VI. Травма органов мочевыделения Закрытые повреждения почек
Травматическое повреждение почки встречается в 0,3-0,4% случаев травм у детей, которые возникают в результате дорожно-транспортных происшествий, падений и спортивных повреждений. Детские почки в большей степени подвержены повреждению ввиду слабой защитной функции костно-мышечного аппарата, окружающего почку, недостаточной фиксации почки в забрюшинном пространстве, вследствие чего она в большей степени может быть прижата к ребрам, позвоночнику или поперечным отросткам позвонков, в результате чего повреждается паренхима.
Почка повреждается в результате прямого воздействия на поясничную область или изменения положения тела при падении и резком смещении почки в каудальном направлении. Существенная роль при этом отводится возникновению гидродинамических эффектов, ибо почки не только обильно кровоснабжаются, но и содержат некоторое количество мочи в чашечно-лоханочной системе.
Травме почки способствует наличие у детей врожденных (гидронефроз, дистопия почки и др.) и приобретенных (опухоль, киста и др.) заболеваний. При этом даже незначительная травма приводит к серьезному повреждению органа.
Наиболее часто страдают мальчики школьного возраста из-за их большей подвижности.
Особое место отводится ятрогенным повреждениям почки вследствие инструментальных способов диагностики (восходящая уретеропиелография).
Различают следующие варианты травмы почки:
1) сотрясение или ушиб почки без повреждения капсулы;
2) повреждение паренхимы с наличием подкапсульной гематомы;
3) повреждение паренхимы с проникновением в полостную систему и образованием подкапсульной урогематомы;
4) разрыв паренхимы и капсулы с образованием околопочечной урогематомы;
5) размозжение почки;
6) отрыв почечной ножки;
7) тромбоз почечных сосудов.
Клинические симптомы: наличие петехий, припухлости за счет отека мягких тканей, кровоподтеков, пульсирующей гематомы в поясничной области, перелома ребер, боли в пояснице, подреберье, животе, нередко со вздутием живота; при пальпации определяется болезненность в месте повреждения, увеличенная почка или объемное образование с нечеткими контурами, симптомы раздражения брюшины со стороны повреждения, макрогематурия любой интенсивности (от незначительной до профузной) или микрогематурия.
Диагностика
• Ультрасонография - определяют количество почек, нарушение целостности контура почки, наличие подкапсульной гематомы в виде эхонегативного образования с четкими контурами вокруг почки или в проекции одного из ее полюсов, наличие гематомы или урогематомы в виде эхонегативного образования без четких контуров в околопочечной клетчатке
• Допплерография - определяют состояние центральных почечных сосудов, уровень кровотока (движение крови по артериям и венам), состояние кровоснабжения почечной паренхимы, наличие деформации внутрипочечных сосудов за счет возможного скопления крови в почечной ткани или ее имбибиции; выявляют тромбоз почечной артерии, определяют размер и локализацию гематомы (урогематомы)
• Экскреторная урография - определяют анатомо-функциональное состояние почек (снижение функции травмированной почки, деформацию чашечно-лоханочной системы), выявляют серповидное скопление контрастного вещества при подкапсульной гематоме на отсроченных снимках; скопление контрастного вещества в зоне повреждения или усиление контрастирования забрюшинного пространства в проекции поврежденной почки свидетельствуют о ее разрыве и наличии околопочечной урогематомы, размер которой вариабелен; отсутствие функции поврежденной почки свидетельствует об отрыве почечной ножки или о тромбозе почечной артерии
• Компьютерная томография с контрастированием - наиболее информативный метод диагностики повреждения почек, при котором устанавливают анатомо-функциональное состояние почек, локализацию, глубину повреждения органа, объем и уровень распространенности гематомы (урогематомы).
Предпочтение отдают проведению спиральной компьютерной томографии ввиду наличия трехмерного изображения, позволяющего более точно определить степень повреждения паренхимы и полостной системы почки.
При тромбозе почечной артерии размеры почки нормальны, экскреции контрастного вещества в полостную систему не происходит; наблюдается феномен кортикального обода ввиду усиления контрастности кортикального слоя за счет коллатералей.
На основании данных компьютерной томографии все повреждения почек делят на 5 степеней:
1. Ушиб почки без скопления жидкости под капсулой или в околопочечном пространстве.
2. Незначительный надрыв почки с небольшим скоплением жидкости субкапсулярно или в околопочечном пространстве.
3. Выраженный разрыв почки с большой гематомой (урогематомой).
4. Размозженная почка.
5. Повреждение сосудов почки
• Ангиография почек показана для определения состояния почечных сосудов и внутрипочечного кровотока; в остром периоде ее выполняют преимущественно для диагностики тромбоза почечной артерии, а в отдаленные сроки - для выявления вторичного сужения почечной артерии и сморщенной почки
• Цистоскопия - из устья со стороны поражения отмечается выделение мочи, окрашенной кровью
Рис. 167. Ультрасонография почки: в проекции нижнего полюса имеется эхонегативное образование размерами 50х34 мм - разрыв почки, нижнеполюсная урогематома
Рис. 168. На ультрасонограмме почки в проекции нижнего полюса визуализируется эхонегативное объемное образование размерами 110х72 мм - разрыв почки с урогематомой забрюшинного пространства
Рис. 169. На ультрасонограмме почки в верхней ее трети определяется объемное образование с нечеткими контурами и неоднородной структуры с эхонегативным участком в центре - инфицированная урогематома верхнего полюса почки
Рис. 170. Экскреторная урограмма: функция правой почки несколько снижена, определяется некоторая деформация средних и нижних чашечек и бесформенное скопление контрастного вещества в околопочечной клетчатке - разрыв правой почки, забрюшинная урогематома