Состояния псевдослабоумия

Состояния псевдослабоумия, т. е. состояния, внешне напоминающие слабоумие, но в большей или мень­шей мере, а иногда и полностью обратимые, изучены очень мало. В советской психиатрии В. А. Гиляровский (1946) впервые на основании изучения посттравматических психи­ческих расстройств периода Великой Отечественной войны сформулировал положение о псевдоорганическом слабо­умии. В его основе лежат не грубые органические измене­ния, а нейродинамические нарушения, ведущие к времен­ному торможению психических функций, в частности ин­теллектуальной деятельности.

Состояния псевдоорганического слабоумия встречаются также у детей и подростков, однако они почти не изучены.

Согласно нашим отдельным наблюдениям, подобные со­стояния характеризуются прежде всего нарушениями па­мяти в виде частичного выпадения многих приобретенных ранее сведений, школьных знаний, недостаточностью аб­страктного мышления (непонимание переносного и скры­того смысла, неумение выделить главное, непонимание ос­новной идеи художественного произведения, трудности при выполнении заданий на обобщение и т. п.), а также сни­жением уровня личности (утрата чувства дистанции, так­та, выраженная некритичность к своему поведению, не­скрываемые проявления повышенной сексуальности и др.).

Подобные состояния иногда наблюдаются в подостром или более отдаленном периоде черепно-мозговой травмы и мозговых инфекций.

Несмотря на большое сходство с проявлениями орга­нической деменции, описанные состояния спустя 2—4 нед подвергаются полному обратному развитию.

Некоторые клинико-психопатологические особенности состояний псевдоорганического слабоумия, в частности не­редкое выявление у больных замедленного и недостаточно полного восприятия, ответы невпопад, нарушения ритма сна и бодрствования (сонливость днем и бессонница ночью), недостаточно полные воспоминания об окружаю­щем и собственном поведении в период псевдослабоумия, позволяют предположить, что оно в той или иной степени связано с нарушенным сознанием, скорее всего, сочень лег­ким оглушением, по ликвидации которого осмысление и критика полностью восстанавливаются.

По-видимому, состояния псевдоорганического слабо­умия близки по механизмам к транзиторному амнестиче- скому синдрому, который обычно возникает при той же патологии и также бывает преходящим.

Глава 8 расстройства сознания

Сознание — высшая форма психической деятельно­сти человека — понимается в советской психологии не только как совокупное знание человека об окружающем его мире и о самом себе, но и как знание, характеризую­щееся активным отношением, направленностью [Леонть­ев А. Н., 1947; Шорохова Е. В., 1961]. Представление об активной направленности сознания впервые высказано К- Марксом: «Мое отношение к моей среде есть мое со­знание»^I.

В сложной структуре сознания условно выделяют [Jas­pers К-, 1973] чувственное сознание («самоощущение», по

И. М. Сеченову, 1947; «внутреннее чувство», по К. Jaspers, 1973), предметное состояние и самосознание (сознание своего «я»). Онтогенетически наиболее рано возникает чувственное сознание, которое уже в первые годы жизни ребенка начинает замещаться и интегрироваться форми­рующимся самосознанием. Последнее в свою очередь раз­вивается в неразрывном единстве с предметным сознанием, поскольку образование начального элемента самосозна­ния — различение своего «я» от всего, что не относится к нему («не я»), невозможно без определенного развития предметного сознания. В то же время усложнение и диф­ференциация предметного сознания, т. е. понимание окру­жающего мира, немыслимо без одновременного усложне­ния самосознания. Таким образом, онтогенез отдельных компонентов или сторон сознания свидетельствует о том, что они выступают как интегральное единство. Попытки противопоставить предметное сознание и самосознание, предпринимаемые представителями субъективно-идеали­стического направления в психопатологии [Jaspers К., 1973, и др.], совершенно не обоснованы.

Материалистическое решение проблемы соотношения самосознания и предметно-чувственного сознания принад­лежит И. М. Сеченову (1947). Выделяя с позиций мате­риалистического детерминизма чувственную и познава­тельную сферы самосознания, он подчеркивал их преемст­венность и вторичность сферы познания.

Становление самосознания — сравнительно длительный процесс, неразрывно связанный с процессом формирования личности и заканчивающийся лишь к 18—20 годам. Однако рудименты самосознания в виде употребления личного ме­стоимения «я» и соотнесения с собой собственных действий и действий окружающих (в форме высказываний типа «я упал», «я делаю», «дай мне» и т. п.) появляются уже на 2—3-м году жизни [Сеченов И. М., 1947; Ушаков Г. К-,

1966].

Хотя противопоставление предметного сознания само­сознанию в методологическом плане неправомерно, в кли­нике психических расстройств отдельные названные выше компоненты или стороны сознания могут нарушаться дале­ко не в одинаковой степени. Условно, особенно в дидакти­ческих целях, с одной стороны, выделяют расстройства со­знания, при которых на первый план выступают нарушения предметного сознания, так называемые помрачения созна­ния, а с другой стороны — преимущественно нарушения са­мосознания. При помрачении сознания, как правило, в той или иной мере страдает и самосознание. Вместе с тем пси­хопатологические формы преимущественных нарушений самосознания часто сочетаются с теми или иными, хотя бы легкими, расстройствами предметного и даже чувственного сознания.

Подразделение на помрачения сознания и нарушения самосознания применительно к детскому возрасту еще бо­лее относительно, чем в психопатологии взрослых, ввиду возрастной незрелости и фрагментарности самосознания у детей.

Состояния помрачения сознания

Согласно К. Jaspers (1973), критериями помрачения со­знания являются: 1) неотчетливость восприятия окружаю­щего, его фрагментарность, затруднение фиксации образов восприятия; 2) та или иная дезориентировка во времени, месте, непосредственном окружении, самом себе: 3) нару­шение связности, последовательности мышления в сочета­нии с ослаблением суждений и 4) расстройство запомина­ния происходящих событий и субъективных переживаний, ведущее к последующей амнезии периода помраченного сознания. Для диагностики помраченного сознания необхо­димо учитывать все 4 критерии.

Указанные критерии имеют значение и для диагности­ки помрачения сознания в детском возрасте с определен­ной поправкой на возрастную незрелость процессов вос­приятия, мышления и памяти, а также несовершенство ориентировки во времени и пространстве у детей.

Исходя из данных клиники и представлений о нейро­физиологических предпосылках сознания [Гращенков Н. И., Латаш Л. П., 1966; Moruzzi G., 1954, и др.], к критериям помрачения сознания можно добавить признаки переход» ного состояния между бодрствованием и сном (снижение уровня бодрствования).

