па мышления могут выступать также в форме образных патологических («бредоподобных», «аутистических») фан­тазий [Симеон Т. П., 1948; Мамцева В. Н., 1955] и в виде игрового перевоплощения с элементами деперсонализации, при которой ребенок представляет себя лошадкой, зай­цем, троллейбусом и более или менее долго ведет себя соответствующим образом с игнорированием реальной си­туации [Симеон Т. П., 1948; Сухарева Г. Е., 1955]. Обе рудиментарные формы с возрастом могут переходить в яв­ления психического автоматизма с тем или иным участием элементов идей воздействия.

У детей младшего школьного возраста характер руди­ментов бреда меняется.

Состояния немотивированного страха приобретают более дифференцированную форму опасений за жизнь и здоровье,

т. е. страхов с ипохондрическим содержанием. Приступы таких страхов чаще возникают ночью и нередко сопровож­даются выраженными вазовегетативными расстройствами (чувство жара, гиперемия кожных покровов, тахикардия, гипергидроз и пр.). В отличие от внешне сходных невро­тических сверхценных страхов при неврозе страха ипохонд­рические страхи — рудименты бреда психологически необъ­яснимы, не связаны с психотравмирующей ситуацией (бо­лезнь или смерть близких родственников, собственное со­матическое недомогание), имеют сенестопатический ком­понент, почти не поддаются коррекции, нередко сочетаются с подозрительностью, настороженностью, склонностью ви­нить окружащих в своих неприятных ощущениях. Иными словами, здесь можно уловить элементы бредовой интер­претации и бредового настроения. Изучение динамики подобных ипохондрических страхов при шизофрении свиде­тельствует об их частом переходе у детей старшего воз­раста и подростков в более завершенные феномены ипо­хондрического бреда, нередко с включением явлений сене- стопатического автоматизма.

Образное патологическое фантазирование как руди­мент бреда в младшем школьном, а отчасти препубертат- ном и пубертатном возрасте (обычно у мальчиков) при­обретает агрессивно-садистическое содержание (мысленно представляются сражения, убийства, пытки, казни и т. п.). В фантазиях такого рода наряду с образным присутствует и идеаторный компонент в виде придумывания различных мучительных способов убийств, наказаний для тех, кто когда-либо причинял неприятности больному, например для школьных учителей. Один мальчик с таким типом фанта­зирования вел специальный журнал, где в разных графах записывал проступки своих «недругов» и способы их на­казания. В пубертатном возрасте, по наблюдениям В. Н. Мамцевой, агрессивно-садистические фантазии мо­гут преобразовываться в параноидный и парафренный бред.

По данным Р. Г. Илешевой, Ю. И. Беспалова и Н. К. Ру­саковой (1976), нередким рудиментом параноидного бреда у детей младшего школьного возраста является чувство присутствия постороннего, сопровождающееся страхом, тревогой и соответствующими изменениями поведения (де­ти заглядывают под кровать, за шкафы, проверяют запо­ры на дверях, закрывают окна и т. п.), которое указывает на периодическую убежденность в присутствии «чужого» в помещении.

Сравнительно частой формой рудиментарных бредовых образований в младшем школьном и отчасти препубертатном возрасте является бред воображения [Мамце- ва В. Н. и др., 1977J. Этот вид бредовых идей, выделенный французскими психиатрами Дюпре и «Погром (цит. по Г. П. Киндрас, 1974),— результат деятельности воображе­ния, фантазирования. Бреду воображения, по мнению В. М. Морозова (1975), свойствен феномен ложного вос­поминания. В связи с важной ролью воображения, фанта­зирования в детской психике у детей есть особые предпо­сылки к возникновению бреда воображения.

Психопатологическую структуру бреда воображения у детей чаще всего составляют идеи преследования, отноше­ния, отравления, ложные узнавания и т. п., опирающиеся на ложные воспоминания и их переработку в процессе фантазирования.

Сказанное иллюстрирует следующее наблюдение В. Н. Мамцевой с соавт. (1977).

Мальчик 9 лет вспомнил, что 2 года назад, когда он учился в 1-м классе, произошла ссора между его матерью и учительницей. После этого учительница «решила отомстить». Ребенок «вспоминает», как учительница намеками приказывала одному из учеников ударить его палкой по голове, чтобы «вызвать сотрясение мозга». Заявляет, что «соседка по квартире, которая меня недолюбливает, в отсутствие матери замахивалась на меня палкой, помахивала ножом, давая по­нять, что может зарезать». Мать мальчика, поверив его ярким, убе­дительным рассказам, связала его неправильное поведение и снижение школьной успеваемости с якобы перенесенным им «сотрясением мозга» и возбудила уголовное дело против учительницы.

Бред воображения в детском возрасте описан при аф­фективно-бредовых приступах шизофрении. Однако его возникновение возможно и при других психических рас­стройствах, особенно у детей с истероидными и шизоид­ными чертами характера.

К числу предшественников параноидного бреда у детей школьного возраста относятся также некоторые навязчи­вые страхи, чаще ипохондрического содержания (страх за­ражения, загрязнения, болезни, смерти) при малопрогреди- ентной шизофрении. Динамическое изучение таких страхов свидетельствует о том, что в части случаев аффективный компонент страхов блекнет и дезактуализируется, их со­держание становится все более символическим, присоеди­няются идеаторные навязчивости (навязчивые сомнения, воспоминания, навязчивый счет), постепенно происходит трансформация навязчивых переживаний либо в психиче­ские автоматизмы и псевдогаллюцинации, либо в бредовые идеи преследования и воздействия. Такая динамика на­блюдается при малоирогредиентной шизофрении с неврозо- иодобными проявлениями [Сканави Е. Е., 1962; Новлян- ская К. А., 1964].

