Глава 4 эмоциональные (аффективные) расстройства

Эмоциональные расстройства наряду с расстройствами психомоторики занимают ведущее положение в проявле­ниях большинства психических заболеваний у детей и под­ростков. Вместе с тем их психопатология в этом возраст­ном периоде изучена крайне недостаточно и стала пред­метом специальных исследований лишь в последние 10— 15 лет. Отчасти это связано с тем, что ввиду возрастной незрелости механизмов эмоционального реагирования, по­вышенной лабильности эмоций, свойственной детям, а так­же недостаточности их самоотчета из-за незрелости само­

сознания, синдромы и симптомы основных аффективных расстройств, прежде всего депрессивных и маниакальных состояний, у детей, и даже младших подростков стерты и атипичны. Вместо них на первый план чаще выступают «возрастные эквиваленты» [по G. Nissen, 1980] депрес- сивных и маниакальных состояний в виде соматовегета- тивных, двигательных расстройств и различных наруше­ний поведения. В связи со сказанным мнения по поводу существования депрессивных и маниакальных состояний у детей крайне противоречивы. Так, например, одни авто­ры отрицают возможность возникновения депрессий вплоть до пубертатного возраста, другие считают их весьма рас­пространенными у детей и мало отличимыми от депрессий у взрослых, третьи признают возможность существо­вания в детском возрасте только атипичных, маскирован­ных депрессий [Nissen G., 1977, 1980]. Столь противоре­чивый подход к проблеме обусловливает большие колеба­ния показателей распространенности депрессивных состоя­ний в детском возрасте — от 1,8 до 13% среди пациентов детских психиатрических стационаров, по данным ряда за­падноевропейских авторов [Nissen G., 1977].

Опыт большинства советских и зарубежных детских психиатров [Сухарева Г. Е., 1955; Ушаков Г. К- 1973; Ковалев В. В., 1979; Annell A.-L., 1972; Nissen G., 1977,

1979. и др.] свидетельствует о том, что классические фор­мы депрессий, свойственные взрослым, в детском возрасте практически не встречаются. Однако у детей наблюдается большая гамма разнообразных возрастных рудиментов де­прессивных и маниакальных состояний, которые существен­но отличаются в разные периоды развития ребенка.

Депрессивные состояния. Проявления депрессивных состояний у детей описаны более подробно, чем маниакаль­ных, хотя их атипичность нередко ведет к существенным расхождениям в трактовке этих состояний как симптомов депрессии.

У детей раннего и дошкольного возраста депрессивные состояния в основном проявляются в форме соматовегета- тивных и двигательных нарушений, т. е., согласно нашей периодизации уровней нервно-психического реагирования в условиях патологии, на соматовегетативном и психомо­торном уровнях.

Наиболее атипичны проявления депрессивных состоя­ний у детей раннего возраста (до 3 лет). Они выражают­ся общей вялостью, снижением интереса к окружающему, временами с приступами плача, двигательным беспокой-

2. 

   49

   Заказ № 4692

ством. Характерны стереотипные движений, особенно од­нообразные раскачивания головой и всем телом перед за­сыпанием (яктации). Как правило, наблюдаются нару­шения ритма сна и бодрствования, снижение аппетита, по­худание.

По мнению ряда зарубежных авторов [Diihrssen А., 1967; Nissen G., 1977, и др.], особенно тяжелыми прояв­лениями у детей первых лет жизни отличается психоген­ная депрессия, возникающая в результате эмоциональной депривации и фрустрации, связанной с длительной разлу­кой ребенка с матерью при отсутствии лица, адекватно заменяющего ее.

