4. Пункция сосудов

Венепункция и венесекция

Венепункция наиболее часто выполняется в левой передней локтевой области. С целью внутривенного введения препаратов или взятия крови используют плечевые нервы и поверхностные вены локтевой ямки – v.mediana cephalica , v.mediana basilica ,v. cephalica (в sulcus bicipitalis lateralis или в локтевой ямке).

При венепункции нижних конечностей обычно используют v.saphena magna, основной ствол которой проходит позади медиального мыщелка бедренной кости, направляется по переднее-внутренней поверхности бедра и впадает в бедренную вену на 3 см ниже середины паховой связки.

Для пункции подключичной вены точка вкола иглы находится на 0,5 см выше середины ключицы. При пункции иглу направляют под углом 45 градусов по отношению к ключице, при этом направление иглы соответствует биссектрисе угла между ключицей и грудино-ключично-сосцевидной мышцей.

Венесекция – вскрытие вены с целью введения в неё иглы, канюли или катетера для инфузионной терапии. Обычно используют поверхностные вены на тыле стопы, локтевой области, нижнем отделе предплечья, в передне-медиальном отделе бедра.

Этапы венесекции:

1. Разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 2 см по проекционной линии вены;

2. Выделение вены на протяжении 2 см., подведение под неё иглой Дешана или кровоостанавливающим зажимом двух лигатур;

3. Завязывание дистальной лигатуры;

4. Венесекция остроконечным скалпелем или сосудистыми ножницами в поперечном направлении на половину диаметра;

5. Введение в просвет вены катетера, его фиксация затягиванием проксимальной лигатурой, ушивание раны.

Методика катетеризации по сельдингеру

Чрескожная катетеризация бедренной артерии по Сельдингеру выполняется с помощью специального набора инструментов, состоящих из пункционной иглы, дилататора, интродьюсера, металлического проводника с мягким концом и катетера, размером 4-5 F (по French). Современные ангиографические аппараты устроены так, что для пункции удобнее использовать правую бедренную артерию. Больного укладывают на спину на специальном столе для ангиографий и приводят правую ногу в состояние максимальной пронации. Предварительно выбритую правую паховую область смазывают йодом, а затем протирают спиртом и изолируют одноразовыми стерильными простынями, чтобы приготовить обширную стерильную площадку для проводника и катетера. Учитывая топографическую анатомию бедренной артерии, необходимо найти паховую связку и мысленно разделить ее на три части. Проекция прохождения бедренной артерии чаще располагается на границе средней и медиальной трети паховой связки. Найти ее пальпаторно, как правило, не представляет труда по ее пульсации. Важно помнить, что медиально от бедренной артерии располагается бедренная вена, а латерально - бедренный нерв. Левой рукой пальпируют на внутренней поверхности нижней конечности на 2 см ниже паховой связки бедренную артерию и фиксируют между указательным и средним пальцем. Болезненность манипуляции требует проведения пациенту, находящемуся в сознании, инфильтрационной анестезии раствором новокаина или лидокаина. После выполнения местной анестезии кожи и подкожной клетчатки 1% раствором лидокаина или 2% раствором новокаина, производят пункцию бедренной артерии. Пункционная игла вводится в направлении пульсации, под углом, не превышающим 45 градусов, что снижает последующую вероятность избыточного перегиба катетера. Наклонив наружный конец иглы к коже, прокалывают переднюю стенку сосуда. Но чаще игла проходит обе стенки сразу, и тогда кончик иглы попадает в просвет сосуда только при движении ее в обратном направлении. Иглу наклоняют еще более к бедру, извлекают из нее мандрен и вставляют металлический проводник, кончик которого продвигают в просвет артерии на 10-15 см в центральном направлении под пупартову связку. Осторожно продвигая инструмент, необходимо оценить наличие сопротивления. При правильном положении иглы в сосуде, сопротивления быть не должно. Дальнейшее продвижение проводника, особенно у лиц старше 50 лет, необходимо осуществлять только под рентгеноконтролем до уровня двенадцатого грудного позвонка (Th-12). Через кожу указательным пальцем левой руки фиксируют проводник в просвете артерии, а иглу извлекают наружу. Прижатие пальцем предупреждает извлечение из артерии проводника и просачивание мимо него под кожу артериальной крови. На наружный конец проводника надевается дилататор, соответствующий в диаметре вводимому катетеру. Дилататор вводят, продвигая по проводнику на 2-3 см в просвет бедренной артерии. После удаления дилататора на проводник надевают интродьюсер, который вводят по проводнику в бедренную артерию. На следующем этапе катетеризации необходимо на наружный конец проводника надеть катетер и, продвигая его дистально, ввести в интродьюсер и далее в бедренную артерию. Из бедренной артерии катетер проводится по сосудистому руслу под контролем рентгенографии до аорты, после чего проводник удаляется и дальнейшее продвижение катетера вплоть до целевого сосуда проводится без него. Следует помнить, что после окончания процедуры место пункции должно быть надежно прижато к костной основе во избежание возникновения гематомы.