У детей препубертатного возраста хотя и происходит усиление идеаторного компонента незавершенных форм бреда, однако бред носит чувственный (образный) харак­тер и тесно связан с аффективным состоянием.

По данным О. Д. Сосюкало (1973, 1974), к препубер- татному и младшему пубертатному возрасту относится начало более оформленного ипохондрического бредообра- зования. Чаще всего, как показывают данные ряда авторов [Моисеева М. И., 1969; Вроно М. Ш., 1971; Сосюка­

ло О. Д., 1973], а также наши наблюдения, ипохондриче­ский бред в препубертатном и пубертатном возрасте вхо­дит в структуру острых ипохондрических приступов («ипо­хондрических кризов» или «катастрофальных реакций гибели», по Г. А. Ротшейну, 1961). Для указанных состоя­ний характерен острый страх за жизнь и здоровье с чув­ственно яркими сенестопатиями («в голове горячее пере­ливается», «в груди рвется что-то»), а также более или менее выраженные бредовые идеи ипохондрического со­держания.

Так, например, наблюдавшийся нами мальчик Ш., 14 лет, од­нажды пожаловался на боли в животе, плохое самочувствие, стал грустным, напряженным. Когда мылся в ванне, почувствовал себя еще хуже, возник страх смерти. На следующий день в связи с болями в животе был госпитализирован в детскую больницу. Там был дви- гательно возбужден, крайне тревожен, кричал, что умирает, так как у него «рак сердца». Не допускал к себе никого. После перевода в психиатрический стационар продолжал испытывать страх и тревогу, был крайне беспокоен, говорил, что задыхается, утверждал, что «не­минуемо умрет», высказывал опасения, что его отравят врачи. Заяв­лял, что «внутренние органы у него гниют и отмирают», «внутри все разлагается». Ощущал запах кала от своего тела. Считал, что его «готовят к каким-то опытам и к смерти»,

В данном наблюдении ипохондрические бредовые идеи в виде чувственного (образного) бреда не систематизиро­ваны, тесно связаны с сенестопатическими (псевдоалгиче- скими) ощущениями и аффектом витального страха. Отме­чаются элементы нигилистического бреда.

Фрагментарность, незавершенность бредовой фабулы, наивность содержания при ипохондрическом бреде в млад­шем подростковом возрасте отмечает О. Д. Сосюкало

(1974).

Острые ипохондрические состояния подобного типа опи- сы&аются в npeny6epTatH0M и младшем пубертатное боз- расте при рудиментарных депрессивно-бредовых присту­пах шизофрении в рамках ее приступообразно-прогреди- ентного течения [Вроно М. Ш., 1971; Сосюкало О. Д., 1974], а также при острых экзогенно-органических и со­матогенных психозах [Сухарева Г. Е., 1955; 1974]. В по­следнем случае, в отличие от шизофрении острые ипо­хондрические состояния кратковременны, неразвернуты, бредовый компонент выражен слабо, имеются признаки помраченного сознания (оглушение, эпизоды спутанно­сти сознания), а также выраженные астенические прояв­ления.

В препубертатном возрасте (приблизительно с 10 лет) впервые возникают более отчетливые идеи преследования («выслеживают какие-то ребята»), отравления (дети про­веряют пищу, «чтобы не подсыпали чего-нибудь»), отно­шения («в классе, на улице все по-особому смотрят на меня»).

Бредовые идеи, как правило, неразвернуты, отрывоч­ны, нестойки, сугубо обыденного содержания (бред «ма­лого размаха», по С. Г. Жислину). Так, например, дети заявляют, что в классе к ним изменилось отношение, они замечают, как одноклассники переглядываются, шепчутся, когда они входят в класс, учителя стали плохо относить­ся — занижают оценки. Эти высказывания наглядно ил­люстрируют чувственность бреда, его тесную связь с изме­ненным восприятием (бредовой настроенностью, по Г. Е. Сухаревой, 1955).

Описанная выше у детей младшего возраста антипатия к родителям, особенно к матери, в данном возрастном пе­риоде нередко приобретает форму бредового отношения в виде избирательной враждебности к ней, недоверия и по­дозрительности к любым действиям родителей, включая проявления родительских чувств, нежности. Во всех дей­ствиях и советах родителей усматриваются скрытый подвох, желание навредить. При этом варианте можно говорить о рудименте паранойяльного бреда отношения и преследо­вания.

В дальнейшем, в пубертатном возрасте, на основе опи­санной паранойяльной враждебности формируется бред чужих родителей.

У детей препубертатного возраста встречаются также рудименты парафренного бреда величия, которые имеют своими истоками некоторые формы патологического бредо­подобного фантазирования (В. Н. Мамцева].

Наблюдавшийся нами мальчик с 11 лет изобретал космиче­ский корабль особой конструкции. Он постоянно был занят составле­нием схем, чертежей этого корабля, а также чтением технических жур­налов. В 13 лет он стал заявлять, что близок к цели — созданию «сверхскоростного космического корабля», скорость которого прибли­жается к скорости света. В связи с этим предполагал, что получит Нобелевскую премию за свое открытие. Стал свысока относиться к то­варищам по классу, называя их дураками, тупоумными. Появилась особая горделивая поза. В разговоре со старшими держался высоко­мерно, говорил поучающим тоном.

