Общая психопатология. Семиотика общих со взрослыми психических расстройств

Глава 1

Возрастные особенности психопатологии детей и подростков

Общая психопатология, как известно, изучает основ­ные общие закономерности проявлений, развития, этиоло­гии и патогенеза, а также систематику психических рас­стройств [Снежневский А. В., 1968, 1983]. Закономерности психических заболеваний детского и подросткового возрас­та обусловлены влиянием эволюционно-возрастного, онто­генетического фактора.

На важность онтогенетического подхода при изучении психических расстройств в детском возрасте впервые ука­зал еще в 1864 г. отечественный клиницист М. С. Зелен­ский (цит.: В. М. Башина, 1980). Известный московский невропатолог В. А. Муратов в 1896 г. предложил выделять два онтогенетических уровня поражения нервной системы: внутриутробный и охватывающий первые годы жизни ре­бенка (цит.: В. М. Башина, 1980).

В последней четверти XIX века эволюционное учение Ч. Дарвина, творчески развитое выдающимися английски­ми клиницистами G. Maudsley и Н. Jackson, способство­вало созданию эволюционной психиатрии. Это в свою оче­редь явилось теоретической предпосылкой для развития научной психиатрии детского и подросткового возраста, которая, таким образом, сформировалась прежде всего как эволюционно-онтогенетический раздел психиатрии. Он­тогенетический подход к изучению психических расстройств детского возраста продуктивно использовался и использу­ется многими известными общими и детскими психиатра­ми как в нашей стране, так и за рубежом [Озерец- кий Н. И., 1930; Гуревич М. О., 1932; Сухарева Г. Е., 1955, 1959; Ушаков Г. К., 1966, 1973; Гиляровский В. А., 1973;

Ковалев В. В., 1973, 1979; 1981; Вроно М. Ш., 1979, и др.].

В общей биологии онтогенез понимается как индиви­дуальное развитие организма от момента его зарождения до момента смерти [Северцов А. Н., 1939 Шмидт Г. А., 1972]. Различают пренатальный и постнатальный онтоге­нез, т. е. индивидуальное развитие до и после рождения. По нашему мнению, важнейшей составной частью пост- натального онтогенеза является психический он­тогенез, т. е. психическое развитие индивида. Понятие психического онтогенеза коррелирует с понятием онтоге­неза высшей нервной деятельности [Волохов А. А., 1965]. Наиболее интенсивный психический онтогенез приходится на детский и подростковый возраст, когда формируются как отдельные психические функции, так и личность чело­века. Психическое развитие протекает неравномерно. Рез­кие количественные и качественные изменения он претер­певает в переходные возрастные периоды, или периоды возрастных кризов: 2—4 года, 6—8 лет и пубертатный воз­раст (12—18 лет, по А. Е. Личко, 1979). В эти кризовые периоды в связи с нарушениями относительного физиоло­гического и психологического равновесия особенно часто возникают или выявляются различные формы психическо­го дизонтогенеза, т. е. нарушения психического развития.

Термин «дизонтогенез» еще сравнительно недавно трак­товался по ассоциации с понятием «дизонтогении», пред­ложенным Schwalbe в 1927 г., как грубое нарушение раз­вития организма в пренатальном периоде. В понятие «пост­натальный дизонтогенез» стали включать более легкие фор­мы нарушений развития, не только структурные, но и функциональные. Одним из основных компонентов пост- натального дизонтогенеза мы считаем психический дизон­тогенез, т. е. нарушение психического развития в детском и подростковом возрасте в результате расстройства созре­вания структур и функций головного мозга [Ковалев В. В., 1973, 1976, 1981, 1983].

Психический дизонтогенез может быть вызван как био­логическими (генетическими, экзогенно-органическими и др.) патогенными факторами, так и неблагоприятными бо­лее или менее длительными микросоциально-психологи- ческими средовыми воздействиями, а также разнообразными сочетаниями тех и других. Роль социально-психологи­ческой среды в происхождении психического дизонтогене­за не только вытекает из признания ведущей роли соци­ального начала в формировании человека как личности, но и подтверждается современными данными морфологии и

физиологии головного мозга, согласно которым развитие многих характерных для человека церебральных структур и функций в постнатальном периоде в большой мере за­висит от взаимодействия растущего организма с социаль­ной средой и от «обучения» в нейрофизиологическом смыс­ле [Смирнов Г. Д, 1972; Akert К-, 1979].

