18.Критерии выбора метода лечения пульпитов во временных и постоянных несформированных зубах.

Критерии выбора метода лечения пульпитов у детей зависят от нескольких факторов:

-Форма пульпитов

-Групповая принадлежность зуба

- Этап формирования зуба

- Интенсивность кариеса

- Состояние здоровья

-Поведение ребенка/комплаентность родителей

ФОРМА ПУЛЬПИТА

Причинные факторы и симптомы:

Причина	Симптоматика	Состояние пульпы	Лечение временных зубов	Лечение постоянных несформированных
Травма зуба с вскрытием пульпы однокорневых зубов	нет	Механическое повреждение участка, прилежащего к линии отлома	Пульпотомия	Частичная пульпотомия
Случайное вскрытие полости зуба при препарировании	При немедленном обнаружении – только визуальные признаки	Механическое повреждение участка, прилежащего к зоне вскрытия	Пульпотомия	Прямое покрытие пульпы, частичная пульпотомия
Кариес - глубокая полость без вскрытия полости зуба	Только при локализации полости по 1 и 5 классу Блека	Первичное (не бактериальное) воспаление коронковой пульпы	Непрямое покрытие пульпы	Непрямое покрытие пульпы
Кариес - глубокая полость со вскрытием полости зуба	Кратковременная боль при воздействии раздражителей, -Нет патологической подвижности, - на R-грамме изменений не выявлено -Спонтанные боли; - Патологическая подвижность; -Отек и гиперемия по переходной складке -Длительное кровотечение из устьевой пульпы при пульпотомии -Разлитая сильная боль, коллатеральный отек, реакция лимфоузлов, повышение температуры тела, явления интоксикации	Воспаление в коронковой пульпе, жизнеспособность корневой пульпы Необратимый пульпит Необратимый пульпит с деструкцией корневой пульпы Необратимый пульпит	Пульпотомия Десенсибилизация* +пульпотомия или пульпэктомия Пульпэктомия Удаление зуба	Пульпотомия Десенсибилизация* +пульпотомия Высокая пульпотомия Назначение противовоспалительных и жаропонижающих препаратов. Местно – десенсибилизация* + высокая пульпотомия
Значительное кариозное разрушение коронковой части зуба	Невозможность терапевтического восстановления	Необратимый пульпит	Удаление зуба	Высокая пульпотомия, временная реставрация, пульпэктомия после завершения апексогенеза, восстановление коронковой части с применением штифтовых конструкций или вкладок

ДЕСЕНСИБИЛИЗАЦИЯ – этап лечения пульпита, направленный на снятие симптомов острого воспаления в пульпе перед проведением пульпотомии или пульпэктомии.

Показания:

-Обострение хронического пульпита;

- Низкая кооперабельность ребенка в первое посещение;

- Гиперчувствительность пульпы – невозможность провести адекватное обезболивание при длительном течении воспалительного процесса.

Методика:

- анестезия

- изоляция

- удаление кариозных тканей

- нанесение препарата на маленьком ватном шарике на вскрытую пульпу(Rockle’s solution Septodont, Septomixine Septodont, Pulpomixine Septodont, Ledermix Riemser, Крезофен Septodont (только перед использованием формокрезола или пульпотека))

- герметичное закрытие полости временной пломбой

-повторное посещение через 7-14 дней по мере стихания явлений воспаления

- удаление повязки (временная пломба+препарат)

-пульпотомия или пульпэктомия по методике, описанной выше

ГРУППОВАЯ ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ ЗУБА

Данный фактор играет роль при выборе метода лечения пульпитов временных зубов. При наличии сообщения кариозной полости с пульпарной камерой в однокорневых зубах следует отдавать предпочтение пульпэктомии, а в многокорневых – пульпотомии. Такая предпосылка связана с возможностью адекватного доступа к корневым каналам при проведении эндодонтического лечения при лечении фронтальных зубов (однокорневых), тогда как при лечении жевательной группы зубов у ребенка высота открывания рта не всегда позволяет ввести эндодонтические инструменты в корневые каналы.

ЭТАП ФОРМИРОВАНИЯ ЗУБА

	Этап			+	_
Несформированный корень	Стадия несформированного корня Стадия несформированной верхушки Стадия незакрытой верхушки Стадия неоконченного формирования апикальной части периодонта			Непрямое покрытие пульпы Прямое покрытие пульпы, Частичная пульпотомия, Пульпотомия Непрямое покрытие пульпы Прямое покрытие пульпы, Частичная пульпотомия, Пульпотомия Высокая пульпотомия	Высокая пульпотомия Пульпэктомия Пульпэктомия			Временные и постоянные зубы
Период физиологического покоя				Непрямое покрытие пульпы Прямое покрытие пульпы, Частичная пульпотомия, Пульпотомия Высокая пульпотомия Пульпэктомия	-
Резорбция корня		Резорбция корня менее чем на 1/3 Резорбция корня более чем на 1/3	Непрямое покрытие пульпы Прямое покрытие пульпы, Частичная пульпотомия, Пульпотомия Удаление зуба			Высокая пульпотомия Пульпэктомия -	Временные зубы

ИНТЕНСИВНОСТЬ КАРИЕСА/СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ

При выборе метода лечения пульпита следует учитывать интенсивность кариеса у пациента – чем выше интенсивность кариеса, тем выше риск осложнений при сохранении витальной пульпы.

