Общие принципы и методы диагностики психических заболевании в детском и подростковом возрасте

Глава 11 принципы психиатрической диагностики у детей и подростков

Диагностика психических заболеваний у детей и под­ростков, с одной стороны, подчиняется общим принципам клинической диагностики, а с другой — имеет ряд особен­ностей, связанных как со спецификой психиатрии, так и с влиянием возрастного фактора.

В соответствии с общими принципами диагностики [В асиленко В. X., Алексеев Г. И. и др., 1977] психиатриче­ская диагностика складывается из: 1) выявления, анализа и систематизации отдельных психопатологических и сома- тоневрологических симптомов (этап симптоматологической диагностики); 2) распознавания психопатологических синд­ромов с установлением ведущего синдрома (этап синдро­мологической диагностики); 3) формулировки диагности­ческих гипотез (этап вероятностной диагностики); 4) про­ведения дифференциальной диагностики; 5) формулировки нозологического диагноза (т. е. диагноза болезни); 6) Ус­тановления клинической формы и типа течения заболе­вания.

Клинический диагноз дополняется функциональным диагнозом, который характеризует компенсаторные воз­можности и способность данного больного к социальной адаптации.

Сложность выявления психопатологических симптомов особенно возрастает при стертых, пограничных формах психических расстройств (невротические и неврозоподоб­ные расстройства, психопатические и психопатоподобные состояния, субпсихотические аффективные, перцепторные и идеаторные нарушения и некоторые другие), что связано с определенной условностью разграничения нормы и пато­логии в психиатрии вообще и в пограничной психиатрии в частности [Ганнушкин П. Б., 1964; Зеневич Г. В., 1979; Роговин М., 1979; Семичов С. Б., 1979]. Трудность иден-

тификации психических расстройств у детей увеличива­ется влиянием возрастного фактора, поскольку незрелость самосознания и психики в целом, несформированность лич­ности ребенка обусловливают незавершенность, рудимен- тарность многих психических нарушений не только погра­ничного, но и психотического уровня (например, преобла­дание галлюциноидов над истинными галлюцинациями, рудиментов бреда— бредовой настроенности, бредовых стра­хов, сверхценных бредоподобных фантазий у детей до 10— 11 лет; подробно см. в первой части). В связи с этим осо­бо важное значение приобретают позитивные признаки от­граничения рудиментарных психопатологических наруше­ний от внешне сходных с ними проявлений психологиче­ского реагирования. Так, например, патологические страхи отличаются от столь частых у детей младшего возраста психологических страхов беспричинностью, особым сверх­ценным отношением к объектам и явлениям, вызвавшим их, стойкостью и неотступностью, склонностью к генера­лизации, сопутствующими соматовегетативными наруше­ниями. Патологические фантазии в отличие от психологи­ческих оторваны от реальности, причудливы, относительно стойки, ребенок «охвачен» процессом фантазирования. Признаки отграничения от сходных непатологических форм поведения описывались выше (см. вторую часть) и в отно­шении ряда других преимущественных симптомов у детей и подростков: гиперактивности, уходов, дисморфофобиче- ских расстройств, сверхценных интересов и увлечений и др.

Важной задачей этапа симптоматологической диагно­стики является систематизация выявленных психопатоло­гических нарушений с отнесением их, с одной стороны, к числу негативных или позитивных (продуктивных) симп­томов в классическом понимании (согласно Джексону), а с другой — к негативно- и продуктивно-дизонтогенети- ческим в нашем понимании [Ковалев В. В., 1979] (см. гла­ву 1).

Обнаружение негативных симптомов более важно для дифференциальной диагностики и установления нозологи­ческого диагноза. Так, обнаружение отчетливых рас­стройств памяти весьма специфично для различных экзо­генно-органических заболеваний, а выраженной диссоциа­ции и расщепления мышления — для шизофрении. Однако эти негативные симптомы не являются абсолютно патогно- моничными для названных заболеваний, поскольку те или иные преходящие нарушения памяти возможны при пси­хогенных заболеваниях, а диссоциация мышления наблю­дается при шизоформных состояниях разного происхожде­ния. По-видимому, абсолютно патогномоничных психопа­тологических симптомов, в том числе и негативных, не существует, что, вероятно, представляет собой особенность семиотики психических заболеваний.

Вместе с тем позитивные симптомы ввиду их меньшей нозологической специфичности значительно менее инфор­мативны для диагностики.