Хотя в большинстве случаев бредовые феномены у де­тей ирепубертатного возраста не завершены, не разрабо­таны и не систематизированы, изредка бывают системати­зированные стойкие идеи преследования, отравления, воз­действия, сочетающиеся со слуховыми и зрительными галлюцинациями, т. е. галлюцинаторно-параноидные состоя­ния [Despert J., 1948; Eggers С., 1967; Stutte Н., Dauner I., 1971, и др.].. Н. Stutte, I. Dauner (1971) описали случай систематизированного парафренного фантастического бре­да с идеями преследования, отравления, воздействия* ве­личия, религиозным бредом, а также слуховыми и зри­тельными галлюцинациями и псевдогаллюцинациями у мальчика, больного шизофренией. Бред развился в воз­расте 11 лет 8 мес и сохранялся 3 года.

Систематизации бреда в препубертатном возрасте спо­собствует ряд дополнительных условий. К их числу можно отнести парциальную психическую акселерацию с опере­жением развития абстрактного мышления, как описано в наблюдении Н. Stutte, I. Dauner (1971).

Кроме того, определенная роль принадлежит индуци­рующему влиянию среды, прежде всего семьи, родителей.

Под нашим наблюдением находилась девочка 11 лет с индуцированным психозом, у которой оформленное пара­ноидное состояние с элементами систематизации бредовых идей преследования развилось под влиянием острого при­ступа психоза у матери.

Девочка М., 11 лет, ученица 4-го класса массовой школы, впе­чатлительная, внушаемая, общительная, жила вдвоем с матерью, у кото­рой возник острый бред преследования. Вскоре девочка, как и мать, стала считать, что за ними «следит шайка бандитов с целью проиграть их в карты». Среди прохожих на улице замечала определенных людей, принадлежащих к этой шайке. Ездила вместе с матерью по городу «для проверки, кто и каким образом следит» за ними. Заявляла, что шайка имеет две черные машины, называла номера этих машин. Утверждала, что «по ночам эти машины стоят поблизости от дома, чтобы мы не могли никуда убежать». «Фары этих машии время от вре­мени светят в окна нашей комнаты». Вместе с матерью девочка писа­ла письма в милицию с жалобами на «преследователей». Явных обма­нов восприятия девочка не обнаруживала. После госпитализации мате­ри бредовые высказывания у девочки быстро исчезли, однако критика к прошлым болезненным переживаниям появилась лишь спустя не­сколько недель под влиянием разубеждений и была неполной.

Бредовые идеи в пубертатном возрасте становятся бо­лее завершенными, приближаясь к бреду взрослых. В этом возрасте они впервые начинают складываться в определен­ные сочетания, свойственные синдромам бредовых рас­стройств: паранойяльному, параноидному и парафренно- му. Однако бредовые синдромы отличаются значительным возрастным своеобразием, позволяющим некоторые их варианты рассматривать как преимущественные для пу­бертатного возраста психопатологические синдромы.

Паранойяльные состояния с бредом тол­кования в пубертатном периоде встречаются относи­тельно часто, но в большинстве случаев характеризуются неразвернутостью бредовых построений, сравнительной бедностью аргументации, а также определенной возраст­ной спецификой содержания. Как правило, они моноте- матичны.

Сравнительно распространенную форму паранойяльных состояний представляет бредовое негативное отношение к родителям, которое может выступать либо в виде бреда отношения, либо в виде бреда чужих родителей. В отличие от рудиментов бредового отношения к родителям, наблю­даемого у детей более младшего возраста, бред отношения к родителям, а тем более бред чужих родителей, в пубер­татном возрасте интерпретативный, для его обоснования привлекаются крайне односторонне и извращенно трактуе­мые доводы. Так, если мать старалась особенно угодить подростку, приготовив его любимые блюда, то он считает, что «мать стремится задобрить меня, чтобы я ей верил, хотя на самом деле меня не любит и может, войдя в до­верие, принести вред, даже отравить».

Подростки с бредом «чужих родителей» по отдельным случайным признакам «догадываются, что родители не родные», бесконечно ищут доказательства своей догадки, для чего выспрашивают полузабытые сведения у родствен­ников и знакомых, сверяют документы о рождении, сравни­вают свою внешность с внешностью родителей и т. п. Осо­бая одержимость подростков в стремлении доказать идею «чужих родителей», тесная спаянность бреда с особенно­стями личности (чаще стеничной и ригидной) позволяют рассматривать бред «чужих родителей» как сверхценный бред (по К. Birnbaum, 1915, 1928), т. е. бредовый феномен, близкий к сверхценной идее. Родственны сверхценным об­разованиям и другие формы монотематического параной­яльного бреда в пубертатном возрасте. Одна из них, вхо­дящая в синдром метафизической (или философической) интоксикации, тесно связана со сверхценными идеями самоусовершенствования, поисков смысла жизни, рефор­маторства.

Наблюдавшийся нами подросток 16 лет вначале задумывался о совершенствовании своего характера, которым он был недоволен, стал читать специальную педагогическую литературу, изучал системы воспитания Ж. Ж- Руссо, Песталоцци, К. Д. Ушинского. Придя к вы­воду о несовершенстве существующей системы школьного образова­ния, которая «калечит детский характер», начал разрабатывать свою систему обучения в школах. В ее основу положил принципы «свободы выбора учеником своих учителей», «участия учащихся в составлении программы и расписания занятий», а также «ликвидацию балльной оценки знаний учащихся». Много времени тратил на изложение своих мыслей в специальном труде. Собирался направить письмо в Мини­стерство просвещения СССР с обоснованием необходимости школьной реформы.

