16. Экзартикуляция

Экзартикуляция (exarticulatio; латинская приставка ex-, означающая отделение + позднелатинский articulatio сустав; синоним вычленение) — операция удаления конечности или ее сегмента на уровне суставной щели.

Показанием к экзартикуляции служит тяжелое поражение конечности, когда сохранить ее невозможно: размозжение дистального отдела конечности с повреждением магистральных сосудов, нервов, костей, мышц; гангрена конечности различного происхождения: тяжелые формы анаэробной инфекции; гнойный очаг на месте перелома с размозжением мышц, осложнившийся сепсисом; злокачественные опухоли мягких тканей и костей конечностей, не поддающиеся лечению противоопухолевыми средствами и лучевой терапии. В последнем случае экзартикуляция предпочтительнее, чем ампутация (см.), поскольку злокачественные опухоли костей обычно редко переходят на сочленяющуюся кость по связкам и капсуле сустава. Противопоказаниями к срочной экзартикуляции являются тяжелый шок, нарушение функции сердечно-сосудистой системы, требующие проведения реанимационных мероприятий; экзартикуляция проводится после ликвидации этих состояний.

Выбор метода обезболивания при экзартикуляции зависит от объема операции, характера и локализации патологического процесса, общего состояния больного; применяют внутрикостную, проводниковую, эпидуральную анестезию, чаще наркоз. Разрез кожи производят дистальнее сустава, формируют один или два кожно-фасциально-мышечных лоскута. Обнажают и перевязывают магистральные артерии, затем вены. После блокады 1% р-ром новокаина пересекают нервные стволы, затем — сухожилия, мышцы, капсулу сустава, связки. Тщательно иссекают всю синовиальную оболочку, удаляют суставной хрящ. Рану послойно зашивают, при этом обязательно сшивают между собой сухожилия-антагонисты и мышцы-антагонисты; в рану вводят дренажи. После завершения операции на культю накладывают гипсовую лонгету.

На верхней конечности экзартикуляцию наиболее часто выполняют в пястно-фаланговых суставах. Выкраивают кожный лоскут на тыле кисти (на I, II и V пальцах разрез смещают к средней линии кисти); на ладонной поверхности разрез кожи проводят по поперечной складке между ладонью и пальцем. Сухожилия пересекают в положении некоторого сгибания в лучезапястном и пястно-фаланговом суставах, с тем чтобы сухожилия сгибателей и разгибателей пальцев, подшиваемые шелковыми швами к остаткам капсулы сустава, не мешали движениям руки. При экзартикуляции I и V пальцев по возможности сохраняют места прикреплений мышц, возвышений I и V пальцев. При экзартикуляции I пальца сухожилия длинных мышц пересекают поперечно, после чего тщательно подшивают их к остаткам капсулы сустава. При экзартикуляции II, III и IV пальцев кисти создается большой промежуток между оставшимися пальцами за счет шаровидной головки пястной кости. Поэтому с косметической целью часто производят ампутацию головки пястной кости на уровне дистальной ее части. По ходу операции предусматривают возможность осуществить в последующем пересадку пальца стопы на кисть .

При экзартикуляции на уровне лучезапястного сустава сохраняются ротационные движения предплечья; операция не препятствует протезированию кисти. Экзартикуляция в локтевом суставе нежелательна. Экзартикуляция в плечевом суставе производят чаще при злокачественных опухолях мягких тканей плеча и плечевой кости; при локализации опухоли в проксимальной части плеча производят экзартикуляцию вместе с лопаткой, если невозможно произвести сохранную операцию Тихова—Линберга.

Экзартикуляцию на стопе производят на разных уровнях с учетом анатомических и статико-динамических условий. При вычленении пальцев стопы головки плюсневых костей не резецируют, так как они выполняют опорную функцию. Наиболее неблагоприятно вычленение в шопаровом суставе, так как создается опасность порочной установки стопы из-за чрезмерной тяги икроножных мышц; в этих случаях предпочтительнее осуществить ампутацию стопы по Пирогову). Экзартикуляцию по Лисфранку применяют редко; чаще выполняют экономную ампутацию плюсневых костей, чтобы повысить опороспособность культи. Вычленение по Гаранжо на уровне плюснефаланговых сочленений производят при небольшом объеме поражения стопы; головки плюсневых костей укрывают кожным лоскутом, выкроенным с подошвенной стороны стопы.

Экзартикуляцию в коленном суставе выполняют редко в связи с трудностями последующего протезирования. Экзартикуляция в тазобедренном суставе применяется чаще; ее начинают с обнажения и последовательной перевязки бедренной артерии, вены, пересечения бедренного нерва. Затем обнажают и рассекают передний отдел капсулы тазобедренного сустава, круглую связку (связку головки бедренной кости, Т.), вывихивают головку бедренной кости. Рану закрывают задним кожно-мышечным лоскутом. С целью предотвращения образования гематомы в вертлужной впадине предложено заполнять ее мышцей. Для этого портняжную или одну из приводящих мышц отсекают несколько дистальнее остальных и фиксируют в вертлужной впадине швами. При опухолевом поражении костей таза без четких границ между опухолью и костной тканью производят экзартикуляцию конечности с половиной таза. В этом случае кости таза разделяют в области лобкового симфиза и крестцово-подвздошного сочленения.

К осложнениям экзартикуляции относят кровотечение, шок, нагноение раны, некроз лоскута, расхождение швов, остеомиелит, тромбозы и эмболии, к предупреждению которых приступают в процессе операции и в послеоперационном периоде.

Общий недостаток метода — образование культи с булавовидным расширением на конце, что затрудняет последующее протезирование (см.). Для устранения этого недостатка часто осуществляют реампутацию культи.