В этом случае после короткого периода возбуждения с плачем, криками, агрессивным поведением наступает апа­тия со слабостью побуждений, безучастностью, отказом от игровой деятельности, утратой аппетита, похуданием, склонностью к простудным и инфекционным заболеваниям. Если такое состояние затягивается, то, как правило, ребе­нок отстает в психическом и речевом развитии. Возможен летальный исход в связи с истощением и интеркуррент- ными заболеваниями. Для обозначения подобных состоя­ний в западной литературе используются разные термины: «психическое истощение» [’’mentale Inanition” по М. Тга- шег, 1964], «аналитическая депрессия» [R. Spitz, 1967], «психический госпитализм» [Nissen G., 1980]. Более рас­пространен термин «анаклитическая депрессия». О депрес­сии в собственном смысле слова при этих состояниях по­зволяют говорить лишь постоянное «печально-покорное вы­ражение лица» ребенка [Nissen G., 1980], общая затор­моженность и безучастность.

В последнее время пытаются систематизировать де­прессии у детей раннего возраста. Так, В. М. Башина

1979. выделяет адинамическую и тревожную депрессию при шизофрении у детей 1—3 лет. Адинамическая депрес­сия сопровождается монотонно безрадостным настроением, вялостью, медлительностью, однообразным поведением. При тревожной депрессии отмечаются общее беспокойство, ка­призность, плаксивость, негативизм. Периодически возни­кают состояния тревожного возбуждения с покраснением и побледнением кожных покровов, повышенной жаждой.

В дошкольном возрасте в симптоматике депрессивных состояний также преобладают соматовегетативные и дви­гательные расстройства. Часто бывают расстройства сна, аппетита, энурез, энкопрез. Дети то вялы, заторможены, бездеятельны, то беспокойны, тревожны, плаксивы. В со-

стояниях тревожной депрессии усиливаются вазовегета­тивные нарушения: потливость, гиперемия и побледнение кожных покровов, тремор, ознобоподобная дрожь, сочета­ние которых напоминает диэнцефальные кризы [Баши- на В. М., 1980].

Вместе с тем возникают специфически депрессивные проявления в психомоторике: страдальческое выражение лица, старческая осанка (дети ходят, опустив голову, во­лоча ноги, не двигая руками), тихий голос, а также суточ­ные колебания настроения с усилением моторного беспо­койства и непродуктивной деятельности к вечеру. Нередки ипохондрические жалобы на неприятные ощущения или боли в разных частях тела. По наблюдениям В. М. Баши- ной (1980), уже в дошкольном возрасте иногда встреча­ются эпизоды депрессивной дереализации («все как в ту­мане, как во сне»), переживания остановки времени, страх постарения, отдельные высказывания, близкие к идеям от­рицания («пусть меня не будет», «пусть разрежут ножиком пополам»).

В. М. Башина (1981) выделяет б разновидностей де­прессивных состояний у детей дошкольного и частично младшего школьного возраста: астеническую, стертую про­стую, угрюмую (брюзжащую), с выраженными сенестопа- тическими проявлениями, с расстройствами самосознания (дереализацией и деперсонализацией) и ажитированную.

У детей младшего школьного возраста на первый план при депрессивных состояниях разного происхождения вы­ступают изменения поведения: пассивность, вялость, замк­нутость, безразличие, потеря интереса к играм, затрудне­ния в учебе в связи с нарушениями активного внимания, медленным усвоением учебного материала. У некоторых детей, особенно у более активных мальчиков преобладают раздражительность, обидчивость, иногда склонность к аг­рессии — драчливость, а также уходы из дома и из шко­лы, прогулы, т. е. недифференцированные нарушения по­ведения. Несмотря на часто противоположные нарушения поведения, общим признаком служит утрата свойственной детям жизнерадостности, оптимистического мироощуще­ния. Однако субъективных переживаний тоски, подавлен­ного настроения обычно не бывает.

В числе «психосоматических эквивален­тов» депрессии (по G. Nissen, 1980) в этом возрасте отмечаются энурез, расстройства сна (трудности засыпа­ния, ночные кошмары и страхи), снижение аппетита, по­худание и, наоборот, ожирение, запоры. В ряде случаев бывает регрессивное поведение в виде возобновления пато­логических привычек, свойственных более младшему воз­расту, например сосания пальцев, мастурбации, кусания ногтей, выдергивания волос. Нередко, особенно у девочек, возникает мутизм.