Среди синдромов помрачения сознания основное значе­ние в практике детского возраста, как и у взрослых, име­ют синдромы оглушения, делириозного, аментивного, оней- роидного и сумеречного помрачения сознания.

Синдромы оглушения

Синдромы оглушения или оглушенности у детей, осо­бенно младшего возраста, встречаются относительно чаще, чем у взрослых.

До 3—4-летнего возраста помрачение сознания выра­жается преимущественно явлениями оглушения, тогда как другие синдромы помрачения сознания либо вообще не воз­никают (например, оиейроидное и амептивпое помрачение сознания), либо проявляются в виде рудиментарных симп­томов.

Для синдромов оглушения наиболее характерно сни­жение активности всех психических процессов, в основе которого лежит более или менее выраженное снижение уровня бодрствования.

В зависимости от степени снижения психических про­цессов выделяют несколько синдромов оглушения: обну- биляцию, сомноленцию, сопор, коматозное состояние.

Наиболее часто у детей встречается легкое оглуше­ние— обнубиляция (от латинского nubes — облака) и сом- ноленция (дословно — сонливость).

Ребенок в состоянии обнубиляции выглядит вя­лым, двигательно заторможенным, его внимание привле­кается не сразу и быстро истощается. Замедлена реакция на внешние воздействия и обращение. Окружающее неред­ко воспринимается ребенком неотчетливо, будто в тумане. Затруднено осмысление сложных вопросов, например, ка­сающихся учебного материала, прочитанных книг, хотя ре­бенок может правильно назвать свои имя и фамилию, лег­ко понимает смысл обычных бытовых вопросов и выска­зываний окружающих (о самочувствии, еде, одевании и раздевании, естественных надобностях и т. п.). Мышление ребенка замедлено, не вполне последовательно, часто от­мечаются персеверации, резко затруднен счет в уме. Соот­ветственно замедлена речь, фразы лаконичны, упрощены. Как правило, затруднена и неточна ориентировка во време­ни, однако другие виды ориентировки могут быть не нару­шены. Отмечается'заметное снижение уровня побуждений, просьбы обычно ограничиваются элементарными потребно­стями. Настроение с оттенком апатии, безразличия, сни­жен интерес к игрушкам, картинкам и т. п. Затруднено и замедлено запоминание. Спустя несколько минут дети за­бывают, о чем им говорили. Меньше нарушено запомина­ние зрительных образов. В процессе общения ребенок бы­стро истощается, становится сонливым.

По выходе из состояния обнубиляции воспоминания о периоде нарушенного сознания неполные, фрагмен­тарные.

Сомноленция — более глубокое помрачение созна­ния, при котором ребенок внешне напоминает спящего.

Реакцию можно получить либо с помощью непосредствен­ных раздражителей: толчка, громкого звука, яркого света, либо громким, нередко неоднократно повторенным обра­щением. Возможно выполнение ребенком отдельных про­стых распоряжений: «сядь», «встань», «открой рот», «вы­пей воды» и т. п., после чего ребенок как бы вновь впадает в состояние сна. Спонтанная речь, как правило, отсутству­ет, однако иногда возможны односложные ответы, чаще типа: «да» или «нет». Выражение лица застывшее, глаза могут быть открыты, взгляд устремлен в пространство, но на короткое время может фиксироваться на объекте. Боль­ной подолгу не меняет позы.

По выходе из состояния сомноленции, как правило, бы­вает амнезия событий и переживаний периода помрачения сознания.

Сопор характеризуется еще более глубоким помраче­нием сознания с невозможностью речевого контакта и ре­акциями только на непосредственные раздражители значи­тельной силы, а также безусловнорефлекторными реакци­ями (на болевое раздражение, зрачковый, корнеальный, глоточный и другие рефлексы).

Коматозное состояние — полное выключение сознания с отсутствием реакций на дистантные и непо­средственные тактильные раздражители со снижением без­условнорефлекторных реакций (болевых, зрачковых, реф­лексов со слизистых оболочек) вплоть до полного их исчезновения, появлением патологических рефлексов (Ба- бинского, Оппенгейма, Россолимо и др.), иногда децеребра- ционной ригидности с повышением тонуса мышц в сгибате­лях рук и разгибателях ног.

Невропатологи выделяют несколько степеней комы [Бо­голепов Н. К-, 1962]. В наиболее глубокой коме IV степени («терминальная кома») возникают полная арефлексия, ги­потония мышц, расслабление сфинктеров, резкие наруше­ния сердечной деятельности и дыхания в связи с расстрой­ством функций ядер продолговатого мозга. В этом случае по существу наступает клиническая смерть, и жизнедея­тельность организма возможна лишь с помощью искус­ственных средств, в частности аппаратной искусственной вентиляции легких и электростимуляции сердца.

Синдромы оглушения у детей могут возникать при ток­сикозе и гипоксии мозга, вызванных различными общесо­матическими, в частности, инфекционными, заболеваниями, а также тяжелыми экзогенными интоксикациями, мозговы­ми инфекциями и черепно-мозговыми травмами.

Хотя глубокое оглушение — сопорозные и коматозные

состояния — имеет и у детей серьезное прогностическое значение как показатель тяжести состояния и угрозы для жизни, легкое оглушение в детском возрасте обычно про­гностически более благоприятно, чем у взрослых. В боль­шинстве случаев, особенно у детей младшего возраста, та­кие состояния вполне обратимы и не оставляют выражен­ных психических изменений.

Синдромы оглушения, являясь выражением экзогенно­органической патологии мозга, имеют определенное диф­ференциально-диагностическое значение при отграничении экзогенно-органических психических расстройств от шизо­френии и реактивных психозов.

В отличие от синдромов оглушения другие названные выше синдромы помрачения сознания характеризуются те­ми или иными продуктивными психопатологическими рас­стройствами (двигательное возбуждение, аффективные рас­стройства, галлюцинации, псевдогаллюцинации, бредовые идеи и др.), которые возникают на фоне сниженного уров­ня бодрствования, состояний, переходных между бодрство­ванием и сном. Среди синдромов помрачения сознания с продуктивной психопатологической симптоматикой в дет­ском возрасте сравнительно часто встречаются делириоз- ный синдром, а также своеобразные возрастные формы синдрома сумеречного помрачения сознания. Значительно реже наблюдаются аментивный и онейроидный синдромы.

