Ситуаційна задача No 75

У дитини 13 років виражений астенічний синдром. Об’єктивно незначне збільшення лімфатичних вузлів. Геморагічний синдром. Гепатоспленомегалія. У загальному аналізікрові ер.: 2,4 х 1012/л, Hb: 85 г/л, КП-0,9, лейкоформула: е.-12, б.-8,п.-4, с.-48, л.-14, м.-8. ШОЕ: 30 мм/год. При каріотипуванні виявлена Філадельфійська хромосома.

1.Поставте попередній діагноз;

2.Призначте додаткове обстеження;

3.План лікування.

1. Хронічний мієлолейкоз. Гостра постгеморагічна анемія, нормохромна, середнього ступеня важкості. 2.1)Загальний аналіз крові 2)Загальний аналіз сечі 3)Біохімічний аналіз крові(глюкоза,СРП,білірубін, АлАТ, АсАТ, загальний білок,білковіфракції,креатинін,Na,K,Cl) 4)Кал на я/г 5)Узд органів черевної порожнини 6)Трепанобіопсія 7)Люмбальна пункція 8)Коагулограма ????3.Режим – стаціонарний. з Тяжкої Хіміотерапія (гідреа, бусульфан, мієлосан, мієлобромол) Інтерферон Трансплантація кісткового мозку, променева терапія в інеті знайшов: Головним лiкувальним засобом є мiєлосан (мiлеран, бусульфан). Призначається препарат дозою 2-4 мг/м2 залежно вi д кiлькостiлейкоцитiв.

При зниженн i лейкоцитiв вдвічі дозу також зменшують в два рази. В перiод високого лейкоцитозу обов’язково призначають алопуринол.

Лiкування проводиться до повної нормалiзаціїклiнiчного статусу і гемограми. При первинній резистентностi до мiєлосану і розвитку вираженої тромбоцитопенiї застосовують гідрооксисечовину (30-40 мг/кг) або мiєлобромол (2-4 мг/(кг•добу), тiогуанiн 10 мг/м2 на три прийоми. В зв’язку з розвитком побiчнихефектiв (легеневий та кiстковомозковийфiброз, тривала мiєлосупресiя та iн.) використання мiєлосану на цей час обмежене. Гідрооксисечовина має меншу кiлькiстьпобiчнихефектiв, її призначають переважно хворим, яким планується трансплантацiякiсткового мозку. Алогенна трансплантація кісткового мозку сьогоднi визнана єдиним методом вилiкування хворих на ХМЛ. Обнадiйливими є результати лiкування, отриманi при використаннiрекомбiнантногоiнтерферону-альфа у виглядiмонотерапiї i в комбiнацiї з іншими препаратами (гідрооксисечовина, цитозар) i запровадження в клiнiчну практику трансплантацi ї Ph-негативних гемопоетичнихклiтин.

Ситуаційна задача No76

Дівчинка 3 років, госпіталізована до стаціонару зі скаргами на появу синців на ногах, нерясну носову кровотечу. Хворіє з 1,5 років, коли мати вперше помітила синці на ногах. Далі стали періодично відмічатися нерясні носові кровотечі. Під час огляду –дівчинка бліда, лімфатичні вузли не збільшені. На шкірі нижніх кінцівок -численні синці. На шкірі тулубу -одиничні елементи петехіального висипу. Позитивний симптом щипка, джгута. На слизовій оболонці рота та склерах -діапедезні крововиливи. Тони серця ритмічні, короткий систолічний шум. Загальний аналіз крові:

еритроцити -4,2 х 1012/л, Hb -110 г/л, К.п. -0,9, лейкоцити –8 х 109/л, еозинофіли -8%, паличкоядерні -3%,сегментоядерні -42%, лімфоцити -44%, моноцити -9%, ШОЕ -8 мм/год, тромбоцити -70х109/л. Ретракція кров'яного згустку -60%. Тривалість кровотечі за Дьюком -22 хвилини . Зсіданняя за методом Лі-Уайта -6 хв.

1.Поставте попередній діагноз;

2.Призначте додатковеобстеження;

3.План лікування

1.Ідіопатичнатромбоцитопенічнапурпура,середньогоступеняважкості,хронічнийперебіг,фазазагострення.Гостра постгеморагічна анемія, нормохромна, легкого ступеня. 2.1)Загальний аналіз крові 2)Загальний аналіз сечі 3)Біохімічний аналіз крові(глюкоза,СРП,білірубін, АлАТ, АсАТ, загальний білок,білковіфракції,креатинін,Na,K,Cl) 4)Коагулограма 5)Узд органів черевної порожнини 6)Трепанобіопсія 3.Режим – стаціонарний. -глобулін400 мг/кг протягом 5 днів Преднізолон в дозі 1-2 мг/кг/добу до 3 тижнів Якщо тромбоцитопеніяперсистує протягом наступних 4-6 місяців – призначається повторний курс преднізолону або -глобуліну. Спленектомія резервується, як ефективний метод лікування хворих з неефективністю глюкокортикоїдної терапії, вираженими кровотечами, які призводять до анемізації та тривалістю тромбоцитопенії більше 1 року(в даній задачі дитина хворіє 1,5 роки)

Ситуаційна задача №77

Марта Ч., 17 років звернулась у стаціонар зі скаргами на висип у вигляді червоних плям місцями зливних на животі та ногах, підвищення температури тіла до 380С, слабкість; хворіє другий тиждень, відколи з’явилися вище перераховані скарги. Зі слів батьків хвора отримувала аугментин та кальцію глюконат. Алергологічний анамнез: не обтяжений. З анамнезу відомо, що дитина стаждає хронічним тонзилітом; у віці шести років перенесла вірусний гепатит. Дівчинку було госпіталізовано в стаціонар. Під час огляду виявлено геморагічний висип у вигляді плям і папул червоного кольору, що розташовується симетрично на розгинаючих поверхнях ліктьових, колінних і гомілковоплюсневих суглобів, на внутрішній і задній поверхнях стегон, на животі та сідницях. На шкірі обличчя і тулубу висипки не було. Слизова оболонка зіву гіперемійована. Є каріозні зуби. Лімфовузли не збільшені, тони серця ритмічні, помірна тахікардія, живіт м'який безболісний. Загальний аналіз крові: еритроцити - 3,9х1012/л, Hb – 139 г/л, лейкоцити – 4,5х109/л, еозинофіли - 1%, паличкоядерні - 16%, сегментоядерні - 49%, лімфоцити - 25%, моноцити - 9%, ШОЕ - 12 мм/год, тромбоцити - 179 х 109/л.

1. Поставте попередній діагноз;

2. Призначте додаткове обстеження;

3. План лікування.

1.Геморагічний васкуліт (хвороба Шенлейна-Геноха), шкірна форма, ІІ ст. активності, перебіг гострий

2.ЗАК

ЗАС (гематурія, протеїнурія, циліндрурія-при ураженні нирок)

БАК(збільшення імуноглобуліну А і СРБ)

Коагулограма (Відсутність у ній даних за порушення згортання при наявність клінічних ознак геморагічного синдрому свідчить на користь геморагічного васкуліту)

УЗД ОЧП

ЕКГ

Консультації: нефролог, стоматолог

3. –преднізолон 1,5-2 мг/кг/добу 7-10 днів

-гепарин 300-400 ОД/кг/добу у підшкірну жирову клітковину живота кожні 6 годин під контролем гемостазу,-» зменшення дози при появі крововиливів в місцях ін’єкцій та подовження часу згортання крові в 2,5 рази

Ситуаційна задача № 78.