Только в препубертатном возрасте в структуре руди­ментов депрессивных состояний появляется более отчет­ливый депрессивный аффект в виде подавленного, тоск­ливого настроения, а также своеобразное чувство мало- ценности как предшественник депрессивных идей само­уничижения и самообвинения.

Дети говорят: «Я ни на что не годный, неспособный», «Я самый слабый среди ребят в классе», «Ничего у меня не получается» и т. п. Впервые возникают рудиментарные суицидальные мысли («Зачем мне такой жить?», «Кому я такая нужна?»), которые, однако, в большинстве случа­ев не сопровождаются суицидальными попытками. Дети отмечают у себя замедление течения мыслей, что отража­ется в медленной речи. Реже встречается двигательная за­торможенность, которая, однако, в отдельных случаях может достигать степени депрессивного ступора с двига­тельным оцепенением и мутизмом. Возрастной особен­ностью депрессивного ступора нередко бывают отдельные кататонические включения—автоматическая подчиняемость, элементы каталепсии, отказ от еды [Сухарева Г. Е., 1955]. В отличие от кататонического ступора наблюдается тоскли­вая, скорбная мимика, нет явлений активного и пассив­ного негативизма, нет чередования с проявлениями ка- татонического возбуждения, описанного выше.

Таким образом, у детей препубертатного возраста воз­можен очерченный депрессивный синдром со свойственной ему триадой признаков: подавленным настроением, интел­лектуальной и моторной заторможенностью. Это можно связать с переходом к более зрелому, аффективному уров­ню преимущественного нервно-психического реагирования в нашем понимании.

Вместе с тем сохраняется значительное влияние пред­шествующих уровней реагирования, что придает опреде­ленную возрастную специфику депрессивным состояниям препубертатного возраста.

Так, большое место в структуре депрессивных состоя­ний занимают разнообразные соматовегетативные прояв­ления: расстройства сна, головная боль, снижение аппе­тита, запор и т. д. G. Nissen (1980) приводит мнение ряда зарубежных авторов, согласно которому депрессии у детей школьного возраста могут сопровождаться такими психо­соматическими нарушениями, как бронхиальная астма, яз­венная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ожирение и, наоборот, резкое исхудание.

В тесной связи с соматовегетативными расстройствами находятся довольно частые в данном возрастном периоде ипохондрические (навязчивые и сверхценные) опасения и страхи за здоровье и жизнь собственные и своих близких. Дети становятся тревожными, фиксированы на соматиче­ских нарушениях, со страхом спрашивают, не может ли остановиться сердце, не задохнутся ли они во сне и т. п.

Проявления депрессивных состояний у детей младшего и среднего школьного возраста имеют отчетливые половые различия. Так, у мальчиков часты нарушения поведения, связанные с повышенной раздражительностью, сенситив- ностью, агрессивностью, дисфорическим компонентом (не­довольство окружающими, стремление на ком-то «сорвать зло»), склонностью к реакциям протеста.

Некоторые зарубежные авторы в связи с этим отмеча­ют значительную частоту (до 48%) депрессивных состоя­ний у детей и подростков с асоциальным и делинквентным поведением (Hartmann, цит. по G. Nissen, 1980).

У девочек школьного возраста при депрессиях, напро­тив, преобладают вялость, пассивность, подчеркнутое по­слушание, заторможенность, задумчивость («синдром Зо­лушки», по G. Nissen, 1980).

Подростки даже без психической патологии имеют по­вышенную склонность к колебаниям настроения. В связи с этим различные аффективные расстройства, особенно депрессивные состояния,—частое проявление различных психических заболеваний в подростковом возрасте.