Делириозный синдром

Делириозный синдром, или делирий, возни­кает у детей практически только с 4—5 лет, хотя отдель­ные симптомы делирия, в частности, отрывочные галлюци­нации на фоне измененного сознания, возможны и в более раннем возрасте.

Более очерченный делириозный синдром у детей стар* шего возраста, как и у взрослых, включает наплыв ярких, преимущественно зрительных, сценоподобных галлюцина­ций, иллюзорное восприятие окружающего, аффективные нарушения в виде выраженного страха и тревоги, общее двигательное беспокойство, временами достигающее резко­го психомоторного возбуждения, а также бессонницу.

В динамике делирия выделяют несколько стадий: пре- делириозную, стадию гипнагогического делирия, стадию ис­тинных галлюцинаций, а в тяжелых случаях — также ста­дию мусситирующего (бормочущего) делирия.

В детском возрасте динамика делириозного синдрома обычно редуцирована. Наиболее часто она ограничивается двумя первыми стадиями. В пределириозной стадии ребе­нок становится двигательно беспокойным, тревожным, пуг­ливым, склонным к капризам и слезам по незначительному поводу. Отмечается гиперстезия, нарушается засыпание. Сон поверхностный, с частыми пробуждениями, яркими устрашающими сновидениями, вскрикиваниями.

В следующей стадии усиливаются двигательное беспо­койство, говорливость, появляется склонность к иллюзор­ному восприятию, с преобладанием устрашающих зритель­ных иллюзий (стоящее в углу комнаты кресло восприни­мается как притаившийся «горбатый старик с длинной бо­родой», шторы на окне — как «движущаяся фигура в белой одежде» и т. п.). Особенно характерно появление множе­ственных калейдоскопически сменяющихся зрительных гип- нагогических галлюцинаций. Ребенок при закрытых глазах перед засыпанием «видит» быстро сменяющие друг друга картины школьной жизни, людей, животных, деревья, цве­ты. Содержание гипнагогических галлюцинаций то индиф­ферентное, то вызывает страх.

Гипнагогические галлюцинации непосредственно пере­ходят в образы сновидений, в связи с чем дети дошкольно­го и младшего школьного возраста нередко называют их «снами».

Стадия истинных галлюцинаций если и развивается, то, как правило, бывает неразвернутой, абортивной. Чаще все­го при этом на фоне тревожного беспокойства и иллюзор­ного восприятия окружающего эпизодически, преимущест­венно вечером и ночью при бессоннице, возникают отдельные зрительные, тактильные и, реже, элементарные слу­ховые галлюцинации. Типичны мелкие зооптические гал­люцинации в виде различных насекомых (пауков, мух, пчел), червей, змей, птиц, кошек и собак. Дети пытаются «прогонять» их, сбрасывают с постели. Более яркие и раз­нообразные зрительные галлюцинации наблюдаются при некоторых интоксикациях, в частности при отравлениях бе­леной, препаратами, содержащими атропин, а также иног­да при передозировке центральных холинолитиков (цикло- дол, ромпаркин, артан и др.), применяемых в психиатри­ческой практике в качестве корректоров нейролептических препаратов.

Мальчик 12 лет при повышении дозы циклодола, применявше­гося в комбинации с трифтазином на фоне респираторного заболе­вания, к вечеру стал беспокойным, тревожным, ночью плохо спал, ис­пытывал страх, «видел» на постели черных жуков и большого паука, казалось, что по палате летают белые птицы. На следующее утро был соплив, отвечал невпопад. Вечером спобь увидел черного паука па постели, пытался раздавить его.

В случаях делирия инфекционного и травматического происхождения истинные галлюцинации чаще бывают еди­ничными. Появление истинных галлюцинаций сопровожда­ется отрывочным чувственным бредом, который иногда не­долго сохраняется по выходе из делирия (резидуальный бред). Нарушения ориентировки при делирии у детей вы­ражены нерезко. Дети школьного возраста и подростки, как правило, сохраняют воспоминания о болезненных пе­реживаниях делириозного периода, в то же время реаль­ные события часто вспоминаются непоследовательно и не­отчетливо.

Мусситирующий (бормочущий) делирий возникает у де­тей крайне редко, лишь при очень тяжелых соматических заболеваниях с истощением и резкой астенизацией. Ребе­нок в этом случае находится в полузабытьи, производит однообразные движения руками (поглаживание, стряхива­ние, перебирание пальцами и т. п), тихо бормочет что-то. При громком обращении иногда на короткое время удается привлечь его внимание, но он с трудом узнает близких, его высказывания непоследовательны, отрывочны. По су­ществу мусситирующий делирий близок к аментивному по­мрачению сознания. Возникновение мусситирующего дели­рия — неблагоприятный прогностический признак.

Делириозный синдром у детей кратковременный, про­должительностью от нескольких часов до 1—2 сут. Харак­терна отчетливая волнообразность его динамики с чере­дованием периодов помрачения сознания, преобладающих в вечернее и ночное время, с периодами частичного или полного прояснения.

Делириозный синдром (исключая мусситирующий дели­рий) прогностически благоприятен. Лишь иногда, после более длительного и глубокого помрачения сознания, воз­никает кратковременное астеническое состояние с явле­ниями раздражительной слабости.

Аментивный синдром (синдром спутанности сознания)

Типичный аментивный синдром с хаотичностью психических процессов, бессвязностью (инкогеренцией) мышления, нецеленаправленным двигательным возбужде­нием (обычно в пределах постели), отрывочными единич­ными обманами восприятия и бессвязным образным бре­дом наблюдается лишь у подростков.

У детей более младшего возраста аментивное помраче­ние сознания проявляется преимущественно в виде кратко­временных эпизодов неглубокой «психической спутанно­сти», непоследовательности, недостаточной связности пси­хических процессов, прежде всего мышления. Характерен аффект недоумения. Возможен частичный контакт с ре­бенком, однако он нередко с трудом понимает смысл воп­росов, его высказывания отрывочны и непоследовательны. Отмечается полная дезориентировка и двигательное бес­покойство.

В наиболее легких случаях с помощью дополнительной стимуляции удается добиться кратковременного контакта, однако сравнительно быстро наступает психическое исто­щение с бессвязностью мышления. Такие состояния наибо­лее легкого аментивного помрачения сознания С. С. Мну- хин (1968) назвал астенической спутанностью.

Аментивное помрачение сознания встречается при тя­желых мозговых и общих инфекциях, а также при тяжелых интоксикациях. Оно может сохраняться от нескольких ча­сов до 2 нед, а иногда и дольше. Однако длительные амен- тивные состояния у детей и подростков встречаются редко.