В данном наблюдении произошла постепенная транс­формация сверхценных идей самоусовершенствования в си­стематизированный паранойяльный бред реформаторства.

Нередкую форму паранойяльного бреда в пубертатном возрасте представляет дисморфофобический бред, т. е. бред физического недостатка, который является одним из ком­понентов синдрома дисморфофобии, подробно освещаемого во второй части. Дисморфофобический бред, как правило, развивается на основе сверхценных идей физического не­достатка, но в отличие от них не поддается коррекции, не­редко бывает нелепым, ведет к грубому нарушению пове­дения подростка.

Наблюдавшийся нами подросток 15 лет стал высказывать не­довольство своим низким ростом, говорил родителям, что он самый маленький в классе, начал систематически и подолгу делать специаль­ные физические упражнения, чтобы быстрее расти. Со временем стал прибегать к разным приемам для маскировки своего малого роста, носил ботинки на толстой подошве, временами ходил на носках, свое­образно выпячивал грудь, подымал плечи, вытягивал шею, надевал высокие шапки и т. п. Стало казаться, что на улице, в транспорте все обращают на него внимание. К 17 годам был целиком поглощен мыс­лями о своем малом росте, обращался к различным специалистам, в том числе эндокринологам, требовал введения гормона роста или ней­рохирургической операции на головном мозге в целях усиления роста. С той же целью разработал для себя особый режим и диету с высо­ким содержанием животных белков.

Своеобразным вариантом дисморфофобического бре­да являются бредовые идеи чрезмерной полноты, наблю­даемые при синдроме нервной или психической анорексии и возникающие также на основе сверхценных пережива­ний, преимущественно у подростков-девочек. Описание данного синдрома приведено во второй части.

Возникновение дисморфофобического бреда на основе сверхценных переживаний, имеющих особую значимость для личности, сохранение при нем аффективного тона одержимости в реализации, свойственного сверхценным идеям, позволяют относить и эту разновидность бредовых идей к группе сверхценного или кататимного бреда, кото­рый рядом авторов рассматривается как «незаконченный», «незавершенный» бредовой феномен [Каменева Е. Н., 1938; Смулевич А. Б., Щирина М. Г., 1972].

Относительная склонность подростков к формированию монотемэтического сверхценного паранойяльного бреда, вероятно, связана с возрастными особенностями психики подростков, в частности с выделяемым нами преимущест­венным эмоционально-идеаторным уровнем психического реагирования в условиях патологии, проявлением которого могут также считаться отмеченные Th. Ziehen (1924) «мо- ноидеистические тенденции юношества». Частоту «неза­вершенных» форм бреда у подростков, по-видимому, об­условливает также незрелость высших форм логического мышления с преобладанием «аффективной» кататимной логики суждений.

Параноидные формы бреда, т. е. бредовые идеи, тесно связанные с нарушениями чувственного позна­ния (например, с галлюцинациями, псевдогаллюцинация­ми, сенестопатиями и др.), а также обычно сочетающиеся с явлениями психического автоматизма, в пубертатном воз­расте имеют значительно более выраженный чувственный компонент в виде особо тесной взаимосвязи с нарушени­ями перцепции, а также большее участие патологии во­ображения (патологическое фантазирование) в их проис­хождении.

Параноидный бред у подростков менее склонен к систе­матизации, более беден логическими построениями, интер­претативным компонентом по сравнению со взрослыми.

Иногда, прежде всего при параноидной форме шизо­френии, параноидный бред развивается на основе пред­шествующих паранойяльных бредовых идей, например па­ранойяльных идей отношения к родителям или сверстни­кам, дисморфофобических бредовых идей. В этом проявля­ется впервые описанная Маньяном общая закономерность динамики хронического бреда: последовательная смена этапов паранойяльного, параноидного, затем парафренного бреда. Однако подобная закономерность при психических заболеваниях у детей и подростков встречается намного реже, чем у взрослых, что можно объяснить прежде всего относительно меньшей продолжительностью психических заболеваний, а также возрастной незрелостью мышления и самосознания.

Чаще параноидный бред в пубертатном периоде воз­никает остро или подостро, ему обычно предшествует бре­довое настроение (по К. Jaspers, 1973), т. е. состояние не­определенной тревоги, напряженности, беспокойства, от­сутствия чувства безопасности: все вокруг кажется необыч­ным, угрожающим, приобретает иной смысл. Постепенно на основе этих аморфных эмоциональных переживаний про­исходит «кристаллизация бреда» (по И. М. Балийскому), т. е. возникают отдельные бредовые умозаключения, как бы создающие субъективное объяснение состоянию трево­ги, беспокойства, чувству неопределенности предполагае­мой угрозы.

Бредовые идеи (чаще преследования, отношения, от­равления, воздействия) вначале отрывочны, мало связаны между собой, сочетаются с разнообразными яркими пато­логическими ощущениями (сенестопатиями, нарушениями сенсорного синтеза), эпизодическими иллюзиями, галлю­цинациями, проявлениями психического автоматизма, со­провождаются интенсивными аффектами страха и тревоги.

