Добавил:
Richie
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Медицинская психология
.pdf
121
личности больного, обычно невротических изменениях, наступивших,
прежде всего, в результате воздействий в раннем детском возрасте,
пережитых потрясений.
Современные исследования подкрепляют наблюдения о
важности соматических, нейрофизиологических, химических,
гормональных факторов, связанных с переживаниями страха.
Известно, что при хирургических вмешательствах, связанных с
аноксией мозга (например, при операциях на продолговатом мозге)
могут возникнуть своеобразные переживания страха (anxietas bulbaris).
При некоторых эндокринных заболеваниях прием гормональных
препаратов (например, в случае гипертиреоза) или же дача адреналина
вызывают переживания страха. Подобным действием обладают
тироксин, кортикостероиды. Состояние немотивированного страха и
тревоги могут вызвать и другие лекарственные препараты, например
кардиазол, некоторые противотуберкулезные средства (циклосерин).
Мучительное беспокойство и страх принимают выраженную
форму в случае фобий. Общеизвестны такие виды фобий, как боязнь
переходить через площадь – агорафобия, страх оказаться закрытым в
помещении – клаустрофобия. Многие боятся скопления людей (один
из больных выпрыгнул из поезда на полном ходу только потому, что в
вагоне было очень тесно). Другие боятся инфекции, даже двери
открывают с помощью локтя, боясь прикоснуться непокрытой кистью
к ручке двери.
Беспричинные переживания страха и беспокойства могут быть
и свойствами человеческого характера. Обычно такие люди
стеснительны, боязливы, тихи, это «неудачники» больничных палат:
им вечно достаются дырявые рубашки, плохие кровати, под ними
ломаются стулья и пр. Они постоянно проливают пищу, часто
прекращают лечение по неизвестной врачу причине (например,
больной не смеет сказать, что невеста хочет разорвать помолвку в его
отсутствие). Своей скрупулезностью, бесконечной обеспокоенностью
и вопросами они привлекают к себе внимание людей, будь то соседи
по палате, коллеги по работе и пр.
Очень важно остановиться на проблеме так часто
наблюдающейся в повседневной жизни ипохондрии. Такие больные
без всякой причины, безо всяких логических оснований (или при
малейшем на то основании) предполагают наличие у них различных
болезней, вынуждены заниматься ими. Ипохондрики отворачиваются
от окружающего мира, замыкаются в себе, вся жизнь их оказывается
сосредоточенной на «болезни» сердца, желудка или прочих органов,
122
они постоянно наблюдают за работой больного органа. Такие больные
отдают своему заболеванию всю жизнь, все свое время, постоянно
измеряя кровяное давление, считая пульс, повторяя без счета
различные исследования: рентгенологические, если боятся опухоли
мозга, ЭКГ, если дрожат от страха перед болезнью сердца. Постоянная
настороженность, наблюдение за сердечной деятельностью могут
вызвать незначительные функциональные изменения, например
незначительную тахикардию. Больной с обостренной
чувствительностью преувеличивает эти изменения, считая их
доказательством тяжелого заболевания. На все попытки разубедить его
готов ответ: «Отчего же тогда у меня болит сердце? Почему мне ничто
не помогает?» Но если и есть какое-то основание для беспокойства, то
ни в коем случае оно не соответствует степени опасений.
При соматических заболеваниях большинство людей
реагируют на заболевания переживаниями страха и тревоги,
соответствующими по своей интенсивности серьезности заболевания.
Иными словами: страх, соответствующий опасности, – нормальный
спутник органических заболеваний. Обычно страх у хирургических
больных, являющийся отражением реальной опасности, с
выздоровлением, с нормализацией состояния исчезает. Такая нор-
мальная напряженность может послужить отправной точкой
сотрудничества с людьми, приспособления, контактов с лечащим
персоналом. Но встречаются, конечно, и преувеличенные,
патологические реакции. Могут произойти вспышки патологических
проявлений, характерных для невротической личности.