По выходе из аментивного помрачения сознания, как правило, наблюдается выраженная астения с резкой исто- щаемостью, вялостью, дистимическим настроением, плак­сивостью, раздражительностью, гиперестезией (эмоцио- нально-гиперстетическая слабость, по К. Bonhoffer, 1910). Болезненные переживания периода помраченного сознания полностью амнезируются.

После более затяжных аментивных состояний, которые иногда наблюдаются при тяжелых инфекциях у подрост­ков, может возникать психоорганический синдром со сни­жением памяти, интеллектуальной продуктивности, психо­патоподобными нарушениями поведения, расторможением примитивных влечений.

Аментивный синдром с рядом психопатологических осо­бенностей может наблюдаться также на высоте острых при­ступов шизофрении у подростков. При этом помрачение сознания не столь глубоко, а в структуре синдрома отме­чаются характерные для этого заболевания нарушения мышления (неологизмы, вычурные, причудливые ассоциа­ции, псевдоабстрактный символизм), эмоциональная амби­валентность, отгороженность с отсутствием -стремления к контакту с окружающими во время частичного проясне­ния сознания, тусклость эмоций, а также более отчетливые продуктивные психопатологические симптомы, особенно бредовые идеи, отдельные явления психического автома­тизма. В связи с этим такие состояния помраченного созна­ния нередко называют аментивноподобными.

Онейроидный синдром

Развернутый онейроидный синдром, наблюда­ющийся в пубертатном возрасте, проявляется отрешен­ностью от окружающего с погружением в мир ярких об­разных представлений и фантастических псевдогаллюци­наций, напоминающих сновидения. Больной может быть как зрителем, так и непосредственным участником фанта­стических событий. Как правило, он заторможен, малопо­движен, с застывшим выражением лица и взглядом, уст­ремленным в одном направлении. Больные «видят» себя участниками событий, происходящих в космосе, на других планетах, в экзотических странах, на кораблях, совершаю­щих кругосветные путешествия, «общаются» со сказочны­ми персонажами, инопланетянами, «наблюдают» за крова­выми битвами, «видят» толпы людей в необычных одеж­дах, «слышат» необычную музыку, пение и т. п. Воспоми­нания о болезненных фантастических переживаниях в большинстве случаев сохраняются.

Наблюдавшаяся нами девочка 15 лет во время острого присту­па шизофрении в течение 6 сут находилась в состоянии онейроидного помрачения сознания. Она то была заторможенной, с застывшим вы­ражением лица, лежала в постели неподвижно, отвернувшись к стене, отказывалась от еды, то становилась резко возбужденной, выкрикива­ла обрывки фраз, пела, разбрасывала вещи, в контакт по существу не вступала. Придя в сознание, рассказала, что ей казалось, будто ее возят по стране, она посещает театры, рестораны, осматривает старин­ные монастыри, видела себя среди роскошной обстановки и массы цветов, вокруг танцевали прекрасные юные пары, звучала нежная ме­лодичная музыка. Считала, что выходит замуж за испанского певца Рафаэля. Иногда становилось страшно, как будто начиналась война, кругом двигались танки, в небе летело много самолетов. Временами думала, что для нее специально разыгрываются разные сцены, ей что-то внушают.

В детском воздрасте подобные выраженные состояния полного онейроида не встречаются. Наблюдаются иници­альные онейроидные проявления и так называемый ориен­тированный онейроид.

Инициальные проявления онейроида (преонейроид) в детском возрасте выражаются двигательным беспокойст­вом, растерянностью, тревожностью, страхами, эпизодиче­скими зрительными и слуховыми иллюзиями, явлениями ложного узнавания (посторонняя женщина кажется ма­терью, школьной учительницей и т. п.). Ориентировка в этом случае не нарушена.

При ориентированном онейроиде часто имеется двойная ориентировка — больной считает, что находится в одно и то же время и у себя дома, и в больнице или же в боль­нице и одновременно на пароходе, который плывет в оке­ане. Глубина помрачения сознания колеблется: сознание то частично проясняется, появляется возможность вступить в контакт с больным, то заполняется грезоподобными фанта­стическими образами, зрительными и слуховыми псевдо­галлюцинациями с частичной отрешенностью от реально­сти. Однако и в этом случае контакт с больным не утра­чивается полностью.

Более или менее отчетливые проявления онейроидных состояний наблюдаются лишь у детей школьного возраста. В более младшем возрасте симптомы онейроида рудимен­тарны, отрывочны, а их определение затруднено в связи с ограниченными возможностями самоотчета о болезнен­ных переживаниях.

Длительность онейроидных состояний различна — от не­скольких часов до 2—3 нед. У детей они чаще непродол­жительны.

Онейроидный синдром у детей и подростков встречает­ся при мозговых инфекциях (менингитах, менингоэнцефа- литах), общих инфекциях с мозговыми осложнениями, ин­токсикациях, а также во время приступов шизофрении. В последнем случае, особенно в пубертатном возрасте, онейроидное помрачение сознания часто сочетается с ката­тоническим ступором или возбуждением (так называемая онейроидная кататония) , выраженными аффективными рас­стройствами в виде тревоги, депрессивного или гипома- ниакального настроения, а в структуре онейроидного состояния всегда имеются разнообразные проявления психи­ческих автоматизмов (чувство открытости, овладения, вну­шенные и «сделанные» мысли, речедвигательные автома­тизмы и т. д.), более или менее выраженный бредовой ком­понент. При прояснениях сознания больные недостаточно доступны, неохотно сообщают о содержании онейроидных переживаний.

Сюжет фантастических представлений периода онейро­идного помрачения сознания иногда тесно связан с содер­жанием патологических образных фантазий, наблюдавших­ся до возникновения приступа шизофрении.

Онейроидные состояния при острых экзогенно-органи­ческих психозах значительно более просты, с большей глу­биной помрачения сознания, относительно более бедным и фрагментарным содержанием фантастических пережива­ний. Кроме того, они часто перемежаются с делириозными эпизодами и периодами оглушения.

Состояния сумеречного помрачения сознания

Сумеречные помрачения сознания (суме­речные состояния) характеризуются значительным поли­морфизмом, их психопатология изучена недостаточно. Наи­более существенным и общим для разных форм в детском возрасте служат более или менее выраженное сужение со­знания с расторможением разнообразных привычных авто­матизированных действий (бег, ходьба, движения, имитиру­ющие одевание, раздевание, умывание и другие привычные действия). Наряду с этим в структуру состояний суме­речного помрачения сознания могут входить иллюзии, ме- таморфопсии, элементарные галлюцинации, отрывочные чувственные бредовые идеи (у подростков), а также аф­фективные расстройства, преимущественно в виде страха и тревоги.