В пубертатном возрасте (приблизительно с 13—14 лет) симптоматика депрессивных состояний приближается к проявлениям депрессии у взрослых. Наблюдается более или менее выраженный депрессивный аффект — тоскливое, подавленное настроение, двигательная заторможенность, изредка достигающая степени депрессивного субступора или ступора. Однако в отличие от взрослых, идеаторная заторможенность (замедленное течение мыслей и пред­ставлений, медленная речь) подросткам свойственна мень­ше. Сравнительно часты идеи малоценности («отсутству­ют способности», «плохая память»), которые, однако, редко переходят в бред самоуничижения. Нередки отрывочные идеи самообвинения («виноват перед родителями и перед школой»), которые чаще наблюдаются при реактивной де­прессии и, как правило, бывают сверхценными, а не бре­довыми. Нередко встречаются суицидальные мысли, кото­рые могут реализоваться в суицидальных попытках, осо­бенно у подростков старше 15 лет.

К возрастным особенностям депрессивных состояний в пубертатном возрасте следует отнести относительно боль­шую по сравнению со взрослыми частоту ипохондрических переживаний с навязчивыми и сверхценными опасениями за здоровье, иногда приобретающими форму острых тре­вожно-ипохондрических приступов. Другой особенностью служат частые дисморфофобические включения в виде чрез­мерной озабоченности реальными, но сильно преувеличен­ными или мнимыми физическими недостатками (прыщи на лице, узкие плечи у юноши, излишний рост волос на те­ле у девочки, немного искривленные ноги, некрасивая фор­ма носа и т. п.).

Относительно часто наблюдаются состояния деперсона­лизации — дереализации. К их числу при депрессиях в пу­бертатном возрасте относятся «болезненное психическое бесчувствие» (anaesthesia psychica dolorosa), т. е. субъек­тивно тягостное переживание кажущейся утраты чувств к окружающим, прежде всего к близким, переживание из­мененное™ других психических процессов и нереальности восприятия внешнего мира.

Галя К., 14 лет, у которой отмечались подавленное настроение, замкнутость, снижение успеваемости в школе, жаловалась на «безраз­личие ко всему», «бесчувственность», заявляла врачу: «Я — как робот, до меня ничего не доходит, не понимаю, почему люди плачут, иногда

ни одной мысли в голове: говорю, а не знаю, что говорю». Временами все вокруг казалось ей «словно на картине».

К особенностям депрессивных состояний у подростков, чаще девочек, следует отнести также нередкое сочетание их с диэнцефально-вегетативными расстройствами (потли­вость, тахикардия, головокружения, повышение или пони­жение артериального давления, аменорея, расстройства ритма сна и т. п.). Часто вегетативные расстройства приоб­ретают форму кризов.

Выраженные депрессивные состояния у подростков, пре­имущественно при шизофрении, могут сопровождаться де­прессивно-нигилистическим бредом Котара («весь мир гиб­нет», «я превратился в труп»). Такой бред, как правило, эпизодический и фрагментарный.

Ввиду частой атипичности депрессий J. Toolan (1971) (цит. по А. Е. Личко, 1979) предложил выделять у под­ростков «депрессивные эквиваленты». Это мнение поддер­живает А. Е. Личко (1979), который наряду с типичными вариантами депрессий у подростков — меланхолической и тревожной депрессией описывает 3 депрессивных эквивален­та: делинквентный, ипохондрический и астено-апатический. Делинквентный эквивалент, наблюдающийся при реактив­ной депрессии, а также состояниях, предшествующих ма­ниакально-депрессивному и шизоаффективному психозам, характеризуется нарушениями поведения, ранее не свой­ственными подростку. Он становится угрюмым, озлоблен­ным, непослушным и грубым с родителями и педагогами, проявляет интерес к алкоголю, наркотикам и токсическим веществам, примыкает к компаниям подростков-правона- рушителей, становится агрессивным, особенно по отноше­нию к благополучным сверстникам, а также склонным к суицидальным попыткам и самоповреждениям. Подавлен­ное, угнетенное настроение, как правило, отрицается. Де­прессивные переживания собственной неполноценности, не­нужности выражаются в стремлении быть наказанным, в чувстве отчужденности, неприкаянности.

