Терапия дмк в репродуктивном возрасте.

Лечение ДМК начинают с раздельного диагностического выскабливания матки. После этого начинают терапию, направленную на нормализацию функции яичников.

Комбинированные оральные контрацептивы. Механизм действия – торможение гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, в результатае чего подавляется фолликулогенез в яичниках, овуляция, снижается продукция эстрадиола.

Прогестагенные препараты (дюфастон, норколут, депо-провера и пр.). Снижают пролиферативную активность эндометрия. Применяют в циклическом режиме во вторую половину менструального цикла в течение 10 дней.

Внутриматочная левоноргестрел содержащая спираль Мирена (в течение года развивается гипоплазия и атрофия эндометрия).

Антигонадотропные препараты (даназол 400 мг/сут 6 мес.). Тормозят пиковые выбросы ФСГ и ЛГ в гипофизе, за счет чего тормозится стероидогенез в яичниках. Применяют редко в связи с выраженным андроген-обусловленными побочными эффектами. Применяют в позднем репродуктивном возрасте.

Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (золадекс, бусерелин). Оказывают выраженный антипролиферативный эффект на эндометрий за счет подавления функциональной активности гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы («медикаментозная менопауза»). Имеют двухфазное действие: 1 фаза – кратковременная стимуляция, 2 фаза – десинтитизация и блокада секреции гонадотропинов. Применяют в позднем репродуктивном возрасте.

Андроген с антиэстрогенным и антипрогестероновым действием (гестринон в течение 6 мес.). Блокирует взаимосвязи между прогестероном и прогестерон-связывающими рецепторами в тканях, подавляет рост фолликулов, тем самым угнетая синтез эстрогенов. Обладает антигонадотропным действием, подавляя пиковые секреции ФСГ и ЛГ. Побочные эффекты: увеличение массы тела, «приливы», уменьшение размеров молочных желез, головная боль, акне, себорея.

НПВС (индометацин, диклофенак). Нормализуют соотношение вазоконстрикторов (тромбоксана А₂, способствующего агрегации тромбоцитов) и вазодилататоров (простагландина Е₂, обладающего антиаггрегационной способностью).

Противоанемическая терапия.

Терапия дмк в перименопаузе.

Лечение начинают с раздельного диагностического выскабливания слизистой оболочки матки под контролем гистероскопии, что позволяет остановить кровотечение и получить данные о гистологическом строении эндометрия.

Медикаментозная терапия включает гормональные, гемостатические, гемостимулирующие средства.

Комбинированные оральные контрацептивы. Применяются любые низкодозированные монофазные эстроген-гестагенные контрацептивы (регулон, линдинет 30, ригевидон и пр.).

Комбинированные эстроген-гестагенные препараты для циклической земестительной гормональной терапии (ЗГТ). Применяют у пациенток, которые не нуждаются в контрацепции или в возрасте 50 и более лет (фемостон 1/5, фемостон 1/10).

Прогестагенные препараты (дюфастон, норколут, депо-провера и пр.). Применяют в циклическом режиме во вторую половину менструального цикла в течение 10 дней у пациенток, которым противопоказано использование эстрогенов. С целью выключения (подавления) менструальной функции прогестагены применяют в непрерывном режиме ежедневно в течение 6 месяцев.

Антигонадотропные препараты (даназол 400 мг/сут 6 мес.). Применяют редко в связи с выраженным андроген-обусловленными побочными эффектами.

Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (золадекс, бусерелин). Оказывают выраженный антипролиферативный эффект на эндометрий за счет подавления функциональной активности гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы («медикаментозная менопауза»).

Андроген с антиэстрогенным и антипрогестероновым действием (гестринон в течение 6 мес.). Побочные эффекты: увеличение массы тела, «приливы», уменьшение размеров молочных желез, головная боль, акне, себорея.

Хирургические методы лечения. Применяют при неэффективности медикаментозной терапии: аблация эндометрия (деструкция эндометрия при помощи электрического тока или хирургического лазера), экстирпация матки при наличии сопутствующей патологии и отсутствии эффекта от консервативной терапии.

