Задача 9.

18-летняя армянка поступила с жалобами на боли в коленных, локтевых и межфаланговых суставах кистей, чувство скованности в них, боли под лопатками при глубоком дыхании, чувство нехватки воздуха, колющие боли в области сердца при перемене погоды, общую слабость, повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Около 4 месяцев назад появились эритематозные высыпания на щеках и спинке носа, гиперемия кончиков пальцев рук. В анализах крови была выявлена анемия (Hb 80 г /л), тенденция к лейкопении (до 3×10⁹), увеличение СОЭ до 33 мм/ч. В течение последнего месяца появились боли под лопатками при глубоком дыхании. При поступлении в клинику отмечалась лихорадка до 38,3 ⁰С, резкая бледность кожных покровов, капилляриты ладоней, лимфаденопатия, увеличение в объеме и гипертермия правого коленного сустава. В легких дыхание везикулярное, перкуторно границы сердца не расширены, тоны приглушены, выслушивается трехчленный ритм, систолический шум на верхушке. Пульс 90 в мин, ритмичный. АД 120/70 мм рт. ст. Умеренная гепато- спленомегалия. Почки не пальпируются.

ЭКГ: синусовая тахикардия, признаки перегрузки левого желудочка. Рентгенография органов грудной клетки: усиление легочного рисунка за счет интерстициального компонента, уплотнение главной и добавочной междолевой плевры. Сердце и крупные сосуды без видимых изменений. УЗИ: патологических изменений со стороны сердца не выявлено. Печень и селезенка увеличены, паренхима нормальной эхогенности. Почки не изменены.

Общий анализ крови: Нb 52 г/ л, Эр 2,0 *10¹²/л, ЦП 0,78, Лейк 2,9*10⁹/л, пя 5, ся 50, л 33, м 6, э 5, б 1, ретикулоциты 30 %_о, резко выраженный анизоцитоз, гипохромия эритроцитов, много мишеневидных форм, Тр 329*10 ⁹/л, СОЭ 65 мм/час.

Б/Х анализ крови: общий белок 74 г/л, альбумины 32 г/л, глюкоза 6,1 ммоль/л, холестерин 2,8 ммоль/л, билирубин общий 6 мкмоль/л, сывороточное железо 20,5 мкмоль/л, ОЖСС 20,5 мкмоль/л, % насыщения трансферрина железом 50,4%.

Иммунограмма: Ig А 2,25 г/л, Ig М 1,40 г/л, Ig G 20,0 г/л, ЦИК 300 у.е.

LE - клетки найдены, СРБ отр., РФ в реакции Ваалер-Розе отр., РФ в реакции латекс-тест отр., АНФ 1:80, свечение гомогенное. Реакция Кумбса прямая отр., непрямая отр.

Общий анализ мочи: Удельный вес 1010, белок 2,5 г/л, реакция кислая, лейкоциты 4-6 в п/зр, эритроциты 4-5 в п/зр, цилиндры: гиалиновые 3-4 в п/зр, зернистые1-2 в п/зр.

Анализ мочи по Нечипоренко: Лейкоциты 8500, Эритроциты 41250, цилиндры1000.

1. Проанализируйте результаты лабораторных исследований, дайте по ним клиническое заключение.

2. В достаточном ли объеме обследован пациент?

3. Какие лабораторные исследования необходимо назначить дополнительно?

4. На основании каких критериев необходимо поставить диагноз?

Задача 10.

Больная 34 лет, поступила в терапевтическое отделение с жалобами на умеренные боли в правом подреберье, желтушность кожных покровов, слабость, утомляемость. Полгода назад при обследовании, выявлены камни в желчном пузыре и анемия легкой степени. Произведена холецистэктомия. После операции боли в правом подреберье уменьшились, однако, желтуха и анемия прогрессировали.

Объективно: кожные покровы и слизистые оболочки желтушные. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке, в легких везикулярное дыхание, печень увеличена (+ 3 см). Длинник селезенки 18 см.

Общий анализ крови: Нb 81 г/ л, Эр 2,9 *10¹²/л, ЦП 0,8, Лейк 8,0*10⁹/л, пя 5, ся 55, л 34, м 5, э 1, ретикулоциты 180 %_о, анизоцитоз за счет микросфероцитов +++, Тр 200*10 ⁹/л, СОЭ 19 мм/час, . Осмотическая резистентность эритроцитов - максимальный гемолиз-0,6% NaCl.

Б/Х анализ крови: билирубин общий 46,1 мкмоль/л, непрямой 32,5 мкмоль/л.

Общий анализ мочи: суточное количество 300 мл, цвет темно-бурый (почти черный), прозрачность неполная, удельный вес 1027, белок 60 г/л, реакция кислая, лейкоциты 0-1 в п/зр, эритроциты 0-1 в п/зр, эпителий плоский (2-3 в п/зр), цилиндры гиалиновые ед. в п/зр, реакция на уробилиногеновые тела положительная.

1. На основании данных обследования, сформулируйте предварительный диагноз.

2. Разъясните показания для назначения определения осмотической резистентности эритроцитов.

3. Объясните причины появления уробилина в моче.