В диагностическом плане особенно важна зависимость нозологической типичности того или иного психопатологи­ческого состояния и синдрома от определенного сочетания позитивных и негативных симптомов. Так, бредовая и гал­люцинаторно-бредовая симптоматика в сочетании с таки­ми негативными проявлениями, как выраженное снижение психической активности («редукция энергетического по­тенциала»), притупление и извращение эмоций, весьма ти­пична для шизофрении, а те же позитивные симптомы в сочетании с дисмнестическими расстройствами, инерт­ностью и персеверативностью мышления относительно ти­пичны для экзогенно-органических психозов.

Диагностическое значение психопатологических симпто­мов зависит также от остроты, темпа развития и этапа динамики психического заболевания [Сухарева Г. Е., 1955, 1974]. Так, например, кататонические симптомы при ост­ро развивающихся психотических состояниях диагностиче­ски малоспецифичны. Они могут возникать как при при­ступах шизофрении, так и при острых экзогенных психозах, а иногда и при реактивных психозах (реактивный ступор). В то же время кататонические симптомы в структуре за­тяжных психотических состояний, особенно без помраче­ния сознания, относительно специфичны для шизофрении.

Диагностически малоспецифичны пароксизмальные рас­стройства, возникающие в остром периоде экзогенного по­ражения мозга — при острой черепно-мозговой травме, ин­фекции, интоксикации. Повторяющиеся пароксизмальные судорожные и бессудорожные расстройства в подостром, а тем более в отдаленном периоде экзогенно-органических поражений головного мозга более или менее специфичны для эпилептиформных синдромов и эпилепсии. Диагности­ческая роль и диапазон негативных и позитивных симпто­мов зависят также от возраста больного [Снежнев- ский А. В., 1969]. Негативные симптомы (в классическом смысле), например интеллектуальное снижение, расстрой­ства памяти, деформация свойств личности в процессе ста­новления, трудны для идентификации в раннем и дошколь­ном возрасте и обычно входят в структуру негативно-дн-

зонтогенетических синдромов.

Определенное дифференциально-диагностическое значе­ние имеет соотношение негативных и позитивных симпто­мов, с одной стороны, и негативно- и продуктивно-дизон- тогенетических — с другой. Как показывают наши иссле­дования [Ковалев В. В., 1982], при преобладании в этом сочетании негативных и продуктивных симптомов в клас­сическом смысле возрастает вероятность процессуального психического заболевания (прежде всего шизофрении), а преобладание негативно- и продуктивно-дизонтогенетиче- ских симптомов более свойственно дизонтогенетическим заболеваниям. Это различные пограничные психические за­болевания (неврозы, психопатии, непсихотические патоло­гические развития личности, резидуально-органические не­врозоподобные и психопатоподобные состояния в связи с отдаленными последствиями внутриутробных и перина­тальных органических поражений головного мозга), а так­же группа непроцессуальных дизонтогенетических состоя­ний раннего и младшего возраста (невропатическое со­стояние, непроцессуальные синдромы раннего детского аутизма и др.).

Изложенная в главе 1 возрастная этапность нервно- психического реагирования при патологии определяет диа­гностическую значимость отдельных групп психопатоло­гических симптомов в разные периоды детского и подрост­кового возраста. Так, на этапе преимущественно сомато- вегетативного уровня реагирования (первые 2—3 года жизни ребенка) диагностически значимы в основном рас­стройства вегетативных функций (нарушения смены сна и бодрствования, аппетита и функций пищеварения, повы­шенная вегетативная и моторная возбудимость), тесно свя­занные с ними нарушения инстинктивных проявлений (по­нижение или повышение влечений, страх новизны, боязнь контактов с окружающими) и обусловленные ими патоло­гические формы поведения. Преобладание расстройств ве­гетативных функций характерно для конституциональных (истинных), резидуально-органических и смешанных не­вропатических состояний раннего детского возраста. Пре­обладание различных форм нарушений и извращения ин­стинктивных проявлений и влечений более свойственно синдромам раннего детского аутизма разного генеза и ши­зофрении раннего детского возраста.

На этапе преимущественно психомоторного уровня реа­гирования основное диагностическое значение приобрета­

ют разнообразные расстройства психомоторики и экспрес­сивной речи. При этом регрессивные двигательные и речевые нарушения, а также тики, двигательная растормо- женность преобладают при непроцессуальных резидуаль­но-органических состояниях и психогенных заболеваниях, рудиментарные кататонические '(кататоноподобные) рас­стройства — при шизофрении, и в меньшей степени — при экзогенно-органических (травматических, инфекционных)' заболеваниях головного мозга.

