23. Трансплантология.

основы трансплантологии

Развитие медицины и хирургии в частности привело к тому, что подавляющее большинство заболеваний либо излечимо полностью, либо возможно достижение длительной ремиссии. Однако есть патологические процессы, на определённой стадии которых ни терапевтическими, ни обычными хирургическими методами восстановить нормальные функции органа невозможно. В этой связи встаёт вопрос о замене, пересадке органа из одного организма в другой. Этой проблемой занимается такая наука, как трансплантология.

Основные понятия Терминология

Трансплантология (англ.transplantation - пересадка) - наука, изучающая теоретические предпосылки и практические возможности замещения отдельных органов и тканей органами или тканями, взятыми из другого организма.

Донор - человек, у которого забирают (удаляют) орган, который в последующем будет пересажен в другой организм.

Реципиент - человек, в организм которого имплантируют донорский орган.

Трансплантация - операция по замещению органа или тканей пациента соответствующими структурами, удалёнными из другого организма.

Трансплантация состоит из двух этапов: забора органа из организма донора и имплантации его в организм реципиента. Трансплантация органов и (или) тканей может быть осуществлена только в том случае, когда другие медицинские средства не могут гарантировать сохранения жизни реципиента или восстановления его здоровья. Объектами трансплантации могут быть сердце, почки, лёгкое, печень, костный мозг и другие органы; их перечень утверждён Министерством здравоохранения Российской Федерации совместно с Российской академией медицинских наук. В этот перечень не включены органы, их части и ткани, имеющие отношение к воспроизводству человека (яйцеклетка, сперма, яичники или эмбрионы), а также кровь и её компоненты.

Классификация трансплантаций По типу трансплантатов

Все операции трансплантации разделяют на пересадку органов или комплексов органов (трансплантация сердца, почки, печени, поджелудочной железы, комплекса «сердце-лёгкие») ипересадку тканей и клеточных культур (пересадка костного мозга, культуры β-клеток поджелудочной железы, эндокринных желёз и др.).

По типу доноров

В зависимости от взаимоотношения между донором и реципиентом выделяют следующие виды трансплантаций.

Аутотрансплантация - пересадка органа в пределах одного организма (донор и реципиент - одно и то же лицо). Например, у пациента поражено устье почечной артерии, обычная реконструкция невозможна, а наложение обходных шунтов связано с высоким риском осложнений (при короткой артерии, раннем её делении, атеросклерозе аорты). Почку можно удалить, осуществить экстракорпоральную (иногда микрохирургическую) реконструкцию артерии и пересадить почку на подвздошные сосуды.

Изотрансплантация - пересадку осуществляют между двумя генетически идентичными организмами (однояйцовыми близнецами). Подобные операции редки, так как количество однояйцовых близнецов невелико, кроме того, они часто страдают схожими хроническими заболеваниями.

+Аллотрансплантация (гомотрансплантация) - пересадка между организмами одного и того же вида (от человека человеку), имеющими разный генотип. Это наиболее часто используемый вид трансплантации. Возможен забор органов у родственников реципиента, а также у других людей.

Ксенотрансплантация (гетеротрансплантация) - орган или ткань пересаживают от представителя одного вида другому, например, от животного человеку. Метод получил крайне ограниченное применение (использование ксенокожи - кожи свиньи, клеточной культуры β-клеток поджелудочной железы свиньи).

По месту имплантации органа

Все трансплантации делят на два вида: орто- и гетеротопические.

Ортотопическая трансплантация. Донорский орган имплантируют на то же место, где находился соответствующий орган реципиента. Таким образом осуществляют пересадку сердца, лёгких, печени.

Гетеротопическая трансплантация. Донорский орган имплантируют не на место нахождения органа реципиента, а в другую область. Причём неработающий орган реципиента может быть удалён, а может и находиться на своём обычном месте. Гетеротопическую трансплантацию выполняют при пересадке почки, органной пересадке поджелудочной железы. Почку, например, пересаживают на подвздошные сосуды.

+Операции по пересадке органов достаточно сложны, для них необходимо специальное оборудование. Но в современной трансплантологии вопросы технического выполнения операции, анестезиологического и реанимационного обеспечения принципиально решены. Постоянное совершенствование медицинских технологий в целях трансплантологии значительно расширило практику трансплантации и увеличило потребность в донорских органах. В этой области медицины как ни в одной другой остро стоят вопросы морально-этического и правового порядка.

Организация донорской службы

В крупных городах существуют центры трансплантации (например, в Москве - Научно-исследовательский институт трансплантологии и искусственных органов), при них организованы центры за- бора органов. Такие центры могут быть созданы и при крупных многопрофильных стационарах.

Представители центров забора контролируют ситуацию в реанимационных отделениях региона, оценивая возможность использования находящихся в критическом состоянии пациентов для забора органов. При констатации смерти мозга пациента переводят в центр трансплантации, где осуществляют изъятие органов для пересадки, или на место выезжает специальная бригада, выполняющая изъятие органов в стационаре, где находится пострадавший.

+Учитывая большую потребность в органах для пересадки, а также дефицит доноров, наблюдаемый во всех экономически развитых странах, после констатации смерти мозга обычно осуществляют комплексное изъятие органов для их максимального использования (мультиорганный забор). Правила изъятия органов:

•  изъятие органов осуществляют при строжайшем соблюдении всех правил асептики;

•  орган изымают вместе с сосудами и протоками с максимально возможным их сохранением для удобства наложения анастомозов (почечные сосуды выкраивают вместе с участком стенки аорты и нижней полой вены и т.д.);

•  после изъятия орган перфузируют специальным раствором (в настоящее время для этого используют раствор Евро-Коллинз при температуре 6-10 ?С);

•  после изъятия орган сразу же имплантируют (если параллельно в двух операционных идут операции по забору органа у донора и доступ или удаление собственного органа у реципиента) или помещают в специальные герметичные пакеты с раствором Евро-Коллинз и хранят при температуре 4-6 ?С.

Флегмона подмышечной впадины

•Наиболее часты затеки в подлопаточную область, (через щель между m. subscapularis и m. serratus anterior)

•Разрез должен соответствовать расположению foramen trilaterum

Флегмона подмышечной впадины

•Для вскрытия затека в дельтовидной области разрез вдоль волокон этой мышцы у переднего ее края.

•Затек в области бокового шейного треугольника вскрывают из разреза над ключицей и параллельно ей (зона подключичных сосудов)

•Дренирование чаще салфетками

Субпекторальная флегмона

В тканях грудной стенки под большой и малой грудными мышцами в клетчатке, занимающей пространство, называемое spatium subpectorale, нередко развивается острое гнойное воспаление – субпекторальная флегмона. Это пространство отделяет большую грудную мышцу от лежащей глубже fasciae соrасо-clavicostalis. Гнойное воспаление в клетчатке под большой грудной мышцей возникает в одних случаях как первичное и исходит из расположенных здесь лимфатических узлов, но в большей части случаев развивается вторично при распространении гнойного воспаления с соседних тканей. Чаще всего нагноительный процесс распространяется под большую грудную мышцу из клетчатки подмышечной впадины.

Лечение субпекторальных абсцессов — оперативное вскрытие гнойника при общем применении антибиотиков. В более ранних стадиях болезни сформировавшийся под большой грудной мышцей абсцесс вскрывают широким разрезом вдоль нижнего края мышцы, после чего пальцем обследуют всю полость абсцесса и устанавливают тампоны, смоченные антибиотиками, и дренажи. Тампонами рыхло заполняют все углы полости так, чтобы не оставалось так называемых мертвых пространств. Если одновременно имеется гнойник в подмышечной впадине, то разрез может быть продлен или произведен отдельный разрез по краю поверхности кожи, покрытой волосами. Сюда также вводят тампоны и дренажи. Подкожную клетчатку и мышцы в окружности раны опрыскивают инъекциями антибиотиков. В тяжелых случаях с гнойной инфильтрацией большой грудной мышцы Грэхем рекомендует производить широкий разрез с поперечным рассечением мышечных волокон, так как вышеописанного разреза по ходу мышечных волокон бывает недостаточно. Особое внимание при лечении субпекторальных флегмон должно быть обращено на общее укрепляющее лечение и питание с достаточным количеством витаминов.

ФЛЕГМОНЫ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

В области предплечья флегмоны чаще ло-кализуются в фасциальных ложах сгибателей и разгибателей. В зависимости от топографии фасциально-клетчаточных пространств и их сообщения с клетчаточными пространствами кисти и плеча различают следующие флегмоны предплечья.

1. Флегмоны переднего фасциального ложа:

поверхностная субфасциальная флегмона, расположенная между собственной фасцией предплечья и поверхностными сгибателями; межмышечная ладонная флегмона предплечья (флегмона средней клетчаточной щели); флегмона пространства Пирогова—Парона; ладонная межкостно-мышечная флегмона.

2. Флегмона заднего фасциального ложа: межмышечная флегмона разгибателей предплечья; тыльная межкостно-мышечная флегмона; флегмона наружного фасциального ложа. Межмышечная ладонная флегмона предплечья распространяется по ходу клетчаточной щели, расположенной между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев и сгибателями большого пальца, и по клетчатке, окружающей срединный нерв, распространяется вверх до места деления плечевой артерии в локтевой ямке и далее по ходу лучевого нерва на плечо в заднее фасциальное ложе. Флегмона может быть вторичной при распространении гноя из срединного ладонного пространства по ходу срединного нерва или из локтевой ямки по ходу срединного нерва и межкостных сосудов или

фасциального сосудистого влагалища плечевой артерии. Ладонная межкостно-мышечная флег

мона по ходу межкостной артерии может рас-пространяться на тыл предплечья — в тыльное межкостно-мышечное клетчаточное про-странство.

