21. Операции на мышцах

Миотомия – разрез или хирургическое разделение мышцы. Цель операции – устранить или ослабить функцию мышцы.

Это вмешательство (отдельно или в сочетании с другими видами операций) применяется в различных областях медицины: в травматологии и ортопедии, кардиохирургии, абдоминальной хирургии, проктологии, онкологии, урологии, офтальмологии, пластической хирургии.

Виды:

Миотомия может быть полной (когда пересекаются все волокна определенной мышцы) или частичной (пересекается лишь часть волокон). Эта операция производится открытым или закрытым способом. При открытом способе рассекаются все предлежащие мышце ткани, благодаря чему достигается хорошая визуализация оперируемого участка мышцы. При закрытом способе режущий хирургический инструмент достигает мышцы с минимальной травмой предлежащих тканей. При выполнении миотомии достаточно широко используется эндоскопическая техника.

Инструмент:

В травматологии и ортопедии для устранения контрактур и уменьшения мышечного тонуса широко применяется подкожная миотомия различных скелетных мышц.

Для проведения подкожной миотомии применяют: 1) тенотом – узкий ножик, режущая часть которого шириной 2-3 мм и длиной 2-3 см; 2) глазной скальпель; 3) режущий хирургический инструмент1. Используемые хирургические инструменты позволяют оперировать без больших кожных разрезов.

Техника подкожной миотомии:

После анестезии вдоль проекции напряженного мышечного пучка вкалывают тонкий скальпель. Последний разворачивают в направлении к мышечному пучку и рассекают его из глубины к поверхности, постоянно контролируя пальцем другой руки степень напряжения рассекаемого мышечного пучка.

Миотомия проводится под общей или местной анестезией в зависимости от диагноза и возраста пациента.

Ожидаемый результат:

Увеличение объема движений в суставе (т.е. устранение или уменьшение контрактуры), уменьшение мышечного тонуса. Интересен факт, что при выполнении миотомии у больных ДЦП отмечается снижение патологического тонуса не только в прооперированной мышце, но и в других. Это повышает общеклинический эффект операции у данной категории больных.

Возможные осложнения:

1) нагноение послеоперационной раны ( соблюдение правил асептики и антисептики помогает избежать этого осложнения); 2) гематома в месте операции ( при открытой миотомии осуществлять тщательный гемостаз, при закрытой ( подкожной ) – наложение давящей повязки в раннем послеоперационном периоде; 3) подкожную миотомию, из-за отсутствия визуального контроля, следует проводить на участках мышц, удаленных от значимых ( по величине и функции ) сосудов и нервов во избежание их повреждения

Необходимость наложения швов на мышцы возникает при их пересечении в поперечном направлении, а также при разъединении по ходу волокон. Особенностью строения скелетных мышц является то, что их мышечные волокна образуют параллельно расположенные пучки, окутанные соединительнотканной сумкой (перемизием). Эти пучки соединены поперечными перегородками, состоящими из рыхлой волокнистой соединительной ткани. Вся мышца покрыта плотной оболочкой — фасцией. Сосуды и нервы проходят в мышце параллельно пучкам волокон. При наложении швов на мышцы необходимо выполнять следующие требования: а) нельзя допускать чтобы швы сдавливали кровеносные сосуды и нервные стволы, так как это приводит к атрофии или даже к некрозу мышц; б) необходимо стремиться захватывать в шов оба листка мышечной фасции; в) при завязывании узлов нить следует затягивать только до соприкосновения краев раны; г) учитывая рыхлую связь между пучками мышечных волокон, целесообразнее накладывать П- или 8-образные швы; д) нужно использовать рассасывающийся материал. Простой узловой шов. Этот шов накладывают при необходимости сближения краев мышцы, разъединенной по ходу волокон. В шов захватывают оба листка мышечной фасции. Иглу вкалывают и выкалывают, отступив на 1 см от края раны. Нити затягивают до соприкосновения краев. Узел должен располагаться сбоку от раны.

П-образный шов. Использование П-образного шва позволяет избежать прорезывания нити по ходу мышечных волокон. Техника наложения П-образного шва зависит от того, разъединена ли мышца по ходу волокон, или пересечена поперечно их направлению. Соединяя края мышцы разъединенной по ходу волокон, иглу вводят, отступив на 1 см от края раны, захватывая в шов оба листка ее фасции. На другом краю раны нить проводят в противоположном направлении. Затем, отступив от места выхода иглы на 1,5—2 см. таким же образом проводят нить на сторону начала шва. При этом узел и длинная петля шва будут располагаться по ходу волокон мышцы, не сдавливая сосуды и нервы. Ушивая мышцу, пересеченную поперечно ходу волокон, иглу вкалывают и выкалывают на одном краю мышцы, а затем в обратном направлении прошивают другой край мышцы. При завязывании узла длинная петля и сам узел будут располагаться по ходу мышечных волокон, не сдавливая сосуды и нервы. 8-образный шов. Техника наложения 8-образного шва также зависит от того, разъединена ли мышца по ходу волокон, или же пересечена поперечно. При продольном разъединении мышцы иглу вкалывают и выкалывают сначала через один ее край, а затем — через другой, причем места выведения иглы на обоих краях должны соответствовать одно другому. При затягивании узла нить шва, находящаяся в ткани, не сдавливает сосуды и нервы. Соединяя края мышцы, пересеченной перпендикулярно ходу мышечных волокон, иглу вкалывают через один край мышцы, а выкалывают — через другой, противоположный, за тем снова иглу вкалывают на расстоянии 1.5—1 см от места ее первого вкалывания и выкалывания на симметричном участке противоположного края. При затягивании узла находящиеся в толще ткани нити также располагаются по ходу мышечных волокон.