По данным нашей клиники (наблюдения В. Н. Мамце- вой), нарушения поведения как признак депрессивного со­стояния наиболее типичны для одного из вариантов де­прессивного невроза (невротической депрессии), возникаю­щего чаще у мальчиков в связи с длительной психотрав­мирующей ситуацией (эмоциональная депривация в семье, трудности школьной адаптации и т. п.). Однако термин «делинквентный эквивалент депрессии» представляется не­удачным ввиду объединения в нем разнородных критери­ев — социального и клинического. Клинически более об­основанным для подобных случаев, по нашему мнению, был бы термин «психопатоподобный вариант депрессии».

Ипохондрический эквивалент выражается сверхценной фиксацией на здоровье и соматических ощущениях, склон­ностью к преувеличению незначительных недомоганий, к предъявлению разнообразных соматических жалоб, стрем­лением укладываться в постель при любых болезненных проявлениях. Описанный эквивалент, по данным А. Е. Лич­ко (1979), может наблюдаться как при психогенной де­прессии, так и в начальных стадиях эндогенных психозов.

Астено-апатический эквивалент депрессии проявляется вялостью, бездеятельностью, ослаблением прежних инте­ресов, угнетением подростковых поведенческих реакций (эмансипации, группирования и др.), повышенной утом­ляемостью, трудностью сосредоточиться, унылым фоном настроения, снижением школьной успеваемости. Этот вари-

ант чаще встречается при эндогенных психических рас­стройствах — депрессивной фазе циркулярного психоза или циклотимии, а также в дебюте шизофрении [Озерецков- ский С. Д., 1979].

В последние годы ряд советских психиатров изучают особенности депрессивных состояний у подростков в рам­ках различных нозологических форм. Так, А. С. Ломачен- ков (1971) при депрессивных состояниях у подростков с маниакально-депрессивным психозом выделяет инфантиль­ный депрессивный синдром (с преобладанием астено-ади- намической и соматовегетативной симптоматики), мелан­холический, депр;ессивно-деперсонализационный, депрес­сивно-ипохондрический, тревожно-депрессивный синдромы, а также депрессии с расстройствами сознания рудимен- тарно-онейроидного типа.

Н. М. Иовчук и В. Г. Козюля (1981) при адинамических депрессивных состояниях у подростков с циклотимоподоб- ным вариантом малопрогредиентной шизофрении выделя­ют ряд психопатологических вариантов: психастеническую депрессию, депрессию с «интеллектуальным крахом», «Un- lust-депрессию» (т. е. дисфорический вариант) и сомато- вегетативную депрессию.

Как следует из изложенного, депрессивные состояния у детей и подростков имеют определенные нозологические особенности. Так при психогенных, в том числе невроти­ческих, депрессиях, как правило, выявляются выраженная зависимость от психотравмирующей ситуации, пережива­ния неудовлетворенности отношением родителей и воспи­тателей, обилие соматовегетативных расстройств и нару­шений поведения в виде ситуационных личностных реак­ций протеста, отказа, гиперкомпенсации, эмансипации и др. [Ковалев В. В., 1979; Личко А. Е., 1979; Озерецков- ский С. Д., 1981], которые нередко сопровождаются асо­циальным и даже делинквентным поведением (бродяжни­чество, воровство, алкоголизация и др.).

Эндогенная циркулярная депрессия не имеет отчетли­вой связи с ситуацией, она мало психологически понятна, отличается выраженной фазностью, периодичностью воз­никновения изменений настроения. Депрессивные фазы у детей, особенно у подростков, кратковременны, продолжат ются в среднем 2—3 нед [Личко А. Е., 1979]. Н. Stutte (1960) указывает на возможность фаз продолжительностью всего несколько часов.

Депрессивные состояния при шизофрении имеют слож­ную психопатологическую структуру. У детей младшего

возраста она включает выраженный тревожно-боязливый аффект, немотивированные, нередко нелепые рудиментар­но-бредовые страхи, обманы восприятия, а у детей стар­шего возраста и подростков — различные бредовые вклю­чения (параноидные, дисморфоманические и др.) и явле­ния психического автоматизма.