В зависимости от локализации гнойного очага избирают тот вид разреза, который обес-печит возможность эвакуации гноя и дрени-рования клетчаточных пространств. Продоль-ные разрезы проводят строго в соответствии с проекционными линиями сосудисто-нервных пучков.

Межмышечную ладонную флегмону вскры-вают разрезом по средней линии предплечья между лучевым сгибателем запястья {т. flexor carpi radialis) и длинной ладонной мышцей (т. palmares longus). Мышцы раздвигают в сто-роны и проникают в среднее клетчаточное пространство предплечья. Удалив гной, обсле-дуют пальцем полость гнойника, определяют наличие гнойных затёков. Гнойный затёк может распространяться вглубь — в ладонное межкостно-мышечное пространство через меж-мышечный промежуток между глубоким сги-бателем пальцев и сгибателями большого паль-ца. При наличии глубокого затёка следует вскрыть ладонную межкостно-мышечную щель, проникнув между глубокими сгибателя-ми предплечья.

При вскрытии флегмоны пространства Пи-рогова-Парона применяют разрезы по Кана-веллу с локтевой и лучевой сторон нижней трети предплечья. По локтевой стороне проводят разрез до кости длиной 7—9 см, который начинают на 1,5—2 см выше шиловидного отростка и, избегая повреждения сосудисто-нервного пучка, проникают в пространство Пирогова—Парона.

Аналогичный разрез длиной 7—8 см про-водят по наружному краю лучевой кости на 2 см выше шиловидного отростка и, не по-вреждая сосудисто-нервный пучок, проникают в пространство Пирогова—Парона. Дренажную трубку проводят в поперечном направлении.

Срединный разрез по Бойно-Ясенещому обеспечивает максимально полное вскрытие глубокой ладонной межкостно-мышечной флегмоны. Недостатком этого доступа является то, что он проходит через межмышечное клетчаточное пространство, инфицирование которого может привести к развитию флегмо-ны; кроме того, один разрез не всегда обеспе-чивает хорошие условия дренирования, необ-

ходимо наложение контрапертуры. Доступ по Войно-Ясенецкому более прост, позволяет вскрыть гнойник кратчайшим путём и обеспе-чивает хорошие условия дренирования. Разрезы проводят по лучевому и локтевому краям предплечья (продолжение разрезов Канавелла при вскрытии флегмоны пространства Пиро-гова—Парона) с последующим проникновением в межкостно-мышечную щель.

При тщательном обследовании клетчаточ-ного пространства можно выявить гнойные затёки. Наиболее опасны затёки на тыл предплечья в тыльное межкостно-мышечное пространство или затёки по ходу глубокой ветви лучевого нерва и задних межкостных сосудов, что требует дополнительных разрезов.

Заднеюю (тыльную) межкостно-мышечную флегмону вскрывают по средней линии разги-бательной поверхности предплечья в средней трети.

Флегмону латеральной паравазальной клет-чатки (по ходу лучевых сосудов и нервов) вскрывают из разреза вдоль проекционной линии лучевой артерии.

Флегмону медиальной паравазальной клет-чатки (по ходу локтевых сосудов и нервов) вскрывают из разреза вдоль проекции локтевой артерии. Проникают в локтевой канал через промежуток между локтевым сгибателем кисти и поверхностным сгибателем пальцев. Полость гнойника обследуют, вскрывают затёки и дренируют.

Вскрытие подапоневротической флегмоны срединного фасциального ложа ладони по Войно-Ясенецкому. Продольные разрезы кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции производят по возвышению I пальца кнутри от проекции сухожилия длинного сгибателя этого пальца и над возвышением мышц V пальца. В срединное ложе проникают через наружную и внутреннюю межмышечные перегородки, разрушая их тупым путем. В оба разреза заводят дренажные трубки.

http://rostgmu.ru/wp-content/uploads/2020/04/%D0%9B%D0%B5%D0%BA%D1%86%D0%B8%D1%8F-%D0%93%D0%BD%D0%BE%D0%B9%D0%BD%D1%8B%D0%B5-%D0%B7%D0%B0%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D1%8F-%D0%BF%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D1%86%D0%B5%D0%B2-%D0%BA%D0%B8%D1%81%D1%82%D0%B8.pdf

Флегмоны ягодичной области всегда располагаются под большой ягодичной мышцей, иногда между средней и малой ягодичной мышцами. Чаще всего гнойные процессы локализуются в межфасциальное подъягодичное клетчаточное пространство, расположенное под большой ягодичной мышцей между внутренним листком собственной фасции и фасциальными футлярами мышц среднего слоя. Гной из этого пространства может распространятся в клетчатку таза через над- и подгрушевидное отверстия, по ходу фасциального футляра седалищного нерва – в задние фасциальное ложе бедра, а через малое седалищное отверстие – в седалищно-прямокишечную ямку. Возможные объекты для освоения навыка: труп. Глубокие флегмоны ягодичной области локализуются под большой или средней ягодичными мышцами. Затеки гноя распространяются по клетчатке, окружающей седалищный нерв, на заднюю поверхность бедра, под широкую фасцию на заднюю и переднюю поверхности бедра; по поверхности наружной запирательной мышцы под гребенчатую и тонкую мышцы, на передневнутреннюю поверхность бедра – к ложу приводящих мышц.

 ГЛУБОКИЕ ФЛЕГМОНЫ ЯГОДИЧНОЙ ОБЛАСТИ

Гнойные процессы ягодичной области составляют каждый 2-й слу­ чай наружных флегмон и абсцессов таза. Различают поверхностные (эпифасциальные) и глубокие (субфасциальные) флегмоны. Наиболее часто встречаются постинъекционные флегмоны. Фурункулы, кар­ бункулы, гидрадениты, нагноившиеся атеромы, дермоидные кисты

ираны ягодичной области наряду с гнойными натечниками, распро­ страняющимися в ягодичную область из забрюшинного простран­ ства, пояснично-крестцового отдела позвоночника, тазобедренного сустава и крестцово-подвздошного сустава, встречаются реже.

Кповерхностным гнойникам ягодичной области относятся абсцес­ сы и флегмоны подкожной жировой клетчатки, диагностика которых не представляет больших затруднений в отличие от глубоких гнойни­ ков и флегмон метастатического или натечного происхождения.

Отмечается болезненность в месте глубоких гнойников ягодичной области при сравнительно незначительной местной воспалительной реакции. В отличие от поверхностных гнойников при глубоких быс­ тро изменяется конфигурация ягодицы с увеличением ее объема и нарушением функции тазобедренного сустава.

Гнойные процессы ягодичной области необходимо дифференци­ ровать с гнойными кокситами, натечными гнойниками поясничной области и забрюшинного пространства, внутритазовыми гнойника­ ми. Натечные гнойники ягодичной области выходят из полости таза через седалищное отверстие в межфасциальные и межмышечные пространства этой области, где они долго могут оставаться нерас­ познанными. Эти гнойники и флегмоны надо дифференцировать с нагноившейся гематомой, аневризмой сосудов ягодичных областей, опухолями в состоянии распада и нагноения, с кистами, грыжами

идругими патологическими образованиями. К последним можно отнести гнойные затеки при остеомиелите таза, позвоночника, ниж­ них ребер, периартикулярные абсцессы при гнойном и смешанном туберкулезном поражении тазобедренного и крестцово-подвздошного суставов (Ф.К. Борнгаупт, В.Ф. Войно-Ясенецкий, СЕ. Соколов, А.П. Надеин). Дермоидные кисты в ягодичной области также подвер­ гаются нагноению. При этом больные отмечают болезненную при­ пухлость в ягодичной области. Вскоре появляются покраснение кожи,

+

//./. Флегмоны и абсцессы таза

525

болезненные ощущения усиливаются при ходьбе, сидении, вследствие трения одежды при движениях. Общее самочувствие больного не нару­ шается, температура тела субфебрильная (Канделис Б.Л., 1980).

При хронических гнойниках ягодичной области (натечные абсцес­ сы) местные воспалительные явления выражены незначительно. Может наблюдаться симптом Дюшенна — опущение плеча на больной стороне при стоянии, стремление при ходьбе медленно передвигаться с при­ веденным бедром, не сгибая его в тазобедренном суставе. Указанный симптом вызывают натечные гнойники ягодичной области, гнойники, вышедшие из подбрюшинного пространства таза. Такое проникновение гноя в подбрюшинное пространство возможно и из ягодичной области.

Пальцевое исследование через прямую кишку, рентгенологические и другие инструментальные (ректороманоскопия, КТ, сканирование скелета, УЗИ) методы исследования позволяют установить правиль­ ный диагноз.

Оперативное лечение поверхностно расположенных гнойников ягодичной области обычно не вызывает затруднений.