Дівчинка 8 років втратила свідомість після конфлікту в школі. Впродовж останнього місяця у дівчинки спостерігається підвищення апетиту, спрага, почащення сечопуску. Об’єктивно: сопорозний стан, звуження зіниць, реакція на світло слабка. Очні яблука запалі, м’які. На щоках гіперемія, шкіра суха. Дихання шумне, 40 за 1 хв. Пульс 120 за 1 хв., артеріальний тиск 80/40 мм. рт. ст. У повітрі запах ацетону. Печінка виступає з-під краю реберної дуги на 2 см.

1. Який попередній діагноз;

2. Призначте додаткове обстеження;

3. План лікування.

1.Кетоацидотична кома

2. Гіперглікемія - вище за 11 ммоль/л (зрідка може бути нижчою) - Глюкозурія (вище за 55 ммоль/л) - Кетонурія (кетонові тіла визначати лише тест-смужками, а не нітропруссидом ) - Аналіз сечі загальний з визначенням цукру - Аналіз крові з підрахунком формених елементів (нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом вліво, при важкій гіперглікемії лейкоцитоз пропорційний концентрації кетонів; прискорення ШОЭ) - рН сироватки крові < 7,3 (метаболічний ацидоз) - Залишковий азот, сечовина, креатинін крові (збільшення їх рівня) - Електроліти крові (зниження рівня К+, Na+, Cl-, HCO3-). Можливе хибне зниження рівня натрію за умови значного збільшення тригліцеридів у крові. - Аніонна різниця [(Na+) - (Cl- - HCO3-), мекв/л] – в залежності від ступеня ДКА - Розрахунок ефективної осмолярність крові: 2 [ Na+ (ммоль/л) + K+ (ммоль/л) ] + глюкоза крові (ммоль/л) або: 2 х (Na+,мэкв/л + К+,мэкв/л) + глюкоза, ммоль/л + сечовина, ммоль/л + 0,03 х загальний білок, г/л. (Норма: 285-300 мосм/л) - Ліпідний спектр крові (гіперліпідемія) - Коагулограма - ЕКГ – для оцінки рівня внутріклітинного калію b. Додаткові - Бікарбонати крові < 15 ммоль/л - Гази крові (рСО2) - Лактат крові - При підозрі на інфекцію - посів сечі, крові, мазок з горла, Rg ОГК

3. Відділення реанімації та інтенсивної терапії

І етап

-вкривання хворого

-вдихання 100% зволоженого кисню через маску

-промивання шлунка

-введення назогастрального зонду

-введення сечового катетера (якщо нема сечовипускання протягом 2-4год)

-підігрів інфузійних розчинів до 37*С перед уведенням

Регідратація - повільно протягом 24-48 год

0,9% р-н NaCl –»після зниження глікемії до 12-15ммоль/л вводять 0,9% р-н NaCl з 5% р-ном глюкози

1-а год – 20мл/кг Якщо шок не ліквідовано – 10мл/кг 4-5% р-ну альбуміну протягом 30хв

2год – 10мл/кг

3год і далі – 5мл/кг

У перші 4год – обсяг рідини не більше 50 мл/кг

Ліквідація дефіциту К

KCl

Калій плазми, ммоль/л Хлористий калій, ммоль/кг маси тіла у годину < 3 0,5 3 – 4 0,4 4 – 5 0,3 5 – 6 0,2 > 6 не вводити

Інсулінотерапія після виведення з шоку

Інсулін лише короткої дії в малих дозах в/в краплинно або розведеного у 0,9% NaCl (1 Од/ мл) за допомогою інсулінового насосу.

Рекомендована початкова доза 0,1 ОД /кг/год. При відсутності позитивної динаміки показників глікемії протягом перших 2-3 годин доза інсуліну подвоюється. Переходять на підшкірне уведення інсуліну лише за умови зниження глікемії <14 ммоль/л та при нормальних показниках КЛР.

Відновлення КЛР

якщо через годину після проведення регідратації колоїдними розчинами і інсулінотерапії зберігається шок і pН залишається < 7,0, бікарбонат вводиться з розрахунку 1-2 ммоль/кг маси тіла. ½ дози вводять протягом 30 хв., інша ½ дози — протягом 1–2 год. Обов'язковим є додаткове введення розчину калію.

Профілактика ДВЗ-с.

Гепарин 2500-5000 Од 2рази протягом першої доби –»контроль часу згортання крові

Лікування і профіл інфекц. захв.

АБ широкого спектра дії

Ситуаційна задача №79.

При огляді хлопчика 8 років стан середньої важкості, виражена блідість шкіри та слизових. На шкірі кінцівок поодинокі петехії. Лімфатичні вузли (підщелепові, передньо- та задньошийні, пахові) пальпуються діаметром до 1,0-1,0см, безболісні, рухливі, не спаяні між собою та з навколишніми тканинами. Дихання везикулярне. Тони серця звучні, ритмічні, на верхівці і в V точці вислуховуться систолічний шум. Живіт м’який, безболісний. Печінка нижче краю реберної дуги на 4 см, селезінка – на 2 см. Випорожнення та діурез не порушені. В аналізі крові – ер.- 2,8 х 1012/л, к.п.-1,0, Нв-84 г/л, тр.9,0 х109/л, Л-18,0х109/л, п-15, с-12%, л-77%, м-2%, лімфобласти –18%, ШОЕ –40 мм/год.

1. Який попередній діагноз;

2. Призначте додаткове обстеження;

3. План лікування

1.Гострий лімфобластний лейкоз

2.-Гемограма (анемія, лейкоцитоз, тромбоцитопенія, наявність лімфобластів)

-Мієлограма (гіперклітинність за рахунок гіперплазії незрілих форм (бластів), витіснення нормальних паростків гемопоезу)

-Дослідження спинномозкової рідини (цитоз за рахунок бластних клітин, р-ція Панді/+/, підвищений рівень білку)

-БАК -Цитогенетичне дослідження: ГЛЛ: сприятливий прогноз - t/1;19/, t/8;14/, t/2;8/, t/11;14/, t/10;14/, несприятливий прогноз - t/4;11/, t/9;22/

-УЗД ОЧП

-Rg ОГК

-КТ, МРТ

-ЕКГ, ЕхоКГ

Консультація хірурга

3. Індукція ремісії

Преднізолон 60 мг/м рег os з 1 по 28 день Вінкристін 1,5 мг/м в/в Рубоміцин 30 мг/м в/в L-аспарагіназа 10000 Од/м в/в Метотраксат 6-12 мг ендолюмбально Стернальна пункція на 1, 15, 33 день. Консолідація ремісії Циклофосфан 1000 мг/м в/в Цитозар 75 мг/м в/в 6-меркаптопурин 60 мг/м рег os з 36 по 63 день Профілактика нейролейкозу -Стернальна пункція. -Діагностична спинномозкова пункція з введенням 12 мг МТХ -Під час індукції ремісії - 1 раз в два тижні ендолюмбально МТХ. -З моменту ремісії без перерви основний курс профілактики: Опромінення голови 12 Грей (12 гр) 10 сеансів по 1,2 гр

Реіндукція ремісії

Дексаметазон

Вінкристин

Рубоміцин

L-аспарагіназа

Підтримуюча терапія

6-меркаптопурин, метотрексат – до 2 років від початку програмної терапії під контролем гемограми 1 раз в тиждень

Ситуаційна задача №80

Хлопчик 11-ти років, хворіє цукровим діабетом І типу 3 роки. Отримує 18 одиниць інсуліну протягом доби. Після перенесеної два тижні тому пневмонії стан погіршився. Посилилася спрага, з’явилися біль в животі, нудота, блювання, сонливість. Увечері втратила свідомість. Запах ацетону з роту. Пульс 120 на 1 хв., артеріальний тиск 80/45 мм. рт. ст. Дихання шумне.

1. Який попередній діагноз;

2. Призначте додаткове обстеження;

3. План лікування.