Примером острого чувственного параноидного бреда мо­жет быть следующее наблюдение.

Оля, 13 лет, была напугана пьяным и вскоре стала тревожной, не находила себе места, боялась выходить на улицу. Все кругом каза­лось необычным, угрожающим. В вагоне метро глаза у женщин были будто «стеклянные», «мужчины почему-то все имели чемоданчики». Заметила, что родители тоже выглядели необычно, стали очень нерв­ными, «дергались», по-особому смотрели на нее. Спустя 2 дня страх и тревога усилились, с убеждением заявила, что «ее убьют, задушат», ощущала неприятный запах в комнате. Такой же запах исходил и от матери. Испытывала ощущение тяжести в теле. Решила в связи с этим, что кто-то ее отравил. Отмечала наплывы мыслей.

В данном наблюдении имеется очерченный период «бре­дового настроения». Параноидный бред не систематизиро­ван, фрагментарен. Обращает на себя внимание его не­разрывная связь с разнообразными чувственными феноме* нами.

По миновании острого периода заболевания (шизофре­нии или экзогенно-органического, редко реактивного пси­хоза) параноидный бред становится более связным, объ­единенным общей фабулой. Интенсивность и особенно чув­ственная яркость сенсорных феноменов и аффективных расстройств ослабевают. Вместе с тем более отчетливыми становятся явления психического автоматизма, симптомы деперсонализации.

Вариантом параноидного бреда в пубертатном возрас­те является ипохондрический депрессивно-параноидный бред [Сосюкало О. Д., 1973], при котором на фоне тре­вожно-депрессивного настроения выступают разнообразные ипохондрические бредовые переживания, часто нелепые, сочетающиеся с несистематизированными, отрывочными идеями преследования, отравления, физического воздей­ствия, а также яркими сенестопатиями. Больные заявля­ют, что у них «рак сердца», «рак в мозгах», «кишки склеи­ваются», «мозг высыхает», «вены лопаются» и вместе с тем «кто-то отравил», «врачи опыты делают, кровь выса­сывают, мысли в голове останавливают». Подростки про­веряют пищу, которую им дают, внимательно рассматри­вают и нюхают лекарства и т. д.

Иногда депрессивно-ипохондрические переживания до­стигают степени ипохондрического варианта нигилистиче­ского бреда Котара. Подростки утверждают, что у них «внутренние органы гниют, отмирают, внутри все разла­гается», «тело превратилось в труп», «исходит трупный запах». По мнению некоторых исследователей [Сосюка­ло О. Д., 1973], депрессивно-ипохондрические бредовые синдромы у подростков отличаются от аналогичных синд­ромов у взрослых большей выраженностью аффекта тре­воги и страха, меньшей завершенностью сенсорных и веге­тативных компонентов.

Своеобразным вариантом рудиментарного параноидно­го бреда у подростков с дисгармоническим пубертатным периодом и ускоренным половым созрением является опи­санный Е. Е. Сканави (1964) «бред переделки», близкий к дисморфоманически-ипохондрическому бреду. Это сверх- ценно-бредовые переживания «переделки в девочку» или «переделки в старика».. Подростки считают, что их «пере­делывают» или «могут переделать», не спят, боясь, что во сне «вырежут половые органы», «будут делать вливания в грудные железы», с целью «переделки» в мальчиков. Сверхценно-бредовые переживания этого типа, как прави­ло, сочетаются с тактильными галлюцинациями, галлюци-

₇*

99

нациями общего чувства и сенестопатиями в области поло­вых органов, молочных желез.

«Бред переделки», по данным Е. Е. Сканави (1964), может становиться более отвлеченным: подростки говорят о «переделке» в урода, шпиона, фашиста и т. п. Параноид­ная окраска бредовых идей в этих случаях определяется не только разнообразными сенсопатиями, но и элементами идей воздействия.

Как указано выше, параноидный бред в пубертатном возрасте часто тесно связан с патологическим фантазиро­ванием, когда бредовые идеи переплетаются с фантасти­ческими представлениями. Это видно из следующего на­блюдения.

Виктор, 14 лет, слабовидящий, с 13 лет стал фантазировать, представляя, как он создаст «шпионское или тайное общество», часа­ми обдумывал разные планы по созданию общества, разговаривал сам с собой. Со временем стал опасаться, что его планы кто-нибудь рас­кроет, появилась подозрительность, оглядывался, проверяя, не подслу­шивает ли его кто-либо, закрывал двери, с убежденностью заявлял, что «есть люди, которые подслушивают тайны», «слышал» за дверью обидные разговоры о себе. Через некоторое время начал говорить о существовании «шайки бандитов, которая подкопала под школой-ин- тернатом подземный ход», «бандиты пытают там людей». «Слышал» крики о помощи, доносившиеся из подземелья. Испытывал страхи. Иногда при открытых и закрытых глазах «видел» «летающие гробы», «прозрачных женщин», которые появлялись помимо его воли (наблю­дение Г. В. Козловской).

Приведенное наблюдение иллюстрирует переход пато­логических фантазий в неразвернутый, фрагментарный па­раноидный бред, сочетающийся со слуховыми галлюцина* циями и зрительными псевдогаллюцинациями. Фабула бре­довых идей непосредственно почерпнута из содержания па­тологических бредоподобных фантазий.

В случаях, подобных приведенному, правомерно гово­рить о бреде воображения (Дюпре), который возникает из бредоподобных фатазий при утрате к ним критического отношения и появлении убеждения в их реальности.