Динамику состояний сумеречного помрачения сознания определяют быстрота или, чаще, внезапность их возник­новения и прекращения, а также относительная кратковре­менность (в пределах нескольких минут, реже 1—2 ч).

По выходе из сумеречного помрачения сознания, как правило, полностью амнезируются все переживания и дей­ствия в периоде нарушенного сознания.

Симптоматика состояний сумеречного помрачения созна­ния зависит от возраста ребенка. Чем моложе ребенок, тем больше в структуре сумеречного состояния выражен ком­понент автоматизированных движений и действий. В до­школьном возрасте (приблизительно до 6 лет) этот компонент служит основным внешним проявлением сумереч­ного помрачения сознания (что соответствует психомотор­ному уровню реагирования в нашем понимании.— В. В. Ко­валев, 1969, 1979). Наиболее часто в этом возрасте встре­чаются возникающие на фоне измененного сознания оральные автоматизмы (разнообразные автоматизированные движения мышц рта, глотки, губ — жевание, глотание, чмо­канье, облизывание и т. п.), однообразные действия рука­ми (поглаживание, перебирание пальцами и т. п.), чаще ' ночью, сидя в постели.

У детей старшего дошкольного и младшего школьного возраста диапазон двигательных автоматизмов, возникаю­щих на фоне нарушенного сознания, расширяется. Относи­тельно часто встречается снохождение (сомнамбулизм): ре­бенок во время сна вдруг встает с постели, ходит по комнате, совершает другие привычные движения и действия, напри­мер одевается, идет в туалет, часто не реагируя на обра­щения, не отвечая на вопросы. Глаза нередко закрыты, как во сне.

Другой, по-видимому, еще более частой формой двига­тельных автоматизмов, возникающих в связи с сумеречным состоянием сознания, является сноговорение.

Реже встречаются сумеречные состояния сознания с разнообразными автоматизированными однообразными движениями (подпрыгивания, вращение вокруг своей оси, внезапный бег, более сложные, хотя и нецеленаправлен­ные, действия — раздевание, перекладывание вещей и т. п.), которые внезапно возникают во время бодрствования, в дневные часы.

Наблюдавшийся нами мальчик 10 лет, больной эпилепсией, пе­риодически внезапно становился странным, с «отсутствующим взгля­дом», производил однообразные автоматизированные действия: пере­кладывал предметы, перебирал листы бумаги, судя по отрывочным вы­сказываниям, иногда при этом испытывал галлюцинации —«видел» толпу людей. Один раз в таком состоянии схватил котенка и начал стричь на нем шерсть ножницами. Придя в себя, никогда не помнил, что с ним было в период нарушенного сознания.

Ближе к проявлениям сумеречных состояний, свойст­венным более старшему возрасту, некоторые разновидно­сти ночных страхов, при которых ребенок внезапно просы­пается, нередко с криком, искаженным от ужаса лицом, испытывает сильный страх, плачет, нередко переживает обманы восприятия, преимущественно в виде устрашаю­щих зрительных галлюцинаций (видится кто-то в черном, какие-то чудовища), совершает однообразные автоматизи­рованные действия, не отвечает на вопросы и не реагирует на успокаивающие слова родителей. Подобные состояния могут длиться от нескольких минут до часа и прекраща­ются также внезапно, вслед за чем ребенок вновь засыпа­ет. Воспоминаний о таких ночных страхах не сохраняется.

Рудиментарные сумеречные состояния в форме страхов, сопровождающихся обманами восприятия и автоматизиро­ванными действиями, могут изредка наблюдаться днем.

Развернутые сумеречные состояния с преобладанием психических нарушений встречаются преимущественно у

старших подростков. На первый план в этих случаях вы­ступают аффективная напряженность, страх или злоба со стремлением к агрессии, двигательное возбуждение. Кро­ме того, нередко бывают отрывочные образно-чувственные бредовые идеи преследования, отдельные зрительные или, чаще, вербальные галлюцинации. Сумеречное состояние длится от 1—2 ч до нескольких суток. По выходе из него отмечается полная амнезия как болезненных переживаний, так и реальных событий в период помраченного сознания.

Сумеречные состояния у детей возникают чаще, чем у взрослых, но в большинстве случаев бывают рудиментар­ными и кратковременными, с преобладанием двигательных автоматизмов.

Встречаются сумеречные состояния в остром и отда­ленном периоде мозговых инфекций и травм, при тяжелых интоксикациях, текущих органических заболеваниях голов­ного мозга (опухоли, нейроревматизм, нейросифилис и др.), эпилепсии, а также при острых реактивных психозах (аф­фективно-шоковых и истерических). Рудиментарные суме­речные состояния в форме ночных страхов, сноговорений и снохождений могут возникать и при неврозах.

Наиболее типичны сумеречные состояния при так на­зываемой височной эпилепсии, когда они входят в состав психомоторных, психосенсорных и психических парок­сизмов.

Сумеречные состояния в случаях экзогенно-органиче­ских заболеваний головного мозга эпизодичны и нередко связаны с декомпенсацией гидроцефалии.

При психогенных заболеваниях в основе сумеречного состояния лежит аффективное сужение сознания, в связи с чем изменение сознания значительно менее глубокое, не­редко допускает частичный контакт с больным. Кроме то­го, отмечается связь болезненных переживаний и поведе­ния больного в сумеречном состоянии с содержанием пси­хотравмирующей ситуации.

Нарушения самосознания

Согласно материалистическим представлениям И. М. Се­ченова (1947) о самосознании как сознании своего «я», сознании личности, формирующемся в тесном взаимодей­ствии с отражением внешнего мира, под самосознанием в советской психологии и психиатрии понимается отражение в сознании человека субъективных процессов и собствен­ной личности в целом [Семенов С. Ф., 1966].

Начальным этапом формирования самосознания в он­тогенезе И. М. Сеченов (1947) считал появление самоощу­щения у ребенка на 1—2-м году жизни. Следующий этап начинается в дошкольном возрасте и заканчивается, со­гласно J. Lhermitt (цит. А. А. Меграбян, 1962), к 12 годам формированием представлений о схеме тела.

Третьим этапом можно считать появление самооценки, т. е. способности осознавать свои умения и отдельные ка­чества [Эльконин Д. Б., 1960], в конце дошкольного воз­раста.