1.Діабетична кетоацидотична кома

2. Гіперглікемія - вище за 11 ммоль/л (зрідка може бути нижчою) - Глюкозурія (вище за 55 ммоль/л) - Кетонурія (кетонові тіла визначати лише тест-смужками, а не нітропруссидом ) - Аналіз сечі загальний з визначенням цукру - Аналіз крові з підрахунком формених елементів (нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом вліво, при важкій гіперглікемії лейкоцитоз пропорційний концентрації кетонів; прискорення ШОЭ) - рН сироватки крові < 7,3 (метаболічний ацидоз) - Залишковий азот, сечовина, креатинін крові (збільшення їх рівня) - Електроліти крові (зниження рівня К+, Na+, Cl-, HCO3-). Можливе хибне зниження рівня натрію за умови значного збільшення тригліцеридів у крові. - Аніонна різниця [(Na+) - (Cl- - HCO3-), мекв/л] – в залежності від ступеня ДКА - Розрахунок ефективної осмолярність крові: 2 [ Na+ (ммоль/л) + K+ (ммоль/л) ] + глюкоза крові (ммоль/л) або: 2 х (Na+,мэкв/л + К+,мэкв/л) + глюкоза, ммоль/л + сечовина, ммоль/л + 0,03 х загальний білок, г/л. (Норма: 285-300 мосм/л) - Ліпідний спектр крові (гіперліпідемія) - Коагулограма - ЕКГ – для оцінки рівня внутріклітинного калію b. Додаткові - Бікарбонати крові < 15 ммоль/л - Гази крові (рСО2) - Лактат крові - При підозрі на інфекцію - посів сечі, крові, мазок з горла, Rg ОГК

3. Відділення реанімації та інтенсивної терапії

І етап

-вкривання хворого

-вдихання 100% зволоженого кисню через маску

-промивання шлунка

-введення назогастрального зонду

-введення сечового катетера (якщо нема сечовипускання протягом 2-4год)

-підігрів інфузійних розчинів до 37*С перед уведенням

Регідратація - повільно протягом 24-48 год

0,9% р-н NaCl –»після зниження глікемії до 12-15ммоль/л вводять 0,9% р-н NaCl з 5% р-ном глюкози

1-а год – 20мл/кг Якщо шок не ліквідовано – 10мл/кг 4-5% р-ну альбуміну протягом 30хв

2год – 10мл/кг

3год і далі – 5мл/кг

У перші 4год – обсяг рідини не більше 50 мл/кг

Ліквідація дефіциту К

KCl

Калій плазми, ммоль/л Хлористий калій, ммоль/кг маси тіла у годину < 3 0,5 3 – 4 0,4 4 – 5 0,3 5 – 6 0,2 > 6 не вводити

Інсулінотерапія після виведення з шоку

Інсулін лише короткої дії в малих дозах в/в краплинно або розведеного у 0,9% NaCl (1 Од/ мл) за допомогою інсулінового насосу.

Рекомендована початкова доза 0,1 ОД /кг/год. При відсутності позитивної динаміки показників глікемії протягом перших 2-3 годин доза інсуліну подвоюється. Переходять на підшкірне уведення інсуліну лише за умови зниження глікемії <14 ммоль/л та при нормальних показниках КЛР.

Відновлення КЛР

якщо через годину після проведення регідратації колоїдними розчинами і інсулінотерапії зберігається шок і pН залишається < 7,0, бікарбонат вводиться з розрахунку 1-2 ммоль/кг маси тіла. ½ дози вводять протягом 30 хв., інша ½ дози — протягом 1–2 год. Обов'язковим є додаткове введення розчину калію.

Профілактика ДВЗ-с.

Гепарин 2500-5000 Од 2рази протягом першої доби –»контроль часу згортання крові

Лікування і профіл інфекц. захв.

АБ широкого спектра дії

Ситуаційна задача №81

Дитині 10 років. Доставлена в клініку без свідомості. Годину тому вживала багато солодощів, копченого м’яса. Почалась багаторазова блювота, нудота, судоми, втрата свідомості. З анамнезу відомо, що дівчинка постійно збуджена, непосидюча, часто конфліктує. Об’єктивно: свідомість відсутня, шкіра суха, гіпотонія. В повітрі запах ацетону; артеріальний тиск 90/60 мм рт ст. Випорожнення без змін. В аналізі крові-гіпохлоремія; глюкоза крові-28 ммоль/л. В сечі позитивна реакція на ацетон.

1. Який попередній діагноз?

2. Призначте додаткове обстеження;

3. План лікування.

1.Кетоацидотична кома

2. Гіперглікемія - вище за 11 ммоль/л (зрідка може бути нижчою) - Глюкозурія (вище за 55 ммоль/л) - Кетонурія (кетонові тіла визначати лише тест-смужками, а не нітропруссидом ) - Аналіз сечі загальний з визначенням цукру - Аналіз крові з підрахунком формених елементів (нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом вліво, при важкій гіперглікемії лейкоцитоз пропорційний концентрації кетонів; прискорення ШОЭ) - рН сироватки крові < 7,3 (метаболічний ацидоз) - Залишковий азот, сечовина, креатинін крові (збільшення їх рівня) - Електроліти крові (зниження рівня К+, Na+, Cl-, HCO3-). Можливе хибне зниження рівня натрію за умови значного збільшення тригліцеридів у крові. - Аніонна різниця [(Na+) - (Cl- - HCO3-), мекв/л] – в залежності від ступеня ДКА - Розрахунок ефективної осмолярність крові: 2 [ Na+ (ммоль/л) + K+ (ммоль/л) ] + глюкоза крові (ммоль/л) або: 2 х (Na+,мэкв/л + К+,мэкв/л) + глюкоза, ммоль/л + сечовина, ммоль/л + 0,03 х загальний білок, г/л. (Норма: 285-300 мосм/л) - Ліпідний спектр крові (гіперліпідемія) - Коагулограма - ЕКГ – для оцінки рівня внутріклітинного калію b. Додаткові - Бікарбонати крові < 15 ммоль/л - Гази крові (рСО2) - Лактат крові - При підозрі на інфекцію - посів сечі, крові, мазок з горла, Rg ОГК

3. Відділення реанімації та інтенсивної терапії

І етап

-вкривання хворого

-вдихання 100% зволоженого кисню через маску

-промивання шлунка

-введення назогастрального зонду

-введення сечового катетера (якщо нема сечовипускання протягом 2-4год)

-підігрів інфузійних розчинів до 37*С перед уведенням

Регідратація - повільно протягом 24-48 год

0,9% р-н NaCl –»після зниження глікемії до 12-15ммоль/л вводять 0,9% р-н NaCl з 5% р-ном глюкози

1-а год – 20мл/кг Якщо шок не ліквідовано – 10мл/кг 4-5% р-ну альбуміну протягом 30хв

2год – 10мл/кг

3год і далі – 5мл/кг

У перші 4год – обсяг рідини не більше 50 мл/кг

Ліквідація дефіциту К

KCl

Калій плазми, ммоль/л Хлористий калій, ммоль/кг маси тіла у годину < 3 0,5 3 – 4 0,4 4 – 5 0,3 5 – 6 0,2 > 6 не вводити

Інсулінотерапія після виведення з шоку

Інсулін лише короткої дії в малих дозах в/в краплинно або розведеного у 0,9% NaCl (1 Од/ мл) за допомогою інсулінового насосу.

Рекомендована початкова доза 0,1 ОД /кг/год. При відсутності позитивної динаміки показників глікемії протягом перших 2-3 годин доза інсуліну подвоюється. Переходять на підшкірне уведення інсуліну лише за умови зниження глікемії <14 ммоль/л та при нормальних показниках КЛР.