Применяемый для вскрытия глубоких гнойников ягодичной области разрез Бараца по ходу волокон большой ягодичной мышцы в средней ее трети не может обеспечить широкого дренирования глу­ боких слоев клетчатки ягодичной области. По данным А.Ю. СозонЯрошевича, при хирургических доступах к глубоким слоям тканей длина операционной раны должна значительно превышать ее глуби­ ну. Доступ Бараца даже при широком разведении краев раны не позво­ ляет полностью раскрыть глубокие межмышечные гнойники ягодич­ ной области, ограничивая свободу действия при перевязке ягодичных сосудов при их ранениях. Кроме того, после удаления тампонов и дренажей края раны быстро сближаются, препятствуя опорожнению гнойника. В связи с этим, по мнению А.П. Надеина (1960), наиболее удобны при операциях по поводу глубоких гнойников ягодичной области разрезы Гаген-Торна и Шпренгеля.

Техника внутримышечных инъекций

Чаще всего внутримышечные инъекции осуществляют в ягодичной области. Чтобы уменьшить вероятность повреждения сосудисто-нервных образований этой области, внутримышечные инъекции следует выполнять в верхне-наружном квадранте ягодицы (рис. 5.9.5). Для этого мысленно ягодица делится на 4 части (квадранта) путем проведения вертикальной и горизонтальной линии через ее середину. Желательно, чтобы пациент при этом лежал на животе (это способствует расслаблению мышц ягодичной области). Если размеры живота или другие причины не позволяют пациенту лежать на животе, то он может лежать на противоположном боку (для большей устой-

277

чивости туловища, нога, на которой лежит пациент, по возможности должна быть согнута в коленном и тазобедренном суставах). Если условия не позволяют уложить пациента, он может стоять. Желательно, чтобы при этом центр тяжести был смещен на противоположную ногу, а руками пациент упирался о какую-либо устойчивую поверхность – мышцы ягодичной области в месте выполнения инъекции будут при этом частично расслаблены, что снизит болевые ощущения. Желательно выполнять внутримышечные инъекции в стерильных перчатках, однако в экстренных ситуациях допустимо дважды вымыть руки с мылом. Место инъекции обрабатывается антисептиком. В шприц набирается стерильный раствор лекарственного препарата, воздух выдавливается из шприца через иглу (игла при этом направлена вверх). Пальцами свободной руки обеспечивается фиксация кожи в месте выполнения инъекции (путем ее растяжения). Вкол иглой осуществляется перпендикулярно поверхности кожи. Введение иглы должно быть достаточно быстрым. Нельзя вводить иглу на всю глубину, так как при резком движении пациента она может сломаться и удалить ее из тканей при полном введении будет проблематичным. Поэтому снаружи (не введенной) должна оставаться хотя бы минимальная часть иглы (2-3 мм, без учета ее канюли). Чтобы обеспечить такое введение иглы, ее канюлю можно придерживать 3-им пальцем то же руки, которая держит шприц – этот палец не позволит по инерции ввести иглу на всю глубину.

Рис. 5.9.5. Внутримышечные инъекции в ягодичной области:

А.– место выполнения (верхний наружный квадрант ягодичной области); Б.– направление продвижения иглы и глубина вкола.

После погружения иглы в мышцу, поршень шприца следует потянуть на себя – если игла попала в сосуд, то в шприце при этом появится кровь. В таких случаях требуется погрузить иглу чуть глубже или немного оттянуть в обратном направлении. При повреждении сосуда нельзя смещать острие иглы в других направлениях, так как это может привести к разрыву сосуда. Если игла находится вне просвета сосуда, можно осуществить введение препарата. После этого ваткой, смоченной антисептиком (чаще всего – спиртом) придерживается кожа у места инъекции, а второй рукой осуществляется выведение иглы из мягких тканей (3-ий палец этой же руки продолжает придерживать канюлю иглы во избежание ее отсоединения от шприца). Сразу после выведения иглы раневое отверстие прижимается ваткой, смоченной

антисептиком. Протирать этой ваткой кожу в месте инъекции после ее завершения не рекомендуется, так как это может привести к расширению раневого отверстия и способствовать тем самым проникновению инфекции в ткани. Кроме ягодичной области, для внутримышечных инъекций на нижней конечности можно использовать бедро. Чтобы не повредить компоненты бедренного сосудисто-нервного пучка, следует осуществить в/м инъекции в передне-наружной части бедра (в четырехглавую мышцу). При этом должны соблюдаться те же правила, что и при инъекциях в ягодичной области.

Флегмоны области бедра – гнойный процесс развивается в глубине между мышцами бедра. Возможные объекты для освоения навыка: труп. Глубокая верхнемедиальная межмышечная флегмона бедра – локализуется между короткой приводящей и наружной запирательной мышцами, под длинной приводящей мышцей (рисунок 9). Гнойные затеки при флегмонах данной локализации распространяются под наружную запирательную мышцу и далее по ходу седалищного нерва под полусухожильную, полуперепончатую, двуглавую мышцу вплоть до подколенной ямки; вверх под большую ягодичную мышцу. Положение трупа – на спине, конечность согнута в коленном и тазобедренном суставах и ротирована кнаружи. Анатомические ориентиры: проекционная линия от середины паховой связки к внутреннему мыщелку бедра. Техника выполнения навыка. Хирургический доступ – разрез кожи производят на 2-3 см кнутри от проекционной линии сосудов в верхней трети бедра вдоль приводящих мышц 46 (рисунок 30). Разрезом длиной 8-10 см рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции бедра. Гнойник чаще всего локализуется под короткой приводящей мышцей, поэтому ее тупо расслаивают по ходу мышечных волокон. Ревизия, санация гнойной полости. Для адекватного дренирования необходимо наложить контрапертуру кзади, рассекая поверхностные ткани кзади от большого вертела бедренной кости и расслаивая большую ягодичную мышцу по ходу ее волокон. Корнцангом, введенным через передний разрез, выпячивают мягкие ткани к нижнему краю квадратной мышцы бедра. На высоте выпячивания кожу и подкожную клетчатку рассекают. Через оба разреза вводят дренажные трубки.

Паравазальная флегмона бедра – встречается редко и, как правило, сочетается с поверхностной межмышечной флегмоной (рисунок 9). Гной распространяется вдоль всего сосудистого ложа и проникает в приводящий (Гунтеров) канал. На передней поверхности бедра могут быть межмышечные и параоссальные флегмоны. Техника вскрытия данных флегмон зависит от уровня локализации. Анатомические ориентиры: проекционная линия бедренных сосудов в средней трети бедра, проекция портняжной мышцы, сухожилия большой приводящей мышцы. Техника выполнения навыка в среднем отделе. Положение трупа – на спине, конечность согнута в коленном и тазобедренном суставах и ротирована кнаружи. Хирургический доступ – разрез длиной 8-10 см производят по проекционной линии бедренных сосудов на границе верхней и средней трети бедра (рисунок 30). После рассечения кожи и подкожной клетчатки V. saphena magna отводят в сторону и по зонду рассекают широкую фасцию. В паравазальное клетчаточное пространство проникают у верхушки бедренного треугольника, отодвинув кнаружи m. sartorius. Ревизия, санация и дренирование гнойной полости. Техника выполнения навыка в нижнем отделе. Положение трупа – на спине, конечность согнута в коленном и тазобедренном суставах и ротирована кнаружи. Хирургический доступ – разрез проводят на границе средней и нижней трети бедра посередине портняжной мышцы (рисунок 30). Кожу, подкожную клетчатку и широкую фасцию бедра рассекают на протяжении 8-10 см. Портняжную мышцу отводят к середине, под ней разделяют клетчатку, обнажая переднюю стенку Гунтерова канала (lamina vastoadductoria), которую вскрывают по желобоватому зонду, введенному в канал через его верхнее отверстие. ‒ Ревизия, санация и дренирование гнойной полости.

47 Передняя межмышечная флегмона – характеризуется скоплением гноя между m. rectus femoris и m. sartorius спереди, m. vastus medialis, m. vastus intermedius и m. vastus lateralis – сзади. Флегмоны такой локализации сообщаются с паравазальной клетчаткой в скарповском треугольнике. Анатомические ориентиры: наружный край m. rectus femoris. Положение трупа – на спине, конечность согнута в коленном и тазобедренном суставах и ротирована кнаружи (рисунок 9). Техника выполнения навыка. Хирургический доступ – разрез по наружному краю m. rectus femoris (рисунок 30). Кожу, подкожную клетчатку, широкую фасцию бедра рассекают между m. rectus femoris и m. vastus lateralis. Гнойную полость вскрывают путем расслаивания промежутка между мышцами в направлении под m. rectus femoris. Ревизия, санация и дренирование гнойной полости. Контрапертура производится с внутренней стороны бедра с учетом хода магистральных сосудов на бедре.

Задняя параневральная флегмона бедра – ограничена спереди большой приводящей мышцей, сзади – полусухожильной и полуперепончатой мышцами и двуглавой мышцей бедра. Гнойные затеки по ходу параневральной клетчатки распространяются книзу в подколенную ямку, кверху под большую ягодичную мышцу. Кпереди через pars perforata m. adductor magnus по ходу паравазальной клетчатки, окружающей ветви глубокой артерии бедра, гнойные затеки могут распространяться в паравазальное клетчаточное пространство на передневнутреннюю поверхность бедра (рисунок 9). Анатомические ориентиры: середина задней поверхности средней трети бедра. Положение трупа – на животе. Техника выполнения навыка. Хирургический доступ – разрез длиной 10-12 см проводят по срединной оси задней поверхности средней трети бедра (рисунок 30). После рассечения поверхностные тканей проникают в глубокое заднее клетчаточное пространство бедра между m. biceps femoris и m. semitendinosus. При обширном гнойном процессе с отслойкой задней группы мышц и образованием верхнего затека производят дополнительный разрез длиной 4-6 см по задней поверхности бедра, начиная от нижнего края большой ягодичной мышцы. При распространении гноя книзу дополнительный разрез делают в нижней трети бедра по его задней поверхности, при прорыве гноя в подколенную ямку дренируют подколенное клетчаточное пространство. Ревизия, санация и дренирование гнойной полости.