При аффективном возрастном уровне преимуществен­ного реагирования наряду с перечисленными симптомами диагностическое значение приобретают различные психо­патологически дифференцированные симптомы аффектив­ных расстройств. Среди них сверхценные страхи и дисти- мия более свойственны психогенным заболеваниям (реак­тивным состояниям и неврозам)¹, бредовые и навязчивые страхи, депрессия чаще наблюдаются при эндогенных за­болеваниях, недифференцированные страхи, дисфория, по­вышенная аффективная возбудимость преобладают при ре­зидуально-органических психических нарушениях.

Бредовые идеи и идеаторные навязчивости приобретают диагностическое значение только в препубертатном возрас­те (10—12 лет). В этом возрасте они более характерны для шизофрении, хотя в дальнейшем становятся диагно­стически менее специфичными и могут встречаться у под­ростков как при шизофрении, так и при психогенных забо­леваниях (реактивные психозы, невроз навязчивости)¹. Бре­довые идеи возможны также при экзогенно-органических и периодических психозах у подростков.

При свойственном подросткам эмоционально-идеатор- ном уровне реагирования основное диагностическое зна­чение наряду с аффективными расстройствами получают сверхценные, сверхценно-бредовые (паранойяльные) и идеаторно-навязчивые расстройства. Сверхценные непара­нойяльные расстройства (ипохондрические, дисморфофо­бические, аноректические, патологические интересы и ув­лечения) наблюдаются преимущественно при пограничных состояниях (психопатии, патологические формирования личности, реактивные состояния, неврозы).

Паранойяльные формы сверхценных переживаний (с вы­раженным интерпретативным компонентом и особой охва­ченностью), а также паранойяльные бредовые идеи раз­личного содержания свойственны в основном шизофрении.

Идеаторно-навязчивые расстройства (навязчивые отвле­ченные идеи, навязчивые сомнения, контрастные мысли и представления) в подростковом возрасте могут наблюдать­ся как в случаях шизофрении, так и при пограничных со­стояниях (невроз навязчивости, формирующаяся психасте­ническая психопатия, обсессивно-фобический вариант па­тологического развития личности).

Если этап симптоматологической диагностики носит в основном аналитический характер, то этап синдромоло­гической диагностики является преимущественно аналити- ко-синтетическим.

Основными задачами этого этапа следует считать пси­хопатологическую квалификацию синдромов, выделение ве­дущего или ведущих психопатологических синдромов, оп­ределение их нозологической специфичности, тяжести, т.е. «уровня поражения психической деятельности» [Сухаре­ва Г. Е., 1974] и, наконец, последовательности смены синд­ромов («стереотип развития болезни», по А. В. Снежнев- скому, 1969)".

У детей, особенно младшего возраста, выделить очер­ченные психопатологические синдромы часто не удается ввиду незрелости психики. Нередко можно говорить лишь о рудиментах тех или иных синдромов, например парано­идного (бредовая настроенность, немотивированные стра­хи, ощущение присутствия постороннего, патологические фантазии, негативное отношение к близким), кататониче­ского (отдельные стереотипные движения и действий, крат­ковременные частичные застывания)' и др. В этих случаях этап синдромологической диагностики редуцирован или полностью выпадает.

Однако в школьном возрасте и у подростков психопа­тологические синдромы могут быть очерченными и под­даваться соответствующей квалификации. У детей чаще бывают простые синдромы, а у подростков нередки слож­ные: депрессивно-параноидный, онейроидно-кататониче-

ский, маниакально-бредовой, галлюцинаторно-параноид­ный и др.

Весьма важным моментом является выделение ведуще­го или ведущих психопатологических синдромов. Веду­щим синдромом можно считать наиболее стойкий на всем протяжении заболевания («сквозной» синдром)' и в той или иной степени влияющий на все остальные синдромы и симптомы (либо подавляет их, либо трансформирует их симптоматику в определенном направлении). Например, ведущий депрессивный синдром не только обнаруживается на разных этапах заболевания, начиная с его инициальной стадии, но и влияет на содержание сверхценных и бредо­вых идей, придавая им депрессивную окраску, снижая во­левую и двигательную активность больного.

