VII. Механизированные инструменты

+К механизированным инструментам относят автоматические сшиватели тканей, цистоуретроскопы, ректороманоскоп, биполярные пинцеты, фиброэзофагогастродуоденоскоп.

7.Операции на нервах

Сам термин невротомия (от греч. neuron нерв и tome сечение) обозначает пресечение волокон нервного ствола. Данная процедура считается сильным радикальным методом, применение которого необходимо для снятия нервного влияния, сопровождающегося болевыми синдромами, возникновением спастических параличей различных областей тела, гиперкинезом или другими признаками

Цели проведения операции Одной из главных причин для применения операции по пресечению нервов, является наличие спастического паралича. Его основной признак-повышение мышечного тонуса, который приводит к деградации мышечных волокон. Мышечные спазмы приносят пациенту сильные боли, от чего качество уровня жизни значительно снижается. Основанием, влияющим на развитие этого заболевания являются острое нарушение мозгового кровообращения, черепно-мозговая травма и нейроонкологические заболевания. При ДЦП также рекомендована невротомия. Так как при отсутствии должного лечения мышечный тонус или гиперкинезы сковывают движения человека по нарастающей. Показаниями к выполнению операции являются тяжелые случаи болезней не поддающиеся или трудно поддающиеся консервативному лечению, которые ограничивают возможности пациента, характеризующиеся сильными болевыми ощущениями или мешающие уходу за больным. Имеются два основных пункта при проведении операции: обнажение нерва и его перерезка. Действия по исполнению невротомии могут проводиться при помощи любого вида обезболивания. Наиболее эффективной считается местная инфильтрационная анестезия по А. В. Вишневскому, которая дает возможность во всех деталях разобраться в соотношениях сосудисто-нервного пучка. В нерв перед его выделением вводят раствор новокаина. Далее, после выделения нужный нерв подтягивают к кромкам раны с помощью специальных, влажных, марлевых держалок, и единичным движением острого скальпеля перерезают его. Сечение рекомендовано осуществлять по возможности в один прием, так как именно при таких действиях наиболее вероятно получить гладкую поверхность поперечника нерва. Область раны послойно зашивают. Пластика нервов. В целом результаты пластики нервов следует считать неудовлетворительными.

Замечания по пластике нервов:

1. Пластику нерва выполняют при минимальной величине дефекта 2 – 3 см, когда мобилизация нерва нецелесообразна или вредна.

2. Благоприятный исход пластики достигается при величине дефекта не более 5 см.

+3. Использование для пластики целого ствола нерва нецелесообразно, так как может наступить некроз центральных нервных волокон.

4. Пластика алло- и гетеротрансплантантом неэффективна.

Виды пластики нервов:

+

• Свободная пластика цельным стволом.

• Свободная межпучковая пластика несколькими трансплантантами.

• Свободная пластика васкуляризованным нейротрансплантантом.

• Несвободная пластика по Странгу.

• Тубулизация нерва.

• Лоскутная пластика.

• Пластика нерва его ветвями

• НЕЙРЭКТОМИЯ (греч. neuron нерв + ektome иссечение, удаление; син. неврэктомия) — полное или неполное (резекция) иссечение участка нерва для длительного или полного выключения иннервации (денервации) в автономной зоне нерва.

• Н. применяют при сильных болях, не поддающихся консервативному лечению, когда по характеру заболевания необходимо выключить иннервацию на длительный срок (культевые и фантомные боли,обусловленные наличием ампутационных невром и грубых рубцовых процессов в культе, боли, обусловленные сдавлением нервов неоперабельной опухолью, и др.), при повышенном мышечном тонусе. С внедрением микрохирургии (см.) широко используют селективную фасцикулярную Н. при синдроме Литтла, посттравматической гемитонии и др.

Длина разреза кожи соответствует длине участка нерва, подлежащего удалению. Перед выделением нерва в окружающие ткани вдоль его ствола и подэпиневрально вводят 1—2% р-р новокаина, затем выделяют нерв из его ложа и берут на резиновые или влажные марлевые держалки. На анестезированный участок нерва накладывают два зажима и между ними острым скальпелем или лезвием бритвы пересекают нерв. Периферический отрезок нерва иссекают, предварительно вытянув его (рис. 1). На проксимальный конец пересеченного нерва нек-рые хирурги рекомендуют наложить лигатуру, чтобы предупредить образование болезненной невромы. Кемпбелл (J. В. Campbell, 1975) для предотвращения спонтанной регенерации и возможного образования невромы рекомендует заключать центральную культю периферического нерва в микропористые капсулы, милли-поры, изготовленные из силастикового материала. Культю нерва погружают в мышечное ложе, и рану зашивают послойно. Н., выполненная при удалении опухоли нерва, заканчивается сшиванием, а при наличии большого дефекта — пластикой нерва

8. Местная (инфильтрационная) анестезия – это способ обезболивания, при котором с помощью специальных препаратов нарушается проведение нервных импульсов от раны. Этот способ уменьшения неприятных ощущений применяется в хирургической практике и для проведения некоторых болезненных диагностических процедур.

