11. Переломы зубов. Переломы альвеолярного отростка, особенности этого типа перелома у детей. Клиника. Лечение.

12. Первично-костные заболевания височно-нижнечелюстного сустава у детей. Классификация, клиника, лечение.

13. Острый одонтогенный остеомиелит, этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение. Осложнения и профилактика.

Остеомиелит (osteomielitis) — это гнойно-некротический инфекционно-аллер-гический воспалительный процесс в кости, возникающий под влиянием экзо- и эндогенных факторов на фоне предшествующей сенсибилизации и вторичной иммуносупрессии организма и сопровождающиеся некрозом костной ткани.

Острый одонтогенный остеомиелит (osteomielitis odontogenica acuta) челюстей составляет 60-65 % всех остеомиелитов челюстно-лицевой области и чаще на­блюдается у детей 6-10 лет.

Жалобы. В зависимости от возраста ребенка и локализации процесса (верх­няя или нижняя челюсть, их отделы), жалобы можно разделить на 2 группы: об­щие и местные.

Общие — на первый план выходят признаки интоксикации организма, прояв­ляющиеся повышением температуры тела, головной болью, снижением аппетита, нарушением сна.

Местные — болезненная припухлость окружающих челюсть мягких тканей; де­формация альвеолярного отростка в участке "причинного" зуба, в котором наблю­дается боль при накусывании; подвижность рядом расположенных 2-3 зубов.

Клиника. Общее состояние ребенка тяжелое. Кожные покровы и слизистая оболочка бледные, сухие, ребенок заторможен или возбужден, температура тела значительно повышена. Местно наблюдается асимметрия лица за счет отека приле­жащих к очагу воспаления мягких тканей. Здесь пальпаторно определяется ин­фильтрат с размягчением в центре, свидетельствующий об образовании абсцесса или флегмоны. Степень открывания рта зависит от того, какой зуб оказался "при­чинным", то есть от локализации очага воспаления. Если в процесс вовлекаются жевательные мышцы, возникает контрактура — ограниченное открывание рта.

Альвеолярный отросток деформирован с двух сторон — веретено- или колбообразно утолщен. Переходная складка на уровне "причинного" и 2-3 рядом распо­ложенных зубов сглажена, слизистая оболочка в этом участке гиперемированна. При пальпации альвеолярного отростка из зубодесневых карманов выделяется гной. В "причинном" зубе диагностируется острый или обострившийся хроничес­кий периодонтит. Расположенные рядом зубы (от 2 до 4) имеют патологическую подвижность. При локализации процесса на нижней челюсти появляется симптом Венсана (парестезия кожи половины нижней губы вследствие сдавления нижнего альвеолярного нерва). На нижней челюсти остеомиелитический процесс имеет за­тяжной характер, обусловленный магистральным типом кровоснабжения и плот­ной кортикальной пластинкой кости, небольшим количеством спонгиозы. Остео­миелитический процесс сопровождается регионарным лимфаденитом.

На верхней челюсти воспаление кости протекает остро, с выраженными кли­ническими признаками, что связано с рассыпным типом кровообращения челюс­ти, порозностью кости, тонкой кортикальной пластинкой, выраженным слоем спонгиозы, близостью глазницы, околоносовых пазух, большим количеством подкожной жировой клетчатки, покрывающей челюсть.

Для установления диагноза в острый период остеомиелита рентгенологичес­кие данные неинформативны. Лабораторные исследования крови свидетельству­ют об увеличении количества лейкоцитов до 15-30 тыс., повышении СОЭ до 30-50 мм в 1 ч, сдвиге лейкоцитарной формулы влево, наличии С-реактивного белка. В моче выявляются белок, эритроциты, лейкоциты (как следствие общей интоксикации).

Дифференциальная диагностика проводится с одонтогенными и неодонтогенными абсцессами или флегмонами подглазничной, скуловой, подчелю­стной области, абсцессом твердого нёба, сиалоаденитом, специфическими про­цессами, периоститом, саркомой Юинга, нагноившейся кистой челюсти.

Лечение острого одонтогенного остеомиелита проводится только в условиях стационара. Медикаментозное лечение предусматривает введение дезинтоксикационных средств внутривенно (неогемодез, неокомпенсан, глюкоза, изотонический раст­вор), одновременно вводят антибиотики, тропные к костной ткани, — линкомицин, нетромицин, клиндамицин, цефалексин, цефазолин, тиенам. Назначают ан-тигистаминные средства, препараты кальция, витаминные комплексы, содержа­щие витамины группы A, D, Е, В, С, неспецифические иммуномодуляторы. Кро­ме того, пища ребенка должна быть преимущественно молочно-растительной, а питье витаминизированным и в большом количестве.

Хирургическое лечение начинают с удаления "причинного" зуба, вскрытия поднадкостничных абсцессов с обеих сторон альвеолярного отростка. При тяже­лых формах острого остеомиелита у детей старшего возраста в некоторых случаях можно с целью декомпрессии проводить перфорацию кортикальной пластинки в участке очага воспаления. Это вмешательство нужно делать вместе со вскрытием очагов воспаления в близлежащих мягких тканях (абсцессов, флегмон). Раны дре­нируют резиновыми полосками, со 2-х суток промывают антисептика­ми, протеолитическими ферментами, с 3-4-х назначают физпроцедуры при эффек­тивном дренировании раны — электрофорез антибиотика, который ребенок полу­чает внутримышечно, протеолитические ферменты, УФО, УВЧ, лазеротерапию, магнитотерапию. Снаружи на близлежащие к очагу воспаления мягкие ткани нак­ладывают повязки с 5-10% ДМСО. Назначают частые полоскания рта антисепти­ками. Обязательно соблюдение правил гигиены полости рта.

Осложнениями острого одонтогенного остеомиелита челюстей у детей мо­жет быть переход процесса в хронический, развитие гайморита, артрита височно-нижнечелюстного сустава, паротита, септического состояния и т.п.

Последствиями остеомиелитического процесса могут быть: деформация челюсти в результате гибели зон роста челюстей, частичная адентия постоянных зубов, анкилоз височно-нижнечелюстного сустава.