Реакция может быть сильнее или слабее ожидаемой, более
того, ее вообще может не быть. Отсутствие проявлений страха перед
реальной опасностью вовсе не является свидетельством хладнокровия,
признаком дисциплинированности. Именно при отсутствии
соответствующих эмоций позже часто появляются осложнения, что
указывает на патологический характер данного процесса.
Если невротические переживания страха являются более или
менее постоянной чертой невротической личности, то реальные
переживания страха всегда появляются одновременно с вызывающей
их опасностью. В таких случаях возникает и своеобразная
«бдительность». Больных занимает любое, даже самое незначительное
явление, связанное с болезнью, любая информация, любая
возможность ее получения. Малейший жест врача или сестры,
мельчайшая деталь их поведения не проходят мимо внимания
больного, находящегося в состоянии «повышенной бдительности».
123
Для подобных переживаний страха характерно, что напряженность
больного ослабляется под влиянием любого вида успокоения,
связанного с болезнью, при упоминании о любой благоприятной
возможности, любом замечании. Обостренно бдительный, вначале
подверженный страхам и беспокойству, человек сам начинает
выискивать успокаивающие сведения, воспоминания, нередко
прибегая даже к суевериям. Так, например, больные с сердечными
заболеваниями в случае смерти своего соседа по палате всеми силами
пытаются освободиться от мысли о возможности подобного конца,
причем приводятся и такие «доводы»: «он был болен гораздо дольше»,
«со мной такого случиться не может» и т. п. Успокоить их просто даже
замечаниями вроде того, что «у него сердце было очень слабым».
Переживаниям страха могут быть подвержены и сами
медицинские сестры. Обычно такие сестры выполняют свою работу
механически, формально, деятельность их безлична, лишена всяких
субъективных элементов. За этой холодностью и механичностью
работы и скрываются переживания страха, связанные с больными, с
различными ситуациями и проблемами, те переживания, от которых не
всегда свободны не только сестры, но и врачи. Например, страх перед
психозом мешает врачам и сестрам должным образом понять
психически больных. Страх перед инфекцией, боязнь заразиться
может помешать понять жалобы такого больного, а боязнь боли,
боязнь попасть в положение больного может вызвать холодное,
жесткое поведение, неспособность принять участие в судьбе больного.
В таких случаях сестра ограничивается формальным физическим
уходом за больным. Первым шагом в лечебной работе таких врачей и
сестер должно быть лечение своих собственных страхов и опасений.
И.Харди описывает случай страхов у начинающей сестры в одном из
домов престарелых. Подобно студенту-медику, ставшему
ипохондриком от всего познанного, увиденного в ходе обучения, и у
сестры возникли переживания страха, мучительного беспокойства,
которые постепенно рассеялись. Вначале она боялась самих стариков
(«Неужели и я стану такой?»). Работая с парализованными, сестра
постоянно думала о том, что вдруг такое может случиться и с ней.
Наряду с личными трудностями в повседневной практической работе
приходится бороться со множеством укоренившихся взглядов,
предрассудков. Прежде всего, это презрение к больным, связанное с
наличием у них неразумных, примитивных страхов («Как же может
так себя вести взрослый человек?», «Разве можно так дрожать от укола
иглы?» и т. п.). Больному должно быть предоставлено право проявлять
124
свои страхи. К сожалению, еще приходится встречаться с
неправильным поведением персонала по отношению к больным с нев-
ротическими жалобами, подверженным ипохондрии. Часто таких
больных просто презирают, «ведь они все только выдумывают»...
Врач и сестра своим поведением могут усугубить страхи
больного. Одной же из задач лечебной работы как раз и служит
рассеивание или хотя бы уменьшение переживаний страха и тревоги у
больных.