Анализ параноидного бреда у детей и подростков в пе­риод его возникновения подтверждает обоснованность от­граничения чувственного бреда как феномена, тесно свя­занного с нарушением восприятия («бред восприятия»), от образного бреда, являющегося преимущественно бредом воображения [Дементьева Н. Д., 1974].

Параноидный бред воображения, развивающийся на ос­нове патологических фантазий, так же как описанный вы­ше сверхценный бред у подростков, относится к «неза­вершенным» или «неполным» бредовым феноменам. Они занимают промежуточное положение между развитым бре­дом и иными формами нарушений познавательной дея­тельности (сверхценные образования, фантазии вообра­жения).

В то же время параноидный бред воображения близок к фантастическому парафренному бреду, наблюдаемому при шизофрении у подростков с дисгармонией пубертат­ного периода.

Параноидный бред в пубертатном возрасте чаще встре­чается в рамках приступообразно-прогредиентной (шубо­образной) или непрерывно текущей параноидной шизофре­нии. Он возможен и при подострых и затяжных экзогенно­органических и соматогенных психозах, например при ревматических психозах, затяжных энцефалитах. В этих слу­чаях бред чаще сочетается с эпизодами помраченного со­знания, нарушениями сенсорного синтеза, галлюцинозами, яркими сенестопатически-ипохондрическими пережива­ниями.

Парафренный бред, т. е. систематизированный фантастический параноидный бред, сочетающийся с иде­ями величия, а также с конфабуляциями, как этап хрони­ческого бреда у подростков встречается редко. Чаще па- рафренный бред развивается из патологических бредопо­добных фантазий и в связи с этим может рассматриваться в рамках бреда воображения, т. е. относится к феноменам незавершенного бреда.

Условно можно выделить два варианта парафренного бреда воображения у подростков. Один из них, более ру­диментарный, представляет собой продукт бредовой транс­формации патологических фантазий высокого происхожде­ния. Утрата критического отношения к ним ведет к их превращению в более или менее фантастические идеи ве­личия.

Примерами могут быть следующие наблюдения.

Больной П. с 10 лет проявлял повышенный интерес к истории Средних веков и Нового времени. Зачитывался историческими рома­нами. Мог часами фантазировать, воображая себя то королем, то пол­ководцем. В 12 лет стал утверждать, что «он королевского происхож­дения, Людовик XVII Бурбон». Требовал, чтобы родители называли его Людовиком, оказывали ему «королевские почести». Мать называл «королевой-матерью», целовал ей концы пальцев. Заявлял, что «он са­мый красивый и самый умный». Ходил горделивой походкой, высоко держа голову. В отделении психиатрической больницы с детьми и пер­соналом держался свысока, высказывал претензии, что его «кормят пи­щей не для королей».

Подросток А. с младшего школьного возраста до 16 лет увлекался игрой в солдатики, часами расставлял их, давал имена, устраивал сложные баталии, С 14 лет стал заявлять о своем якобы дворянском дроисхождении, утверждал, что он — близкий родствен­ник генерала царской армии Краснокутского. К родителям относился с пренебрежением, называя их «плебеями». Говорил о своей принад­лежности к партии монархистов. Излагал «теоретические взгляды на монархизм», В мышлении отмечались явления резонерства,

В обоих случаях полный отрыв подростков от реально­сти, нелепое поведение, соответствующее содержанию па­тологических фантазий, убежденность в истинности своих высказываний свидетельствуют о трансформации фантазий в бредовые идеи величия. Однако отсутствие идей пресле­дования и психических автоматизмов не позволяет гово­рить о завершенном парафренном синдроме.

Другой вариант парафренного бреда воображения, воз­никающего на основе патологических фантазий, имеет бо­лее развернутую парафренную структуру. Этот вариант, описанный В. Н. Мамцевой (1964), характеризуется соче­танием фантастических идей преследования (чаще пре­следование шайкой бандитов), величия, конфабуляций и иногда рудиментарных автоматизмов и развивается на основе садистических и мазохистических фантазий с само­оговорами в принадлежности к шайке, в ограблениях, убий­ствах и других преступлениях. Одним из важных условий развития подобного бреда является патология влечений (садистическое и мазохистическое извращение влечений), связанная с дисгармоническим пубертатным периодом и ускоренным половым созреванием.

Приводим пример данного варианта парафренного бре­да воображения (наблюдение В. Н. Мамцевой) у подрост­ка, больного шизофренией.

Больной В., в 14 лет стал высказывать «странные фантазии». Однажды заявил родителям, что «угнал 25 автомашин и бросил их за городом», уверял, что научился водить машину. Спустя 6 мес сообщил, что «состоит в банде воров, вместе с которыми угоняет ав­томашины и перевозит на них краденые вещи». Временами исчезал из дома на 2—3 дня, а по возвращении рассказывал, что был задер­жан милицией за угон автомашины. В возрасте 15 лет стал говорить, что решил разоблачить «банду». Обращался в милицию, описывал «приметы главарей банды», назначал места встречи работников мили­ции с бандой. Неоднократная проверка показаний В. ни разу их не подтвердила. Было установлено, что водить машину он не умеет, Гос­питализирован в психиатрический стационар. Считал, что «проходит экспертизу для работы в органах по разоблачению преступников». На­строение было приподнятым. Продолжал утверждать, что «состоит в банде воров», «угнал полно автомашин с каждой автобазы города, всего 50 или 75 штук». Сообщал, что «банда состоит из 26 человек, которые друг друга не знают, чтобы не выдавать». Сам он «играет важную роль в банде», так как перевозит краденые вещи. Главари банды ему покровительствуют, Теперь он «решил разоблачить бан-

ду». Заявлял, что участники банды, заподозрив это, начали его пре­следовать: «однажды они меня порезали за то, что не согласился уча­ствовать в краже». Сообщает, что «неоднократно участвовал в ноже­вых драках, находился в колонии для малолетних правонарушителей», что не соответствует действительности.