Сложнее всего установить нозологическую специфич­ность ведущего синдрома. При решении этой задачи целе­сообразно использовать концепцию А. В. Снежневского (1960, 1983)' о соотношении общепатологических позитив­ных и негативных синдромов и нозологических форм. Так, для маниакально-депрессивного психоза характерен узкий круг позитивных '(аффективные и астенический)' и нега­тивных синдромов (психическая истощаемость, субъективно осознаваемая измененность «я»)'. Шизофрения отлича­ется широким кругом позитивных (астенический, аф­фективные, невротические, паранойяльные, вербальный галлюциноз, галлюцинаторно-параноидные, парафренные, кататонические синдромы)' и негативных синдромов (психи­ческая истощаемость, субъективно осознаваемая изменен­ность «я», объективно определяемая измененность лично­сти, дисгармония личности, снижение энергетического по­тенциала, снижение уровня личности, регресс личности)'. Круг синдромов максимальный при экзогенно-органических психозах.

Данная концепция помогает адекватно подойти к фор­мулировке нозологических гипотез заболевания. Например, при расстройствах, далеко выходящих за пределы синдро­мов маниакально-депрессивного психоза (параноидные и галлюцинаторные расстройства наряду с аффективными и невротическими синдромами)', следует думать о возмож­ности либо шизофрении, либо органического психоза.

Нозологическая специфичность синдромов неоднознач­на. Выраженную нозологическую специфичность имеют корсаковский амнестический синдром, характерный для ор­ганических заболеваний головного мозга, синдромы Ган- зера и псевдодеменции, свойственные истерическим пси­хозам, и некоторые другие. Наряду с этим существуют синдромы малой нозологической специфичности — прежде всего астенический синдром.

Нозологическая специфичность сложных (больших) синдромов зависит от сочетания облигатных (т. е. обяза­тельных для данного синдрома)’ и факультативных (необя­зательных, сопутствующих)' симптомов. Например, галлю­цинаторно-параноидный синдром, сочетающийся с аутиз­мом, диссоциацией психических процессов, психическими автоматизмами, характерен для шизофрении. Тот же синд­ром в сочетании с эпизодами помрачения сознания экзо­генного типа (оглушение, делирий), дисмнестическими и церебрастеническими расстройствами весьма типичен для органических психозов.

На нозологическую специфичность синдромов влияют также возраст, «патологически измененная почва» (рези­дуально-органическая церебральная недостаточность, со­матическая ослабленность, патологические черты лично­сти), а также систематическая активная терапия (напри­мер, редукция галлюцинаторно-бредовой симптоматики при одновременном углублении депрессии под влиянием тера­пии некоторыми нейролептиками). Особенно существенно влияние возрастного фактора, под действием которого психопатологические синдромы, общие для детей и взрос­лых, могут полностью замещаться дизонтогенетическими (негативными и продуктивными), синдромами. Чаще это бывает в переходных возрастных периодах, особенно в пу­бертатном возрасте. Возрастной изоморфизм синдромов невропатии, раннего детского аутизма, дисморфофобии— дисморфомании, сверхценных увлечений и интересов дела­ет их нозологически малоспецифичными. В связи с этим для отыскания хотя бы стертых нозологически специфич­ных признаков необходимо ориентироваться на факульта­тивные, сопутствующие психопатологические синдромы или, чаще, отдельные симптомы. Например, сочетание синдрома дисморфофобии с явлениями психического авто­матизма, чертами аутистического поведения, нарушениями мышления дает основание предполагать принадлежность синдрома к шизофрении.

Определенное значение как для нозологической диа­гностики, так и для оценки уровня поражения психиче­ской деятельности, зависящего от патогенеза и темпа те­чения заболевания, имеет установление тяжести психопа­тологических синдромов в соответствии с определенными шкалами (см. главу 1). Первые из перечисленных в этих шкалах группы синдромов соответствуют неглубоким уров­ням поражения психической деятельности, которые воз­можны как при шизофрении, так и при пограничных со­стояниях, например неврозах. Синдромы, соответствующие глубоким уровням поражения, не свойственны неврозам, маниакально-депрессивному психозу, но могут наблюдать­ся при шизофрении и органических психозах.

Весьма важна в плане нозологической.диагностики за­кономерность смены синдромов. Так, нарастание тяжести синдромов, смена аффективных и неврозоподобных синд­ромов более тяжелыми бредовыми, галлюцинаторными, ка­татоническими свидетельствуют о прогредиентности забо­левания, возможной при шизофрении либо при прогрес­сирующих органических заболеваниях. Наоборот, переход от более тяжелых к менее тяжелым синдромам говорит

о регредиентном течении заболевания, свойственном пси­хогенным и многим экзогенно-органическим психическим заболеваниям.

