Синдромы парциальной ретардации

Синдромы психического инфантилизма

Термин «инфантилизм» был введен французским невро­патологом Е. Lasegue в 1864 г. (цит. Н. Stutte, 1960) для обозначения сохраняющихся у некоторых взрослых людей физических и психических признаков, свойственных детям. Немецкий психиатр G. Anton (1908) (цит. Н. Stutte, 1960) применил термин «инфантилизм» по отношению к детям с задержкой развития. Задержку развития психики на уров­не, свойственном более младшему возрасту, он назвал «пар­циальным инфантилизмом» в отличие от «тотального ин­фантилизма» при олигофрении.

В современной психиатрической литературе термином «психический инфантилизм» обозначают лич­ностную незрелость, преимущественно с отставанием эмо­ционально-волевых свойств. Эти свойства сохраняют черты более младшего детского возраста [Сухарева Г. Е., 1959, 1965; Певзнер М. С., 1966, 1982; Ковалев В. В., 1973; Ле­бединская К. С., 1982; Corboz R., 1967, и др.].

Эмоционально-волевая незрелость при психическом ин­фантилизме выражается в несамостоятельности, повышен­ной внушаемости, стремлении к получению удовольствия как основной мотивации поведения, преобладании игро­вых интересов в школьном возрасте, беспечности, незре­лости чувства долга и ответственности, слабой способности подчинять свое поведение требованиям коллектива, шко­лы, неумении сдерживать непосредственные проявления чувств, неспособности к волевому напряжению, к преодо­лению трудностей.

Характерна также незрелость психомоторики («мо­торный инфантилизм»), проявляющаяся в недо­статочности тонких движений рук, затруднении выработ­ки двигательных школьных (рисование, письмо) и трудо­вых навыков, связанных с ручной моторикой. Отмечается избыточность лишних, сопутствующих движений. В осно­ве перечисленных нарушений психомоторики лежит отно­сительное преобладание активности экстрапирамидной си­стемы над пирамидной в связи с се иезрслостыо [Гуре­вич М. О., 1932; Певзнер М. С., 1982].

Наряду с описанными проявлениями незрелости име­ется большая или меньшая пограничная интеллектуальная недостаточность ["Ковалев В. В., 1973, 1979]: преобладание конкретно-образного, а нередко и наглядно-действенного типа мышления над абстрактно-логическим в школьном возрасте, повышенная истохцаемость и пресыщаемость ак­тивного внимания, недостаточность словесно-смысловой памяти, слабость абстрактно-познавательных интересов (например, интереса к причинно-следственным отношени­ям). Социально-педагогическими последствиями становят­ся недостаточная «школьная зрелость», отсутствие интереса к учебе, которые ведут к нарушениям адаптации к школе и неуспеваемости. Дети с психическим инфантилизмом не понимают школьной ситуации, дисциплинарных требова­ний школы, воспринимают обучение как игру, нередко во время урока играют с принесенными из дома игрушками, в тетрадях рисуют картинки, не имеющие отношения к те­ме урока, залезают под парту, играя там, и т. п.

В связи с этим психический инфантилизм, как правило, выявляется в младшем школьном возрасте. Однако его от­дельные признаки можно установить и у детей старшего дошкольного возраста [Мельникова А. Ф., 1936]. Это боль­шая пластичность и выразительность эмоциональных дви­жений (жестов, мимики) при слабом развитии точных дви­жений, ручной моторики (рисование, лепка, простое кон­струирование), сочетание неистощаемости в игре с резкой истощаемостью и пресыщаемостью при интеллектуальных нагрузках (прослушивание рассказов и сказок, заучивание стихов и песен и т. п.), выраженная неустойчивость актив­ного внимания, отсутствие интереса к отвлеченным поняти­ям, бедность познавательных вопросов, не соответствую­щий возрастному уровню малый запас отвлеченных знаний (различия времен года, понятия сегодня, вчера, завтра), недостаточный запас обобщающих слов (посуда, обувь, фрукты, животные, люди и т. п.). К признакам психиче­ской незрелости у старших дошкольников можно отнести также недостаточное понимание пространственных отноше­ний между предметами, ошибки в различении правого и левого [Дунаева 3. М., 1982]. Детям с психическим ин­фантилизмом уже во второй половине дошкольного воз­раста свойственно стремление к обществу более младших детей или детей старшего возраста и взрослых, у которых всегда можно найти покровительство и защиту.

В зависимости от особенностей психопатологической структуры выделяют различные варианты (синдромы) психического инфантилизма, прежде всего простой (не­осложненный) и осложненный психический инфантилизм [Ковалев В. В., 1973; Власова Т. А., Певзнер М. С., 1973; Ковалев В. В., Кириченко Е. И., 1979; Певзнер М. С., 1982].