Відновлення КЛР

якщо через годину після проведення регідратації колоїдними розчинами і інсулінотерапії зберігається шок і pН залишається < 7,0, бікарбонат вводиться з розрахунку 1-2 ммоль/кг маси тіла. ½ дози вводять протягом 30 хв., інша ½ дози — протягом 1–2 год. Обов'язковим є додаткове введення розчину калію.

Профілактика ДВЗ-с.

Гепарин 2500-5000 Од 2рази протягом першої доби –»контроль часу згортання крові

Лікування і профіл інфекц. захв.

АБ широкого спектра дії

Ситуаційна задача №82

У дівчинки 14 років хворої на цукровий діабет І типу, яка постійно отримує інсулін, після переохолодження наросли симптоми дегідратації, розладу свідомості, тимчасових вогнищевих неврологічних порушень. Запаху ацетону з рота немає, дихання неглибоке, часте. Глюкоза крові - 50 ммоль/л., підвищений рівень в крові NaCl, бікарбонатів, сечовини, залишкового азоту. Кетоацидоз відсутній.

1. Який попередній діагноз?

2. Призначте додаткове обстеження;

3. План лікування.

1.Гіперосмолярна некетоацидотична кома

2. Обов‘язкові критерії Глюкоза крові > 33 ммоль/л рН артеріальної крові > 7,3 Кетонурія відсутня або низька Аніонна різниця < 12 мекв/л Осмолярність > 320 мОсм/л Додаткові критерії Бікарбонат крові > 15 мекв/л Кетони сироватки низькі

ЕКГ

3. Лікування Проводять у відділенні реанімації та інтенсивної терапії І етап

-вкривання хворого

-вдихання 100% зволоженого кисню через маску

-промивання шлунка

-введення назогастрального зонду

-введення сечового катетера (якщо нема сечовипускання протягом 2-4год) - підігрів інфузійних розчинів до 37ºЗ перед уведення Регідратація При осмолярності > 320 мОсм/л і нормальному АТ починають із введення у вену крапельно 0.45% розчину NaCl, у разі осмолярності < 320 мОсм/л або при зниженому АТ - вводять 0.9% розчин NaCl: Перша година: 15-30 мл/кг Друга і третя години: по 10 мл/кг Починаючи з четвертої години і далі – по 5 мл/кг/ за годину Інфузійна терапія проводиться поступово протягом 48 годин. Припиняють її при відновленні свідомості, відсутності блювоти, можливості самостійного прийому рідини. Інсулінотерапія. Інсулін (лише короткої дії) уводять у режимі малих доз, безупинно в/в крапельно. Перша година: внутрівенно струминно – 0,15 ОД/кг маси тіла Надалі - щогодини внутрівенно крапельно по 0,1 ОД/кг/годину у виді суміші з 0,9% NaCl (на кожні 100 мл 0,9% NaCl додають 10 ОД інсуліну) Якщо немає позитивної динаміки глікемії протягом перших 2-3 годин - доза інсуліну подвоюється. При зниженні глікемії до 13-14 ммоль/л доза інсуліну зменшується удвічі (приблизно на 2-3 ОД за годину).

Ситуаційна задача №83

Хлопчик 12 років хворіє на цукровий діабет І типу протягом 4 років. На тлі задовільного самопочуття після надмірного фізичного навантаження раптово знепритомнів. Виглядає сплячим, дихає рівномірно, шкіра та слизові оболонки вологі, бліді. Тони серця ритмічні, чисті. Артеріальний тиск- 115/75 мм. рт. ст., в аналізі сечі кетонові тіла відсутні. Електроліти крові: натрій – 135 ммоль/л, калій - 4 ммоль/л.

1. Який попередній діагноз?

2. Призначте додаткове обстеження;

3. План лікування

1.Гіпоглікемічна кома

2.Глюкоза крові

Визначення кетонових тіл у крові, сечі для диф діагностики з кетоацидотичною комою

Розрахунок осмолярності крові

Електроліти крові

ЕКГ

3.Відділення реанімації та інтенсивної терапії

Поза лікувальною установою: 1,0 мг глюкагона внутрішньом‘язево або підшкірно Якщо протягом 10-20 хв. немає ефекту - перевірити глікемію У лікувальній установі – внутрівенно болюсно: 20% розчин глюкози (декстрози) 1 мл/кг маси тіла (або 2 мл/кг 10% розчину) за 3 хвилини, потім - 10% розчин глюкози 2-4 мл/кг, перевірити глікемію, якщо немає відновлення свідомості - вводити 10-20% розчин глюкози для підтримки глікемії в межах 7-11 ммоль/л, перевіряти глікемію кожні 30-60 хв.

Ситуаційна задача №84

У дитини віком 2 місяці, народженою з вагою 5100 г, від перших нормальних пологів. Дівчинка на штучному вигодовуванні. Лікар встановив наявність жовтяниці, хриплого крику, пупкової грижі, відставання у фізичному розвитку. В’яла, неактивна, одутла, риси обличчя грубі. Широке переднісся, ніс сідлоподібний, язик великий, висунутий з рота. Велике тім’ячко 3*3 см. Дихання везикулярне. Тони серця ослаблені, брадикардія. Печінка виступає з-під краю реберної дуги на 2 см, селезінка не збільшена. Кал та сеча звичайного кольору. З анамнезу відомо, що спостерігалось пізнє відпадання пуповинного залишку. В загальному аналізі крові: Нb – 120 г/л, еритроцити – 4,5*1012 /л, ШОЕ – 3 мм/год. Білірубін сироватки крові: загальний – 28 мкмоль/л, непрямий – 20 мкмоль/л, прямий – 8 мкмоль/л.

1. Який попередній діагноз?

2. Призначте додаткове обстеження;

3. План лікування.

1.Природжений гіпотиреоз

2. ЗАК (анемія, іноді прискорення ШОЕ)

ЗАС БАК (збільшення холестерину, b-ліпопротеїдів)

Оральний глюкозо-толерантний тест

АМФ, АТПО ЕКГ (синусна брадикардія, зниження вольтажу зубців, уповільнення провідності, подовження систоли) ЕхоКГ УЗД щитоподібної залози

Гормональна діагностика ( визначення рівня ТТГ, Т4, Т3)

При необхідності диференційної діагностики первинного і вторинного гіпотиреозу - проба з тироліберином: досліджують рівень ТТГ перед і через 30 хвилин після внутрішньовенного введення препарату. При первинному гіпотиреозі - ТТГ зростає вище 25 мМО/л

Рентген китицей рук: затримка „кісткового” віку, епіфізарний дизгенез Для діагностики АІТ як причини гіпотиреозу: титр антитіл до тиропероксидази тиреоцитів (АТПО) або до мікросомальної фракції (АМФ) – вище верхньої межі норми у 2-3 рази. Аналіз крові на токсоплазмоз

3. Лікування проводиться довічно

Замісна терапія препаратами тиреоїдних гормонів:

L-тироксин 10-15 мкг/кг/добу

Контроль ТТГ (при первинному гіпотиреозі) проводиться: на етапі підбору дози - 1 раз на місяць, надалі, при досягненні компенсації (ТТГ 0,5-2,0 мОД/л) – 1 раз на 6 міс.

Ситуаційна задача №85

У дівчинки 14 років один рік тому з’явилась дратівливісь і плаксивість. Тоді ж спостерігалось і дифузне збільшення щитоподібної залози ІІ ступеня. Стан лікарем був розцінений як прояв пубертатного періоду. Лікування не проводилось. Роздратованість поступово змінилась повною апатією. З’явилась одутловатість обличчя, пастозність м’яких тканин, брадикардія, закрепи. Зросла блідість шкіри з восковидним відтінком, шільність залози. Підвищений рівень антитіл до тиреоглобуліну.

1. Який попередній діагноз?

2. Призначте додаткове обстеження;

3. План лікування.