Формулировка диагностических гипотез (вероятностная диагностика) непосредственно основана на нозологиче­ской специфичности выявленных синдромов, прежде всего ведущих. Отнесение ведущих синдромов к кругу эндоген­ных, экзогенно-органических или психогенных создает ос­новную предпосылку для формулировки определенных диа­гностических гипотез. Диагностические гипотезы строят методом аналогии, т. е. по совпадению ряда проявлений в данном наблюдении с абстрактной моделью того или ино­го психического заболевания. При этом применяется прин­цип «экономии гипотез», т. е. формулирование минималь­ного числа диагностических гипотез.

Одним из существенных условий построения диагности­ческих гипотез является выяснение возможной роли вред­ностей в анамнезе для формирования ведущих пснхопа* тологических синдромов и сопутствующих психических рас­стройств. Кроме клинико-психопатологических данных, для этого используют результаты соматоневрологического и па­раклинических методов исследования.

Построение диагностических гипотез только на основе корреляции выявленных основных психопатологических синдромов с анамнестическими вредностями без учета но­зологической специфичности и предпочтительности синдро­мов и причинно-следственных отношений между психопа­тологическими проявлениями заболевания и основными патогенными факторами может легко привести в диагности­ке к логической ошибке типа «post hoc, ergo propter hoc» (т. e. «после этого, следовательно, по причине этого»). Для обоснования диагностической гипотезы важно уста­новить причинно-следственную патогенетическую зависи­мость между основными психическими нарушениями (преж­де всего ведущим синдромом) и патогенными факторами в анамнезе. Нередко эти факторы не являются основной причиной психического заболевания, а лишь формируют «патологически измененную почву». Она предрасполагает к возникновению заболевания, а также обусловливает оп­ределенные особенности (атипичность) его клинической картины (предиспонирующий фактор). Например, родо­вая травма черепа и асфиксия при рождении могут стать причиной резидуальной церебрально-органической недо* статочности и психоорганического синдрома. Однако воз­никновение на этой основе в пубертатном возрасте депрес­сивно-бредового синдрома с явлениями деперсонализации, диссоциацией психических процессов, аутизмом без выра­женной декомпенсации и усиления резидуально-органиче- ских церебральных расстройств, дополнительных экзоген­но-органических воздействий не может быть поставлено в причинно-следственную зависимость от резидуально-орга­нического поражения головного мозга. Против этого гово­рят, с одной стороны, предпочтительность описанного сложного синдрома для эндогенных (шизофренических) расстройств, а с другой — возникновение психотического со­стояния без нарастания психоорганической симптоматики и декомпенсации резидуально-органической патологии. Это доказывается и отсутствием динамических изменений в не­врологическом статусе, появления или усиления внутриче­репной гипертензии (по данным исследования глазного дна, рентгенограммы черепа, РЭГ и др.).

Можно считать, что в приведенном примере резидуаль­но-органическому поражению мозга, обусловленному пе­ринатальной патологией, принадлежит роль не причинного фактора, а фактора внутренних условий («патологически измененной почвы», по С. Г. Жислину, 1956). Вместе с тем резидуально-органическое поражение головного мозга как фактор патологически измененной почвы может определен­ным образом влиять на симптоматику описанного синд­рома, придавая ей своеобразие, не свойственное типичным случаям эндогенных синдромов. Например, к описанной клинической картине могут присоединяться церебрастени- ческие компоненты, повышенная аффективная возбу­димость с оттенком дисфории, вазовегетативные нару­шения.

Эти особенности можно считать выражением патопла­стического влияния органически измененной почвы.

Та или иная вредность в анамнезе часто играет лишь провоцирующую (т. е. пусковую) или преципитирую- щую роль (т. е. ускоряет развитие латентного или стертого заболевания). Так, психическая травма, инфекционное за­болевание нередко провоцируют манифестацию эндогенно­го заболевания (шизофрении, маниакально-депрессивного психоза). Психотравмирующие ситуации, общие заболева­ния заостряют у подростков стертые психические наруше­ния, которые начались еще в детском возрасте [Лич­ко А. Е., 1979].