Термином «простой психический инфа н ти­ли з м» мы обозначаем состояние психической незрелости, главным образом эмоционально-волевых свойств личности, без дополнительных, осложняющих психопатологических синдромов.

Детям с этим вариантом психического инфантилизма свойственны относительная живость психики, любозна­тельность, интерес к окружающему. Их игровая деятель­ность отличается активностью и самостоятельностью, со­держит творческий элемент, тесно связана с воображением, фантазией. Имеются относительно развитые и дифферен­цированные эмоциональные проявления.

В части случаев наблюдаются общая незрелость, за­держка роста, грацильное телосложение, свойственное де­тям более младшего возраста. Такое пропорциональное сочетание психической и физической незрелости Г. Е. Су­харева (1959, 1965) называет общим, или «гармониче­ским инфантилизмом» (инфантилизм типа Lorra- in — цит. В. А. Гиляровский, 1938).

По мнению Г. Е. Сухаревой (1965), возрастная ди­намика «гармонического инфантилизма» относительно бла­гоприятна: при правильно организованном воспитании и обучении дети со временем догоняют своих сверстников в психическом развитии. Это мнение отчасти подтвержда­ется данными И. Л. Крыжановской (1982), изучавшей ди­намику психического развития детей с пограничной интел­лектуальной недостаточностью, сочетающейся с простым (в том числе «гармоническим») психическим инфанти­лизмом.

В большинстве наблюдений автора у детей данной груп­пы к 10 годам проявления психического инфантилизма зна­чительно уменьшались или полностью исчезали, а в 66% случаев наступила компенсация пограничной интеллекту­альной недостаточности и ликвидация школьной неуспе­ваемости. Выраженная тенденция простого психического инфантилизма к сглаживанию позволила ряду авторов [Сухарева Г. Е., 1965; Лебединская К. С., 1982] отнести его к временным задержкам психического развития.

Вместе с тем благоприятная динамика, по-видимому, больше касается пограничной интеллектуальной недоста­точности. Незрелость эмоционально-волевых свойств лич­ности в младшем школьном возрасте в форме гармоничной детскости в дальнейшем, особенно в пубертатном и пост- пубертатном возрасте, нередко сменяется личностной дис­гармонией. Она завершается формированием акцентуации характера или психопатии преимущественно неустойчивого или истероидного типа [Ковалев В. В., 1973; Corboz R.,

1967. . Однако динамика и исходы психического инфанти­лизма, включая его простой вариант, изучены далеко не до конца и требуют специальных исследований, в том числе клинико-эпидемиологических.

Случаи простого психического инфантилизма в практи­ке относительно редки. Значительно . чаще встречается осложненный психический инфантилизм — сочетание психического инфантилизма с другими психопа­тологическими синдромами и симптомами.

К осложненному психическому инфантилизму относятся дисгармонический инфантилизм [Сухарева Г. Е., 1959], органический инфантилизм [Гуревич М. О., 1932; Сухаре­ва Г. Е., 1965], церебрастенический, невропатический и диспропорциональный варианты психического инфантилиз­ма [Ковалев В. В., 1973], эндокринный вариант психиче­ского инфантилизма [Сухарева Г. Е., 1959], а также пси­хогенно обусловленный психический инфантилизм [Лебе­динская К. С., 1982].

При дисгармоническом и н ф а н т и л и з м е пси­хический инфантилизм сочетается с отдельными патологи­ческими чертами характера, такими как повышенная аф­фективная возбудимость, гневливость, грубость, конфликт­ность, лживость и склонность к вымыслам, чрезмерная хвастливость, повышенный интерес к отрицательно окра­шенным впечатлениям (ссоры, драки, скандалы, несчаст­ные случаи, пожары и т. п.), эгоцентризм, неумеренная тре­бовательность, капризность [Мельникова А. Ф., 1936; Суха­рева Г. Е., 1959]. Наряду с этим нередко бывает повыше­ние и извращение влечений (сексуальность, садистические влечения) [Сухарева Г. Е., 1959]. У подростков с дисгар­моническим инфантилизмом патологические черты харак­тера и связанное с ними девиантное поведение становятся еще более заметными, а черты детскости в психике и пове­дении отступают на задний план. Преобладают проявле­ния, свойственные патологическим характерам неустойчи­вого типа: беспечность, непостоянство интересов и привя­занностей, стремление к смене впечатлений, блуждание по улицам в поисках приключений, подражание асоциальному поведению, употребление алкоголя, сексуальная распущен­ность, страсть к азартным играм. Нередки истероидные включения: демонстративность поведения, позерство, вы­мыслы из желания привлечь к себе внимание [Юсе- вич Л. С., 1934; Сухарева Г. Е., 1959].