Флегмоны подколенной ямки – гнойное воспаление клетчаточного пространства, ограниченного спереди planum popliteum с покрывающими ее связками и m. popliteus с покрывающей ее фасцией, сверху – внутренней стороной m. semitendinosus и m. 48 semimembranosus, снаружи – m. biceps femoris, снизу – внутренней и наружней головками m. gastocnemius. Возможные объекты для освоения навыка: труп. Анатомические ориентиры: срединная ось подколенной ямки. Положение трупа – на животе. Рисунок 30. Хирургические доступы при вскрытии флегмон в области передней и задней поверхности нижней конечности. Примечание: а – доступ к передней межмышечной флегмоне бедра; б– проекция бедренной артерии; доступ к паравазальной флегмоне; в – доступ к преднемедиальной межмышечной флегмоне бедра; г – доступ к флегмоне переднего фасциального ложа голени; д – долступ к флегмоне ягодичной области; е – доступ к задней параневральной флегмоне; ж – доступ к флегмоне подколенной ямки; з – доступ к межмышечной флегмоне трехглавой мышцы; и – доступ к флегмоне надпяточного пространства. 49 Техника выполнения навыка. Хирургический доступ – разрез длиной 9-10 см производят по срединной оси подколенной ямки (рисунок 30), рассекая кожу, подкожную клетчатку и плотную подколенную фасцию. После чего осторожно, тупо разделяя клетчатку, вскрывают флегмону. Ревизия, санация и дренирование гнойной полости

Флегмоны тыла стопы

Тыльные субфасциальные флегмоны и абсцессы локализованы в клетчаточном пространстве между собственной и тыльной костно-мышечной фасциями стопы. На подошвенной поверхности стопы возникают поверхностные (кожно-фасциальные) флегмоны и абсцессы и глубокие (подапоневротические) срединные, латеральные и медиальные, межкостные, заключенные между тыльной и подошвенной костно-мышечными фасциями. Чрезвычайно редко встречаются флегмоны и абсцессы надпяточного фасдиально-суставного клетчаточного пространства.

Флегмоны стопы могут распространяться по фасциальным пространствам по ходу паравазальной клетчатки. Наиболее тяжелыми по клиническим проявлениям и исходу являются глубокие подошвенные флегмоны, которые могут распространяться по прободающим фасциальные перегородки сухожилиям по ходу сосудов. Чрезвычайно важное значение имеет распространение гнойных затеков при флегмонах срединного подапоневротического пространства подошвы в лодыжечный канал и из него на голень. Пути распространения гноя из срединного фасциального ложа стопы :

1 — через пяточный канал по сосудистому влагалищу; 2 — вдоль сухожилия сгибателей; 3 — через первый межпальцевый промежуток; 4 — вдоль сухожилия приводящей мышцы I пальца; 5 — вдоль червеобразных мышц 

Для вскрытия тыльных кожно-фасциальных и межмышечных флегмон кожные разрезы производят на тыле стопы продольно, в стороне от тыльной артерии. Тыльные субфасциальные флегмоны вскрывают из тех же кожных разрезов, рассекают кожу, клетчатку и собственную фасцию стопы. Флегмоны такой локализации могут быть распространенными, с образованием гнойных затеков на голени. 

Флегмона надпяточного пространства

При флегмоне надпяточного пространства больных беспокоят боли кзади от голеностопного сустава. Нога согнута в коленном суставе, стопа в положении подошвенного сгибания. Разгибание в коленном суставе вызывает резкую боль. Движения в голеностопном суставе резко болезненны. Кзади от голеностопного сустава отмечается припухлость, кожа над ней отечна и гиперемирована. Отечность может быть и кпереди от лодыжек. При сформировавшемся абсцессе определяют флюктуацию.  Флегмону надпяточного клетчаточного пространства вскрывают двумя параллельными разрезами, которые производят кзади от лодыжек по бокам ахиллова сухожилия. Вскрывают промежуток между ахилловым сухожилием и глубокой фасцией голени, покрывающей голеностопный сустав. Гнойные затеки на голени требуют дополнительных разрезов. Возможен затек гноя в срединное подошвенное пространство через пяточный канал. Для дренирования надпяточной флегмоны проводят дренажную трубку в поперечном направлении кпереди от ахиллова сухожилия. 

Глубокие подошвенные флегмоны

В современных условиях глубокие флегмоны подошвы в основном вторичны, они сопровождают диабетическую стопу. Расстройство кровообращения, глубокие некрозы тканей с вторичным инфицированием приводят к развитию глубокой флегмоны стопы. Клиническое течение таких флегмон имеет особенности.  Первичные глубокие флегмоны подошвы или вторичные флегмонозные образования вследствие распространения гнойных затеков либо параоссальные флегмоны при остеомиелите стопы проявляют себя рано возникающими довольно выраженными болями в стопе или во всей ноге. От момента травмы до развития флегмоны проходит различное время, что зависит от вирулентности микрофлоры и бактериальной обсемененности.  При глубоких флегмонах, которые чаще локализуются в срединном подапоневротическом пространстве, разрезы проводят в боковых отделах подошвы. При срединном разрезе не обеспечиваются условия для дренирования, так как смыкание краев разреза плотного подошвенного апоневроза препятствует оттоку гноя. Боковые разрезы производят по линиям, соответствующим проекции вертикальных костно-фасциальных перемычек подошвы. При распространении гнойных затеков в пяточный канал и в глубокое пространство голени их вскрывают, продолжая этот разрез кверху. Если по ходу паравазальной клетчатки, окружающей a. plantaris lateralis и ее анастомоз с a. dorsalis pedis, гной проникает на тыл стопы, гнойный затек вскрывают отдельным разрезом на тыле стопы.  Распространение гноя по ходу сухожилий сгибателей стопы и заднего большеберцового сосудисто-нервного пучка в глубокое фасциальное ложе голени служит показанием для широкого вскрытия подапоневротического пространства стопы, внутреннего лодыжечного канала и глубокого фасциального ложа голени. 

+Редко встречающиеся глубокие флегмоны в наружном и внутреннем фасциальных ложах подошвы вскрывают латеральным и медиальным разрезами на подошве. Ориентиром в выборе разреза при глубоких флегмонах служат припухлость, наибольшая болезненность при пальпации, входные ворота инфекции

Вскрытие подапоневротических флегмон подошвы по Войно-Ясенецкому. На уровне заднего края внутренней лодыжки и на три поперечных пальца кпереди от заднего края пятки проводят поперечную линию подошвы. От середины этой линии к третьему межпальцевому промежутку проецируется наружная межмышечная перегородка. Разделив медиальную половину поперечной линии подошвы пополам и соединив эту точку с первым межпальцевым промежутком, получают проекцию внутренней межмышечной перегородки. Разрезы мягких тканей подошвы в средней трети этих линий не повреждают подошвенный апоневроз и начинающийся от него короткий сгибатель пальцев. Собственную фасцию рассекают. Через соответствующие межмышечные перегородки проходят тупо.

Топография области подошвы. Пяточный и подошвенный каналы. Вскрытие подапоневротической флегмоны подошвы по Войно-Ясенецкому.

Для проекции латеральной борозды проводят линию от середины ширины подошвы к четвертому межпальцевому промежутку. Медиальная борозда проецируется по линии от середины внутренней половины ширины подошвы к первому межпальцевому промежутку.

Кожа подошвы малоподвижна, утолщена, прочно связана с подошвенным апоневрозом соединительнотканными перегородками. Между пучками дистального отдела подошвенного апоневроза подкожная клетчатка сообщается со срединным фасциальным ложем подошвы. Через эти щели в подкожную клетчатку выходят общие пальцевые сосуды и нервы, аа. et nn. Digitales plantares communes. На уровне проксимальной трети плюсневых костей через апоневроз в подкожную клетчатку выходят в медиальной борозде

кожные ветви медиальных подошвенных сосудов и нерва, а в латеральной борозде — кожные ветви латеральных подошвенных сосудов и нерва.

Собственная фасция подошвы в среднем отделе подошвы представлена подошвенным апоневрозом. От краев средней части апоневроза соответственно подошвенным бороздам отходят внутренняя и наружная фасциальные межмышечные перегородки. Внутренняя межмышечная перегородка прикрепляется к пяточной, ладьевидной, медиальной клиновидной и I плюсневой костям; наружная фиксируется к влагалищу сухожилия m. peroneus longus и к V плюсневой кости.

Абсцессы и флегмоны лица, техника операций

АБСЦЕССОМ называется ограниченное, гнойное расплавление клетчатки. ФЛЕГМОНОЙ называется разлитое гнойное воспаление клетчатки. Распростра­нение флегмоны ограничивается фасциями, образующими данное клетчаточное пространство. Дальнейшее распространение флегмоны происходит но путям, со­единяющим одно клетчаточное пространство с другим.