Сестра может оказать помощь, прежде всего, лишь познав и
поняв больного, узнав о тех тайных страхах, которые его мучают, о
том, с чем эти страхи связаны, о тайных чувствах больного, заметив
вегетативные симптомы проявления, заподозрив существование их
более глубоких корней. На основе знания и понимания возникает и
соответствующий контакт с больными, и тогда-то уже эмоциональные
проявления, в том числе и страхи больного перестают быть тайной для
лечащего персонала. Выявляются близкие и далекие, поверхностные и
глубокие опасения больного. Он сам расскажет о них врачу и сестре, а
в ходе этого смягчится и сама его напряженность. Кроме
выслушивания больного и тесного контакта с ним большое значение
имеют и слова: они обладают немалой силой. Нужно дать больному
возможность спонтанно или же при ответах на задаваемые ему
наводящие вопросы выразить свои страхи словами. Нередко смутные
страхи в ходе вербального выражения проясняются, приобретают
конкретную форму в свете действительности, логического
формулирования, а вместе с тем большую определенность получает и
сама личность, само «Я» больного. В ходе повторных бесед
неприятные ощущения, о которых больной уже не раз говорил, теряют
свою силу, бледнеют. Больным, состояние которых не слишком
тяжелое, уже достаточно таких повторных бесед, в ходе которых
мучающие их переживания предстают в освещении ясного
человеческого разума.
Практическое значение поисков опоры и в этом случае очень
важное. Как мы уже видели, больной может искать опоры, тесно
привязаться к кому-то из своих близких, к врачу или сестре. Все это
подчеркивает необходимость формирования тесного контакта с
больным. Ведь совершенно очевидно, что больной сможет опереться
только на того, с кем у него хорошие отношения, кому он доверяет.
Становится еще более понятным, какое огромное значение не только в
физическом смысле, но и для психики больного имеет то, что его
поддерживают, не оставляют в беде. Больной должен чувствовать
125
(если нужно, мы должны помочь ему это почувствовать), что мы с ним
рядом. Ободряющее слово, интерес к его роду занятий, оправленная
подушка, вовремя принесенная чашка чаю, угощение конфетой и др. –
все это прекрасные возможности дать это почувствовать. Понимание и
внимание помогают больному, так неуверенному в себе, ищущему
поддержки
Большое значение в деле рассеивания страхов больного имеет
соответствующая его подготовка, особенно перед операцией, а также в
других ситуациях, связанных с болезнью. Это служит «эмоциональной
прививкой», влияет не только на сознание, но и на эмоции больного.
Подготавливать больного к предстоящим нагрузкам, трудным
ситуациям, субъективным и объективным испытаниям, связанным с
операцией, нужно для того, чтобы больные, мобилизовав все силы
личности, могли соразмерно с возможностями сотрудничать с врачом.
Больной и эмоционально должен быть подготовлен ко всему тому, что
ждет его на пути лечения.
Лучшим средством борьбы против переживаний страха и
тревоги является их профилактика. Целям ее служит хорошая
атмосфера лечебного учреждения, хорошие контакты с больными,
глубокое изучение личности больного, его зрелости и выносливости.
Этому способствует также и правильная информация о внутреннем
распорядке, правилах и требованиях лечебного учреждения. Хорошо,
если больной может сразу же получить соответствующее
представление о своем заболевании, о своей судьбе.
Соответствующее отношение к страхам близких больного,
стремление понять их также имеет свое значение. Таким путем часто
удается избежать излишней навязчивости, агрессивных реакций,
различных жалоб («не занимаются больным как следует», «не
обследуют», «больной не получает нужного лечения...» и т. п.).
Умирание и смерть.
Хотя человек и знает о конечности своего существования, но,
как утверждают многочисленные психологические исследования, сам
человек в свою собственную смерть по-настоящему не верит и не
осознает глубоко этого факта. 3. Фрейд даже утверждает, что каждый
человек убежден в собственном бессмертии.
Обычно, говоря о смерти, люди используют такие выражения,
как "ушел", "покинул нас", да и само слово exitus, означающее смерть,
происходит от слова "уходить, выходить". Столкнувшись со смертью
других людей или сам оказавшись в смертельной ситуации, человек
испытывает безотчетный страх и тревогу.