Таким образом, структура и возрастная динамика дис­гармонического инфантилизма позволяют отнести большую часть таких случаев к возрастным этапам формирующихся психопатий преимущественно неустойчивого и истероидно- го, а отчасти возбудимого типов. Интимное участие пси­хического инфантилизма в становлении названных типов психопатий свидетельствует о ведущей роли в их патоге­незе дизонтогенетических механизмов парциальной психи­ческой ретардации («задержанное развитие по типу пси­хического инфантилизма», по Г. Е. Сухаревой, 1959). На роль парциальной задержки развития (парциального инфантилизма) в генезе части психопатий впервые указал Е. Kraepelin (1915).

Распространенным вариантом осложненного психиче­ского инфантилизма является органический ин­фантилизм, описанный советскими психиатрами [Гуре­вич М. О., 1932; Юркова И. А., 1959; Сухарева Г. Е., 1965; Мнухин С. С., 1968; Лебединская К. С., 1982, и Др.]. При органическом инфантилизме психический инфантилизм со­четается с психоорганическим синдромом. Как правило, этот вид инфантилизма возникает в связи с последствиями ранних органических повреждений головного мозга разного генеза. Мы рассматриваем его как форму резидуально-ор­ганической психической патологии смешанного (дизонто- генетически-энцефалопатического) патогенеза [Кова­лев В. В., 1974, 1979].

В клинической картине органического инфантилизма эмоционально-волевая незрелость, проявляющаяся, как и при простом инфантилизме, детскостью поведения, наив­ностью, повышенной внушаемостью, преобладанием игро­вых интересов, неспособностью к занятиям, требующим во­левого усилия, отличается «органической окраской». Это отсутствие эмоциональной живости, яркости эмоций, бед­ность воображения и творческого элемента в игровой дея­тельности, ее однообразие, малая заинтересованность в оценке своих действий, низкий уровень притязаний, грубая внушаемость с элементами некритичности, выраженная двигательная расторможенность и элементы психопатопо­добного поведения [Юркова И. А., 1959; Сухарева Г. Е., 1959; Ковалев В. В., Кириченко Е. И., 1979; Лебедин­ская К- С., 1982].

По сравнению с простым психическим инфантилизмом более выражена пограничная интеллектуальная недоста­точность. Это обусловлено нарушением ряда предпосылок интеллектуальной деятельности (К. Jaspers, 1973]: внима­ния, памяти, психической работоспособности, а также инертностью, плохой переключаемостью, нередко персеве- ративностью мыслительных процессов, недостаточностью некоторых высших корковых функций. Более глубокая ин­теллектуальная недостаточность сближает органический ин­фантилизм с легкой умственной отсталостью, в связи с чем некоторые авторы [Гуревич М. О., 1932; Мнухин С. С., 1968] считают его вариантом олигофрении.

Исходя из эмоционально-волевых особенностей, К. С. Лебединская (1982)' выделяет неустойчивый и тор­мозимый варианты органического инфантилизма. Первый характеризуется психомоторной расторможенностью, пре­обладанием эйфорического фона настроения и импульсив­ностью, что создает внешнее впечатление детской жизне­радостности и непосредственности. Второму варианту свой­ственны тормозимость, пониженная инициатива, нереши­тельность, боязливость, преобладание сниженного фона на­строения.

Динамика органического инфантилизма по сравнению с динамикой простого инфантилизма менее благоприятна.

У большей части детей с возрастом более отчетливой ста­новится интеллектуальная недостаточность, что ведет к на­растанию школьной неуспеваемости и педагогической за­пущенности при обучении в массовой школе. У части детей усиливаются психопатоподобные расстройства поведения, связанные с повышенной аффективной возбудимостью, аг­рессивностью, колебаниями настроения, патологией влече­ний. Стойко сохраняются неврозоподобные явления [Юр­кова И. А., 1959, 1971; Крыжановская И. Л., 1982]. Группа органического инфантилизма клинически и прогностически неоднородна. Часть случаев можно отнести к умственной отсталости, а часть — к так называемым задержкам психического развития с пограничной интеллектуаль­ной недостаточностью. Более точная клинико-патогенети­ческая дифференцировка органического инфантилизма воз­можна только на основании дальнейших клинико-динами­ческих, психолого-педагогических и эпидемиологических исследований.