В дальнейшем во время ремиссии после проведенного лечения счи­тал свои рассказы о банде проявлением болезни: «все это позади, все прошло, ходил в каком-то тумане, казалось, в самом деле ворую ма­шины».

В данном наблюдении патологические фантазии со вре­менем приобрели вид незавершенных бредовых феноменов парафренного типа. О бредовой окраске переживаний го­ворят полная убежденность больного в их истинности (уве­рен, что «проходит экспертизу для работы в органах по разоблачению преступников»), их выраженное влияние на все поведение, относительная стойкость и систематизиро- ванность. Эти признаки, а также отсутствие связи с опре­деленной психотравмирующей ситуацией отличают фанта­стические переживания подростка от психогенных бредо­подобных фантазий у взрослых [Свириновский Я- X., 1963; Ганнушкин П. Б., 1964; Birnbaum К-, 1908; и др.].

Несмотря на явно бредовые переживания больного, их детективно-приключенческое содержание типично для фан­тазий, свойственных подросткам.

Принадлежность к идеям парафренного типа определя­ется близостью переживаний к фантастическому бреду преследования, конфабуляторным компонентам, рудимен­тами идей величия, эйфорическим фоном настроения. Об­ращает на себя внимание типичная динамика идей пре­следования с превращением больного в «преследуемого преследователя».

Наблюдения В. Н. Мамцевой (1964) показывают, что возможна дальнейшая эволюция рудиментарного пара­френного бреда воображения у подростков в относительно завершенную систему фантастически-конфабуляторного бреда с отчетливыми проявлениями психического автома­тизма, в частности идеями воздействия, псевдогаллюцина­циями и псевдогаллюцинаторными псевдовоспоминаниями.

Наблюдавшийся В. Н. Мамцевой больной В. спустя 3 года после возникновения бреда участия в банде стал заявлять, что «бан­да, в которой он состоит, рассеяна по всем городам страны», а сам он «находится под влиянием марсиан, которые прибыли на землю для спасения людей». Сообщал, что еще несколько лет назад во время пре­бывания в пионерлагере «встречался с марсианами в лесу». Описывал марсиан, которых тогда «видел», как «существ с короткими ногами и загадочными аппаратами, от них идут провода». Вел себя нелепо, молился марсианам.

Ложное узнавание

Среди бредовых и близких к ним феноменов, встречаю­щихся в детском и подростковом возрасте, почти совер­шенно не изучены симптомы ложного узнава­ния (синдром Капгра, «иллюзии двойников»), т. е. «не- узнавание» близких и других знакомых людей, «узнавание» в них других, подставных лиц, часто враждебно настроен­ных к больному (симптом отрицательного двойника) или, наоборот, принятие незнакомых за родственников или знакомых (симптом положительного двойника). У детей проявления ложного узнавания фрагментарны, нестойки, как правило, включены в структуру различных психопато­логических состояний. Так, В. М. Башина (1980) описывает иллюзии отрицательного двойника при рудиментарных де­прессивно-бредовых состояниях в рамках шизофрении у детей б—8 лет. Дети эпизодически воспринимали родите­лей в облике злых зверей или, реже, считали, что «родите­лей подменили».

Наблюдаемая нами девочка 7 лет, больная шизофре­нией, временами воспринимала мать как «колдунью», с оз­лоблением говорила ей: «Уйди, колдунья».

По данным В. Н. Мамцевой с соавт. (1977), симптомы ложного узнавания часто сочетаются с бредом воображе­ния и ложными воспоминаниями.

Наблюдавшийся ими мальчик 8 лет, встретив однажды при­ятельницу своей бабушки, «узнал» в ней женщину, которая якобы, когда ему было 5 лет, «пыталась отравить, предложив выпить воду со ртутью, которую я сразу выплюнул». С убежденностью говорит

об этом. Отчетливо «вспомнил», «как ртуть из стакана разлилась по полу и укатилась под батарею». На улице иногда «узнает» эту жен* щину среди прохожих, «видит» ее около школы.

В этом наблюдении явления ложного узнавания соче­таются с рудиментарными бредовыми идеями преследо­вания, отравления. Вместе с тем в возникновении ложного узнавания ведущая роль, по-видимому, принадлежит псев­догаллюцинаторному псевдовоспоминанию. В пользу этого говорит яркость описываемой мальчиком сцены ложного воспоминания, четкость отдельных деталей («ртуть из ста­кана разлилась по полу и укатилась под батарею»), стой­кость сохранения ложного воспоминания, свидетельствую­щая о доминировании данного представления в сознании ребенка и его относительной непроизвольности. Согласно