Методика катетеризации подключичной вены по Сельдингеру

Пошаговые рекомендации при катетеризации v. subclavia dextra

выполнить местную анестезию 1,0% раствором лидокаина

Катетеризация по Сельдингеру

2. медленно потягивая за поршень шприца, ввести толстую иглу до получения крови

3. после того как в шприц поступила венозная кровь, отсоединить шприц от иглы

4. ввести через иглу гибкий проводник

5. удерживая проводник, удалить иглу

6. по проводнику ввести расширитель

7. удерживая проводник, удалить расширитель

8. по проводнику ввести центральный венозный катетер

9. удалить проводник

10. заполнить кровью каналы катетера

11. промыть каналы катетера физиологическим раствором, закрыть заглушки

12. подшить катетер к коже

13. наложить асептическую повязку

14. сделать запись в истории болезни

5. Первичная хирургическая обработка раны – самый начальный этап ее лечения, заключающийся в удалении всех нежизнеспособных тканей, санации полости раны для того чтобы предотвратить развитие вторичной раневой инфекции и ускорить заживление.

По времени различают раннюю обработку раны – на протяжении первых 24 часов после травмы или ранения, отсроченную – на вторые сутки и позднюю – после 48 часов. Обработать рану желательно как можно раньше, это многократно снижает риск развития осложнений.

Принципы обработки ран

Первичная обработка раны должна производиться одномоментно и быть радикальной. Это означает, что все поврежденные и сомнительные ткани должны быть иссечены полностью за одну операцию. В процессе хирург удаляет ткани стенок, краев и дна ранения до здоровых тканей, останавливает кровотечение и дренирует рану.

Начинается операция с рассечения раневой поверхности. Затем все нежизнеспособные ткани удаляют, здоровые нервы, сухожилия и сосудистые пучки должны быть сохранены, при наличии повреждений восстанавливают их целостность. С них очень осторожно удаляют загрязнения и частицы разрушенных тканей.

Завершают операцию наложением первичного шва, который восстанавливает целостность тканей и создает условия для их заживления.

Особенности обработки гнойных ран

При гнойном воспалении шов на рану не накладывают, осуществляют вскрытие всех полостей и карманов для выхода гноя. Вторичные отсроченные швы накладывают тогда, когда минует опасность нагноения раны.

Ранний вторичный шов накладывают через одну-две недели после первичной обработки раны. На этом сроке края раны подвижны и нет необходимости их иссечения.

Поздний вторичный шов накладывается спустя 15 дней. Тогда уже начинаются рубцовые изменения в краях и стенах раны. При этом сближение тканей невозможно, нужно сначала удалить рубцы и обеспечить подвижность тканей.

Вторичные швы накладывают тогда, когда состояние больного нормализовалось – улучшились показатели крови, нормализовалась температура тела, покраснение и отек в месте раны исчезли, образовались здоровые грануляции.

Первичная хирургическая обработка раны должна быть осуществлена как можно быстрее. При обращении к врачу в первые сутки после травмы значительно сокращается риск нагноения, а это значит, что можно наложить первичный шов. Раны, ушитые первичным швом, заживают быстрее, реже осложняются вторичной инфекции и на их месте не остается грубых рубцов. 

Вторичная хирургическая обработка раны проводится в тех случаях, когда первичная обработка не дала эффекта. Показаниями ко вторичной Х. о. р. являются развитие раневой инфекции (анаэробной, гнойной, гнилостной), гнойно-резорбтивной лихорадки или сепсиса, вызванного задержкой тканевого отделяемого, гнойными затеками, околораневым абсцессом или флегмоной. Объем вторичной хирургической обработки раны может быть различным. Полная хирургическая обработка гнойной раны подразумевает иссечение ее в пределах здоровых тканей. Часто, однако, анатомические и оперативные условия (опасность повреждения сосудов, нервов, сухожилий, суставных сумок) позволяют выполнить лишь частичную хирургическую обработку такой раны. При локализации воспалительного процесса по ходу раневого канала последний широко (иногда с дополнительным рассечением раны) раскрывают, удаляют скопление гноя, иссекают очаги некроза. С целью дополнительной санации раны проводят ее обработку пульсирующей струей антисептика, лучами лазера, ультразвуком низкой частоты, а также вакуумирование. В последующем применяют протеолитические ферменты, угольные сорбенты в сочетании с парентеральным введением антибиотиков. После полного очищения раны, при хорошем развитии грануляций, допустимо наложение швов вторичных. При развитии анаэробной инфекции вторичная хирургическая обработка проводится наиболее радикально, а рану не ушивают. Обработку раны завершают дренированием ее одной или несколькими силиконовыми дренажными трубками и наложением швов на рану.

    Система дренажей позволяет в послеоперационном периоде промывать полость раны антисептиками и активно дренировать рану при подключении вакуум-аспирации. Активное аспирационно-промывное дренирование раны позволяет значительно сократить сроки ее заживления.

    Лечение ран после их первичной и вторичной хирургической обработки проводится с использованием антибактериальных средств, иммунотерапии, общеукрепляющей терапии, протеолитических ферментов, антиоксидантов, ультразвука и др.