К осложненному психическому инфантилизму относит­ся довольно распространенный церебрастенический вариант [Ковалев В. В., 1973]. При этом варианте пси­хический инфантилизм сочетается с церебрастеническим синдромом, который проявляется повышенной возбуди­мостью в сочетании с истощаемостью, выраженной неустой­чивостью внимания, капризностью, двигательной растормо- женностью и разнообразными соматовегетативными нару­шениями (расстройства сна, аппетита, вазовегетативные нарушения). Признаки собственно инфантилизма менее ярки по сравнению с простым психическим инфантилиз­мом; часто бывает повышенная тормозимость в незнако­мой обстановке. Возрастная динамика этого варианта из­учена недостаточно, и данные разных авторов неоднозначны. Исследование И. Л. Крыжановской (1982) свидетельствует о том, что у большинства детей этой группы к 10 го­дам, как и при простом инфантилизме, явления психиче­ского инфантилизма и церебрастенические нарушения зна­чительно сглаживаются или полностью исчезают, а школь­ная неуспеваемость ликвидируется. Отдаленный катамнез таких детей, изученный М. И. Буяновым (1973), показыва­ет, что в части наблюдений формируются астенические чер­ты личности в рамках акцентуаций характера или психопа­тий астенического круга.

К церебрастеническому варианту в определенной сте­пени близок невропатический вариант [Кова­лев В. В., 1973], при котором психический инфантилизм сочетается с проявлениями синдрома невропатии. В струк­туре личности детей с этим вариантом наряду с эмоцио­нально-волевой незрелостью отчетливо выражены астени­ческие радикалы, свойственные невропатии,— повышенная тормозимость, робость, пугливость, впечатлительность, не­самостоятельность, чрезмерная привязанность к матери, неумение постоять за себя, трудности адаптации в усло­виях детских учреждений. Кроме того, отмечается недо­статочность вегетативной регуляции как основа невропа­тических состояний в виде расстройств сна, аппетита, склонности к диспепсическим нарушениям, беспричинных колебаний температуры, повышенной аллергической чувст­вительности, частых простудных заболеваний.

Ввиду преобладания приобретенных резидуально-орга­нических невропатических состояний над конституциональ­ными К. С. Лебединская (1982) относит невропатический вариант психического инфантилизма к разновидностям ор­ганического инфантилизма. Мы считаем это спорным, так как признаки психоорганического синдрома, а тем более выраженной интеллектуальной недостаточности нетипич­ны для невропатического варианта психического инфан­тилизма.

Изучение катамнеза таких детей [Буянов М. И., 1973; Рейдибойм М. Г., 1974] показывает, что в неблагоприят­ных условиях воспитания и обучения у них закрепляются астенические черты характера в рамках либо тормозимого варианта патохарактерологического формирования лично­сти [Ковалев В. В., 1969, 1979], либо становления психо­патии астенического типа. Такая динамика также противо­речит отнесению невропатического варианта к группе ор­ганического инфантилизма, имеющего иное развитие.

Особый «диспропорциональный» вариант осложненного психического инфантилизма мы выделили [Ковалев В. В., 1974] у детей и подростков с хронически­ми инвалидизирующими соматическими заболеваниями (врожденные пороки сердца и др.). При этом варианте такие проявления психического инфантилизма, как несамо­стоятельность, внушаемость, непосредственность, наив­ность, неустойчивость настроения, пресыщаемость, причуд­ливо сочетаются с чертами парциальной психической ак­селерации— рассудительностью, преобладанием интеллек­туальных интересов над игровыми, обилием «взрослых» выражений и оборотов речи, степенными манерами, недет­ски серьезным выражением лица. В происхождении парци­альной психической акселерации у таких детей значитель­ная роль, по-видимому, принадлежит факторам непра­вильного («интеллектуализирующего») воспитания и ча­стичной социальной депривации (изоляция от здоровых детей).

Катамнез детей с «диспропорциональным» вариантом психического инфантилизма свидетельствует о том, что описанная дисгармония свойств личности сохраняется, а нередко даже усиливается, трансформируясь в черты сме­шанной, мозаичной психопатии.

При эндокринн ом [Сухарева Г. Е., 1965] и пе­ребрал ь но-эцдокри’нном [Лебединская К- С., 1982] инфантилизме клиническая картина определя­ется сочетанием черт психического инфантилизма и того или иного эндокринного психосиндрома [Bleuler М., 1948]. Так, например, у детей с гипогенитализмом психический инфантилизм сочетается с вялостью, безынициативностью, медлительностью, несобранностью, рассеянностью. У под­ростков наряду с этим отмечаются склонность к рассуж- дательству, малая активность, физическая слабость, мо­торная недостаточность, проявляющаяся в неловких, не­уклюжих движениях, переживание неполноценности, свя­занное с сознанием физической слабости, малой активно­сти, неумения постоять за себя [Серейский М. Я., Крыло­ва Е. Н., 1933; Лебединская К. С., 1969].