Классификация нарушений менструального цикла. Аменорея: определение понятия, классификация.

Аменорея — это отсутствие менструации в течение 6 мес и более.

Аменорея — симптом различных нарушений в репродуктивной системе, нейроэндокринных заболеваний, доброкачественных и злокачественных новообразований.

Аменорея в репродуктивном возрасте встречается в 1,8–3,5% случаев, среди студенток — в 3,5–5%, а в структуре нарушений менструальной и генеративной функции — в 10–15%. Вторичная аменорея составляет до 75% в структуре всех форм аменореи.

Классификация.

Различают физиологическую, патологическую, истинную, ложную и ятрогенную аменорею.

Истинная аменорея – следствие нарушения циклических процессов в системе гипоталамус-гипофиз-яичники-матка.

При ложной аменорее имеется нормальный менструальный цикл, но отсутствуют его внешние проявления из-за нарушения оттока менструальной крови вследствие пороков развития половых органов (например, отсутствие влагалища или шейки матки, отверстия в девственной плеве и др.), а также при приобретенных заращениях канала шейки матки, влагалища и др.

Физиологическая аменорея наблюдается до полового созревания, в период беременности, лактации и в климактерическом периоде.

Патологическая аменорея — симптом гинекологических или экстрагенитальных заболеваний; может быть первичной и вторичной.

При первичной аменорее менструаций никогда не бывает. При вторичной аменорее менструации отсутствуют в течение 6 мес и более после периода регулярных или нерегулярных менструаций.

Первичная аменорея может быть с нарушением развития вторичных половых признаков и без него. Вторичная аменорея протекает на фоне нормального развития вторичных половых признаков.

Ятрогенная аменорея наступает после гистерэктомии и тотальной овариэктомии. Она также может быть связана с приемом лекарственных средств (агонисты гонадотропинов, антиэстрогенные препараты). Как правило, после прекращения лечения менструации восстанавливаются.

Первичная аменорея без задержки полового развития:

• гинатрезия;

• синдром Майера-Рокитанского-Кюстнера аплазия матки.

Первичная аменорея с задержкой полового развития:

• дисгенезия гонад;

• синдром тестикулярной феминизации;

• гипофизарный гипогонадотропный гипогонадизм;

• гипоталамический гипогонадотропный гипогонадизм;

• гипоталамический гипопитуитаризм

Вторичная аменорея:

Гипотоламическая

• нервная анорексия;

• психогенная аменорея;

• аменорея при потере массы тела;

• гиперпролактинемия.

Гипофизарная

• синдром Шихена;

• болезнь Симмондса;

• аменорея при болезни Иценко-Кушинга;

• акромегалия и гигантизм;

• пролактинсекретирующая аденома гипофиза.

Яичниковая

• синдром резистентных яичников;

• синдром истощения яичников.

Маточная

• атрезия цервикального канала;

• синдром Ашермана (внутриматочные синехии).

Первичная аменорея без задержки полового развития (атрезия гимена, синдром Майера-Рокитанского-Кюстнера): клиника, диагностика, лечение.

Атрезия гимена - физиологическое отклонение в строении женской половой системы, которое характеризуется отсутствием отверстий в девственной плеве, соединяющих наружные и внутренние половые органы.

Клиническая картина. Пациенток с атрезией девственной плевы в пубертатном возрасте беспокоят циклические боли, чувство тяжести в нижней части живота, иногда затруднения при мочеиспускании, нарушение функций соседних органов при образовании гематокольпосов крупных размеров.

Диагностика. При атрезии девственной плевы диагноз можно установить у девочек грудного возраста при выбухании промежности в области расположения девственной плевы в результате образования мукокольпоса, однако обычно диагноз устанавливают в пубертатном возрасте. При гинекологическом осмотре обнаруживают выбухание неперфорированной девственной плевы. При ректоабдоминальном осмотре в полости малого таза определяют образование туго- или мягкоэластической консистенции, на вершине которого пальпируют более плотное образование — матку.