Состояние здоровья пациента также влияет на выбор тактики лечения пульпита у детей:

1. При наличии у пациента острых, декомпенсированных и субкомпенсированных заболеваний следует отдавать предпочтение десенсибилизирующей терапии до нормализации состояния ребенка.

2. Если длительность лечения основного заболевания (более 1 месяца) не позволяет прогнозировать успех метода десенсибилизации, то во временных зубах оптимальными являются методики с наименьшим сохранением витальности пульпы (пульпотомия с формокрезолом/пульпотеком, пульпэктомия). В постоянных несформированных зубах необходимость завершения апексогенеза является приоритетом в выборе тактики лечения, и применяются методики с максимальным сохранением жизнеспособности пульпы, однако с учетом дополнительных рисков.

3. Среди всех нозологических форм общесоматической патологии особое внимание следует уделять заболеваниям, связанным со снижением иммунитета и заболеваниям, приводящим к нарушениям кальций-фосфорного обмена.

4. Основным источником информации о состоянии здоровья ребенка на амбулаторном приеме являются данные опроса родителей. Необходимо учитывать субъективность представляемых сведений и внимательно относиться к документированию информации. Родители должны заполнить анкету о состоянии здоровья ребенка до начала лечения, где указана дата заполнения и подпись родителей. Анкета является необходимой частью амбулаторной карты стоматологического больного. При изменении общесоматического состояния ребенка анкета заполняется повторно, или в плановом порядке повторный сбор информации происходит 1 раз в год. В случае выявления заболеваний, способных серьезно повлиять на ход и результаты лечения, врач стоматолог имеет право отказать в лечении до получения официального заключения о состоянии здоровья ребенка, которое вкладывается в амбулаторную карту стоматологического больного (исключение составляет ургентная помощь).

ПОВЕДЕНИЕ РЕБЕНКА/КОМПЛАЕНТНОСТЬ РОДИТЕЛЕЙ

Поведение ребенка - во многих случаях неуспех стоматологического лечения объясняется психоэмоциональным напряжением ребенка. В результате стресса в организме может развиться состояние гиперальгезии; тогда любое, даже самое слабое раздражение может отождествляться с болью. Поэтому первоначально перед вмешательством целесообразно снять тревожность пациента и затормозить вегетативные проявления. Это позволит повысить порог болевой чувствительности и снизить частоту и тяжесть психовегетативных осложнений, улучшив, таким образом, качество обезболивания. Значительное число детей оказываются не готовыми к сотрудничеству со стоматологом, что делает стоматологическое лечение крайне затруднительным. Неудачные попытки вмешательства закрепляют негативное отношение ребенка к стоматологии на долгие годы. Для формирования адекватного поведения в таких случаях нужно уметь использовать методы малой психотерапии, быть готовым к применению средств когнитивной седации. В крайних случаях лечение ребенка возможно только в условиях общего обезболивания, и врач должен уметь определить показания и противопоказания к этой процедуре. Во всех случаях стоматологические вмешательства у детей не должны быть болезненными.

Комплаентность (от англ. patient compliance) -степень соответствия между поведением пациента и рекомендациями, полученными от врача.

Проблема осознанного принятия и выполнения рекомендаций врача в целом комплексе лечебно-профилактических мероприятий требует серьезного внимания. Вполне традиционно, что вина за невыполнение предписаний возлагается на недобросовестного больного, а в случае лечения детей – на родителей/опекунов. Современная концепция информированного согласия позволяет устранить «страх неизвестного» и ограничить терапевтическую привилегию врача, но порождает новую проблему - страх родителей перед рисками лечения, о которых врач его проинформировал. И то, и другое побуждает родителей настороженно относиться к рекомендациям врача и зачастую не следовать им, что, в свою очередь, усугубляет картину болезни. Такое поведение называется некомплаентным и является одной из основных причин неэффективности и затратности лечения. Причины некомплаентности родителей -психологические, клинические, социальные.

Отсутствие комплаентности родителей к стоматологическому лечению детей может оказать влияние на все этапы оказания стоматологической помощи.