Возрастная динамика психического инфантилизма при гипогенитализме в основном благоприятная. По мере фи­зического созревания у большинства подростков и юношей постепенно сглаживаются как черты психического инфан­тилизма, так и проявления эндокринного психосиндрома, описанного выше [Сухарева Г. Е., 1959].

Дети и подростки с психическим инфантилизмом при гипофизарном субнанизме отличаются недетской солид­ностью поведения («маленькие старички»)', стремлением к порядку, бережливостью, хозяйственностью, склонностью к поучениям. Эти черты гармонируют со старообразным внешним видом. Однако наряду с чертами преждевремен­ной зрелости, отчасти похожими на диспропорциональный вариант психического инфантилизма, описанный выше, на­блюдаются внушаемость, недостаточная самостоятельность, эмоционально-волевая неустойчивость, наивность сужде­ний, повышенная лабильность настроения, характерные для всех вариантов психического инфантилизма.

Диспропорциональное сочетание инфантильности с ут­рированными чертами взрослости в поведении,склонностью к рассуждательству описано также у детей и подростков с аномалиями половых хромосом — синдромами Клайн- фелтера и Шерешевского — Тернера [Райская М. М.,

1968].

У детей с эндокринными вариантами психического ин­фантилизма часто бывает школьная неуспеваемость, свя­занная со слабостью волевого усилия, безынициатив­ностью, малой активностью, нарушениями активного вни­мания и памяти, невысоким уровнем абстрактно-логиче­ского мышления.

Недостаточно изучен психогенно обусловлен­ный вариант осложненного психического инфантилизма [Лебединская К- С., 1982]. Этот ва­риант рассматривается как выражение психогенного па­тологического (аномального) развития (формирования) личности. В таких случаях личностные особенности во мно­гом определяются неправильным воспитанием или психо­генным заболеванием. Так, гипоопека и безнадзорность формируют незрелость эмоционально-волевой сферы, кото­рая проявляется в виде аффективной лабильности, импуль­сивности, повышенной внушаемости. В то же время недо­статочен уровень знаний и представлений, необходимых для усвоения школьной программы.

При «оранжерейном воспитании» [Сухарева Г. Е., 1959] психический инфантилизм сочетается с эгоцентризмом, крайней несамостоятельностью, пассивностью, психической певыносливостью, неспособностью к напряжению.

Дети, воспитанные как «кумир семьи», наряду с инфан­тильностью отличаются выраженным эгоцентризмом, не­умением считаться с окружающими, тщеславием, жаждой признания и похвалы.

Деспотическое воспитание детей с физическими на­казаниями и постоянными запретами способствует выра­ботке и закреплению эмоционально-волевой незрелости в виде малой активности и инициативы, недостаточной са­мостоятельности, нерешительности. Часто этому сопутст­вует и отставание в развитии познавательной деятельности.

По нашим данным [Ковалев В. В., Кириченко Е. И., 1979], всем разновидностям психогенного психического инфантилизма свойственны социальная незрелость лично­сти и недостаточность таких высших свойств, как направ­ленность интересов, система идеалов и нравственных уста­новок. У таких детей и подростков отмечаются недостаточ­ная сформированность или отсутствие интеллектуальных интересов, потребности в труде, слабо развитое чувство долга и ответственности, незрелость и искаженное пони-

мание нравственных обязанностей, стремление к легкой жизни, непосредственному удовлетворению элементарных потребностей. Эти психологические установки, усиленные эмоционально-волевой незрелостью, часто становятся ис­точниками разнообразных форм девиантного поведения — антидисциплинарного, асоциального и делинквентного [Ко­валев В. В., 1981], включая отказ от посещения школы, бродяжничество, мелкое хулиганство, воровство, алкоголи­зацию и т. д. Пограничная интеллектуальная недостаточ­ность у этих детей и подростков проявляется в недостат­ке знаний и представлений, бедности речи с преобладани­ем штампов, ограниченности познавательных интересов. В то же время выявляются удовлетворительная способ­ность к обобщению, умение использовать помощь при ре­шении абстрактно-логических задач, хорошая ориентиров­ка в житейских ситуациях. С возрастом проявления интел­лектуальной недостаточности частично или полностью сглаживаются.

Вместе с тем возрастная динамика эмоционально-во­левых и других свойств личности при психогенном вариан­те психического инфантилизма почти не изучена. Спорным остается и вопрос о том, следует ли психогенный вариант психического инфантилизма относить к патологическим аномалиям личности или он должен рассматриваться в рамках социальных личностных девиаций.