В. X. Кандинскому (1952), при псевдогаллюцинаторном псевдовоспоминании «какое-нибудь представление, создан­ное фантазией больного, мгновенно становится псевдогал­люцинацией зрительной или слуховой, и эта псевдогаллю­цинация ошибочно принимается сознанием больного за жи­вое воспоминание действительного факта, совершившегося в далеком или недавнем прошлом». В. X. Кандинский под­черкивает большую интенсивность, отчетливость и относи­тельную независимость от воли больного представления, лежащего в основе псевдогаллюцинаторного псевдовоспо­минания. Перечисленные критерии псевдогаллюцинатор­ных псевдовоспоминаний достаточно полно представлены в приведенном наблюдении В. Н. Мамцевой с соавт. Роль псевдогаллюцинаторного псевдовоспоминания в генезе ложных узнаваний подтверждается и их сочетанием с бре­дом воображения (идеи преследования и отравления), для которого, как считает В. М. Морозов (1975), характерен феномен воспоминания пережитого (или якобы пережито­го.— В. К.) ранее и потом забытого, о чем упоминалось выше.

В литературе отмечена важная роль псевдогаллюци­наторных псевдовоспоминаний в происхождении ложных узнаваний у взрослых [Краснов В. Н., 1975].

Приведенные краткие примеры говорят о том, что ин­терпретативный (т. е. идеаторный) компонент при ложных узнаваниях у детей вплоть до препубертатного возраста ру­диментарен, не разработан. Преобладает образный, иллю­зорный компонент, что затрудняет отграничение ложных узнаваний от описанных выше иллюзий второй группы (с искажением или трансформацией образов восприятий).

В подростковом возрасте проявления ложных узнава­ний усложняются в результате усиления интерпретатив­ного (т. е. собственно бредового) компонента. Ложные узнавания у подростков чаще наблюдаются в острых пси­хотических состояниях, в частности при онейроидных со­стояниях. Как правило, они сочетаются с ярким чувствен­ным бредом, псевдогаллюцинациями, различными психи­ческими автоматизмами.

Так, наблюдавшаяся нами больная 16 лет с онейроид- но-кататоническим приступом шизофрении заявляла, что за ней «следят», «видела» на улице соседок по квартире, которые «показывали правильный путь, чтобы уйти от пре­следователей». Находясь в стационаре, «узнавала» среди персонала знакомых учителей, которые «разыгрывали для меня разные сцены из школьной жизни».

Симптом положительных двойников в данном наблюде­нии характеризуется отчетливым интерпретативным ком­понентом и тесно связан с бредовыми идеями преследо­вания ц инсценировки.

Возрастная эволюция симптомов ложного узнавания от форм с преобладанием чувственного, иллюзорного компо­нента к интерпретативно-бредовым феноменам подтверж­дает мнение ряда авторов о психопатологической неодно­родности ложных узнаваний, которые включают иллюзор­ные, интерпретативные, дисмнестические компоненты, а также бредоподобные фантазии, тесно связанные с псевдо­галлюцинаторными псевдовоспоминаниями [Лаврец­кая Э. Ф., 1970; Краснов В. Н., 1975]. Отсюда вытекает условность отнесения ложных узнаваний к бредовым фе­номенам.

Симптомы ложного узнавания изучались почти исклю­чительно у больных шизофренией (а также у больных хро­ническими бредовыми психозами согласно номенклатуре французских психиатров). Нозологические особенности психопатологии данного симптомокомплекса при других психических заболеваниях пока остаются неизученными как у взрослых, так и у детей.

Анализ возрастной эволюции бредовых феноменов в детском возрасте, начиная от таких рудиментов бреда, как страхи с бредовым содержанием, и кончая развернутым параноидным бредом, подтверждает мнение Г. Е. Сухаре­вой (1955) о том, что в истоках бредообразования у детей и подростков патология чувственной сферы познания игра­ет относительно большую роль по сравнению со взрослыми. Вместе с тем рассмотрение психопатологических особенно­стей и развития бредовых образований в детском возрас­те убедительно свидетельствует о важной роли нарушений чувственного познания и патологии аффективности в про­исхождении бредовых идей вообще. Сравнительно-возраст­ное изучение бредовых феноменов у детей и подростков лишний раз подтверждает правильность представлений со­ветских психиатров [Гиляровский В. А., 1938; 1954; Керби- ков О. В., 1949; Сухарева Г. Е., 1955, 1974, и др.], которые, основываясь на ленинской теории отражения, объясняют генез бреда с позиций диалектического единства чувствен­ного и абстрактного познания. Особое значение для пони­мания происхождения бреда, в том числе и в детском воз­расте, имеет положение О. В. Кербикова (1959) о том, что «патология познавательной деятельности может возникать в момент диалектического перехода от чувственного, непо­средственного познания к познанию опосредствованному, абстрактному».

Данные о возрастной эволюции бредовых феноменов у детей и подростков убедительно говорят против методо­логически ошибочной субъективно-идеалистической кон­цепции К- Jaspers (1973) о «примарном бреде», который якобы не может быть выведен ни из нарушений чувствен­ной сферы, ни из эмоциональных нарушений.

Вместе с тем, как подчеркивает О. В. Кербиков (1949)', бред, представляющий расстройство высшего уровня позна­вательной деятельности, не может быть просто сведен к нарушениям чувственной и соматогуморальной сферы, не­смотря на то, что в них лежат источники бреда. В этой связи важно указание Г. Е. Сухаревой (1974) : «Патологи­ческая бредовая убежденность всегда возникает только при нарушении критики».

Таким образом, возникновение бреда можно продуктив­но объяснить только в свете диалектического взаимодей­ствия нарушений чувственного и абстрактного познания.