Следовательно, одной из важных задач этапа «вероят­ностной диагностики» является дифферендировка различ­ных патогенных факторов с отграничением предполагае­мых причинных факторов от различных предиспонирую- щих, пусковых и преципитирующих факторов внешних и внутренних условий.

При предположительно соматогенном и экзогенно-орга­ническом происхождении заболевания важная роль в уточ­нении этиологии и патогенетических механизмов принад­лежит различным лабораторным исследованиям (биохи­мические, иммунологические, серологические, бактериоло­гические и др.).

Итогом этапа вероятностной диагностики является фор­мулировка одной, двух или нескольких диагностических гипотез. Чаще формируется две или несколько гипотез, имеющих разные степени вероятности.

Например, затяжное (около полугода) психическое заболевание с ведущим депрессивно-ипохондрическим синдромом в сочетании с эпизодами безотчетной тревоги, боязливо-недоброжелательным отно­шением к сверстникам, дисморфофобическими переживаниями («узкая грудная клетка», «малый рост»), сенестопатиями развилось подостро у мальчика 14 лет с тревожно-мнительными чертами характера, соматически ослабленного, несколько отстающего в физическом разви­тии, вскоре после внезапной смерти близкого человека. В семье есть 2 случая психических заболеваний. Возможны 3 диагностические гипо­тезы (в порядке вероятности): психогенное заболевание в форме де­прессивного невроза; психогенное патологическое развитие (формиро­вание) личности депрессивно-ипохондрического типа: шизофрения с неврозоподобной симптоматикой на «измененной почве» (тревожно-мни­тельная акцентуация характера, соматическая ослабленность, задержка физического развития, пубертатный период).

На этапе дифференциальной диагностики производятся оценка соответствия диагностических гипотез абстрактным моделям тех или иных заболеваний, выделение признаков, противоречащих клиническим моделям (например, эпизо­дических психических автоматизмов при диагностической модели невроза) и клинико-психопатологический анализ этих признаков, исключение гипотез, основанных на несу­щественных или малоспецифичных проявлениях, а также исключение гипотез, при которых причинно-следственная (патогенетическая) связь ведущих клинических проявле­ний и предполагаемых причинных факторов не доказана.

Используется также выявленная на этапе синдромоло­гической диагностики последовательность смены психопа­тологических синдромов, свидетельствующая о прогреди- ентном течении заболевания.

На этапе дифференциальной диагностики в дополнение к клинико-психопатологическим данным широко использу­ются данные соматоневрологического и параклинического обследования.

Конкретные варианты дифференциально-диагностиче­ского анализа отдельных психопатологических синдромов при разных заболеваниях см. в первой и второй частях.

Решающим этапом клинической диагностики является установление нозологического диагноза, т. е. диагноза заболевания в соответствии с принятой нозоло­гической классификацией и номенклатурой психических за­болеваний.

Нозологический диагноз вытекает из наиболее вероят­ной диагностической гипотезы, однако и он не является окончательным, так как содержит в себе некоторую сте­пень неопределенности, преодоление которой достигается в ходе дальнейшего клинического наблюдения, обследова­ния и лечебных мероприятий.

Клиническая диагностика на этапе нозологического диагноза недостаточна для разработки адекватной тера­пии, социальной реабилитации и определения прогноза за­болевания. В связи с этим нозологический диагноз должен быть дополнен диагнозом клинической формы и типа те­чения заболевания. Основу установления клинической фор­мы составляет определение ведущего психопатологического синдрома в соответствии с приведенными выше критери­ями. Так, например, исходя из ведущего психопатологи­ческого синдрома, выделяют простую, параноидную, ката­тоническую формы шизофрении у взрослых и подростков, различные формы неврозов (истерический, астенический, невроз навязчивости, невроз страха, депрессивный невроз и др.). Диагностика формы заболевания закладывается на этапе синдромологического диагноза.

Ввиду того что психопатологический синдром характе­ризует лишь «поперечный срез» заболевания на каком-то этапе его динамики, для целей прогноза и социальной реабилитации установление клинической формы заболева­ния должно быть дополнено диагностикой типа течения. Основными типами течения психических заболеваний яв­ляются прогрессирующий (прогредиентный), стационар­ный и регредиентный (с отчетливой тенденцией к обрат­ному развитию болезненных проявлений). Внутри этих основных типов можно выделить непрерывное и волнооб­разное (рецидивирующее, приступообразное) течение. Не­прерывное течение может быть медленным (вялое, мало- прогредиентное) и быстрым (злокачественное). Кроме того, выделяют также течение в виде сменяющихся маниакаль­ных и депрессивных фаз — циркулярный тип.

