37.Классификация повреждений органа зрения.

1. По происхождению: производственные (промышленные и сельскохозяйственные), бытовые, спортивные, транспортные, военные, детские, криминальные (возникают вследствие применения индивидуальных средств самозащиты: химические - токсические ожоги, физические - ожог пламени, механические факторы - проникающие ранения, глазная контузия)

2. По локализации: травмы орбиты, придатков глаза, глазного яблока

3. По тяжести поражения: легкое, среднее, тяжелое

4. По характеру травмирующего агента:

а) механические травмы:

1) тупые травмы

2) ранения:

а. проникающие: сквозные и разрушение глазного яблока (когда оболочки значительно разорваны, очень большая потеря ВГЖ со спадением глазного яблока)

б. непроникающие

б) термические травмы

в) химические травмы

г) травмы лучистой энергией

д) вибрационные

е) токсические и др.

5. По характеру раны бывают: рваные, резанные, колотые

6. По степени тяжести: легкие (не угрожают потерей функции зрения и не вызывают стойкого косметического дефекта), средние (умеренное снижение функции зрения вследствие нерезко выраженного косметического дефекта), тяжелые (значительное снижение функции зрения)

39. Абсолютные и относительные признаки проникающего ранения глазного яблока.

Абсолютные признаки проникающего ранения глазного яблока:

а) наличие зияющего отверстия в фиброзной капсуле

б) выпадение оболочек между краями

в) наличие внутри глаза инородного тела

г) отверстие в радужке

Относительные признаки проникающего ранения глазного яблока:

а) гефема (кровь в передней камере)

б) гемофтальм

в) повреждения радужки

г) повреждения хрусталика

д) уменьшение или углубление передней камеры глаза

е) гипотония глазного яблока

тоже 39. Осложнения проникающих ранений глазного яблока. Явления сидероза и халькоза.

1) травматическая катаракта. Вследствие проникновения влаги передней камеры через поврежденную капсулу хрусталика может возникнуть быстрое набухание хрусталиковых волокон, которые выпадают в переднюю камеру в виде серых рыхлых волокон. Они блокируют пути оттока внутриглазной жидкости, что приводит к развитию вторичной глаукомы с сильнейшими болями в глазу.

Неотложная помощь: парацентез с выпусканием и аспирацией хрусталиковых масс; далее назначают противовоспалительную (ГКС в виде инстилляций, перибульбарных и субконъюнктивальных инъекций) и рассасывающую (2-9% р-р дионина, ферменты подконъюнктивально, ультразвук, диатермия, парафиновые аппликации) терапию.

2) травматические иридоциклиты:

а) серозный (асептический) - возникает на 2-3-й день после ранения, сопровождается всеми признаками, характерными для ирита и иридоциклита.

б) гнойный - развивается вследствие проникновения в полость глаза патогенных микроорганизмов (стафилококк, стрептококк, пневмококк). В зависимости от тяжести течения - 3 степени гнойной инфекции:

1) гнойный иридоциклит - через 2-3 дня после травм усиливается раздражение глаз, появляется интенсивная смешанная инъекция, гипопион, изменяется цвет и рисунок радужки, в области зрачка нередко появляется серовато-желтая пленка экссудата, глаз болезненен даже при легком дотрагивании. Лечение: большие дозы АБ широкого спектра парентерально, субконъюнктивально или методом электрофореза; сульфаниламиды; нистатин; если явления не уменьшаются - парацентез роговицы с промыванием передней камеры дезинфицирующими растворами.

2) гнойный эндофтальмит - травмированный глаз еще больше раздражен, нередко появляется хемоз конъюнктивы (ущемление между краями век отечной конъюнктивы, выступающей из глазной щели), при исследовании в проходящем свете отмечается желтовато-зеленый или серо-зеленый рефлекс глазного дна (признак проникновения инфекции в область стекловидного тела), формируется абсцесс стекловидного тела, зрение падает до светоощущения или до нуля. Лечение: АБ, антистафилококковый гамма-глобулин субконъюнктивально, ретробульбарно, в перихондральное пространство. Если лечение эффекта не дает - производят энуклеацию глаза.

3) панофтальмит - гнойное воспаление всех оболочек глаза, боли в глазу нарастают, усиливается отек и гиперемия век, хемоз конъюнктивы, появляется воспалительная реакция орбитальных тканей, экзофтальм, ограничение подвижности глазного яблока. Роговица становится гнойно-инфильтрированной, возникает гипопион. Заболевание сопровождается общим недомоганием, головной болью, повышением температуры. Лечение: как и при эндофтальмите. Также показана эвисцерация глазного яблока (иссечение роговой оболочки линейным ножом и ножницами с последующим выскабливанием гнойно-воспаленных внутренних оболочек специальной ложечкой).

в) фибринозно-пластический - на глазном яблоке отмечается перикорнеальная или смешанная инъекция; на задней поверхности роговой оболочки появляются преципитаты, иногда возникают задние синехии, сращение и заращение зрачка. Внутриглазное давление повышается редко, чаще глаз гипотоничен. При пальпации глаз умеренно болезненный, предметное зрение почти полностью угасает, сохраняется светоощущение с правильной или неправильной проекцией. Опасен тем, что может возникать симпатическое воспаление на другом глазу.

