Селективный ингибитор позднего натриевого тока (ранолазин)

Ранолазин является ингибитором позднего тока ионов натрия в клетки миокарда (а в условиях ишемии этот показатель увеличен). Снижение концентрации внутриклеточного натрия блокирует работу Na⁺/Ca²⁺-обменника, вследствие чего содержание ионов кальция в кардиомиоцитах снижается (уменьшается перегрузка кардиомиоцитов ионами кальция). Результатом является снижение диастолического напряжения стенок желудочков (расслабление миокарда), улучшение микроциркуляции, снижение риска нарушений ритма. Клиническими свидетельствами торможения позднего натриевого тока под действием ранолазина служит значительное укорочение интервала QT на ЭКГ.

Также ранолазин частично ингибирует окисление жирных кислот, смещает метаболизм кардиомиоцитов в сторону окисления углеводов, что влечет за собой снижение потребности в кислороде. Потенцирует действие β-блокаторов и антагонистов кальция.

Ранолазин не влияет на гемодинамические показатели (АД, ЧСС), подходит для больных с гипотонией и брадикардией, у которых дальнейшее увеличение дозы «классических» антиангинальных препаратов может отрицательно сказаться на гемодинамике.

Ранолазин показан в качестве антиишемического, противоаритмического средства; в условиях психо-эмоциональных, физических нагрузок улучшает функцию сердца, предотвращая влияние ишемии миокарда.

При применении ранолазина снижаются частота развития приступов стенокардии и применения нитроглицерина короткого действия; частота возникновения аритмий (предсердные тахиаритмии, фибрилляция предсердий; желудочковая аритмия, ассоциированная с острым коронарным синдромом, синдромом удлиненного QT, хронической сердечной недостаточностью, ишемией). Препарат значительно улучшает переносимость физических нагрузок. Для ранолазина была зафиксирована зависимость доза/эффект: при приеме препарата в более высокой дозе антиангинальный эффект был выше, чем при приеме более низкой дозы.

Препарат хорошо переносится, основные побочные эффекты (запор, головокружение, головная боль) встречаются редко.

Открытие потенциалзависимых Na⁺-каналов генерирует быстрый входящий в клетку поток ионов Na⁺, который обусловливает фазу 0 быстрой деполяризации, определяет возбудимость и проводимость импульсов в мышцах предсердий и желудочков, а также в волокнах Пуркинье.

В физиологических условиях деполяризация сердца почти одновременно вызывает быструю инактивацию каналов, так что большинство из них остаются открытыми в течение короткого периода времени (1–3 мс) и остаются закрытыми во время фазы плато потенциала действия.

Однако небольшая часть каналов либо не инактивируется, либо закрывается, а затем вновь открывается во время фазы плато, генерируя так называемый поздний поток ионов Na⁺. Амплитуда такого потока мала (около 1–2 %) по сравнению с амплитудой пикового потока Na⁺, но поскольку каналы остаются открытыми в течение 100–200 мс, потоки ионов Na⁺, переносимые обоими ионными токами, могут иметь одинаковую амплитуду.

Амплитуда такого потока Na⁺ заметно увеличивается при ишемии миокарда, что приводит к увеличению внутриклеточной концентрации ионов Na⁺, что в свою очередь приводит к увеличению внутриклеточной концентрации Ca²⁺ за счет обмена ионов Na⁺ и Ca²⁺ (выхода Na⁺ и входа Ca²⁺). В результате увеличивается концентрация ионов Na⁺ и Ca²⁺ в кардиомиоцитах, возрастает напряжение стенки сердца (с соответствующим сжиманием интрамуральных мелких сосудов), что в свою очередь приводит к снижению кровотока в миокарде и доставки кислорода к миокарду, а также уменьшению диастолического расслабления ЛЖ. Таким образом, повышение потока ионов Na⁺ напрямую способствует механическим (снижение сократимости, повышение диастолического напряжения), метаболическим (митохондриальная дисфункция) и электрическим нарушениям, развивающимся при ишемии миокарда.