Лечение. У девочек с атрезией девственной плевы под местной анестезией производят Х-образное ее рассечение и опорожнение гематокольпоса.

Аплазия матки (синдром Майера–Рокитанского–Кюстнера) — это отсутствие матки, часто сочетается с отсутствием влагалища. Точно установлено, что в яичниках происходит нормальный фолликулогенез, синтез стероидов, овуляция и образование жёлтых тел. Поэтому нарушения полового развития при этом синдроме нет.

Клиническая картина. Пациентку ничего не беспокоит, кроме отсутствия менструации.

Диагностика. При физикальном исследовании устанавливают нормальное развитие вторичных половых признаков, женский морфотип. При гинекологическом исследовании диагноз сложности не представляет в случае аплазии влагалища и матки. При аплазии только матки имеется нижняя треть слепо заканчивающегося влагалища, что подтверждают при вагиноскопии (у девственниц).

Лабораторные исследования. Гормональные исследования дают мало информации, уровни гонадотропинов и половых стероидов — в пределах возрастных нормативов и циклически меняются. Проба с гестагенами, гестагенами и эстрогенами отрицательная.

Инструментальные исследования. УЗИ окончательно подтверждает диагноз, при этом определяются нормальных размеров яичники и отсутствие матки.

Лечение. Лечение хирургическое — кольпопоэз из тазовой брюшины вагинальным доступом параллельно с лапароскопией. После пластической операции возможна половая жизнь. Гормональная терапия не показана ввиду нормальной функции яичников. Необходим эхографический контроль за состоянием яичников, поскольку при отсутствии матки в них часто формируются функциональные кисты. Генеративная функция может быть выполнена с помощью ЭКО с использованием суррогатной матки.

Первичная аменорея с задержкой полового развития (дисгенезия гонад, синдром тестикулярной феминизации, гипофизарный гипогонадотропный гипогонадизм, гипоталамический гипогонадотропный гипогонадизм, гипоталамический гипопитуитаризм): клиника, диагностика, лечение.

Дисгенезия гонад – врожденный дефект развития половых желез или их полное отсутствие, который чаще обусловлен хромосомными аномалиями. У больных встречается неполный набор хромосом (45Х вместо 45 ХУ), мозаицизм или дефект короткого плеча Х-хромосомы и т.д. При этом вследствие подавления мейоза яичники не развиваются (на их месте образуются лентовидные полоски белесоватой ткани), а ооциты из них исчезают еще во внутриутробном развитии или сразу после рождения.

Различают три формы дисгенезии гонад — типичную, «чистую» и смешанную.

Типичная форма дисгенезии гонад (синдром Шерешевского—Тернера). У этих больных при хромосомном анализе обнаруживается набор хромосом 45 ХО. Важнейшими признаками являются первичная аменорея и низкорослость. Другие признаки — эпикант, низко расположенные уши, готическое небо, микрогнатия, короткая шея, крыловидные складки на шее, птоз, плоская грудная клетка, О-образное искривление рук (деформация локтевых суставов), лимфатические отеки тыльной поверхности кистей и стоп, укорочение IV и V пястных или предплюсневых костей, гипоплазия ногтей, остеопороз, подковообразная почка, коарктация аорты и цветовая слепота (неспособность различать красный и зеленый цвета). Встречаются варианты синдрома Тернера без множественных аномалий развития.

Чистая дисгенезия гонад. У всех больных женский фенотип и нормальный кариотип 46 XX или 46 XY; множественных аномалий развития нет (отсюда слово «чистая» в названии синдрома). Гонады в виде тяжей, не содержат ооцитов и фолликулов; матка и маточные трубы недоразвиты. Рост больных нормальный или даже превышает норму. Этот синдром обусловлен точечными мутациями генов на X или Y хромосоме. Чтобы отличить чистую дисгенезию гонад от синдрома Тернера с минимальными соматическими проявлениями, необходимо цитогенетическое исследование. У больных с кариотипом 46 XY может возникнуть дисгерминома или гонадобластома. Симптомы этих опухолей: вирилизация и объемное образование в малом тазу.