Наконец, высшим этапом развития самосознания явля­ется способность осознания субъективных переживаний, ко­торая, по мнению некоторых авторов [Ушаков Г. К-, 1966; Vallon Н., 1967], начинает проявляться приблизительно с 12-летнего возраста.

Главными клиническими критериями нарушения само­сознания С. Ф. Семенов (1966) считает расстройство со­знаний своего «я» как личности и отсутствие или искаже­ние сознания субъективной принадлежности собственных психических актов.

Психопатология расстройств самосознания изучена не­достаточно, в связи с чем конкретное содержание форм нарушенного самосознания, их взаимоотношения с други­ми психопатологическими феноменами трактуются иссле­дователями по-разному, а их общепринятой классификации пока не существует. Наиболее признаны 2 группы рас­стройств самосознания: состояния деперсонализации — де­реализации и патологические явления психического авто­матизма [Меграбян А. А., 1962; 1972; Семенов С. Ф., 1966]. Хотя в обоих случаях имеются психопатологический меха­низм психического отчуждения и чувство отчуждения, при состояниях деперсонализации — дереализации оно субъек­тивное, а при явлениях психического автоматизма чувство отчуждения имеет оттенок объективного воздействия извне, принуждения.

Психопатология расстройств самосознания в детском возрасте, в период формирования самосознания, почти со­вершенно не изучена.

В соответствии с приведенным подразделением рассмот­рим возрастные особенности состояний деперсонализации— дереализации и явлений психического автоматизма у детей и подростков. Расстройства сенсорного синтеза (психосен­сорные), в том числе нарушения схемы тела, у детей ряд авторов [Меграбян А. А., 1962; Семенов С. Ф., 1966] сбли­жают с нарушениями самосознания или включают в их

рамки. Ввиду преобладания компонентов искаженного ощущения и восприятия мы отнесли их к группе иллюзий и рассматривали выше, в разделе, посвященном наруше­ниям чувственного познания. Вместе с тем психопатологи­ческая принадлежность психосенсорных расстройств, по-ви­димому, неоднозначна и нуждается в уточнении.

Состояния деперсонализации-дереализации

Оформленный синдром деперсонализации, включающий чувство измененности собственных ощущений, восприятий, действий, эмоций, отчуждение мыслительных процессов, осознанные переживания чуждости и утраты единства своего психического «я», до пубертатного периода не наблюдается, однако нередко встречается у старших подростков и в юношеском возрасте. По мнению некото­рых авторов [W. Mayer-Gross,— цит. по А. Б. Смулевич,

В. Д. Воробьев, 1973], наиболее выраженные проявления синдрома деперсонализации — дереализации свойственны данному возрастному периоду из-за наиболее интенсивно­го становления самосознания.

Разнообразные проявления состояний деперсонализации условно подразделяют [Меграбян А. А., 1962; Haug К-, 1939] на симптомы соматопсихической деперсонализации (чувство чуждости, измененности телесных ощущений), аутопсихической деперсонализации (переживание изменен­ности собственных психических процессов, утраты чувства своего «я», раздвоение «я» и т. п.) и аллопсихической де­персонализации (болезненно измененное переживание вос­приятия окружающего, которое кажется необычным, стран­ным, нереальным, бесцветным, безжизненным).

Исходя из онтогенетической концепции самосознания И. М. Сеченова (1947), выделявшего его чувственную и по­знавательную формы, некоторые современные исследова­тели подразделяют деперсонализацию на чувственную, идеаторную и анестетическую [Смулевич А. Б., Воробь­ев В. Ю., 1973; Воробьев В. Ю., 1977].

У детей и подростков встречаются все названные виды деперсонализации, но они имеют ряд возрастных особен­ностей.

По данным В. М. Башиной (1978), у детей до 3 лет явления деперсонализации не обнаруживаются, а у более старших возможны разнообразные рудименты деперсона­лизации. Так, при шизофрении у детей преддошкольного и дошкольного возраста В. М. Башина (1978) выделяет 11 типов проявлений деперсонализации: замену «я» иным «я» (ребенок просит называть его другим именем), игро­вое перевоплощение, утрату сознания собственного пола (девочка считает себя мальчиком), отсутствие ощущения сытости, удовлетворения жажды, выполненного действия, нарушение восприятия физической целостности («одна сто­рона чужая»), утрату сознания возраста, чувств и т. д. Однако остается спорным отнесение к феноменам деперсо­нализации регрессивного поведения и задержек созрева­ния самосознания.

По нашим наблюдениям, у детей до 10—11 лет явления деперсонализации, как правило, рудиментарны, единичны, не складываются в оформленный синдром, в основном вы­ступают в форме чувственной соматопсихической деперсо­нализации. Так, дети раннего и дошкольного возраста в случаях патологии, чаще при шизофрении, могут ощущать, будто части их тела (руки, ноги, голова) существуют от­дельно, вне их самих.

В наблюдении А. Н. Чеховой (1963) девочка в возрасте около 3 лет заявляла: «Ушки и ручки лягут спать», «Моя ручка идет обе­дать». В нашем наблюдении мальчик 10 лет, больной шизофренией, испытывая временами ощущение своеобразной легкости в голове, гово­рил: «Моя голова, как шарик, оторвется и улетит». Девочка 12лет переживает особое чувство, будто у нее «внутри становится темно». Другая наблюдавшаяся нами девочка 12 лет жаловалась на то, что время от времени ее «руки становятся, как ватные», иногда она «совсем себя не чувствовала, одни глаза оставались».

Аутопсихическая деперсонализация у детей выражается в формах, не свойственных подросткам и взрослым, часто становясь не столько идеаторной, сколько чувственно-об­разной. Так, например, мальчик 10 лет, описывая появле­ние чувства измененности мышления, заявлял: «Я чувствую всполошение в голове».

Проявлением отчужденности своего «я» у детей пред- дошкольного и дошкольного возраста можно считать упор­ное называние себя и своих действий в третьем лице: «Петя хочет гулять» (вместо «я хочу гулять»), «Дайте Ми­ше конфету» (вместо «дайте мне конфету») и т. п. Реже в этом возрасте (преимущественно при шизофрении) встре­чается переживание утраты единства своего «я», которое также обычно выступает в образной, а не в идеаторной форме. Так, упоминавшаяся выше девочка в возрасте око­ло 3 лет (наблюдение А. Н. Чеховой, 1963) говорила о себе одновременно в двух лицах — Нина и Нисик: «Сейчас Ни­на будет кормить Нисика», «У меня в супе еще осталась картошка, а вот Нисик все скушал».