126
Естественно, что труднее всего воспринимается смерть
детьми, которые не понимают происшедшего, часто говорят об
умершем: "Дядя ушел". В этом отношении детей напоминают и
взрослые: большинство их, сталкиваясь с трагическим фактом смерти,
испытывает страх перед чем-то неизвестным, непостижимым. Страх
смерти - чувство естественное. Однако здорового человека не занимает
мысль о смерти, его внимание занято большими и малыми заботами и
проблемами повседневной жизни. Необоснованный страх смерти -
одна из форм навязчивых страхов, он может быть проявлением
невроза, психоза, разнообразных панических состояний. Страх смерти,
подобно страху перед сумасшествием, может выражать оторванность
от людей, от среды. Он может быть связан и со стремлением
освободиться от напряжения, от непомерной нагрузки. Есть и такие
психологические теории, сторонники которых исходной причиной
всех необоснованных страхов, не имеющих реальной почвы, причиной
мучительного беспокойства в конечном итоге считают страх смерти.
В результате новых психологических исследований были
получены интересные наблюдения над большим числом умирающих:
человек обычно умирает так, как жил. Все те силы, чувства, мысли,
образ поведения, которые были характерны для его жизни,
свойственны и его смерти. У людей со здоровой нервной системой
обычно не происходит перед смертью изменений личности. Ошибочно
утверждение, что человек всегда и безусловно хочет жить.
Измученный невыносимыми болями, изнуренный хроническим
недугом больной, которому уже не помогают никакие болеутоляющие
средства, часто ждет смерти как избавления, как выхода из тисков
невыносимого страдания.
Деятельность, поведение сестры, постоянно находящейся
среди больных, в связи с этим чрезвычайно важно. Проведенные
исследования показали, что у сестер очень сильны впечатления,
чувства, связанные с умирающими больными и самим фактом их
смерти. Были собраны письменные работы ста сестер, посвященные
умирающим больным. Эти работы подтвердили, что все, что связано
со смертью больных, представляет серьезную психическую нагрузку
для сестер. Причем они по-разному реагируют на смерть больных,
вызывающую такое сильное психическое напряжение. Некоторые
сестры вместе со своими больными надеются, верят, ждут: а вдруг.
Другая часть сестер пытается отстранить от себя страхи, как только
больного коснется дыхание смерти. Рационально мыслящие сестры
перекладывают ответственность на самих больных: "Только они сами
127
виноваты в своей смерти" ("зачем столько пил?", "почему не соблюдал
предписаний мед. работника?"). Некоторых сестер вообще не занимает
этот вопрос, страха смерти они "никогда не чувствовали", не отмечали.
Одним словом - реакция отрицания.
Надежда играет огромную роль в жизни человека. Вера в
будущее вселяет силы, поддерживает человека, в то время как
безнадежность равносильна смерти. Можно привести не один
печальный пример того, как получение плохих вестей из дому, потеря
веры, надежды вырывали из жизни узников концентрационных
лагерей. И наоборот: жизнь множества больных поддерживала вера в
новые и новые лекарства, а подчас и просто ожидание чуда. Благодаря
такой вере часто возвращались к жизни даже такие больные, которых
считали безнадежными: их состояние улучшалось, они выигрывали
еще "кусочек" жизни.
Многие исследователи пишут о так называемом
"предфинальном" синдроме (синдроме перед концом жизни).
Характерно, прежде всего, ослабление процессов узнавания:
ощущений, оценок, памяти (особенно на новый материал), временной
и пространственной ориентации. Может отмечаться также утрата
надежды, подавленность и сильная раздражительность. Все эти
факторы могут быть использованы не только при определении срока
ожидающейся смерти, но и способствовать выбору соответствующего
метода обращения с таким больным.
Смерть может наступить и в результате психического
потрясения. Известна роль сильных страстей, испуга. Так, по данным
некоторых авторов, 30% всех потерпевших кораблекрушение гибнут,
уже находясь на спасательной лодке, гибнут в первые три дня после
трагедии от отчаяния, безнадежности и мыслей о неизбежности
смерти.