Основными типами психического дизонтогенеза счита­ются ретардации (по Н. Rumke—цит. W. Kretschmer, 1972; Kretschmer Е., 1971] и асинхронии [Kretschmer Е., 1954] психического развития.

Под ретардацией понимают запаздывание или приостановку психического развития. Различают общую (тотальную) и частичную (парциальную) психическую ре­тардацию. В последнем случае имеется запаздывание или приостановка развития отдельных психических функций, компонентов психики, отдельных свойств личности. С по­зиций физиологической концепции системогенеза можно предполагать, что нейрофизиологическую основу парци­альной ретардации составляет нарушение темпа и сроков созревания отдельных функциональных систем (по П. К. Анохину, 1975), прежде всего так называемых пси­хических функциональных систем (в понимании К. В. Су­даков а, 1982).

Асинхрония, как искаженное, диспропорциональ- Еюе, дисгармоническое психическое развитие [Сухаре­ва Г. Е., 1959; Harbauer Н., 1980, и др.], характеризуется выраженным опережением развития одних психических функций и свойств формирующейся личности и значитель­ным отставанием темпа и сроков созревания других функ­ций и свойств, что становится основой дисгармонической структуры личности и психики в целом. Асинхрония разви­тия как в количественном, так и в качественном отношении отличается от физиологической гетерохронии развития, т. е. разновременности созревания церебральных структур и функций (гетерохрония системогенеза, по П. К. Анохину, 1975).

В дополнение к двум названным основным типам пси­хического дизонтогенеза мы выделяем третий тип, связанный с механизмами высвобождения и фиксации более ранних онтогенетических форм нервно-психического реагирования (отчасти соответствует механизму возрастной дисфункции созревания, по С. Я. Долецкому, 1976). Основу этого типа психического дизонтогенеза составляет преходящая физио­логическая незрелость, а также временный возврат к не­зрелым формам нервно-психического реагирования. Однако под влиянием неблагоприятных воздействий среды (как биологических, так и психических) может происходить за­держка дальнейшего созревания незрелых структур и функций или персистирование (т. е. более или менее стой­кое сохранение) онтогенетически более ранних форм нерв­но-психического реагирования.

Патогенетические механизмы (нейрофизиологические, нейрохимические, иммунологические, патоморфологические и др.) перечисленных типов психического дизонтогенеза стали изучаться сравнительно недавно [Семенов С. Ф., 1979; Казакова П. Б. и др., 1979; Проводина В. Н. и др., 1979, и др.]. Данные этих исследований пока не система­тизированы в онтогенетическом плане.

Представляют интерес попытки трактовать общие ме­ханизмы патогенеза постнатальных нервно-психических ди- зонтогений с позиций теории эволюционной эмбриологии. Так, С. Ф. Семенов (1979), исходя из эволюционной кон­цепции акад. А. Н. Северцова (1939), связывает общую задержку психического развития (тотальную ретардацию в нашем понимании) с дисароморфозом, т. е. с общим на­рушением морфофизиологического прогресса эмбриональ­ного развития, включая нарушение эволютивного разви­тия центральной нервной системы и ее адаптационных функций. В основе недоразвития отдельных психических функций и форм познавательной деятельности (речи, счет­ных операций, пространственной ориентировки и др.), т. е. парциальной ретардации в нашей трактовке, а также не­которых психопатических черт личности, по мнению С. Ф. Семенова (1979), лежат нарушения идиоадаптации (т. е. частных адаптационных изменений эмбриогенеза). С последствиями нарушений ценогенеза (т. е. характера и последовательности смены морфофизиологических изме­нений эмбриона и плода) автор связывает развитие пси­хического инфантилизма. Однако установление конкрет­ных патогенетических механизмов психического дизонто­генеза требует дальнейших углубленных комплексных мультидисциплинарных экспериментальных и клинико-ла­бораторных исследований на разных этапах онтогенеза.