На лице чаще всего возникают ОДОНТОГЕННЫЕ ФЛЕГМОНЫ, которые пер­воначально локализуются в жевательном клегчаточном пространстве, в клетчат­ке области клыковой ямы или в клетчатке дна полости рта. АДЕНОФЛЕГМОНЫ (осложнение гнойных лимфаденитов) чаще возникают у детей 3—10 лет. Они могут локализоваться в заглоточном клетчаточном пространстве (заглоточный абсцесс) или в окологлоточном клетчаточном пространстве как осложнение ан­гин или хронических тонзиллитов. Реже они возникают в задиафрагмальном клет­чаточном пространстве при инфицированных ранах или воспалительных процес­сах лица и головы, откуда инфекция распостраняется по лимфатическим сосу­дам в находящиеся здесь регионарные лимфатические узлы. Первичные флегмо­ны височной области и жирового комка щеки могут возникать как осложнение травматических повреждений. Воспалительный процесс может переходить на клетчатку этих областей также из соседних клетчаточных пространств.

Первичные флегмоны и абсцессы шеи обычно являются осложнением гной­ных лимфаденитов, однако нередко они имеют также одонтогенное происхожде­ние и локализуются в клетчаточных пространствах шеи вследствие распрост­ранения воспалительных процессов лица на область шеи. Эти флегмоны также чаще всего распространяются в поднижнечелюстное клетчаточное пространство, а по клетчатке сосудисто-нервного пучка шеи или околовисцеральной клетчат-ке могут доходить до клетчатки средостения, воспаление которой называется медиастинитом.

Целью операции при абсцессах и флегмонах является вскрытие клетчатач-ного пространства, в котором локализуется гнойный процесс, удаление гноя и некротизированных тканей и широкое дренирование гнойной полости. При рас­пространении воспалительного процесса в соседние или отдаленные клетчаточ-ные пространства все они должны быть также вскрыты и дренированы. При этом большое внимание должно быть уделено профилактике проникновения гноя и крови в дыхательные пути. На лице разрезы надо производить по строгим по­казаниям, когда операция со стороны полости рта не обеспечивает полностью дренирование клетчаточного пространства или невозможна из-за сопутствующе­го тризма. При разрезе на лице необходимо учитывать топографию ветвей лицево-го нерва, протока околоушной железы, сосудов и нервов, повреждение которых недопустимо.

Флегмоны жевательного клетчаточного пространства

Возникают при заболеваниях задних коренных зубов. При заболеваниях III нижнего моляра инфекция может распространяться латерально, кзади и кверху, по наружной поверхности ветви нижней челюсти с образованием абсцесса или флегмоны в 1) ЖЕВАТЕЛЬНО-ЧЕЛЮСТНОИ ЩЕЛИ (субмассетериальяый абсцесс или флегмона) (рис. III-1).

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Голова больного повернута в противоположную сто­рону. Прощупывают нижний край и угол нижней челюсти. На 1—1,5 см ниже угла нижней челюсти производят разрез кожи длиной 4—5 см (рис. IV—1). Из разреза прощупывают угол и нижний край челюсти, проходят скальпелем до наружной поверхности кости и частично отсекают место прикрепления к кости жевательной мышцы. Вводят сомкнутый инструмент вверх по наружной поверх­ности ветви нижней челюсти (под жевательную мышцу) до обнаружения скоп­ления гноя. Осторожно разводят инструмент. Доходят до верхней, передней ч задней границ скопления гноя, промывают гнойную полость и дренируют ее.

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ СУБМАССЕТЕРИАЛЬНОЙ ФЛЕГМОНЫ. При позд-нем обращении или неэффективном лечении флегмона может распространиться вверх, по наружной поверхности венечного отростка и сухожилию височной мышцы, в подфасциальную клетчаточную щель височного клетчаточного прост­ранства (рис. 111-2). В этой щели распространение флегмоны вверх, назад и вперед (на свод черепа и область лба) будет ограничено местом прикрепления плотной височной фасции к верхней височной линии. Из височной области гной может распространиться по отрогу щечного жирового комка кпереди и книзу (под скуловой дугой) сформированием абсцесса щечного жирового комка. Воспа­лительный процесс может распространиться на щечный жировой комок и не­посредственно из-под переднего края жевательной мышцы. Реже воспалитель­ный процесс из жевательно-челюстной щели по заднему краю ветви нижней челюсти может распространиться на медиальную поверхность этой ветви, в че-люстно-крыловидную щель или кзади, в зачелюстпую ямку.

2. ФЛЕГМОНА ЧЕЛЮСТНО-КРЫЛОВИДНОЙ ЩЕЛИ (рис. III, 3 и 4) меди­ального отдела жевательного клетчаточного пространства возникает как ослож­нение заболеваний IIIмоляров нижней или верхней челюсти. При заболевании 3 нижнего моляра гной распространяется по внутренней поверхности ветви нижней челюсти кзади и кверху и первоначально локализуется в межкрыловид-ной щели. При поражении верхнего 3 моляра гной распространяется кзади, по нижней поверхности бугра верхней челюсти и первоначально локализуется в ви-сочно-крыловидной щели. В связи с тем, что обе эти щели широко сообщаются между собой, гнойный процесс быстро распространяется из одной щели в дру­гую, вовлекая в процесс всю клетчатку челюстно-крыловидного пространства.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Внутриротовой доступ невозможен из-за тризма. Го­лова повернута в противоположную сторону. Прощупывают угол и нижний край тела нижней челюсти. На 1—1,5 см ниже угла нижней челюсти и ее края про­изводят разрез кожи, подкожной мышцы с поверхностной фасцией длиной 5—6 см (рис. III-1). Из разреза прощупывают внутреннюю поверхность угла и лрилежащего края нижней челюсти и по кости, после частичного отсечения мес-та прикрепления медиальной крыловидной мышцы, проникают пальцем или сом­кнутым инструментом по внутренней поверхности ветви нижней челюсти вверх, между костью и медиальной крыловидной мышцей, доходя до места скопления гноя. Гнойную полость промывают и дренируют.

ОПАСНОСТИ. В клетчаточных щелях глубокой области лица расположены венозное крыловидное сплетение, челюстная артерия и ее ветви, нервы III вет­ви тройничного нерва, в частности, нижние альвеолярные артерия, вена и нерв. Поэтому манипуляции пальцем или инструментом должны быть очень нежными, т. к. легко повредить все эти образования, особенно тонкостенные вены. Особен­но надо быть осторожным при проникновении к переднему краю медиальной крыловндной мышцы.

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ФЛЕГМОНЫ ЧЕЛЮСТНО-КРЫЛОВИДНОГО ПРОСТРАНСТВА. Флегмона может распространиться вверх, по внутренней по­верхности сухожилия височной мышцы в глубокую щель височного клетчаточ-ного пространства, между мышцей и костью (рис. 111-5). Оттуда по отрогу щеч­ного жирового комка воспалительный процесс может распространиться в щечную область (в щечный жировой комок). На клетчатку щечной области гной может распространиться и непосредственно из челюстно-крыловидного пространства, т. к. к его передне-верхнему отделу подходит также отрог щечного жирового комка. Гной может распространиться вверх и мед.иально до подвисочной ямки (рис. III-G). Отсюда он может перейти в крыло-небную ямку и на клетчатку глазницы. Верхний отдел челюстно-крыловидного пространства сообщается с верхним отделом окологлоточного пространства, в которое также может рас­пространиться гнои (рис. IIl-8). Спускаясь по окологлоточному пространству, гной беспрепятственно проникает в латеральную щель клетчаточного простран­ства дна полнсти рта (рис. Ш-7), а оттуда по выводному протоку подчелюстной слюнной железы, в поднижнечелюстной треугольник шеи (рис. 111-9). В около-глоточное клетчаточное пространство и клетчатку дна полости рта гной может распространиться и по клетчатке, окружающей сосуды и нервы, в частности по ходу язычного нерва.

ОКОЛОЧЕЛЮСТНЫЕ ФЛЕГМОНЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ возникают при забо­леваниях боковых зубов верхней челюсти. Гной распространяется вверх по аль-веолярному отростку и боковой поверхности верхней челюсти, вовлекая в про­цесс клетчатку, расположенную под и между мимическими мышцами области клыковои ямы.

10

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Оттянуть кверху и латерально верхнюю губу и ще­ку. Разрез слизистой длиной 3—4 см делается но верхней переходной складке слизистой преддверия рта. В разрез по кости кверху вводят сомкнутый инстру­мент до места скопления гноя. Разводят инструмент, эвакуируют гной и дрени­руют гнойную полость.

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ФЛЕГМОНЫ ОБЛАСТИ КЛЫКОВОЙ ЯМЫ. Вос­палительный процесс может распространиться кнаружи и книзу на щечную об­ласть, на клетчатку щечного жирового комка. По бугру верхней челюсти он мо­жет распространиться кзади и кверху в подвисочную ямку (ри'с. III-6).

ФЛЕГМОНА ДНА ПОЛОСТИ РТА развивается вследствие заболевания зубов нижней челюсти, или реже инфекция в клетчатку этой области проникает при повреждении слизистой дна полости рта.

При заболевании зубов гной распространяется по внутренней поверхности альвеолярного отростка нижней челюсти под слизистую дна рта. Наибольшая часть причиной этих флегмон является заболевание коренных зубов, при этом гной локализуется в латеральной щели клетчаточного пространства дна полости рта, соответствующем челюстно-язычному желобку.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. При раскрытии рта определяют участок зыбления над ним рассекают продольно слизистую на протяжении 1,5—2 см и опорожня­ют гнойник. В полость вставляют полоску марли или тонкой резины. При лока­лизации процесса в челюстно-язычном желобке разрез производят параллельно и ближе к внутренней поверхности нижней челюсти, направляя кончик скальпе­ля к кости, чтобы избежать повреждения язычных нерва и вены (артерия рас­положена более медиально). После рассечения слизистой в более глубокие слои проникают осторожно, тупым инструментом.