Поучительным примером смерти в результате психического
потрясения служит случай, происшедший с мужчиной, закрытым в
вагоне-холодильнике. Когда утром открыли вагон, нашли его
замерзшим насмерть. В ходе же расследования случившегося
выяснилось, что холодильник не был включен. Несчастный человек,
попав в холодильник, скончался при всех симптомах смерти от холода,
которые возникли лишь на основе представлений и переживаний,
связанных с такой смертью
Что можно сказать умирающему? Целесообразно ли любой
ценой поддерживать в нем жизнь? Даже тогда, когда это вредно,
лживо, неискренне? Мероприятия у постели умирающего диктуются
128
актуальной обстановкой, потребностями и возможностями их
исполнения. Однако высокий такт необходим в любом случае.
Характер и широта работы с умирающим зависят от его физического
состояния и особенностей его личности, от его эмоциональной
настроенности, мировоззрения и пр.
Если у больного отмечается выраженная реакция отрицания,
если он и знать не желает о смерти, то говорить с ним о смерти нельзя,
это было бы грубой ошибкой.
Верить утверждениям больных, что они могут перенести
любое известие, что им "спокойно можно сказать все", следует лишь в
обоснованных случаях, в этом отношении надо быть очень
осторожным, поскольку такие утверждения очень часто ничего не
значат. Изменения личности, ее перестройка, возникающая в
результате хронического заболевания, измененное состояние самого
сознания больных часто не позволяют сообщить ему правду. В таких
случаях умирающий не способен по-настоящему понять, о чем,
собственно говоря, идет речь. Многие зарубежные авторы предлагают:
если позволяют особенности личности больного, можно сказать ему
правду. Если больной действительно готов принять любую весть, если
объективное положение более-менее ясно для него, мед. работник
может быть искренним. На этот счет есть противоречивые мнения.
Очевидно, возможность сообщения правды больному зависит от
множества условий. Кроме всего указанного, и от методов работы с
конкретным больным: если в нашем распоряжении достаточно
времени, если с умирающим работает психотерапевт, возможна и
искренняя беседа на эту тему (но не всегда, даже если речь идет об
одном и том же больном!). Однако при нынешних условиях работы,
при перегруженности мед. работникей, недостатке времени провести
это в жизнь так, чтобы не причинить ущерба умирающему, кажется
пока невозможным. С другой стороны, многое зависит и от формы,
стиля сообщения, от количества информации и ее характера и т. п.
Рецепта, действительного при всех обстоятельствах, в любом
случае, дать нельзя. Необходимые мероприятия определяются в
индивидуальном порядке, для каждого отдельного больного,
важнейшим является большой такт. Нужно следить за тем, чтобы у
постели умирающего, даже если он находится в бессознательном
состоянии, не прозвучали тяжело ранящие слова, не говорилось ничего
обидного. Глубина потери сознания может быть переменчивой,
больной может воспринять те или иные замечания. Самое важное и
абсолютно безвредное - выслушать больного. Одним из важнейших
129
средств работы с умирающими является стремление помочь всеми
силами тому, чтобы они высказались: рассказ больного о своих самых
сокровенных переживаниях помогает рассеять его страхи и сомнения,
устранить его изолированность, замкнутость. Если больной будет
ощущать заботу о себе, ему будет легче переносить удары судьбы.
Динамика психологических реакций умирающих.
Все психологические реакции человека, оказавшегося перед
лицом смерти, можно подразделить на ряд этапов. Наиболее известна в
этом плане схема Элизабет Кюблер-Росс. Она описала следующие
пять этапов психологических реакций умирающих:
1. Фаза отрицания болезни (анозогнозическая)—больной отка-
зывается принять свою болезнь. "Нет, не я!" — самая обычная реакция
вначале на объявление смертельного диагноза. Вероятно, целе-
сообразно молчаливо согласиться с больным. Особенно это касается
лиц, осуществляющих уход за больным, и родственников. В
зависимости от того, насколько человек может взять события под свой
контроль и насколько сильно поддерживают его окружающие, он
преодолевает эту стадию тяжелее или легче. Эта начальная стадия
отказа признавать реальность, изоляции от нее является нормальной и
конструктивной, если она не затягивается и не мешает терапии. Если
времени оказывается достаточно, то большинство больных успевают
сформировать психологическую защиту.