1.Автоімунний тиреоїдит

2. ЗАК (визначається збільшення кількості лімфоцитів)

ЗАС

БАК

Імунограма (характерна наявність антитіл до тиреоглобуліну, тиреопероксидази, антитіла до тиреоїдних гормонів щитовидної залози)

Визначення Т3 і Т4 (загальних і вільних), рівня ТТГ в сироватці крові(≥10,0 мОД/л

УЗД щитовидної залози (гіпоехогенність, гетерогенність)

Тонкоголкової біопсія щитовидної залози – дозволяє виявити велику кількість лімфоцитів та інші клітини, характерні для аутоімунного тиреоїдиту. 

ЕКГ, ЕхоКГ

3. Лікування

При проявах гіпотиреозу індивідуально призначають замісну терапію тиреоїдними препаратами гормонів щитовидної залози – левотироксином (L-тироксином). Вона проводиться під контролем клінічної картини і вмісту ТТГ в сироватці крові.

Глюкокортикоїди (преднізолон) показані тільки при одночасному перебігу аутоімунного тиреоїдиту з підгострим тиреоїдитом

Для зниження титру аутоантитіл застосовуються нестероїдні протизапальні засоби: індометацин, метиндол, вольтарен. Використовують також препарати для корекції імунітету, вітаміни, адаптогени.

При гіпертрофії щитовидної залози і вираженому здавленні нею органів середостіння проводять оперативне лікування.

Ситуаційна задача №86

Хлопчику 3 міс. При оглядівідмічаєтьсяблідістьшкірнихпокривів і слизовихоболонок. ЧСС-138 за

хв., тони серцягучні, діяльністьритмічна; ніжнийсистолічний шум на верхівцісерця. Печінка на

4см виступає з-підреберної дуги. Загальнийанлізкрові: еритр.-2,7х1012/л, гемоглобін-88 г/л,

кол.пок.-0,7.

1.Якийпопереднійдіагноз?

2. Які лабораторно-інструментальнідослідженняслід провести?

3.Якілікувальні заходи слід провести

Выдповыдь.

1)хронычназализодефыцитна анемия, середньотяжка

2) Зак.

Зас.

К на я_г.

Бак(былырубынзагальний ы його фракции, фыбриноген, АлАт, АсАт, зализо крови, феритин, трансферин, ЗализоЗвязуючаЗдатнисть Крови- ЗЗЗК)

УЗД печинки, селезики

3) -режим амбулаторний

---Продовжитивигодовуванняматеринським молоком.

-актиферин 5 мг/кг маси тыла 3 рази на добупысляъдипротягом 1,5 – 2 мысяця.. провести ЗАК ы якшо все норм то даватипреператще 2-4 тижны для выдновленнярезервывзалыза

- кожны 3 тижныробити ЗАК

Ситуаційна задача №87

Дитина 6 років поступила на обстеження. Хворіє з 2 років, відколи став погано їсти, часто

хворіти наінфекційнізахворювання. На момент оглядублідий, виявлено гепато- та

спленомегалію. В аналізах: анемія, тромбоцитопенія, лейкоцитоз (52х109/л), міелобласти.

1. Якийпопереднійдіагноз?

2. Які лабораторно-інструментальнідослідженняслід провести?

3. Якілікувальні заходи слід провести?

Выдповыдь

1)Гостриймыэлобластний лейкоз, период розгорнутихклиничних проявив

2)ЗАк

Зас

К на яг

Бак(зализо, феритин, трансферин, былырубын, АСАТ, АлАт)

УЗД печинки и селезинки

Стернальна пункцыя

3.Лыкування.

1) индукция ремисии

2) Консолидация ремисис

3) Профилактика нейролейкозу

4) Реиндукцияремисии

5)Пидтримуюча терапия

Ситуаційна задача №88

У 9-річної дитиниіз сепсисом відмічаєтьсярізкабілідістьшкіри, кровоточивість з місцьін”єкцій.

1. Якеускладненнярозвинулося у дититини?

2. План обстеження.

3. Ваша тактика.31

Видповидь

1. ДВЗ синдром

2. Зак

ЗАс

К на яг

Бак( Глюкоза, Калий, Натрий, Ph, с-реактивнийбылок, газовий склад крови)

Коагулограма

Посив крови ы антибиотикограма

3)-Режим ынтенсивноъ терапии

-Харчуванняпарентеральне

Емпырична антибиотикотерапия

Контрикал 300 000 од на добуввкрапельно

Почитайте сами..=)

1. Лікування основного захворювання, щоспричинилорозвиток ДВЗ-синдрому (хірургічневтручання, медикаментозна та інфузійнатерапія).

2. Внутрішньовеннеструминневведення 700 – 1000 мл підігрітої до 37° С свіжозамороженоїплазми, яка міститьантитромбін ІІІ. Якщокровотеча не зупиняється – необхідноеододатковевведення 1000 мл свіжозамороженоїплазми. УВ наступну другу – третюдобусвіжозаморожену плазму використовують у дозі 400 – 600 мл/добу (С). За можливості - введенняантитромбіну ІІІ у дозі 100 ОД/кгкожні 3 години (В).

3. Враховуючишвидкість переходу стадіїгіперкоагуляції у стадіюгіпокоагуляції, і відсутностіможливості (у більшостівипадків по причинах ургентноїситуації) чіткоїлабораторноїдіагностикистадії ДВЗ-синдрому від рутинного застосування гепарину слідвідмовитися (С).

4. Починаючи з ІІ стадії показано введенняінгібіторівпротеолізу. Контрикал (абоіншіпрепарати у еквівалентних дозах) вводяитьсяувзалежностівідстадії ДВЗ-синдрому (див.табл.. 3) шляхом краплинноївнутрішньовенноїінфузії за 1 – 2 години (С).

5. Відновленняфакторівзгортаннякрові шляхом введеннякріопреципітатуплазми (200 Од – ІІ стадія, 400 Од – ІІІ стадія, 600 Од – ІV стадія) (рівень С). ЗаПриможливості, рекомендовано внутрішньовенневведеннячоловічогорекомбінантногоVIIа фактора (новосевен) – 60 – 90 мкг/кг (1 – 2 дози) (рівень В).

6. Тромбоконцентратвикористовуюється у разіпризниженняітромбоцитівменше 50*10 9/л. Дозуатромбоконцентратуобираюється у залежностівідклінічноїситуації (рівень В).

7. Місцевазупинкакровотечіізраньовоїповерхні проводиться у всіхвипадках. Досягаєтьсярізними методами таі способами: коагуляцією, і перев’язкоюсудин, тампонадою рани, застосуванняммісцевихгемостатичнихзасобів.

8. Лікування синдрому поліорганноїнедостатності.

9. У крайніхневідкладнихвипадках (подальше прогресуваннягіпокоагуляції, та кровотечі (Hb< 60 г/л, Ht< 0,25 л/л), тільки за життєвихпоказань у відповідності до рішеннямконсиліуму, і згодихвороїабоїїродичів (за наявностіумовиприїхвідсутності - рішеннямконсиліуму) таі у разізавідсутностіпрепаратівчитакомпонентівкрові у медичнійустанові і на станції (пункті) переливаннякрові, можливовведеннятеплоїдонорськоїкрові у половиннійдозівідобсягукрововтрати (С)

Дезынтоксикацыя – фызрозчин, розчинрингера в розрахунку 10-20 мл на кг за 30-60 хв.

Допамын 10-30мкг кг на добу

Ситуаційна задача №89

У дитини 8 роківпісляперенесеноїангіниз‘явився на шкірініг та живота петехіальнийвисип

рожевогокольору та піднялясь температура до 380. Кількістьтромбоцитівваналізікрові 90х109/л,

час кровотечі 15 хвилин.

1. Якийпопереднійдіагноз?

2. Які лабораторно-інструментальнідослідженняслід провести?