При локализации флегмоны в срединной щели клетчаточного пространства дна полости рта саггитальный разрез слизистой дна рта может быть недоста­точным. В этом случае разрез производят снизу, со стороны кожи. Откинув го­лову больного кзади, определяют внутреннюю поверхность нижней челюсти в области подбородка и от этой точки рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию вниз, строго по срединной линии но направлению к подъязычной кости. Челюстно-подъязычную мышцу рассекают по средней линии и между подборо-дочно-подъязычными мышцами проникают в клетчатку дна полости рта.

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ФЛЕГМОНЫ КЛЕТЧАТКИ ДНА ПОЛОСТИ РТА.

При первичной локализации абсцесса в одной из щелей клетчаточного простран­ства дна полости рта воспалительный процесс может перейти в разлитую флег­мону, захватывающую всю клетчатку этой области. Из латеральной щели гной свободно может распространиться вниз в поднижнечелюстное клетчаточное про­странство шеи по отрогу и протоку подчелюстной слюнной железы, между зад­ним краем челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцей) (рис. III-9).

11

Из этой же щели гной может свободно распространиться также кзади и кверху, в окологлоточное клетчаточиое пространство (рис. III-8).

ГНИЛОСТНО-НЕКРОТИЧЕСКАЯ ФЛЕГМОНА ДНА ПОЛОСТИ РТА, ИЛИ АНГИ­НА ЛЮДВИГА представляет собой особую разновидность разлитой флегмоны дна

полости рта, поднижнечелюстной и подподбородочной областей, при которой на­блюдается резкий отек и некроз тканей без гнойного их расплавления. Вместо гноя отмечается небольшое количество ихорозной зловонной жидкости цвета мясных помоев. Чаще всего процесс начинается с очагового поражения челюст-но-подъязычной мышцы. Лимфатические узлы и слюнные железы в первые дни отечны, но без особых изменений. Мышцы дна полости рта утолщаются, места­ми содержат очаги с пузырьками газа с резким ихорозным запахом. Лечение заключается в раннем широком вскрытии очагов поражения.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Голова больного несколько откинута кзади. Прощу­пывают углы и край нижней челюсти, отступая от которых на 1—1,5 см, про­водят, так называемый, «воротниковый» разрез от одного до другого угла ниж­ней челюсти. Рассекается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция с подкожной мышцей шеи. Затем тупо раздвигают подлежащие ткани в месте их наибольшего напряжения. Омертвевшие ткани и небольшое количество ихороз­ной жидкости эвакуируют. Рану дренируют.

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ГНИЛОСТНО-НЕКРОТИЧЕСКОЙ ФЛЕГМОНЫ ДНА ПОЛОСТИ РТА не прослеживаются, т. к. без операции быстро наступает смерть при картине общего сепсиса и нарастающего упадка сердечной деятель­ности.

ФЛЕГМОНА ПОДНИЖНЕЧЕЛЮСТНОЙ ОБЛАСТИ (рис. III-9) возникает в ре­зультате перехода гноя из клетчаточного пространства дна полости рта, т.е. вторично. Первичные флегмоны этой области являются осложнением гнойных лимфаденитов, чаще всего эти лимфадениты являются следствием заболеваний зубов (одонтогенные лимфадениты).

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Голова больного откинута кзади и повернута в про­тивоположную сторону. Определяют нижний край нижней челюсти и на 2 см ниже его производят разрез кожи, подкожной мышцы шеи с поверхностной фас­цией и фасциальной капсулой подчелюстной слюнной железы (собственная фасция шеи) длиной 4—5 см (рис. IV). При разрезе опасно повредить крае­вую нижнечелюстную ветвь лицевого нерва, которая может дугообразно oпу-скаться на 0,5—1 см ниже края нижней челюсти. Глубже проникают тупо, об­следуют гнойную полость, осторожно обходя подчелюстную слюнную железу снаружи, спереди, сзади и изнутри. При необходимости по ее отрогу и протоку тупо проникают в клетчатку дна полости рта. После эвакуации гноя полость дренируют.

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ФЛЕГМОНЫ ПОДНИЖНЕЧЕЛЮСТНОЙ ОБЛАСТИ.

При вирулентной инфекции и ослаблении организма может быть расплавлена

12

капсула подчелюстной железы (собственная фасция шеи) и гнойный процесс может распространиться по подкожной клетчатке и подкожной мышце на все протяжение последней (до ключицы и даже ниже нее). По клетчатке, окружаю­щей начало лицевой артерии и вены, гной может (редко) перейти в клетчаточ-ное пространство сосудисто-нервного пучка шеи. Гной может также распрост­раниться кверху по npoтоку подчелюстной железы в клетчаточное пространст­во дна полости рта, а из латеральной щели последнего — в окологлоточное клетчаточное пространство.

ФЛЕГМОНА ОКОЛОГЛОТОЧНОГО КЛЕТЧАТОЧНОГО ПРОСТРАНСТВА (рис.

III-8) может быть осложнением гнюйного лимфаденита при воспалении миндалин или развиться в результате прорыва в это пространство паратонзиллярного аб­сцесса. Флегмона может быть вторичной при переходе воспаления из челюстно-крыловидной щели или -клетчатки дна полости рта.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Внутриротовой доступ невозможен .из-за тризма. Го­лова больного повернута в противоположную сторону и несколько откинута кзади. Прощупывают угол и нижний край нижней челюсти и на 1—1,5 см ни­же производит разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 5—Gсм (рис.

IV—1). Доходят тупо до внутренней поверхности угла нижней челюсти, ощу­щают напряженную медиальную крыловидную мышцу и по внутренней по­верхности мышцы тупо, осторожно проникают вверх и медиально до места. скопления гноя (опасно, повредить восходящую артерию глотки). Гной эвакуи­руют, полость промывают и дренируют.

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ОКОЛОГЛОТОЧНОЙ ФЛЕГМОНЫ. Гнойный про­цесс может свободно перейти вниз и кпереди в клетчатку дна полости рта. В некоторых случаях по клетчатке основой стенки глотки флегмона может рас­пространяться вниз, на шею, на клетчатку боковой поверхности гортаноглотки, а ниже — .на клетчатку, расположенную у пищевода и трахеи (впереди- и поза-диорганные клетчат очные пространства шеи).

ЗАГЛОТОЧНЫЙ АБСЦЕСС чаще всего является следствием гнойного лимфа­денита как осложнение и воспаление миндалин или ангины у маленьких детей.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Доступ внутриротовой. Положение больного сидя, го­лова фиксируется помощником. На месте выпячивания задней стенки глотки кончиком скальпеля, предварительно обернутого лентой липкого пластыря во избежание ранения окружающих тканей, проводят вертикальный разрез длиной 1 —1.5 см. В случаях, .когда гнойник невозможно осмотреть, вскрытие производят, проводя скальпель по указательному пальцу левой кисти, ощупывающему гной-ник. Во избежание аспирации гноя голову больного сразу после вскрытия абсцесса опускают вниз. Края раны разводят зажимом. Полость абсцесса про­мывается струей дезинфицирующего раствора.

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ЗАГЛОТОЧНОГО АБСЦЕССА. Гнойный процесс может перейти по клетчатке задней стенки глотки ,вниз по задней поверхности

13

пищевода в позадиорганное клетчаточное пространство шеи и далее - в заднее средостение. Однако такие осложнения бывают редко, т. к. заглоточное прост-ра'нство снизyзамкнуто фасциальными листиками.

АБСЦЕСС ЩЕЧНОГО ЖИРОВОГО КОМКА чаще развивается вторично как осложнение гнойного воспаления Других клетчаточных пространств лица. Реже

он возникает npи гнойном лимфадените лимфатических узлов, расположенных в этой области.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Голова больного повернута в здоровую сторону. Разрез кожи длиной 3--5 см проводят по линии, соединяющей крыло носа с наружным слуховым проходом (рис. IV—3) или по линии, соединяющей угол рта с наружным слуховым проходом. Определяют передний край жевательной мышцы и сомкнутыми браншами кровоостанавливающего зажима проходят в

полость зыбления гноя. Осторожно разводят бранши инструмента. Гнойную по­лость промывают и дренируют.

ОПАСНОСТИ. При вскрытии абсцесса щечного жирового комка без учета топографо-анатомических особенностей возникает опасность повреждений со-судов, ветвей лицевого нерва .и стенонова протока. Поэтому манипуляции в ране инструментом или пальцем должна проводиться осторожно.

. ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ АБСЦЕССА ЩЕЧНОГО ЖИРОВОГО ЛОЖА. Квер­ху гнойный процесс может перейти на клетчатку подглазничной области и клы-ковой ямки, сзади — в клетчатку под жевательной мышцей, вверху и сзади—

в поверхностную и глубокую клетчаточные щели височной области, внутрь — в клетчатку глубокой области лица.

ФЛЕГМОНА ВИСОЧНОЙ ОБЛАСТИ чаще всего бывает вторичной при рас-пространении воспалительного процесса из соседних областей, реже как ослож­нение травм этой области. Флегмона височной области может локализоваться в подкожной клетчатке, в подфасциальной (рис. III—2) или глубокий (рис. III.—5) височных клетчаточных щелях. В некоторых случаях развивается раз-литая флегмона, захватывающая всю клетчатку области.