2.Фаза протеста (дисфорическая) — вытекает из вопроса,
который ставит себе больной: "Почему именно я?". Отсюда
возмущение и гнев на окружающих и вообще на всякого здорового
человека. Важным для завершения этой стадии является возможность
излить эти чувства вовне. Следует понимать, что это состояние
враждебности и гнева — закономерное, нормальное явление и
сдерживать его больному очень трудно. Нельзя осуждать больного за
эти его реакции, по сути, не на окружающих, а на свою судьбу. Здесь
больной
особенно нуждается в дружеской поддержке и участии, эмоцио-
нальном контакте.
3.Фаза "торга" (аутосуггестивная)—происходит резкое суже-
ние жизненного горизонта человека, и он начинает выпрашивать,
выторговывать себе те или иные поблажки. Это прежде всего просьбы
к мед. работникам относительно послабления режима, назначения
обезболивания или к родственникам с требованием выполнения раз-
личных прихотей. Этот нормальный процесс сделок для узко ограни-
ченных целей помогает пациенту прийти к соглашению с реальностью
130
все укорачивающейся жизни. Желая продлить жизнь, больной нередко
при этом обращается к богу с обещаниями смирения и послушания.
("Еще немного, мне надо закончить дела"). Хороший эффект в этой
фазе дают рассказы о спонтанном выздоровлении.
4.Фаза депрессии — больной с течением времени неизбежно
становится печальным. Он уже вопросов не задает, а просто говорит
себе, что "на этот раз умереть предстоит именно мне".
5.Фаза принятия смерти (апатическая) — это примирение с
судьбой, больной смиренно ждет своего конца. Измученный болезнью,
он желает лишь отдохнуть и уснуть. Это уже прощание, конец
жизненного пути. Бывает, правда, и так, что больной, приняв факт
своей неизбежной кончины и смирившись с судьбой, вдруг вновь все
отрицает на какое то время, строя при этом радужные планы на
будущее. Эта амбивалентность поведения и отношения к смерти по-
нятна, так как агония—это одновременно и борьба за жизнь, и отми-
рание. В этой фазе надо создавать уверенность у больного в том, что
он не останется один наедине со своей смертью (контекст — "Я вас не
оставлю"). В зависимости от своего духовного потенциала мед.
работник на этой стадии может привлечь на помощь религию.
некоторые авторы добавляют к схеме Элизабет Кюблер-Росс,
еще 6-й этап — фазу возвращения человеческого достоинства,
возвращения к жизни .
Размещение умирающего больного в стационаре
В стационаре следует особое внимание уделять размещению
умирающего больного в палате. Смерть является огромным
потрясением для остальных больных. Смерть одного больного таит в
себе опасность « психической инфекции» для остальных.
Неожиданная смерть вызывает сильное потрясение соседей по палате,
если умирание длится несколоко дней- то это не оставляет без
воздействия психику даже самых сильных духом больных. Страх
испытывают те,кто имеет подобное заболевание, а так же пациенты с
невротическими расстройствами. Поэтому важно вовремя изолировать
умирающего. Уход за такими блоьными в небольшой палате более
интенсивен.
Проблема самоубийств
Общепрактикующий мед. работник нередко соприкасается с
проблемой самоубийства, ему приходится лечить совершивших
попытку самоубийства. Нередко слышатся угрозы, связанные с
намерением покончить с собой ("Если не вылечите, убью себя",
"Лучше смерть, чем операция" и т. п.). В больницах некоторые
Соседние файлы в предмете Психология и педагогика