При экзогенно-органических и соматогенных психиче­ских расстройствах депрессивные состояния сравнительно однообразны, просты по структуре, имеют преимуществен­но дистимическую и дисфорическую окраску, как правило, сочетаются с астеническими симптомами, яркими сенесто- патиями и разнообразными диэнцефально-вегетативными нарушениями.

Маниакальные состояния в детском возрасте еще более атипичны, чем у взрослых, и потому крайне трудны для психопатологического изучения. В раннем детском возрас­те проявления маниакальных состояний изучены мало. По мнению В. М. Башиной (1980), рудименты гипомании при шизофрении у детей раннего возраста выражаются не­устойчивым настроением, дурашливым поведением и рас­торможением влечений. Однако отнесение названных про­явлений к кругу гипоманиакальных расстройств весьма ус­ловно и спорно.

■ У детей дошкольного и младшего школьного возраста, которым и в норме свойственны жизнерадостное, припод­нятое настроение, повышенная двигательная активность, а также большая изменчивость настроения под влиянием ; различных внешних и внутренних факторов, о болезнен- ном гипоманиакальном состоянии, по мнению Г. Е. Суха- ; ревой (1955), можно думать лишь в случаях необычно дли- тельной эйфории с грубыми нарушениями поведения и им- ^! пульсивностью.

В этом возрасте гипомания обычно проявляется выра­женной двигательной расторможенностью, суетливостью, импульсивными поступками (не закончив дела, ребенок внезапно вскакивает, бежит за попавшей в поле зрения кошкой, неожиданно бросает на пол ложку и т. п.), не­обычным упрямством, непослушанием, стремлением заде­вать других детей, склонностью к грубым шалостям, грима­сам, многоречивостью [Сухарева Г. Е., 1955; Башина В. М., 1981; Stutte Н., 1960; Spiel W., 1961; Annell A.-L., 1980, и др.].

При выраженном маниакальном состоянии, по наблю­дениям В. М. Башиной (1981), дети все время находятся в движении, кривляются, гримасничают. Резко повышают­ся инстинкты, влечения, что проявляется в прожорливости, онанизме. Затруднено засыпание.

Собственно аффективные нарушения ограничиваются однообразно приподнятым настроением, которое, однако, отступает на второй план. Иногда в высказываниях звучит переоценка своей физической силы, достижений [Баши- на В. М., 1981].

Отсюда следует, что в указанном возрастном периоде гипоманиакальные состояния проявляются преимуществен­но на уровне психомоторного реагирования.

В. М. Башина (1981) также подчеркивает преобладание в этой возрастной группе при маниакальных и гипоманиа- кальных состояниях у детей, больных шизофренией, на­рушений поведения и моторного возбуждения («апродук- тивная мания»). Реже, по ее наблюдениям, встречается идеаторное возбуждение, проявляющееся вымыслами, фан­тазиями, однообразными играми («фантастическая ма­ния») .

В препубертатном и младшем пубертатном возрасте (11 —14 лет) эйфорическое настроение становится более заметным, но ведущая роль по-прежнему принадлежит на­рушениям поведения, которые становятся еще более гру­быми. Подростки чрезмерно двигательно активны, много­речивы, агрессивны, драчливы, утрачивают чувство дистан­ции по отношению ко взрослым, хвастливы, прожорливы, эротичны. А. С. Ломаченков (1968) относит подобные со­стояния к проявлениям «возбужденной мании» (по W. Zeh, 1956). Значительно реже в этом возрасте встречается «солнечная мания», когда дети и подростки говорят о «пре­красном настроении», восторженно отзываются о себе и близких, всем довольны. Относительно редки также «гнев­ливые мании» с повышенной раздражительностью, бесцере­монностью, требовательностью, несдержанностью, склон­ностью к грубой брани.