3. Якілікувальні заходи слід провести?

Видповидь

1)ГЕморагичнийваскулит, шкирна форма, гострийперебиг

2)ЗАк

Зас

К на яг

Бак(Былырубын, Загбылок и фракции, АлАт, АсАт, С реактивнийБИлок , АСЛО)

Коагулограма

3)Режим стационарний

-Диэтагипоалергенна

Преднизолон 1.5- 2мг/ кг/добу на 7-10 днив

Гепарин 300- 400 Од/ кг/добупыдшкырно, кожны 6 год пыд контролем гемостазу на 2-з мисяци

Ситуаційна задача №90

Дитину 8 місяцівоглядаєлікар. Батьки скаржаться на сонливість, кволість, наявністьтривалих

закрепів у дитини, відставання у психомоторномурозвитку з перших місяцівжиття. Сидить

нестійко, голівку не тримає,іграшками не цікавиться. Від ІІІ вагітності, других пологів, масапри

народженні – 4500 г. Об’єктивно: в’яла, неактивна. Шкірабліда, жовтушна, суха, рисиобличчягрубі.

Широкеперенісся, ніссідлоподібний, язикпотовщений, не вміщується в порожнину рота, очні

щілинизвужені, спостерігається набряк тіла, шия коротка, волоссяламке, сухе, тьмяне, нігтіламкі, з

тріщинами, великий живіт. Зубівнемає, великетім’ячковідкрите, 3*3 см. Печінка та селезінка не

пальпуються. Сечовипускання не порушено. Закрепи. Щитоподібназалоза не пальпується, не

візуалізується.

1. Якийпопереднійдіагноз?

2. Які лабораторно-інструментальнідослідженняслід провести?

3. Якілікувальні заходи слід провести?

Видповидь

1)Вроджений гипотиреоз, манифестний, декомпенсований.

2)Зак

Зас

К на яг

Бак( холестерин, глюкоза, В-лыпопротеъни, ТТГ, т4, т3)

Узд щитовидки

Аналыз крови на токсоплазмоз

Рентгенография кисток

3)Режим – амбулаторний

Харчування-продовжувативигодовуванняматеринським молоком.

Л-тироксин 8мкг/кг/добу .вживати дозу за 1 раз вранцынатще за 30 хв до ъди . ликуванняпожиттэве.

Ситуаційна задача №91.

Хворий В., 15 роківскаржиться на дратівливість, пітливість, тремор рук, серцебиття, зниження ваги

при нормальному апетитіпротягомостанніх 6 місяців, безсоння, погіршенняуспішності у школі.

Об’єктивно: шкірабліда, підвищеноївологості; знижений тургор тканин. Температура тіла в нормі.

Лімфатичнівузли не збільшені, безболісні. При аускультаціїлегеньвезикулярнедихання. Тони серця

гучні, тахікардія. При пальпаціїживітм’який, безболісний. Печінка не виступає з-під краю реберної

дуги, селезінка не пальпується. Артеріальнийтиск 150/60 мм рт. ст. Щитоподібназалоза ІІ ступеня,

дифузна, неболюча, еластична. Тремор пальців рук.

1. Якийпопереднійдіагноз?

2. Які лабораторно-інструментальнідослідженняслід провести?

3. Якілікувальні заходи слід провести?

Видповидь.

1)Дифузнийтоксичний зоб. Тиреотоксикоз.

2)Зак

Зас

К на яг

Бак( глюкоза, ТТГ, Т3, Т4)

Узд щитовидки

Тест толерантности до вуглеводив

3)Режим – амбулаторний

Диэта 15.

-Мерказолил .Починатиликування из дози 0.5 мг/кг/добу – протягомтрьохтижныв. Через 2-3 тижни (залежно вид рывняттг, т4 ы тз) дозу зменшувати на 2.5 мг кожны 15 дныв.Ы так до пыдтримуючоъдози – 5 мг/ добу.

-анаприлын 1мг/кг/добу на 3 прийоми на 5 днив

-диспансернеспостереження у ендокринолога.

Ситуаційна задача №92

До дитячогоендокринологазвернуласьмати з 17 річною дочкою з скаргами на зниженнямаситіла,

втратуволосся в аксилярнійділянці. Спостерігаєтьсяпідвищенастомлюваність і виснаження з

нестійкістю настрою, нетерплячість, порушення сну, втратаздатності до тривалогорозумового і

фізичногонапруження, непереносимістьгучнихзвуків, яскравогосвітла, різкихзапахів. У хворої

такожспостерігаєтьсядратівливість, щовиражаєтьсяпідвищеноюзбудливістю і швидко

наступаючим за нею виснаженням, зниження настрою з рисами примхливості і невдоволення, а

такожслізливістю. При об’єктивномуобстеженнідитина апатична, масатіла 31кг, ріст150 см.

Температура тіла 35.0 С, Частота дихання 20 на хв., ЧСС 50 на хв., шкіра тонка і суха, сила мязів

знижена, соски де пігментовані, в аксилярнихділянкахвідсутнєволосся, секреціясальних і потових

залоззнижена.

МРТ головного мозку :Верхній контур гіпофізувипуклий, структура аденогіпофізудифузно

неоднорідна, асиметріягіпофізу (на фронтальному і аксіальномузрізах), лійкагіпофізувідхилена.

УЗД огранів малого тазу – гіпоплазіяяєчників.

1.Діагноз

2.Повний план обстеження

3.Схема лікування

Видповидь

1)Пангипопитуитаризм.

2)ЗАК

ЗАС

Кал на яг

Бак(былок и фракции, КАЛИй Натрий, PH,)

ГОрмони кровы( АКТГ, СТГ, ЛГ, ТТГ, пролактин, Т3, т4)

Кортизол сечи

Глюкозотолерантний тест

МРТ головного мозку

УЗД щитовидки, органив малого тазу

Рентген кисток( кистей) визначеннякисткового вику

Консультация ендокринолога, гинеколога, нейрохирурга.

3)Лыкуванняпиздецьяке складне..

При уточненнипухлини гипофизу – операция

Дали проводимо замисну терапию :

Гипокортицизм – преднизолон 2-4 мг/m2/добу

Соматотропын 0.03мг/ кг /добу

Гипотиреоз -л-тироксин 0.1 мг/ м2 /добу

Гипогонадизм – естрадиолавалериат 0.2 мкг/кг/добу

Ситуаційна задача № 93

На прийом до лікаряприйшла 16 річна студентка з скаргами на відсутністьменструації. З сімейного

анамнезу відомощодідо по батьківськійлініїбувнизького росту. Дівчинкавідпершоївагітності

перших терміновихпологів. Вагітністьперебігала без особливостей. Маса при народженні 3 000 г,

ріст 50 см, термінгестації 38 тижнів. Протягомпершого року життятемпи росту сповільнені, з трьох

роківтемпи росту відповідали нормам. На момент огляду вага 25кг, ріст 135см (дефіцит росту і маси

тіла< - 2,5 δ; Температура тіла 36,6 С, Частота дихання 18 на хв., частота серцевихскорочень 65 на

хвилину, Артеріальнийтиск 120\80 мм рт ст.. Будова тіласиметрична, груднізалози не розвинуті.

Шкірачиста, волога, блідорожева, Аускультативнодиханнявезикулярне, серцеві тони звучні,

ритмічні, живітмякий не болючий при пальпації. Дефіцитосифікації за данимирентгенографії 2

роки.

1 Якийпопереднійдіагноз?

2.Повний план обстеження

3.Схема лікування

Видповидь

1. Спадково-конституцийназатримка росту

2. Зак

Зас

К на яг

БАК(Глюкоза, загальнийбылок и його фракции, Калий, Натрий)

Базальнийривень СТГ

МРТ головного мозку

Рентген кисток

Консультации генетика, ендокринолога

3)Режим-амбулаторний

Повноцыннехарчуваннязбагаченебилками, минералами, витаминами.

