Травма мочевого пузыря

Травматические повреждения мочевого пузыря могут быть открытыми и закрытыми, изолированными и сочетанными, однако у детей наблюдаются преимущественно закрытые повреждения, которые делятся на ушиб, неполный и полный разрыв.

Кроме того, разрывы мочевого пузыря классифицируются на внебрюшинные, внутрибрюшинные и комбинированные повреждения.

Механизмы их возникновения различны: внебрюшинные разрывы возникают преимущественно при дорожно-транспортных или иных видах травмы и сочетаются наиболее часто с переломом костей таза при ненаполненном или частично наполненном мочевом пузыре. При этом происходит экстравазация мочи в околопузырное пространство с имбибицией околопузырной и забрюшинной клетчатки. В редких случаях в результате интенсивной травмы возможен полный отрыв мочевого пузыря от уретры (в проекции шейки мочевого пузыря).

Внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря происходят при тугом наполнении мочевого пузыря в результате гидравлического воздействия мочи на стенки мочевого пузыря при прямом ударе или толчке. Наиболее часто разрыв возникает в области верхушки пузыря. Моча проникает в свободную брюшную полость, что приводит к развитию мочевого перитонита. Иногда наблюдается сочетание внутрибрюшинного и внебрюшинного разрывов. В редких случаях разрыв мочевого пузыря происходит в результате ятрогенных причин (инструментальное обследование, хирургическое вмешательство).

Клиническая картина зависит от вида и тяжести повреждения.

При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря отмечается резкая боль в надлонной области, невозможность помочиться или болезненные мочеиспускания небольшими порциями окрашенной кровью мочой (неэффективные мочеиспускания), появление отека, инфильтрации внизу живота, паховой, подвздошной областях, промежности, мошонке и забрюшинном пространстве. При пальпации живота выявляют резкую болезненность в проекции мочевого пузыря, наличие объемного образования с нечеткими контурами; при перкуссии живота определяется притупление перкуторного звука за счет образования урогематомы в паравезикальном пространстве.

При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря живот увеличен в объеме, в отлогих местах определяется жидкость, больной старается принять сидячее положение; мочеиспускания болезненны или отсутствуют, при этом из уретры выделяется кровь. При ректальном исследовании определяется нависание свода за счет скопления мочи в тазу. При введении катетера в мочевой пузырь выделяется большое количество мочи, не соответствующее объему мочевого пузыря. Явления мочевого перитонита наступают через сутки после травмы, что сопровождается резким ухудшением общего состояния.

Диагностика

• Ультрасонография мочевого пузыря - при внебрюшинном разрыве выявляют эхонегативные жидкостные образования с нечеткими контурами, располагающиеся паравезикально; при внутрибрюшинном разрыве - скопление жидкости в свободной брюшной полости

• Ретроградная цистография - основной метод диагностики повреждения мочевого пузыря: при внебрюшинном разрыве мочевой пузырь становится неправильной формы, определяются мочевые затеки контрастного вещества в паравезикальное пространство с одной или двух сторон в виде веретенообразных с нечеткими контурами образований; если контуры мочевого пузыря нормальны и затеки не определяются в начальном периоде исследования за счет временной тампонады дефекта околопузырной клетчаткой или кишечной стенкой, то рекомендуют выполнить отсроченные снимки для уточнения диагноза (Ю.А.Пытель, 1985 г.); при внутрибрюшинном разрыве контуры мочевого пузыря чаще сохранены, однако на проекции брюшной полости выявляют скопления контрастного вещества неправильной формы с нечеткими контурами

• Лапароскопия с введением индигокармина помогает уточнить диагноз и локализацию травмы при внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря

Рис. 171. Восходящая цистограмма - внебрюшинный разрыв мочевого пузыря с затеком контрастного вещества в паравезикальное пространство с двух сторон

Рис. 172. Восходящая цистограмма - внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря с обширными затеками контрастного вещества в брюшную полость