Наряду с простым и осложненным психическим инфан­тилизмом, при которых инфантильные, незрелые черты психики составляют целостный симптомокомплекс с рядом общих свойств, существует группа разнородных по психо­патологической структуре и патогенезу состояний, кото­рые включают отдельные признаки психической незрело­сти, не определяющие всего облика личности. Такие пар­циальные проявления психического инфантилизма возмож­ны у больных шизофренией, органическими заболеваниями головного мозга, начавшимися в младшем детском возрас­те. Кроме того, они часто входят в структуру таких не­процессуальных форм психической патологии, как олиго­френии, психопатии, резидуально-органические психиче­ские расстройства. Подобные инфантильные включения описаны в руководствах и других публикациях по частной психиатрии детского и подросткового возраста.

Дифференциальная диагностика синдро­мов психического инфантилизма разноплановая и зависит от психопатологических особенностей перечисленных вари­антов.

Так, простой (в том числе «гармонический») психиче­ский инфантилизм в связи с пограничной интеллектуаль­ной недостаточностью, а также эмоционально-волевой не­зрелостью должен отграничиваться, с одной стороны, от умственной отсталости, а с другой — от психопатий, фор­мирующихся на основе дисгармонического инфантилизма.

В отличие от умственно отсталых, у детей с простым психическим инфантилизмом отмечается более высокий уровень абстрактно-логического мышления, они способны использовать помощь в мыслительной деятельности, пе­реносить усвоенные понятия на новые конкретные объекты и явления, имеют более широкую «зону ближайшего раз­вития» [Иванова А. Я-, 1969], более высокую продуктив­ность в самостоятельных видах деятельности.

В соматическом статусе детей с простым психическим инфантилизмом нет дисплазий телосложения и аномалий, столь частых у умственно отсталых.

Динамика интеллектуальной недостаточности при про­стом психическом инфантилизме в отличие от умственной отсталости благоприятная; есть выраженная тенденция к сглаживанию нарушений познавательной деятельности и ликвидации школьной неуспеваемости к 9—10 годам.

Для отграничения простого психического инфантилизма от психопатий имеет значение отсутствие при нем аффек­тивной возбудимости, эгоцентризма, склонности к вымыс­лам, а также отсутствие нарушений влечений.

Критерии дифференциальной диагностики вариантов осложненного психического инфантилизма также неодно­значны. Дисгармонический психический инфантилизм, яв­ляющийся основой формирования ряда психопатий, нужно отграничивать от простого психического инфантилизма, о чем уже упоминалось. Вместе с тем у старших подрост­ков при неблагоприятной динамике простого инфантилиз­ма отграничение может стать невозможным.

О трудностях дифференциальной диагностики и необ­ходимости уточнения ее критериев при органическом ин­фантилизме сказано выше. Особенно сложно отграничить органический инфантилизм от осложненных форм умст­венной отсталости. Главным критерием следует считать преобладание при органическом инфантилизме нарушений, предпосылок интеллектуальной деятельноти (памяти, вни­мания, внешней и внутренней речи, психической работо­способности, темпа и подвижности психических процес­сов), тогда как возможности осмысления, обобщения, т. е. собственно интеллектуальной деятельности, нарушены зна­чительно меньше. В то же время при умственной отста­лости недостаточность мыслительных процессов является ведущей и определяет качество нарушений других пси­хических функций.

Церебрастенический и невропатический варианты ос­ложненного психического инфантилизма следует диффе­ренцировать, с одной стороны, с осложненной умственной отсталостью, а с другой — с непроцессуальными психо­органическими синдромами, имеющими отдельные «ин­фантильные включения».

Те же направления дифференциальной диагностики име­ют значение для отграничения эндокринных вариантов психического инфантилизма.

Наконец, психогенно обусловленные варианты психиче­ского инфантилизма следует отграничивать, с одной сто­роны, от психопатий на основе дисгармонического инфан­тилизма, а с другой — от микросоциально-педагогической запущенности как чисто социальной девиации личности. Ведущими критериями отграничения от психопатий явля­ются выраженная зависимость нарушений характера от типа неправильного воспитания, а также отсутствие пато­логии влечений, темперамента, низшей эффективности.

При отграничении от микросоциально-педагогической запущенности имеет значение незрелость эмоционально-во­левой сферы, а не только социальная незрелость.

Синдромы невропатии

Термин «невропатия» применялся в медицинской литературе еще в XVIII веке (цит. Ch. Fere, 1894) для обозначения разнообразных расстройств нервной системы. Современная трактовка понятия «невропатия» (син.: врож­денная детская нервность, конституциональная нервность, эндогенная нервность, невропатическая конституция) бы­ла предложена Э. Крепелином (1915). Этим термином в настоящее время обозначают врожденные или приобретен­ные в раннем постнатальном онтогенезе патологические состояния, которые характеризуются незрелостью вегета­тивной регуляции. Это проявляется, с одной стороны, в разнообразных соматовегетативных расстройствах, а с дру­гой — в повышенной нервно-психической возбудимости и в то же время истощаемости. Невропатия наиболее отчетли­во выражена в младенческом и раннем детском возрасте (приблизительно до 3 лет), а у более старших детей по­степенно исчезает или замещается другими пограничными

расстройствами, поэтому данный термин используется поч­ти исключительно в психиатрии детского возраста.