Прогредиентный тип течения свойствен психическим за­болеваниям с тенденцией к нарастанию психического де­фекта (шизофрения, эпилепсия, прогрессирующие органи­ческие заболевания головного мозга, например нейроси­филис, демиелинизирующие заболевания центральной нерв­ной системы и др.).

«Стационарный» тип течения наблюдается при олиго­френиях, состояниях психического инфантилизма, психо­патиях, на определенных этапах динамики затяжных не­врозов. Близкое к стацонарному течение возможно при малопрогредиентной, вялотекущей шизофрении.

Регредиентный тип течения характерен в основном для психогенных заболеваний и большинства экзогенно-орга­нических психических расстройств, прежде всего резиду­ально-органических.

Задачи современной терапии и социальной адаптации психически больных, а также решение вопросов, связанных с клиническим и социальным прогнозом, требуют, чтобы клинико-нозологический диагноз был дополнен так назы­ваемым функциональным диагнозом. Понятие функ­ционального диагноза, сформулированное в совет­ской психиатрии Т. А. Гейером (1933) и Д. Е. Мелеховым (1947), объединяет такие параметры, как характер психи­ческого дефекта, степень его социальной компенсации, возрастные особенности социально-психологического реа­гирования, вторичные психогенные образования (реакции, развития) с учетом их патогенной и саногенной роли, со­хранность высших личностных свойств и профессиональ­ных навыков [Ковалев В. В., 1981].

Иными словами, функциональный диагноз — это диа­гноз индивидуальных особенностей заболевания, болезнен­но измененных и сохранных свойств личности, реакций личности на болезнь, преморбидного состояния социаль­ной адаптации и ее возможностей в условиях болезни. В связи с этим В. М. Воловик (1975) выделяет клиниче­ский, психологический и социальный аспекты функцио­нального диагноза психического заболевания.

Функциональный диагноз неразрывно связан с клини­ческим и не может существовать в отрыве от него, не мо­жет быть автономным. В этом проявляется единство био­логического и социального в психиатрической диагностике [Ковалев В. В., 1981].

По мнению В. М. Воловика (1975), подразделение диа­гноза на клинический и функциональный вытекает из сформулированного Г. А. Захарьиным (1909) принципа двойственности диагноза, включающего как диагноз бо­лезни («diagnosis morbi»), так и диагноз больного («di­agnosis aegroti»).

Установление функционального диагноза в детском и подростковом возрасте сопряжено с определенными труд­ностями из-за возрастной незрелости личности ребенка и подростка, недостаточного развития компенсаторных ней­рофизиологических и психологических механизмов. Каса­ясь клинического аспекта функционального диагноза, сле­дует иметь в виду преобладание в структуре психического дефекта у детей негативно-дизонтогенетических симптомов и синдромов, в основе которых лежат тотальные и парци­альные ретардации, искаженное психическое развитие, соз­дающие ошибочное представление о стойкой, некорриги- руемой психической аномалии. Между тем большие ком­пенсаторные возможности детского организма, особенно подкрепленные своевременными и полноценными мерами реэдукации, лечебной педагогики, логопедии, могут со вре­менем значительно сгладить или полностью компенсиро­вать психический дефект, обеспечив в значительной части случаев нормальное психическое развитие.

В то же время преобладание в структуре дефекта не­гативных симптомов, связанных с выпадением уже сфор­мированных или находившихся в процессе формирования психических функций, прогностически значительно менее благоприятно и требует более интенсивных и длительных мер реэдукации и лечения.

Психологический аспект [Воловик В. М., 1975] функ­ционального диагноза у детей и младших подростков (до 15 лет) значительно редуцирован в связи с незре­лостью их личности и самосознания. Тем не менее такие вторичные психологические образования, как компенса­торные и псевдокомпенсаторные реакции и развития [Ко­валев В. В., 1971], занимают немалое место в структуре различных форм психической патологии у детей и подрост­ков. Сюда относятся компенсаторные и гиперкомпенсатор- ные реакции в форме патологического фантазирования, сверхценных интересов и увлечений при шизофрении и ши­зоидной психопатии [Ковалев В. В., 1975, 1979], гиперсо- циальные формы компенсаторного поведения (педантизм, аккуратность, утрированное стремление к порядку) у больных эпилепсией [Краснушкин Е. К-, I960; Кова­лев В. В., 1979] и олигофренией, неадекватные формы пси­хологической компенсации (асоциальное, делинквентное и аутоагрессивное поведение) при депрессивном неврозе, психогенных патологических формированиях личности и психопатиях возбудимого типа.