Специфической возрастной формой аутопсихической де­персонализации, также выражающейся в чувственно-образ­ной форме, является патологическое игровое перевоплоще­ние у детей дошкольного возраста. Эта форма впервые бы­ла описана Т. П. Симеон (1948). Дети с патологическим игровым перевоплощением надолго перевоплощаются в жи­вотных: лошадь, собаку, кошку, полностью входят в эту роль, игнорируя реальность, считают, что у них не руки и ноги, а копыта, лапки, ходят на четвереньках, требуют кормить их овсом, травкой, сырым мясом, могут, подобно собаке, укусить и т. п. В отличие от здоровых детей они с трудом переключаются на реальные отношения, сердятся, раздражаются, когда их пытаются отвлечь от необычной «игры».

Редко встречающимся до пубертатного возраста видом аутопсихической деперсонализации можно считать симптом двойника. Так, по наблюдениям Г. Е. Сухаревой (1955), при так называемой сенсорной форме энцефалита ребенку иногда кажется, будто рядом с ним идет его двойник («я иду и как будто я рядом иду»). Ребенок не осознает свое собственное отражение в зеркале как принадлежащее ему. Например, наблюдавшаяся нами девочка 11 лет, боль­ная шизофренией, возникшей при резидуально-органиче­ской церебральной недостаточности, считала свое отраже­ние в зеркале другой девочкой, разговаривала с ней, заяв­ляла, что познакомилась с девочкой, «которую видела в зеркале».

У детей эти формы аутопсихической деперсонализации, как и другие, имеют отчетливый чувственно-образный ха­рактер.

Проявления аллопсихической деперсонализации или де­реализации до пубертатного возраста еще более рудимен­тарны, отрывочны, неразвернуты. У детей дошкольного и младшего школьного возраста их выявление затруднено в связи с незрелостью самосознания и недостаточностью самоотчета. У детей старше 9—10 лет они чаще выступа­ют в виде психических пароксизмов «уже виденного» и «никогда не виденного» при эпилепсии и эпилептиформпых состояниях.

В пубертатном возрасте феномены деперсонализации приобретают психопатологическую завершенность; в них наряду с ярким чувственным в большинстве случаев от­четливо представлен идеаторный компонент, появляется осознанное переживание чуждости своего «я», его раздвое­ния. Состояния деперсонализации в основном имеют вид

деперсонализационных расстройств, свойственных взрос­лым. Однако чувственная окраска болезненных пережива­ний более яркая, часты включения соматопсихической де­персонализации.

Девочка 15 лет почти постоянно испытывает чувство, описы­ваемое словами «я — не я», «себя не чувствую, ощущаю только голо­ву». Другая девочка 16 лет также испытывает состояние «я — не я», сопровождающееся ощущением, будто «руки и ноги не свои». Маль­чик 14 лет периодически становится подавленным, напряженным, при этом у него возникает чувство измененности в нем самом, особен­но в мышцах, половом члене, окружающее кажется застывшим, «мерт­вым».

Более выраженный идеаторный компонент аутопсихической де­персонализации иллюстрируют высказывания наблюдавшейся нами больной 14 лет: «я — не я», «я отделена от мира», «у меня состоя­ние отгороженности, как будто я живу в собственной оболочке».

В пубертатном возрасте впервые появляется и нередко достигает значительной выраженности депрессивная, или анестетическая, деперсонализация, т. е. особая разновид­ность аутопсихической деперсонализации с преимуществен­ным отчуждением аффективных переживаний. Как отме­чалось в разделе, посвященном эмоциональным расстрой­ствам, такая форма деперсонализации наблюдается при выраженных депрессивных состояниях (чаще при эндо­генных депрессиях) и обозначается как anaesthesia psychi- са dolorosa. Переживание «психического бесчувствия» ча­сто сочетается с другими признаками деперсонализации — дереализации, как видно из клинического примера, при­веденного в главе 4.

Явления дереализации становятся более вы­раженными и яркими во второй половине пубертатного пе­риода, приблизительно с 16 лет.

У наблюдавшейся нами девушки 17 лет временами наступали своеобразные состояния, во время которых все окружающее виделось «словно сквозь толщу воды», предметы казались чуждыми, незнакомы­ми, хотя она узнавала их, «вокруг образовалась пустота», возникало ощущение, будто она «остается совсем одна во Вселенной». При этом казалось, что и сама изменилась, чувствовала себя постаревшей.

При деперсонализации — дереализации имеются не рас­стройства восприятия в собственном смысле слова, а на­рушения субъективного переживания, осознавания собст­венных восприятий и ощущений. То же относится и к другим психическим процессам, которые, качественно не из­меняясь, по-иному, субъективно осознаются больными. Де­тям старшего возраста и подросткам свойственно более или менее сохранное критическое отношение к деперсонализа- ционным переживаниям, которые расцениваются как кажу­щиеся.

Нарушения самосознания типа деперсонализации — де­реализации встречаются у детей и подростков при различ­ных формах психической патологии: шизофрении, депрес­сивных фазах циркулярного психоза, органических забо­леваниях головного мозга, эпилепсии, реже — при тяжелых невротических состояниях.

Для деперсонализации в рамках шизофрении свойствен­но преобладание переживаний чуждости своего «я» и утра­ты его единства. Сюда относятся большая часть случаев патологического игрового перевоплощения, раздвоения «я». Кроме того, проявления деперсонализации — дереализации у больных шизофренией вычурные, причудливые, с более или менее выраженным преобладанием идеаторного ком­понента, нередко сочетаются с явлениями психического ав­томатизма.

Депрессивную фазу циркулярного психоза, иногда ма­нифестирующего у старших подростков (в 15—17 лет), не­редко сопровождают такие явления деперсонализации, как отчуждение чувств, доходящее до «болезненного психиче­ского бесчувствия», переживания неполноты и недостаточ­ности собственных психических процессов (памяти, мыс­лительных функций, волевой активности), а также произ­вольной деятельности, чувство замедленного течения времени. Часто имеется дереализация с переживанием отсут­ствия связи с окружающим, пространственной изоляции. Все эти феномены выступают на фоне подавленного, тоск­ливого настроения.

При органических заболеваниях головного мозга пре­обладают явления соматопсихической деперсонализации, которые переплетаются с нарушениями схемы тела. На пер­вый план выступает чувственный компонент, а идеаторный выражен слабо. Редко встречаются переживания чуждости своего «я» в форме одновременного существования двух различных личностей (однако возможен симптом двойни­ка). Явления дереализации относительно просты, они чув­ственные, сочетаются с метаморфопсиями и другими ил­люзиями.