3) симпатическое воспаления (см. вопрос 130).

Сидероз глаза - развивается при длительном пребывании железосодержащего инородного тела в глазу. Местный сидероз роговицы выражается в коричневой пигментации вокруг осколка или в пропитывании солями железа стромы роговицы и отложения пигмента коричневого цвета в виде пыли на эндотелии роговицы со стороны передней камеры, что создает его коричневую опалесценцию. Радужка имеет более темную, часто коричневую окраску, что связано с отложением большого количества зерен желто-бурого пигмента. В радужно-роговичном углу при гониоскопии выявляют отложение пигмента в виде экзогенной и эндогенной пигментации шлеммова канала (венозная пазуха склеры). В хрусталике наряду с помутнением, вызванным травмой, под передней капсулой наблюдается отложение коричневых зерен пигмента. На глазном дне вначале развивается токсическая ретинопатия, а затем нейроретинопатия с вовлечением в патологический процесс зрительного нерва. В исходе глаз может полностью ослепнуть, могут возникать рецидивирующие иридоциклиты или вторичная глаукома.

Халькоз глаза - изменения в оболочках и жидкостях глаза при длительном пребывании медного инородного тела в глазу. В эпителии и строме роговицы наблюдается отложение зеленовато-желтого пигмента в виде мелких зернышек. Радужка окрашена в зеленоватый или зеленовато-желтый цвет. Отмечается зеленовато-желтая опалесценция влаги передней камеры глаза. Кольцо (диск) на передней капсуле хрусталика соответствующий по ширине зрачку, с отходящими от него радиальными лучами помутнения, напоминающие лепестки подсолнуха - постоянный признак халькоза. Изменения сетчатки локализуются преимущественно в области желтого пятна, где определяется венчик, состоящий из отдельных очажков разнообразной величины и формы, цвет которых варьирует от желтоватого до медно-красного. Иногда они располагаются вокруг центральной ямки в несколько рядов.

Симпатическая офтальмия - хроническое злокачественно протекающее воспаление сосудистого тракта не поврежденного глаза, которое развивается при наличии симпатизирующего воспаления в поврежденном глазу (иридоциклита на травмированном глазу).

Частота: 0,1-0,2% случаев после проникающей травмы, 0,06-0,07% - после внутриглазных операций.

Этиопатогенез: существует три теории происхождения:

а) нейроцилиарная - длительное раздражение цилиарных нервов, через которые соответствующий сегмент, иннервирующий оба глаза, ведет к поражению другого глаза

б) инфекционная - специфический бактериальный метастаз из травмированного глаза в здоровый.

в) аллергическая - при проникающем ранении в сосудистую оболочку глаза внедряются в вирусы, их патогенное действие, а также механическое разрушение тканей ведут к изменению структуры органоспецифических антигенов сосудистой оболочки глаза, которые вызывают аутосенсибилизацию организма, выработку гуморальных и внутриклеточных антител, связывающихся не только антигенами поврежденного, но и здорового глаза.

Клиника: представляет собой вялотекущий, фибринозно-пластический иридоциклит. На глазном яблоке отмечается перикорнеальная или смешанная инъекция, цвет и рисунок радужки изменены. На задней поверхности роговицы видны преципитаты. Развиваются задние синехии до полного сращения и заращения зрачка, что ведет к бомбажу радужки и вторичной глаукоме. Отмечается гипотония глаза, которая может привести к субатрофии и атрофии глазного яблока. Развивается помутнение хрусталика, в стекловидном теле - швартообразование. Иногда воспаление протекает как нейроретинит: в здоровом глазу появляется стушеванность границ диска зрительного нерва, перипапиллярный отек распространяется на область желтого пятна, вследствие экссудативных изменений в хориоидее глазное дно в макулярной области может приобретать серовато-желтый оттенок.

Диагностика: реакция микропреципитации сыворотки крови больного с хрусталиковым АГ и АГ из сосудистой оболочки.

Лечение: ГКС местно и внутрь (дексаметазон в виде инстилляций, под конъюнктиву и парабульбарно), НПВС (индометацин, ибупрофен); инъекция АБ внутримышечно и субконъюнктивально; десенсибилизирующие средства; местно мидриатики; цитостатики (циклофосфамид).

Профилактика: своевременное лечение (в том числе и хирургическое) различных поражений органа зрения (квалифицированная обработка ран, удаление инородных тел и т.д.); удаление слепого травмирующего глаза, являющегося источником аутосенсибилизации, если операция была выполнена в течение 14 дней после ранения. При появлении признаков симпатической офтальмии в здоровом глазу, травмированный глаз, если он не слепой, не удаляют, т.к. прогноз симпатической офтальмии всегда очень тяжелый и зрение травмированного глаза может оказаться впоследствии выше, чем у ранее здорового.