Социальный аспект функционального диагноза вклю­чает социальную адаптацию (в семье, дошкольном учреж­дении, школе, ПТУ, техникуме) до болезни и после ее воз­никновения, микросоциальный статус ребенка и подростка, его бытовое положение, профессиональные возможно­сти, отношение семьи к больному и его болезни. Важней­ший компонент социального аспекта функционального диа­гноза у детей с психическими нарушениями — способность к обучению в школе (обучение по программам массовой или вспомогательной школы, школы для детей с задерж­кой психического развития, школы для детей с расстрой­ствами речи).

Важным компонентом социального аспекта функцио­нального диагноза у подростков являются возможность профессионального обучения и определение профессий, до­ступных по клиническому и социально-психологическому статусу.

Функциональный диагноз обязательно включает в се­бя определение клинического и социального прогноза больного (т. е. «прогностический диагноз»).

Решение перечисленных разностронних задач функцио­нальной диагностики носит мультидисциплинарный харак­тер и потому может быть успешным только при участии представителей различных смежных специальностей: пси­хиатров, клинических и социальных психологов, педагогов, логопедов и др.

Одним из кардинальных принципов диагностики пси­хических заболеваний у детей и подростков следует счи­тать деонтологический принцип, т. е. максимальное мораль­но-психологическое щажение ребенка, подростка и их близких в процессе диагностики.

Основным условием деонтологического принципа в диа­гностике психических заболеваний независимо от возрас­та больного является личностный подход. Это условие приобретает особое значение при современной интенсивной технизации медицины и массовом внедрении методов ма­шинной диагностики.

Личностный подход строится на отношении к больному, в том числе ребенку и подростку, как к личности со свой­ственными ей чертами, психологическими установками, от­ношением к болезни, интересами, желаниями. Очень важ­ным отправным моментом личностного подхода в диагно­стике является установление оптимального контакта с больным. Контакт не должен быть формальным, офици­альным, он строится на основе сочувствия к больному, стремления помочь ему в преодолении болезненных явлений.

У детей раннего и дошкольного возраста доверитель­ный эмоциональный контакт с врачом часто невозможен без посредничества родителей, прежде всего матери.

Личностный подход в период стационарного обследо­вания ребенка и подростка включает создание условий, приближающихся к домашним, обеспечение регулярных свиданий с родителями, своевременное уведомление о раз­личных диагностических обследованиях и лечебных про­цедурах, особенно болезненных, психотерапевтическую подготовку к ним, нередко с привлечением родителей, уча­стие ребенка и подростка в жизни отделения (занятия в классе, массовые мероприятия). Деонтологический прин­цип требует максимального ограничения болезненных и травматичных диагностических приемов и методов у де­тей, например таких, как спинномозговая пункция, пнев­моэнцефалография, а также предельного сокращения дру­гих болезненных процедур (взятие крови из пальца или вены, гастроскопия, дуоденальное зондирование и т. п.).

Важной составной частью деонтологического подхода в процессе диагностики является предупреждение ятроге- ний, т. е. психических и психосоматических расстройств, связанных с психотравмирующими высказываниями и дей­ствиями врачей и других медицинских работников, а также дидактогений — психических нарушений в результате не­правильных воспитательных приемов педагогов, и эгрото- гений — психических расстройств, обусловленных отри­цательным влиянием других больных. В этом плане недопустимо сообщение больным и их родственникам пред­положений о серьезном, а тем более неизлечимом психиче­ском заболевании, о неблагоприятном исходе заболевания до полного завершения диагностического процесса.

В связи с серьезными социальными последствиями (противопоказания к обучению в средних специальных и высших учебных заведениях, негодность к военной служ­бе, профессиональные и правовые ограничения) диагноза тяжелого психического заболевания, например шизофре­нии, к его установлению необходимо относиться с особой осторожностью и определять его только в бесспорных слу­

чаях, не вызывающих дифференциально-диагностических сомнений.

Важное деонтологическое требование в диагностике психических заболеваний — строгое соблюдение врачебной тайны, неразглашение диагноза психического заболевания. Это положение подкреплено соответствующим приказом Министерства здравоохранения СССР.