Клинические проявления названных выше типов пси­хического дизонтогенеза известны давно, хотя их связь с дизонтогенезом стала очевидной лишь в последние 2—3 де­сятилетия. Клиническим выражением тотальной психиче­ской ретардации является общее психическое недоразвитие (олигофреническое слабоумие). Парциальная психи­ческая ретардация проявляется психическим инфантилиз­мом, синдромами невропатии, незрелостью отдельных сто­рон психики и отдельных психических процессов: психо­моторики, речи, внимания, пространственного восприятия, эмоциональной незрелостью, запаздыванием формирования школьных навыков чтения, письма и счета (дизлексия, диз- графия, дискалькулия). Психопатология и клиника нару­шений созревания отдельных психических функций разра­ботаны мало и потому не освещаются в монографии.

Психический дизонтогенез по типу диспропорциональ­ного (искаженного) развития находит клиническое выра­жение в различных психопатических синдромах как про­явлениях аномального формирования (т. е. дизэволютив- ного развития) личности, в специфических для младшего детского возраста дизонтогенетических синдромах раннего детского аутизма, а также отчасти в гебоидном синдроме, свойственном подростковому возрасту.

Психический дизонтогенез на основе механизмов вы­свобождения и фиксации онтогентически более ранних форм нервно-психического реагирования проявляется раз­нообразными симптомами и синдромами, которые встреча­ются при различных психических заболеваниях. Это ката­тонические и кататоно-гебефренные расстройства, разно­образные регрессивные нарушения, например нарушения навыков опрятности, моторных навыков, патологические привычные действия (яктация, мастурбация, сосание паль­цев, онихофагия, трихотилломания и др.), тотальный и элективный мутизм, «заикание развития», психомоторная гиперактивность, патологические страхи и фантазии и не­которые другие. Клинические проявления этого типа пси­хического дизонтогенеза характерны главным образом для детей и подростков, но могут встречаться также в юноше­ском возрасте и у взрослых молодых людей. В этом случае они представляют собой результат возврата к онтогенети­чески ранним формам нервно-психического реагирования или персистирования этих форм. К таким проявлениям от­носятся кататонические и кататоно-гебефренные расстрой­ства (моторные стереотипии, эхопраксии, эхолалии, за­стывания, двигательное возбуждение), патологические (сверхценные и бредовые) страхи, дисморфофобические и аноректические переживания, «метафизическая интокси­кация». Возврат к онтогенетически более ранним формам нервно-психического реагирования бывает также при си­стемно-невротических (моторных и соматовегетативных), истеромоторных и истеровегетативных расстройствах, не­

врозе страха, неврозе навязчивых действий и фобическом неврозе у взрослых.

Как известно, основными проявлениями заболеваний являются симптомы и синдромы.

Понятие симптома, введенное в начале новой эры древ­негреческим врачом Сораном Эфесским, в современной ме­дицине определяется как «статистически значимое откло­нение того или иного показателя жизнедеятельности орга­низма от его нормальных значений или возникновение ка­чественно нового, не свойственного здоровому организму

явления»

Синдром, согласно А. В. Снежневскому (1969), пред­ставляет собой «биологическую функциональную структу­ру» или систему, состоящую из определенным образом вза­

имосвязанных между co6of риями выделения психоп

симптомов. Основными крите- атологического синдрома, по К. Jaspers (1973), являютёя ярко выраженные объектив ные и субъективные феномены, «сцепленные между собой», одновременность их возникновения и повторяемость при различных заболеваниях.

яческих синдромов в младшем льно узок, в основном это не- синдромы — невропатии, ран- перактивности, патологических иального психического недораз-

не синдромы: аффективные, гал- дисмнестические и другие — до

Диапазон психопатолог детском возрасте сравните многие дизонтогенетически него детского аутизма, ги страхов, тотального и парц вития.

Общепсихопатологическ люцинаторные, бредовые,

ду незрелости психики. С

школьного возраста, как правило, не обнаруживаются вви

возрастом диапазон психопато

логических синдромов расширяется. Наиболее поздно

(в старшем детском и подр бредовые синдромы, синдр

юстковом возрасте) выявляются ом Кандинского — Клерамбо и синдромы деперсонализацйи — дереализации, формирова­ние которых возможно лищь при относительно полной зре­лости самосознания.

Психопатологические симптомы и синдромы со времени работ Джексона конца XIX века принято подразделять на негативные и позитивные, или продуктивные. Негативными обычно считают симптомы стойкого или временного выпа­дения психических функций [Сухарева Г. Е., 1974; Меле­хов Д. Е., 1979; Н. Еу, 1954, и др.]. В соответствии со взглядами Джексона (цит. Д. Е. Мелехов, 1981) к негатив-