13. Вторичные кровотечения. Их виды, клинические признаки, остановка кровотечения

Вторичные кровотечения могут быть ранними (в первые 3 сут) и поздними – через большой промежуток времени после ранения (от 3 до нескольких дней, недель). Основные причины вторичных кровотечений – гнойно-воспалительные осложнения в ране, развитие некроза, что может привести к расплавлению тромбов. Причиной могут также быть пролежни сосудов при давлении на них костных или металлических осколков, дренажей. При наружных кровотечениях в первую очередь наблюдают промокание повязки. Кровотечение в рану, закрытую швами, приводит к образованию гематомы, что сопровождаетс появлением болей, ощущением распирания в ране, припухлости. Для внутренних вторичных кровотечений характерны общие признаки кровопотери: нарастающая слабость, бледность кожных покровов, увеличение частоты и уменьшение наполнения пульса, снижение АД. При кровотечениях в ЖКТ возможны кровавая рвота или рвота «кофейной гущей», стул с примесью крови, мелена.

Остановка кровотечения. При выявленном вторичном кровотечении срочно предпринимают меры по временной его остановке с использованием тех же приёмов и средств, что и при первичном кровотечении, - наложение жгута, пальцевое прижатие, давящая повязка, тампонирование. При массивном кровотечении из раны производят временную его остановку одним из способов, а затем снимают швы и осуществляют тщательную ревизию раны.

14. Острая кровопотеря. Клинические признаки, определение объёма кровопотери, диагностика, лечение

Быстрая потеря 30% ОЦК ведёт к острой анемии, гипоксии головного мозга и может закончиться смертью больного. Развивается циркуляторный шок. Этот шок ведет к полиорганной недостаточности, при которой раньше всего страдают почки. Развивается «шоковая почка», т.е. логичная компенсаторная олигурия переходит в декомпенсированную олигурию, а затем в анурию (тут уже причина в гипоксии самой почки, а не в потере крови). Параллельно ситуацию может усугубить развитие ДВС-синдрома (сначала образование огромного количества мелких тромбов в капиллярах, а когда все субстраты тромбоза исчерпаны развивается гипокоагуляция, и первичное кровотечение усугубляется обильным вторичным ДВСным. В анализах: олигурия, тканевая гипоксия, ацидоз, тромбоцитопения, анемия, снижение количества фибриногена (все же в тромбы ушло), признаки гипер-, а затем гипокоагуляции. Если артериальная гипотензия продолжается более 12 часов, то комплексная терапия неэффективна из-за полиорганной недостаточности.

Важно определить величину кровопотери, что наряду с остановкой кровотечения имеет решающее значение для выбора лечебной тактики. Наиболее ценными показателями являются гематокрит и относительная плотность крови, которые отражают соотношение между форменными элементами крови и плазмой. Также снижение центрального венозного давления в динамике свидетельствует о недостаточном притоке крови к сердцу вследствие уменьшения ОЦК. Его измеряют в верхней или нижней полой вене с помощью катетера, введённого в локтевую или подкожную вену бедра. В зависимости от объёма излившейся крови и уровня снижения ОЦК выделяют 4 степени тяжести кровопотери:

1. Лёгкая степень: потеря 500-700 мл крови (снижение ОЦК на 10-15%)

2. Средняя степень: потеря 1000-1500 мл крови (снижение ОЦК на 15-20%)

3. Тяжёлая степень: потеря 1500-2000 мл крови (снижение ОЦК на 20-30%)

4. Массивная кровопотеря: потеря более 2000 мл крови (снижение ОЦК более чем на 30%)

В случае тяжёлой кровопотери сразу приступают к введению кровезаменяющих жидкостей: альбумин, протеин, текстран. Можно использовать и кристаллоидные растворы, но они быстро покидают сосудистое русло. Переливание препаратов крови необходимо при снижении уровня гемоглобина ниже 80 г/л.