TEXHИКAОПЕРАЦИИ. Голова больного повернута в противоположную сторону. Производят один или два разреза по направлению от скуловой дуги вверх по ходу пучков височной мышцы (рис. IV—2). Рассекают кажу, подкожную

клетчатку, височную фасцию. Височную мышцу расслаивают по ходу ее пучков. Эвакуируют гной, а полость дренируют.

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ФЛЕГМОНЫ ВИСОЧНОЙ ОБЛАСТИ. Книзу по щелям, расположенным кнаружи и кнутри от височной мышцы гнойный пpo-цесс может распространиться на жевательное клетчаточное пространство, а также в жировой комок щеки по височным отрогам последнего.

ГНОЙНЫЙ ПАРОТИТ может быть первичным вследствие воспаления парен­химы околоушной слюнной железы (слюннокаменная болезнь), но чаще разви-

14

вается как осложнение гнойного лимфаденита, реже развивается в результате перехода воспалительного процесса из окологлоточного клетчаточного прост­ранства в ложе околоушной слюнной железы.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИ. Голова больного повернута в противоположную сто­рону. При локализации гнойно-воспалительного очага в поверхностных отделах железы разрез проводят в радиальном направлении от основания мочки уха, несколько отступая от него, длиною 3—4 см (рис. IV—5). Рассекают кожу, подкожную клетчатку и капсулу железы, образованную околоушно-жеватель-ной фасцией. Затем во избежание повреждения ветвей лицевого нерва к гной­нику проникают тупо. Гнойную полость промывают антисептическим раство-ром и дренируют.

При локализации гнойно-воспалительного очага глубоко в паренхиме, на-пример, в глоточном отростке околоушной слюнной железы, разрез проводят, отступая на. 1 см кзади от ветви нижней челюсти от мочки уха вниз на 3—4 см (рис. IV—6). Рассекают кожу, подкожную клетчатку и околоушно-жеватель-ную фасцию. В ткань железы проходят пальцем, достигая им кончика шиловид-ного отростка, а затем кпереди, в паренхиму глоточного отростка железы. При необходимости пальцем проникают в окологлоточное клетчаточное пространство. После вскрытия гнойника рану промывают антисептическим раствором и дрени-

руют.

ОПАСНОСТИ. В фасциальном ложе околоушной слюнной железы располагается ствол и ветви лицевого нерва, ушно-височныи нерв, наружная сонная артерия, поперечная артерия лица и позадичелюстная вена. Поэтому манипуля­ции в ране пальцем или инструментом должны проводиться с осторожностью во избежание повреждения указанных сосудистых и нервных образований.

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА ПРИ ПАРОТИТЕ. При поражении глоточного отростка железы процесс может рас­пространиться внутрь на окологлоточную клетчатку. По ходу сосудов, располо-жениых в ложе околоушной слюнной железы, процесс может распространиться в височное клетчаточное пространство. Если произойдет разрушение внутреннего листка околоушной фасции, процесс распространится на задиафрагмальное клетчаточное npocтpaнствo, откуда вдоль крупных сосудов и нервов (внутрен­няя сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий, языкоглоточный, подъязычный и добавочный нервы) гнойный процесс может распространиться вверх, к основанию черепа и даже в его полость, а также вниз, достигая клет­чатки переднего средостения.

15

ОДОНТОГЕННЫЙ МЕДИАСТИНИТ является осложнением одонтогенных флегмон, первоначально локализирующихся чаще всего в клетчатке дна поло-сти pтa. Как указана выше, эти флегмоны легко распространяются в подниж-нечелюсгное клетчаточное пространство. Из последнего, разрушив капсулу под­челюстной слюнной железы, гной может перейти в подкожную клетчатку шеи

и pacпpocтраниться над и под подкожной мышцей шеи но всему ее протяже­нию.

Флегмона может перейти в клетчаточное пространство сосудисто-нервного пучка шеи. Переход туда возможен из дна полости рта по клетчатке, окружаю­щей язычные вену и артерию, а также из поднижнечелюстной области по ли­цевым вене и артерии. По ходу клетчаточного пространства сосудисто-нервного пучка шеи, главным образом по клетчатке, окружающей внутреннюю яремную вену, инфекция спускается вниз. В процесс вовлекается клетчатка переднего

средостенья, окружающая плечеголовные вены, плечеголовную и начало левой общей сонной артерии и дугу аорты.

Одонтогенные флегмоны, спускаясь по окологлоточной клетчатке, могут распространиться нaпозадиорганное клстчаточное пространство. По этому клет-чаточному пространству они также могут дойти до верхних отделов клетчатки

средостения, расположенной между дугой аорты и трахеей, трахеей и пищеводом.

+ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. При этом грозном осложнении одонтогенных флег-мон необходимо широко вскрыть и дренировать место первоначальной локализации флегмоны — дно полости рта. При показаниях производят множествен-ные разрезы подкожной клетчатки и подкожной мышцы шеи. Для вскрытия глубоких клетчаточных пространств шеи и доступа в средостение делают ши-pокий разрез по переднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы (рис. (IV—7). После рассечения кожи, подкожной клетчатки и подкожной мышцы, рассекают 2-ую фасцию шеи, отводят в латеральную сторону мышцу, рассека­ют влагалище сосудисто-нервного пучка шеи и дренируют его. По сосудам пальцем проникают вниз, в средостение. Из зтого же разреза, отводя сосудисто-нервный пучок в сторону, доходят дошейного отдела трахеи. По боковой и пе­редней поверхности трахеи также доходят пальцем до средосте'ния. Широко дренируют клетчатку верхних отделов средостения между сосудами и грудной стенкой, сосудами и трахеей, трахеей и пщеводом. Если этого разреза недо­статочно, производят горизонтальный разрез над вырезкой грудины, проникают

.за грудину по передней поверхности трахеи пальцем и дренируют переднее средостение из этого разреза.

ОПАСНОСТИ. При разрезах подкожной клетчатки на шее опасно повредить поверхностные вены шеи. Это может привести к воздушной эмболии. Вены на­до предварительно захватигь зажимами, затем между зажимами рассечь и пе-ревязать их. Повреждение кожных нервов имеет меньшее значение.

При рассечении влагалища сосудисто-нервного пучка и дрснировании ок-16

ружающей его клетчатки опасно повреждение тонкостенной внутренней ярем­ной вены, т. к. ее перевязка приводит к тяжелым осложнениям. Манипулируя пальцем в клетчатке средостения, нельзя повреждать плечеголовные вены и ве­ны их формирующие.

Техника освоения навыка хирургического вмешательства при флегмонах шеи Среди всех флегмон шеи (рисунок 6) наиболее часто встречаются поднижнечелюстная (45-50%) и флегмона сосудистого ложа (20-25%).

Флегмона поднижнечелюстной области Возможные объекты для освоения навыка: труп. Топографо-анатомические ориентиры: нижний край и угол нижней челюсти. Техника выполнения навыка. Положение трупа – голова повернута в противоположную сторону. Рисунок 18. Вскрытие флегмоны поднижнечелюстной области Рисунок 17. Направления разрезов при флегмонах свода черепа 31 Техника – разрез кожи ведут на 2-3 см ниже и параллельно краю нижней челюсти в направлении от угла к подбородку (рисунок 18). Длина разреза 5-6 см. Рассекают подкожную клетчатку, подкожную мышцу шеи с поверхностной фасцией. Особое внимание обращают на проходящую выше, у края нижней челюсти, r. marginalis mandibularis n. facialis. Рассекают капсулу поднижнечелюстной железы (поверхностный листок собственной фасция шеи). Санация и дренирование гнойного очага. В случае гнойного поражения самой железы ее удаляют вместе с окружающей клетчаткой и лимфатическими узлами.

Флегмоны сосудистого ложа Возможные объекты для освоения навыка: труп. Топографо-анатомические ориентиры: передний и задний края кива- тельной мышцы. Положение трупа – на спине с валиком под плечами, голова запрокинута и повернута в противоположную сторону. Техника выполнения навыка. Хирургический доступ – через фасциальное ложе грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Разрез кожи длиной 8-10 см производят над грудино-ключично-сосцевидной мышцей ближе к ее переднему краю .Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную мышцу шеи, фасциальное ложе грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Кивательную мышцу оттягивают кнаружи, m. omohyoideus и трахею – кнутри. Обнажают задний листок фасциального ложа грудиноключично-сосцевидной мышцы, под которой расположено влагалище шейных сосудов. Фасциальный листок осторожно рассекают, далее тупо сначала замкнутым кровоостанавливающим зажимом Бильрота, а затем пальцем расслаивают фасциальное ложе сосудов и вскрывают флегмону сосудистого пучка шеи. Санация и дренирование полости гнойника.

Хирургическая анатомия молочной железы. Техника операций на молочной железе

Молочная железа у женщин находится на уровне III-VI ребер между парастернальной и передней подмышечной линиями. Поверхностная фасция груди образует капсулу для молочной железы, фасция сращена с ключицей и способствует фиксации железы (подвешивающая связка молочной железы). От фасциальной капсулы вглубь железы отходят радиально расположенные перегородки, которые окружают отдельные дольки (от 15 до 20) и располагаются по ходу выводных протоков. Соединительно-тканная строма железы связана с поверхностной фасцией и кожей, и этим объясняется появление при раке молочной железы участков втяжения кожи над опухолью (симптом «площадки»).