ДОСТОИНСТВА И НЕДОСТАТКИ

Для проведения несложных хирургических вмешательств местное обезболивание незаменимо, оно имеет преимущества перед другими видами подавления чувствительности. Препарат, который применяется, раствор анестетика, воздействует строго в месте введения, что помогает избежать тяжелых осложнений и побочных реакций.

Блокада болевой чувствительности развивается в среднем за 10-15 минут. Эффект сохраняется в течение часа и больше, поэтому местная анестезия позволяет уменьшить боль в области послеоперационной раны. От действия местного анестетика не страдает сознание пациента, поэтому после манипуляции он может покинуть клинику и не находиться в палате.

Но у местной анестезии есть свои недостатки. Еще несколько лет назад его широко использовали для операций на поверхностных тканях, конечностях, были разработаны методы внутривенного введения препаратов с одновременным наложением жгута. Широко применялась внутрикостная анестезия. Но из-за большого количества побочных реакций и осложнений эти методы стали использовать реже. А после получения качественных препаратов для наркоза, от опасных способов обезболивания практически отказались.

Недостаток местного способа в ограниченной сфере применения. Она эффективна для обезболивания слизистых оболочек, кожи и поверхностных тканей, но не применятся при операциях на органах брюшной полости и малого таза, области шеи и головы.

Инфильтрационный тип местной анестезии нельзя применять при оперировании злокачественных опухолей из-за возможности попадания опухолевых клеток за пределы раны в другие ткани. Это увеличивает риск развития метастазов.

2. Инфильтрация: Она соединяет в себе положительные качества инфильтрационной и проводниковой анестезии.

Анатомически метод основан на особенностях строения фасциальных образований. Раствор анестезирующего вещества, вводимый под давлением в эти футляры, распространяется в них и проникает к нервам и нервным окончаниям. Тугие новокаиновые инфильтрации продвигаются (ползут) по футлярам и сливаются между собой. А.А. Вишневский назвал свой способ анестезии методом ползучего инфильтрата.

Обезболивание проводит хирург в процессе операции, пользуясь попеременно шприцем и скальпелем по мере рассечения слоя тканей. Инфильтрацию тканей нужно осуществлять до вскрытия футляра, так как при рассечении или случайном повреждении последнего раствор анестезирующего вещества будет выливаться в рану и создавать плотный ползучий инфильтрат будет невозможно. Следовательно, достаточного обезболивающего эффекта достичь в этих условиях не удаётся. Тугая инфильтрация тканей обезболивающим раствором осуществляет гидравлическую препаровку тканей, в инфильтрате легко определяются сосуды, нервы, что позволяет избежать их повреждения, легко произвести остановку кровотечения. Для инфильтрационной анестезии используют 0,25% раствор новокаина с добавлением адреналина (3 капли раствор адреналина 1:1000 на 100 мл раствора новокаина).

Для футлярной анестезии расходуется большое количество раствора (до 800 и даже 1000 мл), но благодаря низкой концентрации анестетика и вытеканию в рану раствора при вскрытии футляров по ходу операции интоксикации не наступает.

Для проведения анестезии пользуются двумя шприцами (2- и 5- миллилитровые или 5- и 10- миллилитровые).

1. Для обезболивания кожи анестезирующий раствор вводят тонкой иглой внутрикожно, создавая шишку в виде «лимонной корочки» по ходу всей линии разреза кожи. Каждый укол делают у края шишки, образованного предыдущим уколом.

2. Через инфильтрированную кожу вводят новокаин в подкожную клетчатку. Достаточная инфильтрация подкожной клетчатки определяется приподниманием в виде валика всей области разреза.

3. После рассечения кожи, подкожной клетчатки обезболивающий раствор вводят в глуболежащие ткани, инфильтрируя мышцы, и затем - под мышцы в направлениях кверху, книзу и в стороны.

При рассечении мышц производят дополнительную инфильтрацию обезболивающим раствором тканей.

Проводниковое обезболивание – это анестезия местного действия, предусматривающая введение специального раствора в периферическую зону нерва, который контролирует участок планируемого вмешательства. Принцип действия метода основан на блокировании передачи импульса от нервов в головной мозг. Достигается такой эффект путём введения специального препарата, обладающего обезболивающим действием. Как только устанавливается блокировка, болевой порог снижается до минимума. Продолжительность анестезии зависит от используемого в процедуре фармакологического средства. Отличительные особенности ПА: для инъекции используются препараты большей концентрации (до 2% активных веществ), нежели при других способах местного обезболивания; чувствительность блокируется не в области предполагаемого вмешательства, а нерва, который иннервирует данный участок; минимальное количество осложнений и побочных эффектов, возникающих после применения методики; полный контроль времени обезболивания и зоны действия препарата. Сферы применения проводникового обезболивания: травматология; челюстно-лицевая хирургия; стоматология; физиотерапия; терапия; невралгия и др. Показания Проводниковое обезболивание проводится при следующих показаниях: при установке зубных имплантов; для выполнения хирургических вмешательств (удаление кисты, гранулем, гнойников и новообразований доброкачественного происхождения); для лечения стоматологических заболеваний; при проведении подготовительных предоперационных мероприятий.