23. Психологические особенности пациентов в терминальной стадии болезни, тактика врача. Проблема эвтаназии: медицинский, юридический и социально-этический аспекты

Терминальное состояние определяется как пограничное между жизнью и смертью

Психотерапия пациентов, умирающих от неизлечимой болезни или по причине старости имеют свои сложности. Эмоциональные нагрузки, которые испытывают умирающие больные, определяются в первую очередь их личностными особенностями, а также мыслями о боли и возможной медленной и мучительной смерти.

Основная мишень психотерапии с терминальными больными — страх пациента перед стремительным и неотвратимым завершением жизни. Чтобы достойно или относительно спокойно, рассудительно встретить приближающуюся смерть, больному необходимы родственники и врачи, которым он может доверять. У постели умирающего не следует вести беседы (даже шепотом), содержание которых не всегда в достаточной мере понятно, что может усиливать его тревогу и неуверенность в благополучном исходе заболевания. Типичная ошибка в общении с умирающими или неизлечимо больными — сознательное или неосознанное стремление окружающих избегать с ними лишних контактов, что усугубляет чувство одиночества.

Эвтаназия как этическая проблема состоит не в том, каким наиболее благоприятным для безнадежного больного образом умертвить его, а в принятии решения о проведении эвтаназии. Речь идет о том, предоставить ли больного технике и природе, обрекая его на тяжелую, долгую и болезненную смерть, или путем совершения или несовершения каких-то действий помочь ему спокойно умереть. Правовой аспект - возможность злоупотребления.

Ст. 14 этического кодекса врачей: о недопустимости эвтаназии. Врач обязан облегчить страдания больного всеми доступными и легальными способами.

24. Психологические особенности пациентов в акушерско-гинекологической практике, тактика врача

У девочек-подростков появление кровотечения при первой менструации иногда вызывает страх и невротические реакции, поэтому их необходимо психологически готовить. Но даже и в том случае, если девушка бывает информирована, она может переживать мен­струацию болезненно. Девушка, которая постепенно становится жен­щиной, вживается в эту роль и ищет около себя соответствующие примеры. Чаще всего таким примером становится мать. Если мать живет в конфликт­ном супружестве, дочь принимает роль женщины двойственно или даже с опасением и отвращением. Но даже и у здоровых женщин в период мен­струации появляются боли в крестцовой области и в животе, давление в генитальных органах, психическая раздражительность и склонность к де­прессии. При негативном психическом переживании менструаций эти симптомы могут усиливаться и дисменореей. При дисменорее нелегко установить долю гормональ­ных и психических факторов, и в каждом таком случае следует принимать во внимание все индивидуальные особенности. Аналогичные явления отмеча­ются и в предменструальном периоде, так у многих женщин появляются раздра­жительность, утомляемость и головные боли. Предменструальные жалобы в 60 % случаев можно облегчить применением плацебо, что свидетель­ствует о значительном влиянии психических факторов в их возникновении. Это нередко напряженное ожи­дание наступления менструации, связанное с боязнью забеременеть. Аменорею, то есть полное отсутствие менструации, можно вызвать вну­шением и гипнозом. Она развивается также при депрессиях и при боязни нежелательной беременности. В этом случае имеет место положительная обратная связь, «порочный круг»: опасения ведут к аменорее, а последняя еще больше усиливает страх. Описано также влияние и других психических факторов на развитие этих расстройств: при землетрясениях, авиационных налетах, в концентрационных лагерях, при смерти близких и родных и даже просто при переезде. Иногда говорят об аменорее как о «тенденциозном» то есть целенаправленном симптоме; девушки в общежитии стыдятся перед другими, стараются избежать внимании и разговора и этим психогенно по­давляют менструацию. И наоборот, менструация в качестве «тенденциозного» симптома может появиться преждевременно, например, перед операцией, которой женщины боятся, так что менструация на какое-то время «спасает» больную от неприятностей.

При гинекологическом обследовании женщин необходимо помнить о чувстве стыдливости, которое они испытывают. В гинекологическую клинику часто поступают женщины для оперативного вмешательства, поэтому здесь нужно соблюдать те же рекомендации, что и в хирургических отделениях. Особого внимания заслуживают акушерские отделения. Врачу необходимо знать о переживаниях женщины, готовящейся стать матерью, особенно первородящей: беспокойство за исход беременности, страх перед родовыми болями, опасение за здоровье ребенка. Неуравновешенность, эмоциональная неустойчивость, повышенная ранимость, стыдливость рожениц требуют доброжелательности, приветливости, сердечности со стороны персонала. Родильный зал по возможности должен находиться не очень близко к приемному отделению и дородовым палатам. Очень важно наблюдать за родившими женщинами, так как у них в послеродовом периоде могут развиваться различные психические нарушения.

Внедрение психопрофилактики и психотерапии в акушерстве связано с именами харьковских ученых И.З.Вельвовского и К.И.Платонова, которые разработали систему предотвращения развития боли путем психопрофилактической подготовки беременной к родам и физиологического психогигиенического ведения роженицы.

Важным периодом в жизни женщины является климактерический, когда гормональные изменения могут вызывать приливы крови к голове, тахикардию и другие симптомы. Но не следует относить все расстройства, появляющиеся в климактерическом периоде, только к гормональным изменениям. Для ряда женщин менопауза является стимулом для подведения жизненных итогов, для раз­мышлений о том, довольны ли они своей прожитой жизнью и что они могут ждать от будущего. Многие женщины не знают о том, что эротическая и сек­суальная жизнь может без изменения продолжаться и после менопаузы, и даже быть более гармоничной, особенно у тех женщин, которые страдали боя­знью забеременеть. Неправильные утверждения врача, что расстройства в климактери­ческом периоде имеют исключительно гормональное происхождение, зву­чат фаталистически и могут вызвать ятрогении.