Согласно Крепелину, невропатия представляет собой самостоятельную врожденную болезненную форму, в осно­ве которой лежит особая аномальная конституция. В связи с этим в этиологии невропатии первоначально ведущая роль отводилась наследственным факторам. Однако более поздние работы, преимущественно советских детских пси­хиатров, показали, что в происхождении невропатических состояний играют роль не столько конституционально-ге­нетические, сколько экзогенно-органические патогенные факторы, действующие во внутриутробном, перинаталь­ном и раннем постнатальном периодах [Сухарева Г. Е., 1959; Мнухин С. С., 1968; Кириченко Е. И., Журба Л. Т., 1976; Ковалев В. В., 1979; Козловская Г. В., Киричен­ко Е. И. и др., 1982, и др.]. В настоящее время невропа­тия рассматривается не как самостоятельная клинико-но­зологическая форма, а как группа синдромов разного ге- нсза, которым наряду с общими признаками свойственны и определенные клинико-психопатологические различия, обусловленные особенностями их этиологии и патогенеза.

Комплексные клинико-психологические исследования, проведенные нашими сотрудниками Г. В. Козловской и соавт. (1982J, позволяют выделить у детей первых лет жизни 3 клинико-этиологических типа синдромов невро­патий: синдром истинной (конституциональной)' невропа­тии, синдром «органической невропатии» и синдром невро­патии смешанного генеза (конституционалыго-энцефалопа- тического)¹.

Наиболее типичным, «ядерным» можно назвать синд­ром истинной невропатии. Он выражается в на­рушениях ритма и глубины сна, разнообразных расстрой­ствах пищеварения (упорные срыгивания, рвота, понос, за­пор и т. п.), в повышенной чувствительности ребенка к лю­бым внешним раздражителям, изменениям температуры и влажности воздуха, смене условий кормления и ухода, в общем моторном и эмоциональном беспокойстве. Наиболее ранними психопатологическими расстройствами, которые возникают уже в возрасте 3—4 мес, являются различные нарушения сна: поверхностный, чуткий сон, частые про­буждения, возбуждение и стереотипные движения (рас­качивания, сосание пальцев и языка и т. п.у при засыпа­нии, нарушения дневного сна вплоть до его отсутствия. Характерны также пониженный аппетит, выраженная изби­рательность в еде (дети не едят мясной пищи, некоторых овощей, например помидоров, огурцов и т. д.у, затруднен­ный переход к плотной пище, крайне медленное жевание. Часто встречается повышенная склонность к аллергиче­ским реакциям, острым респираторным и инфекционным заболеваниям. Наряду с этим уже в раннем возрасте от­мечаются рудиментарные отклонения в эмоционально-во­левом реагировании: боязливость, страх перед новым, бо­лезненная впечатлительность, повышенная чувствитель­ность к различным раздражителям. Рано обнаруживаются рудиментарные личностные реакции тормозимого типа: чрезмерная привязанность к матери, трудность установле­ния контактов как со взрослыми, так и с детьми, выражен­ная тормозимость вплоть до отказа от речевого общения в незнакомой обстановке, психогенно обусловленная мо­торная неловкость, пассивная подчиняемость. Проявления истинной невропатии обнаруживается не сразу после рож­дения, а на 3—4-м месяце жизни ребенка.

В дошкольном возрасте недостаточность вегетативной регуляции, повышенная вегетативная возбудимость сгла­живаются. Вместе с тем более заметными становятся психические отклонения — повышенная аффективная воз­будимость в сочетании с истощаемостью у одних детей и выраженная тормозимость, пугливость, склонность к психо­патологически недифференцированными сверхценным стра­хам (боязнь темноты, одиночества)'—у других. Деятель­ность детей с истинной невропатией целенаправленная, од­нако достижения в связи с повышенной тормозимостью или, наоборот, возбудимостью часто ниже ожидаемых. Ко­эффициент интеллектуального развития (IQ) детей в пре­делах нормы '(96—110)\

В зависимости от преобладания тормозимости или воз­будимости в поведении детей Г. Е. Сухарева '(1959) выде­ляет астенический и возбудимый варианты невропатии.