Величина молочной железы и форма определяются ее функциональным состоянием, количеством жировой клетчатки и зависит: от возраста, типа телосложения, предшествующих родов и кормлений. Молочную железу принято делить на четыре квадранта: верхне-наружный, нижне-наружный, верхне-внутренний и нижне-внутренний. Разница строения квадрантов заключается в количестве железистых элементов: их больше всего в верхне-наружном квадранте, затем они убывают от верхне-внутреннего к нижне-наружному, меньше всего их в нижне-внутреннем квадранте. Это отражается на частоте развития опухолей в отдельных квадрантах.

Кровоснабжение молочной железы осуществляется из трех источников: из латеральной грудной артерии, из межреберных артерий и из внутренней грудной артерии. Глубокие вены железы сопровождают артерии, а поверхностные вены образуют подкожную сеть, связанную с подмышечной веной. Иннервируют молочную железу и покрывающую ее кожу ветви межреберных, надключичных и передних грудных нервов.

Рис. 62. Пути оттока лимфы от молочной железы (основные группы лимфатических узлов). 1 – лимфатический узел Зоргиуса; 2 – подмышечные лимфатические узлы; 3 – межгрудные лимфатические узлы; 4 – подключичные лимфатические узлы; 5 – надключичные лимфатические узлы; 6 – парастернальные лимфатические узлы; 7 – контрлатеральные лимфатические узлы подмышечной полости; 8 – надчревные лимфатические узлы;

Лимфатические сосуды молочной железы хорошо развиты и представлены поверхностными и глубокими. По лимфатическим сосудам чаще, чем по кровеносным сосудам, распространяются метастазы при раке молочной железы и инфекция при гнойном воспалительном процессе в ней. Поэтому важно иметь представление о строении лимфатических сосудов молочной железы, направлении лимфооттока, топографии регионарных лимфатических узлов, связях с соседними лимфатическими бассейнами. Отток лимфы от молочной железы происходит в различные группы лимфатических узлов (рис. 62). Самым главным и определяющим путем оттока лимфы является подмышечный путь, в этом направлении дренируется около 4/5 лимфы, оттекающей от молочной железы. В подмышечные лимфатические узлы, расположенные по ходу подмышечной вены, отводится лимфа преимущественно от латерального отдела молочной железы. От медиального отдела молочной железы лимфа оттекает по сосудам в парастернальные лимфатические узлы по ходу внутренней грудной артерии и вены. От верхнего отдела молочной железы отток лимфы происходит в подключичные и надключичные лимфатические узлы; от нижнего отдела железы - в лимфатические узлы предбрюшинной клетчатки.

Увеличение регионарных лимфатических узлов сравнительно рано появляется у большинства больных раком молочной железы. Оценка состояния лимфатических узлов, наряду с определением локализации опухоли, является обязательным диагностическим приемом, позволяющим получить представление об операбельности опухоли.

В области молочной железы имеются несколько слоев клетчатки: подкожная; между листками поверхностной фасции (внутри капсулы молочной железы); ретромаммарная (между задним листком капсулы железы и собственной фасцией).

Наиболее часто ткани молочной железы воспаляются при кормлении грудью - возникает абсцесс, причиной которого является повторное механическое раздражение, повышение давления в молочных ходах, а при повреждении кожи в области соска возникают «входные ворота» для инфекции. Вдоль соединительно-тканных перегородок и выводных протоков инфекция проникает вглубь и вызывает воспаление молочной железы (мастит). В зависимости от локализации выделяют следующие формы мастита: субареолярный, антемаммарный (подкожный), интрамаммарный (паренхиматозный и интерстициальный), ретромаммарная флегмона.

При гнойном мастите наиболее радикальным способом лечения является вскрытие гнойной полости, поскольку происходит быстрое распространение инфекции на соседние дольки с их разрушением. При субареолярном мастите проводится параареолярный разрез. При антемаммарном и интрамаммарном маститах разрезы производят в радиарном направлении, чтобы не повредить выводные протоки и не разрушить соединительно-­тканные перегородки, отграничивающие интактные дольки. Разрез должен обеспечивать хороший отток гноя, поэтому длина разреза должна превышать вдвое глубину раны. Для лучшего оттока гнойного отделяемого делают дополнительный разрез (контрапертуру). Необходимо тщательно произвести ревизию раны. Если радиальные соединительно­-тканные перегородки целы, то их обязательно сохраняют; если они расплавлены гноем, то нужно соединить между собой гнойные полости. Полость абсцесса дренируют резиновой или полихлорвиниловой трубкой.

Существенным недостатком радиарных разрезов являются грубые послеоперационные рубцы на коже молочной железы, что приводит не только к неудовлетворительным косметическим результатам, но иногда и к функциональным нарушениям. В связи с этим заслуживает внимания субмаммарный дугообразный разрез Барденгейера (1903) по переходной складке под молочной железой. Из этого разреза отслаивают заднюю поверхность железы от грудной фасции, благодаря этому становится возможным вскрыть абсцесс с его задней поверхности. При этом рассечение ткани молочной железы производят также в радиарном направлении. Поскольку кожа передней поверхности молочной железы при этом не повреждается, а рубец после заживления раны практически незаметен, использование указанного доступа имеет определенные преимущества, особенно при глубоких интрамаммарных абсцессах и ретромаммарных флегмонах (рис. 63).

Операции при доброкачественных опухолях молочной железы заключаются в частичном ее удалении - секторальная резекция молочной железы. Разрез производится в виде удлиненного эллипса над пальпируемым уплотнением. Производят иссечение в виде клина одной или нескольких долек в пределах здоровых тканей.

Рак молочной железы является наиболее частым опухолевым заболеванием. При раке молочной железы прогноз зависит от двух факторов: гистологической картины опухоли и стадии заболевания (по системе TNM). Прогноз может быть улучшен только операцией, произведенной в начальной стадии заболевания. Маммография является важнейшим специальным методом ранней диагностики. Данные этой методики настолько серьезны, что при положительных результатах маммографического исследования рекомендуется производить операцию, даже если у пациентки отсутствуют жалобы и опухоль не пальпируется.

В настоящее время лечение рака молочной железы является комплексным, включающим оперативные, лучевые и химиотерапевтические методы. Однако хирургическое вмешательство - главный, а иногда и решающий этап лечения первичного очага и метастазов в регионарные лимфатические узлы. Техника современной операции при раке молочной железы основывается на трех основных принципах (Раков, 1960): радикальность, соблюдение правил абластики и проведение антибластических мероприятий. Соблюдение этих принципов обеспечивает успех оперативного вмешательства. Принцип соблюдения правил абластики – «анатомическая футлярность хирургического вмешательства» заключается в удалении единым блоком молочной железы вместе с опухолью, с большой и малой грудными мышцами в пределах грудино-ключичной фасции. Принцип соблюдения антибластических мероприятий направлен на уничтожение опухолевых клеток в ране (электрохирургическая методика оперирования; однократное использование кровоостанавливающих зажимов, салфеток, шариков; предоперационная лучевая терапия). Принцип радикализма – удаление опухоли и доступных лимфатических узлов.

Рис. 63. Виды гнойных маститов (а) и применяемые разрезы (б), а: 1 – субареолярный абсцесс; 2 – интрамаммарный абсцесс; 3 – ретромаммарная флегмона; 4 – галактофорит. б: 1 – радиарные разрезы; 2 – субмаммарный разрез по Барденгейеру; 3 – параареолярный разрез.

Радикальная мастэктомия по Холстеду-Майеру (1884), выполняемая при раке молочной железы, с поражением подмышечных лимфатических узлов состоит из четырех этапов: доступ, удаление опухоли молочной железы в пределах здоровых тканей, удаление регионарных лимфатических узлов, ушивание раны. Ее суть заключается в удалении единым блоком всей молочной железы с большой и малой грудными мышцами, а также жировой клетчаткой и лимфатическими узлами подмышечной полости в пределах анатомических футляров.

При обнаружении метастазов не только в подмышечных, но и в парастернальных лимфатических узлах производится расширенная радикальная мастэктомия (по Урбану-Холдину). При этой операции вначале выполняют радикальную мастэктомию по Холстеду без отсечения большой грудной мышцы. После этого резецируют участки ребер (II-V)на протяжении 3-4см от грудино-реберных сочленений. Производят мобилизацию клетчатки и удаление лимфатических узлов вдоль внутренней грудной артерии. Однако большинство авторов придерживается мнения, что при проникновении опухоли в средостение скальпель не сможет обеспечить радикальности.

Радикальная, а тем более расширенная, мастэктомия является технически сложной и весьма травматичной операцией. В послеоперационном периоде возможны нарушения функции верхней конечности (удаление большой грудной мышцы), лимфостаз, нарушение венозного оттока и др.

+Использование комбинированных способов лечения (лучевая и химиотерапия) позволяет в ряде случаев применять при раке молочной железы более щадящие операции. Их применение возможно только на ранних стадиях заболевания, при отсутствии прорастания опухоли и метастазирования в регионарные лимфатические узлы. К числу таких щадящих операций относится мастэктомия с сохранением большой грудной мышцы (по Пейти). Преимущества этой операции: меньшая травматичность по сравнению с операцией Холстеда, сохранение большой грудной мышцы и движений верхней конечности в полном объеме. Недостатком является возможность транспекторального метастазирования, так как лимфатические сосуды и узлы в большой грудной мышце не удаляются.