Смешанная дисгенезия гонад. У больных со смешанной дисгенезией гонад на одной стороне имеется яичко, а на другой — тяжевидная гонада. Кариотип, как правило, — 45 X/46 XY. Направление полового развития зависит от количества клеток с кариотипом 46 XY. Если во внутриутробном периоде яичко функционирует, то формируются наружные половые органы промежуточного типа. Почти всегда имеются влагалище, матка и по крайней мере одна маточная труба. Для большинства новорожденных выбирают женский пол воспитания.

Диагностика. Дисгенезию гонад следует заподозрить у любой женщины, обратившейся с жалобами на нарушения менструального цикла, если ее рост менее 150 см. В большинстве случаев при дисгенезии гонад наблюдается первичная аменорея; при легких формах болезни аменорея может быть вторичной.

Уровни ФСГ и ЛГ в сыворотке повышены. Необходимо цитогенетическое исследование для уточнения диагноза. Аномалии почек и мочевых путей (подковообразная почка, тазовая дистопия почки или удвоение мочеточника) выявляют при экскреторной урографии. Дисгенезия гонад может сочетаться с коарктацией аорты и другими пороками развития сердца и сосудов.

Регулярно исследуют функцию щитовидной железы, поскольку больные с дисгенезией гонад предрасположены к хроническому лимфоцитарному тиреоидиту.

До и во время лечения определяют костный возраст по рентгенограммам левой кисти и запястья.

Лечение. Заместительная гормональная терапия. При наличии Y-хромосомы высок риск злокачественного перерождения гонад, поэтому показано их удаление.

Синдром тестикулярной феминизации (СТФ) — заболевание, вызванное полным или частичным отсутствием действия андрогенов на ткани-мишени, обусловленным нарушением чувствительности рецепторов к андрогенам или пострецепторными дефектами. СТФ встречается у 1 из 50 000–70 000 новорожденных.

Классификация

В зависимости от степени нечувствительности периферических рецепторов к андрогенам различают полную (чувствительность к андрогенам отсутствует) и неполную (когда чувствительность изначально частично сохранена или частично восстанавливается в пубертатном периоде) формы.

Этиология и патогенез

Причина заболевания — мутации гена рецептора андрогенов. Мутации обусловливают резистентность периферических рецепторов к тестостерону и дигидротестостерону. Синдром наследуется по Х-сцепленному рецессивному типу.

При СТФ гонады внутриутробно дифференцируются как полноценные функционирующие яички, однако они нечувствительны к тестостерону (гормонам, формирующим мужской фенотип), и в то же время сохранена их чувствительность к эстрогенам. Это приводит к формированию женского фенотипа, но без производных мюллеровых протоков (маточных труб, матки и верхней трети влагалища), ввиду продукции антимюллерова фактора.

Клиническая характеристика: наружные половые органы развиты по женскому типу, влагалище заканчивается слепо, молочные железы развиты хорошо, матка, маточные трубы, простата, лобковое и подмышечное оволосение отсутствуют. Соматических аномалий развития нет.

Клинические формы СТФ вариабельны (от фенотипической женщины до фенотипического мужчины с первичным бесплодием) и зависят от степени выраженности дефекта рецепторов к андрогенам.

Диагностика. В сыворотке крови больных пубертатного периода повышен уровень ЛГ, показатели ФСГ находятся в пределах женских нормативных значений, показатели эстрадиола не достигают нижних границ нормы для женщин, а уровень тестостерона соответствует мужской норме. При генетическом исследовании половой хроматин отрицательный, кариотип мужской. При молекулярногенетическом исследовании выявляют мутации гена рецептора к андрогенам.

Лечение. Пациентам с СТФ после удаления яичек (в связи с повышенным риском их малигнизации) назначают заместительную гормональную терапию эстроген-гестагенными препаратами. Лечение проводят до достижения среднего возраста физиологической менопаузы.