Якщовиявитьсядефыцит СТГ то проводитизамисну терапию соматотропином 0.03 мг/кг/добу

Якшодефыциту СТГ нема то проводитинеспецифичну стимуляцию росту -поливитамини, кардонат.

Диспансернеспостереження в ендокринолога.

94

У дитини 6 років виявлено конгломерат лімфовузлів на шиї зліва. Лімфовузли розміром 1,5 см, неболючі, не спаяні між собою. Дитина скаржиться на сухий, настирний кашель, болі за грудиною. 33 Печінка (+2см), селезінка (+1см). За даними гемограми- ер.- 3,8х1012/л, Hb –118 Г/л, лейкоцити- 18,0х10 9 /л, п-7%, с-68%, еоз.-13%, л-10%, м-2%, ШОЕ-25 мм/год.

1 Який попередній діагноз?

2.Повний план обстеження

3.Схема лікування

1.Лімфогранулематоз. Стадія 3Б.

2

• загальний аналіз крові.

• ЗАС

• Біохімічний аналіз крові:білірубін,АЛТ, АСТ, глюкоза, сіалові кислоти.

• Кал на я\г

• Біопсія ЛВ

• трепанобіопсія

• Рентгенографія ОГК.

• УЗД ОЧП

3. режим палатний.

Дієта №15.

Променева терапія 25 Гр.

Вінкристин +прокарбазин100мг/м2+преднізолон+адріаміцин 40мг/м2

В кого є лікування від Кузьмінова – напишіть будь ласка.

95.

Хлопчик 9 років поступив в відділення з скаргами на затримку росту. З анамнезу відомо: дитина від 1-ї вагітності, яка перебігала з нефропатією і анемією, перших термінових пологів в тазовому передлежанні. Народився з масою 3150 г, довжиною 50 см, Ранній розвиток без особливостей. З 2.5 років батьки відмітили затримку темпів росту до 3 см в рік. Обєктивно: ріст 105 см, вага 16 кг.. АТ 90/70 мм рт ст, ЧСС 55/хв. Будова тіла пропорційна, шия коротка, обличчя широке. Шкіра витончена, зморшкувата. Волосся на голові густе, вторинне оволосіння відсутнє. Відмічається зниження тургору тканин, перерозподіл підшкірно-жирової клітковини з надлишковим відкладенням в ділянці грудей і живота. Змінена структура волосся (сухе і тонке). Розумовий розвиток відповідає віку, вчиться добре. Загальний аналіз крові: Гемоглобін - 130 г/л,Еритроцити - 4,2x1012/л, Лейкоцити -; 5,5х109/л; нейтрофіли: паличкоядерні - 1%, сегментоядерні - 52%; еозинофіли - 1%, лімфоцити - 41%, моноцити - 5%, ШОЕ - 4 мм/год.

1Діагноз

2.Повний план обстеження

3.Схема лікування

1. гіпофізарний нанізм.

2.

• зак

• Зас

• Бак: глюкоза, білірубін,

• Гормони: соматотропін, Т₃, Т₄, ТТГ, АКТГ, соматотропін –рилізинг гормон.

• Кал на я/г.

• Ренгренографія ОГК.

• Рентгенографія кісток китиць.

• Нейросонографія або МРТ голови.

3. Режим палатний.

Дієта №15

Соматотропін 0.035 мг/кг підшкірно 6-7 разів на тиждень довічно.

96. Хлопчик 8 років поступив в відділення з скаргами на затримку росту. З анамнезу відомо: дитина від 2-ї вагітності, яка перебігала з нефропатією і анемією, перших термінових пологів в тазовому передлежанні. Народився з масою 3050 г, довжиною 51 см, Ранній розвиток без особливостей. З перших місяців життя батьки відмітили затримку темпів росту до 2 см в рік. Обєктивно: ріст 95 см, вага 14 кг.. АТ 80/60 мм рт ст, ЧСС 55/хв. Будова тіла пропорційна. Шкіра блідорожева, волога. Волосся на голові густе, вторинне оволосіння відсутнє Відмічається зниження тургору тканин, перерозподіл надлишкової підшкірно-жирової клітковини рівномірно по всіх ділянках тіла. Змінена структура волосся (сухе і тонке). Розумовий і психомоторний розвиток відповідає віку. 34 Загальний аналіз крові: гемоглобін - 130 г/л, еритроцити - 4,2x1012/л, Лейкоцити -; 5,5х109/л; нейтрофіли: паличкоядерні - 1%, сегментоядерні - 52%; еозинофіли - 1%, лімфоцити - 41%, м - 5%, ШОЕ - 4 мм/год. Глюкоза крові – 2.5 ммоль\л . За даними рентгенографії кісток кистей - дефіцит осифікації –кістковий вік відстає від паспортного.

1Діагноз

2.Повний план обстеження

3.Схема лікування

1.церебральний нанізм.

2.

• зак

• Зас

• Бак: глюкоза, білірубін,

• Гормони: соматотропін, Т₃, Т₄, ТТГ, АКТГ, соматотропін –рилізинг гормон.

• Кал на я/г.

• Ренгренографія ОГК.

• Рентгенографія кісток китиць.

• Нейросонографія або МРТ голови.

3. Режим палатний.

Дієта №15

Повноцінне харчування.

Соматотропін 0.035 мг/кг підшкірно 6-7 разів на тиждень довічно.

Лазик: 20мг 2 р.д.

Вітамін С у великих дозах (1г на добу) 2 тижні.

Каліюоротат 0,25г 2 р.д. 2 тижні.

97. Ситуаційна задача № 97 У дитини 3 місяців на другий день хвороби ( ГРВІ) з‘явилося іктеричне забарвлення шкіри та склер, наросла блідість. При огляді виявлено збільшену печінку ( + 3см) та селезінку ( +2,5см). В аналізах крові еритроцити 2,4х1012/Л, гемоглобін 79 Г/Л, ретикулоцити 36%о, лейкоцити 12,4х109/Л, ШОЕ 10 мм/год.

1 Який попередній діагноз?

2.Повний план обстеження

3.Схема лікування

1.гемолітична анемія, середньлїважкості

2.

• ЗАК

• ЗАС

• БАК:білірубінпрямий, непрямий, АЛТ, АСТ, глюкоза, СПР, протеїнограма

• Кал на я/г

• УЗД ОЧП

• Рентгенографія ОГК

• нейросонографія

3. режим палатний.

Грудневигодовування.

Лікуванняніде не розписано

98. Ситуаційна задача № 98 Хлопчик 12 років, доставлений в клініку лікарем швидкої допомоги без свідомості. Протягом 3 років знаходився на диспансерному обліку з діагнозом цукровий діабет, одержує 48 Од. інсуліну. У школі раптово втратив свідомість, були генералізовані судоми. Стан важкий. Без свідомості. Шкіра бліда, волога, язик вологий. Ригідність м’язів потилиці. Дихання везикулярне, 26 в хвилину. Тони серця приглушені. Пульс 102 удари в хвилину. АТ 125/85 мм рт.ст. Випорожнень та сечовиділення не було.

1.Діагноз

2.Повний план обстеження

3.Схема лікування із зазначеням дози, кратності, шляху введення.

1.ЦД І, гіпоглікемічна кома (гіпоглікемія, важкийступінь)

2.

• ЗАК

• ЗАС

• БАК: глюкоза, протеїнограма

• Кал на я/г.

• Рентгенографія ОГК

• нейросонографія

2. невідкладна допомога: 1 мг глюкагона в/м

В лікарні: 20 % глюкози 1 мл/кг в/в болюсно.

Перевірити глікемію за 3 хв. Свідомість не відновилась – повторити введення.