У больных эпилепсией феномены деперсонализации — дереализации в большинстве случаев пароксизмальные, от­носительно элементарны по содержанию и часто возникают на фоне нарушенного сознания (типа неглубокого суме­речного состояния или легкого оглушения).

Наконец, эпизодические, преходящие явления депер­сонализации — дереализации изредка могут возникать при выраженных невротических состояниях (в рамках астени­ческого, депрессивного невроза, невроза навязчивостей) и невротических развитиях личности у подростков. В таких случаях они выражаются в основном в виде соматопсихи- ческой деперсонализации (отчуждение тела, его отдель­ных частей, чувство чуждости своего голоса, ощущение за­медления собственных движений и т. n.J и дереализации (чувство нереальности окружающего) . Аутопсихическая де­персонализация, в частности чувство измененности своего «я», изредка наблюдается лишь в юношеском возрасте, приблизительно начиная с 16—17 лет. В отличие от эндо­генных заболеваний деперсонализационные переживания относительно просты, не вычурны, больной всегда относит­ся к ним как к нереальным, кажущимся явлениям.

Явления психического автоматизма

Синдром психического автоматизма (Кан­динского— Клерамбо), включающий псевдогаллюцинации, бредовые идеи воздействия и разнообразные переживания нарушения ощущений, чувств, движений, мыслительных процессов, которые становятся непроизвольными, чуждыми для личности, как бы «сделанными» посторонней силой, в завершенной форме у детей и даже подростков до 15 лет не наблюдается. Однако отдельные его компоненты, преж­де всего псевдогаллюцинации и рудименты идей воздей­ствия, могут возникать уже в преддошкольном возрасте.

Наблюдавшийся нами мальчик 4 лет убежденно говорил, что «фильмы по телевизору показывают специально для него, чтобы его расстроить». Девочка 7 лет считает, что «колдун заставляет ее де­лать плохо». В обоих этих случаях можно говорить о рудиментах идей воздействия.

Характеристика психопатологических особенностей псев­догаллюцинаций у детей изложена выше.

Более подробно остановимся на психопатологии в дет­ском возрасте других проявлений синдрома Кандинско­го— Клерамбо, которые нередко рассматриваются как пси­хические автоматизмы в. более узком смысле, возникаю­щие в результате психического отчуждения.

В соответствии со взглядами Клерамбо (цит. А. А. Мег­рабян, 1962) принято различать 3 вида психических авто­матизмов: идеаторный (ассоциативный), сенсорный (сене- стопатический) и моторный (кинестетический). У детей и подростков, как и у взрослых, чаще встречаются явления идеаторного автоматизма, которые в детском возрасте, как правило, выступают не в рамках развернутого синдрома Кандинского — Клерамбо, а относительно изолированно, лишь изредка сочетаясь с иными видами автоматизмов. Несколько чаще встречается их сочетание с эпизодически­ми псевдогаллюцинациями.

Идеаторные автоматизмы у детей проявляются в виде звучания мыслей, «отнятия» мыслей, непроизвольных на­плывов мыслей (ментизм), «сделанных» мыслей, ощуще­ния, будто кто-то путает мысли, «мешает думать», «запи­сывает мысли», «вкладывает чужие мысли».

По нашим наблюдениям, эпизодически возникающие не­стойкие идеаторные автоматизмы возможны уже в конце дошкольного возраста и в младшем школьном возрасте. Упоминавшийся выше больной, у которого в 4 года возник­ли рудименты идей воздействия, в 7 лет иногда заявлял, что «его мысли улетают в коридор».

Ввиду выраженности у детей наглядно-образного ком­понента мышления идеаторные автоматизмы нередко вы­ступают как феномены, близкие к псевдогаллюцинациям.

У мальчика 10 лет временами «сами появляются плохие мысли», которые он иногда «видит» в голове «написанными белыми чернилами на красном фоне». У него «есть одна мысль с усами, которая застав­ляет сделать что-нибудь нехорошее, пойти на кладбище и вырыть по­койника». По его словам, у него «в голове много также говорящих мыслей», иногда их смысл непонятен мальчику, например, «звучащая мысль Кинлосибол». У другого мальчика непроизвольно возникали воспоминания об умершей матери, которые превращались в голос ма­тери, звучащий в голове,

Сенсорные автоматизмы у детей очень редки, практи­чески встречаются лишь в пубертатном возрасте, выступая в форме «сделанных ощущений», тесно связанных с отры­вочными идеями воздействия («сдавливают мозг», «искрив­ляют позвоночник», «вставляют искусственное горло», «вы­сушивают половые органы»).

Столь же редки моторные автоматизмы, которые отме­чаются преимущественно лишь с пубертатного возраста. Подростки испытывают ощущение, будто «кто-то меняет их походку», «придает неудобные позы», «сковывает дви­жения».

Вместе с тем речедвигательные автоматизмы (речедви­гательные псевдогаллюцинации Сегла) встречаются изред­ка у более младших детей. Например, наблюдавшийся на­ми мальчик 8 лет иногда чувствовал во время разговора, как у него «непроизвольно вылетают слова», не связанные

с темой беседы. Другой мальчик 7 лет сообщил, что вре­менами чувствует, как «его языком говорят особые суще­ства— Милинята или Милиненки». Они были персонажа­ми его патологических образных фантазий.

Явления психического автоматизма, описанные выше, у детей и подростков чаще всего встречаются в клинике ши­зофрении, когда наиболее выражены нарушения самосо­знания в виде отчуждения психических феноменов. При этом типичны сочетание психических автоматизмов с симп­томами деперсонализации, рудиментами бредовых идей воздействия, преследования, патологическими фантазиями, нарушениями логического строя мышления (паралогизмы, резонерство и др.), их возникновение на фоне аутистиче­ского поведения.

Рудиментарные идеаторные автоматизмы в форме не­произвольных воспоминаний, чувства ослабления способ­ности управлять ходом мыслей в редких случаях возмож­ны при выраженных невротических состояниях, особенно в случае затяжного астенического невроза у старших под­ростков.

Фрагментарные явления психического автоматизма, главным образом псевдогаллюцинации (голос, реже зри­тельный образ, воспринимаемый в голове), иногда ветре- чаются при органических психозах, в частности при так на^ зываемых периодических психозах у подростков. Псевдо­галлюцинации при этом бедные, стереотипного содер­жания.

Наконец, крайне редко бывают идеаторные автоматиз­мы при эпилепсии у подростков в виде пароксизмально возникающих кратковременных ощущений «исчезновения» или «остановки» мыслей.