Синдром «органической невропатии» вклю­чает сочетание проявлений невропатии и психоорганиче­ского синдрома. Симптомы невропатии, описанные выше, обнаруживаются уже в родильном доме, они более грубые и монотонные, сопровождаются разнообразной резидуаль­ной неврологической симптоматикой (косоглазие, нистагм, симптом Грефе, тремор подбородка и рук, повышение сухо­жильных рефлексов, клонус стоп, судороги, угнетение без­условных рефлексов и т. п.)’, гипертензионно-гидроцефаль- ным синдромом, задержкой развития психомоторики и речи ГКириченко Е. И., Журба Л. Т., 1976; Козловская Г. В., Кириченко Е. И. и др., 1982].

У детей старше года наряду с проявлениями невропатии отчетливо обнаруживаются церебрастенический и гиперди- намический синдромы, тогда как личностные компоненты, черты тормозимости выражены слабо и мало дифференци­рованы. Неврозоподобные расстройства в связи с инфек­циями, интоксикациями и другими состояниями соматиче­ского неблагополучия преобладают над психогенными нев­ротическими реакциями и реакциями протеста.

Психологическое обследование, как правило, выявляет у этих детей инертность психических процессов, повышен­ную отвлекаемость и истощаемость, пресыщаемость, низ­кую работоспособность, недостаточную целенаправленность деятельности. Интеллект этих детей в пределах нормы, но коэффициент интеллектуального развития (IQ) сильно колеблется (от 85 до 115)'.

В анамнезе детей с органической невропатией отмеча­ется разнообразная патология беременности и родов у ма­тери, а также мозговые инфекции и травмы на первом году жизни.

У детей с синдромом невропатии смешан­ного генеза до 1 года отмечается легкая, реже средне­тяжелая энцефалопатическая симптоматика (тремор паль­цев и подбородка, симптомом Грефе, замедленное закры­тие большого родничка, задержка обратного развития рефлексов раннего возраста, мышечная дистония, повыше­ние сухожильных рефлексов и т. д.)'. Проявления энцефа­лопатии, постепенно убывая, сохраняются и после года, но собственно невропатическая симптоматика часто не кор­релирует с выраженностью энцефалопатических нару­шений.

Как и при истинной невропатии, рано обнаруживается личностный компонент. Однако на первый план выступает не столько тормозимость, сколько возбудимость, эгоцент­ризм, капризность, требовательность. Дети легко вступа­ют в контакт, но они не имеют чувства дистанции, назой­ливы. Сравнительно часто возникают аффект-респиратор- ные приступы, реакции протеста. Так же как и при орга­нической невропатии, имеется большой разброс показате­лей IQ (от 85—95 до 115—130).

При сохранении проявлений невропатии в дошкольном, а тем более в школьном возрасте создаются предпосылки для формирования психопатий тормозимого типа, особенно астенической психопатии. П. Б. Ганнушкин (1964)' рас­сматривал невропатию в рамках психопатий астенического типа.

Своеобразное невропатическое состояние или отдельные черты невропатии в виде повышенной вегетативной возбу­димости и неустойчивости вегетативных функций, болез­ненно повышенного инстинкта самосохранения (боязнь всего нового, впечатлительность и пугливость) наблюда­ются у некоторых детей раннего возраста, впоследствии обнаруживающих шизофрению, чаще непрерывную вяло­текущую с неврозоподобной симптоматикой [Ижболди- на О. Ф., 1940; Буторина Н. Е., 1976]. Вегетативная неустойчивость при этом сочетается с недостаточностью пси­хомоторики, пониженной потребностью в контактах с окру­жающими, малой выразительностью и недостаточной жи­востью эмоциональных реакций и вместе с тем с опережа­ющим интеллектуальным и речевым развитием. По мнению О. П. Юрьевой (1970)', в таких случаях можно говорить о психическом дизонтогенезе по типу искаженного раз­вития.

Связь данного варианта сипрома невропатии с шизо­френическим процессом остается неясной.

Синдромы невропатии облегчают возникновение под влиянием различных патогенных воздействий'(психотравми­рующие ситуации, инфекции, травмы и др.) моносимптом- ных невротических и неврозоподобных расстройств (нару­шения сна, энурез, тики, заикание, аффект-респираторные приступы и т. д.)', а также так называемых патологических привычных действий (сосание пальцев, кусание ногтей, мастурбация, выдергивание волос на волосистой части головы и бровях — трихотилломания и др.)'.

Изложенное свидетельствует о малой нозологической специфичности синдромов невропатии.

Дифференциальная диагностика при синдромах невро­патии в основном направлена на отграничение невропати­ческих состояний как проявлений конституционально-гене­тически обусловленного дизонтогенеза от резидуально- органических невропатических состояний. Отличительные признаки этих синдромов невропатии изложены выше.