99. Ситуаційна задача 99 Хлопчик 7 років, спостерігається з приводу затримки зросту. Народився від другої вагітності, других термінових пологів, в терміні гестації 37 тижнів, з травмою в родах. В асфіксії з масою тіла 2300., ростом 48см. На першому році життя –відставання в фізичному розвитку. В школі навчається погано, навчання дається дуже тяжко. Батьки середнього зросту. Об’єктивно: дефіцит росту 2 δ, вираз обличчя іграшковий. Волосся тонке, шкіра суха з іктеричним відтінком. Підшірно-жирова клітковина розвинута добре на шиї, грудях, животі. М’язи розвинуті недостатньо. Будова тіла 35 диспропорційна, неправильний ріст зубів. Аускультативно дихання везикулярне, серцеві тони звучні, ритмічні. Живіт доступний пальпації, не болючий. Печінка на рівні реберної дуги. Селезінка не пальпується. Випорожнення оформлені. Загальний аналіз крові: гемоглобін - 130 г/л, еритроцити - 4,2x1012/л, Лейкоцити -; 5,5х109/л; нейтрофіли: паличкоядерні - 1%, сегментоядерні - 52%; еозинофіли - 1%, лімфоцити - 41%, м - 5%, ШОЕ - 4 мм/год. Глюкоза крові – 2.5 ммоль\л . За даними Дефіцит осифікації 3 роки.

1.Діагноз

2.Повний план обстеження

3.Схема лікування із зазначеням дози, кратності, шляху введення.

1.церебральний нанізм.

2.

• зак

• Зас

• Бак: глюкоза, білірубін,

• Гормони: соматотропін, Т₃, Т₄, ТТГ, АКТГ, соматотропін –рилізинг гормон.

• Кал на я/г.

• Ренгренографія ОГК.

• Рентгенографія кісток китиць.

• Нейросонографія або МРТ голови.

3. Режим палатний.

Дієта №15

Повноцінне харчування.

Соматотропін 0.035 мг/кг підшкірно 6-7 разів на тиждень довічно.

Лазик: 20мг 2 р.д.

Вітамін С у великих дозах (1г на добу) 2 тижні.

Каліюоротат 0,25г 2 р.д. 2 тижні.

100. Ситуаційна задача 100 Дитині 2 роки, скарги батьків на затримку фізичного і психічного розвитку. З народження відмічали закрепи. Голову тримає з 10 місяців, сидить з 1 року 2 місяців, не ходить. Шкіра суха, лущиться, волосся тонке, ламке. Череп великий, тім’ячко не закрите. Язик не поміщається в роті. Тони серця приглушені. Живіт здутий. Пупкова кила. Інтелект знижений.

1. Поставте діагноз.

2. Які обстеження підтвердять діагноз?

3. Призначте лікування

1. гіпотиреоз.

2.

• зак

• Зас

• Бак: глюкоза, білірубін,

• Гормони: соматотропін, Т₃, Т₄, ТТГ, АКТГ.

• Кал на я/г.

• Ренгренографія ОГК.

• Рентгенографія кісток китиць.

• Нейросонографія

3. режим вільний.

Дієта №15

L-тироксин 5 мкг/кг на добу довічно

101. Ситуаційна задача 101 Дитина 4 дні, від першої вагітності, термінових пологів, що перебігали без особливостей. Маса при народженні 3 000г, ріст 51 см. При огляді : дитина млява, виявлена неправильна будова зовнішніх статевих органів ( пенісоподібний і гіпертрофований клітор, складчасті великі статевіф губи) гіперпігментація зовнішніх статевих органів, білої лінії живота. З третього дня стан дитини погіршився: шкіра бліда з сіруватим відтінком, тургор тканин знижений, гіпорефлексія, м’язова гіпотонія. Смокче в’яло, зявилось блювання фонтаном не пов'язане з прийомом їжі, відсутня прибавка маси тіла . При аускультації дихання поверхневе, ослаблене. Серцеві тони приглушені. Живіт при пальпації мякий, печінка +2 см. з-під реберної дуги. Випорожнення звичайного кольору, рідкі. Загальний аналіз крові: гемоглобін - 115 г/л, еритроцити - 5,0х1012/л, Лейкоцити -9,5x109/л; нейтрофіли: паличкоядерні - 2%, сегментоядерні - 50%; еозинофіли - 2%, лімфоцити - 38%, моноцити - 8%. 36 Біохімічний аналіз крові: загальний білок - 55 г/л, холестерин -4,7 ммоль/л, глюкоза - 4,4 ммоль/л, натрій - 130,0 ммоль/л, калій - 6,0 ммоль/л. В добовій сечі :- 17-КС - 7,5 мкмоль - 17-ОКС - 0,5 мкмоль. На електрокардіограмі ЕКГ - загострені зубці Т;

1.Діагноз

2.Повний план обстеження

3.Схема лікування із зазначеням дози, кратності, шляху введення.

адрено-генітальний синдром, форма з втратою солей.

• 2.зак

• Зас

• Бак: глюкоза, білірубін. Електроліти крові (к,№а,СІ)

• рН крові

• рентгенографія китиць рук

• УЗД наднирників та малого тазу

• Гормональне дослідження: кортизол, тестостерон, 17- гідроксипрогестерон крові; 17-КС, кортизол сечі.

• Рівень АКТГ, активність реніну крові

3. режим інтенсивної терапії

Грудне вигодовування

Гідрокортизон 20 мг/кг ввструминно протягом доби, надалі кожні 4 год 2 мг гідрокортизону

Кортинеф 0.1 мг на добу

5%глюкоза 50 мл/кг, протягом 2 год

Допамін 10 мкг/кг/хв при зниженні АТ.

Після стабілізації стану проводять тривале довічне лікування: гідрокортизон 15 мг м2, кортинеф 0.3 мг/м2, вітамін С, В1,В2.

102. Ситуаційна задача № 102 Хлопчик 14 років страждає цукровим діабетом 1-го типу. В даний час хлопчику проводиться індивідуальний підбір режиму інсулінотерапії. Сьогодні хлопчик спішився і неповністю з’їв сніданок. Після значного фізичного навантаження в нього раптово з’явилась слабість, блідість шкірних покривів, холодний піт, тремор кінцівок, почуття голоду, болі в животі, часте серцебиття. Нетривале збудження швидко змінилось на сонливість, афазію, приєднались тоніко-клонічні судоми і хлопчик втратив свідомість.

1.Діагноз

2.Повний план обстеження

3.Схема лікування із зазначеням дози, кратності, шляху введення

ЦД І, гіпоглікемічна кома (гіпоглікемія, важкий ступінь)

2.

• ЗАК

• ЗАС

• БАК: глюкоза, протеїнограма

• Кал на я/г.

• Рентгенографія ОГК

• нейросонографія

2. невідкладна допомога: 1 мг глюкагона в/м

В лікарні: 20 % глюкози 1 мл/кг в/в болюсно.

Перевірити глікемію за 3 хв. Свідомість не відновилась – повторити введення.

Ситуаційна задача №103

Хлопчик 10 років. Скарги на загальну слабість, пітливість, втрату свідомості, судоми.

Хворіє цукровим діабетом з 7 років. Щоденно отримує В-інсулін по 10 ОД зранку, та 40 ОД ввечері. Зранку вдома поснідав, у школі багато бігав, не встиг з’їсти канапку. До 13 год відчув слабкість, тремтіння всього тіла, біль голови. Втратив свідомість. Були загальні судороги. Привезений у відділення реанімації та інтенсивної терапії, свідомість відсутня. Шкіра волога. Тонус м’язів підвищений. У легенях везикулярне дихання. Тони серця ясні. Живіт м’який. Нижній край печінки на 2 см нижче від реберної дуги. Цукор крові 1,5 ммоль/л.