У старших подростков (15—18 лет) маниакальные и ги­поманиакальные состояния более близки к таковым у взрос­лых. Отчетливо выражена психопатологическая триада: резко повышенное настроение, чрезмерное стремление к деятельности, идеаторное и речевое возбуждение. Вместе с тем на первый план, как и у более младших подростков, часто выступают разнообразные нарушения поведения: су­етливость, драчливость, клоунизм, говорливость (подрост­ки говорят без умолку, до хрипоты). Характерны также бессонница, усиление влечений, проявляющееся в прожор­ливости и повышенной сексуальности (онанизм) .

Систематика маниакальных и гипоманиакаЛьйых со­стояний у подростков недостаточно разработана. А. Е. Лич­ко (1979) выделяет типичные маниакальные состояния, гневную манию, делинквентный эквивалент маниакальных состояний, параноидную манию, астено-эксплозивную и спутанную (с расстройством сознания) манию. Н.М. Иовчук и В. Г. Козюля (1981) при гипоманиакальных состояниях у больных периодической шизофренией с циклотимоподоб- ными приступами описывают психопагоподобиые, дис- форические гипомании и гипомании с монотонной актив­ностью.

Часты истероформные проявления: демонстративность, театральность, вычурная манера одеваться, демонстратив­ные аутоагрессивные поступки (порезы запястья, прием небольших доз медикаментов якобы в целях отравления и т. п.).

Как правило, отмечаются разнообразные вегетативные расстройства: вазовегетативные нарушения, аменорея, ис­худание и др.

Особую, сравнительно редкую форму маниакального состояния представляют описанный Н. Rumke (1928) симп- томокомплекс ’’mania fantastica infantilis¹¹: сочетание эй­форического настроения, рудиментарных идей величия, фантастических конфабуляций и уходов из дома. Указан­ный симптомокомплекс, психопатология и нозологические особенности которого недостаточно изучены, встречается при экзогенно-органических психических расстройствах, реак­тивных состояниях и, возможно, шизофрении [van Kreve- len D. A., 1962; de Ajuriaguerra J., 1970].

Маниакальные и гипоманиакальные состояния у детей и подростков в основном встречаются при маниакально- депрессивном психозе, циклотимии, шизоаффективных пси­хозах и периодической шизофрении. Установление их но­зологической принадлежности ввиду возрастной неспеци- фичности проявлений возможно только при анализе всей картины заболевания в целом. Вместе с тем при шизофре­нии и шизоаффективных психозах структура маниакальных состояний более сложна, чаще включает бредовые компо­ненты, психические автоматизмы, явления деперсонализа­ции, нарушения логики мышления.

Состояния дисфории. Относительно частым проявлени­ем аффективных расстройств у детей и подростков явля­ются состояния дисфории, т. е. пониженное настроение с раздражительностью, озлобленностью, недовольством окружающими, агрессивностью. Подобные типичные дис­фории наблюдаются у детей, начиная с дошкольного воз* раста. Однако в дошкольном, а часто и в младшем школь­ном возрасте дисфорические состояния нередко проявля­ются атипично, в виде общего недомогания, жалоб на неприятные ощущения и боли в разных частях тела (се- несто-ипохондрический вариант). Другой, более редкой разновидностью дисфорий у детей младшего школьного и отчасти дошкольного возраста являются своеобразные со­стояния приподнятого настроения с напряженностью, раз­дражительностью, склонностью к вспышкам агрессии, ко­торые напоминают психопатоподобные расстройства по­ведения [Сухарева Г. Е., 1955].

Типичные дисфории наиболее свойственны детям и под­росткам с органическими заболеваниями головного мозга, эпилепсией, а также некоторыми формирующимися психо­патиями (эксплозивной, эпилептоидной). Атипичные дис­фории с приподнятым или экзальтированным настроением и в то же время с раздражительностью и напряженностью характерны для детей, больных эпилепсией. При этом за­болевании дисфории нередко бывают пароксизмальными (в рамках так называемой височной эпилепсии).