Добавил:
Richie
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Медицинская психология
.pdf
201
В противном случае приказ как форма распоряжения будет
неэффективен.
Руководитель не имеет морального права скрывать от своих
сотрудников важную для них информацию. Вместе с тем он обязан
пресекать сплетни и доносы.
Любой начальник сталкивается с жалобами со стороны своих
сотрудников по поводу условий работы, отношений внутри коллектива
или с другими подразделениями. Даже если руководитель не в
состоянии сам решить проблему, он обязан внимательно выслушать
подчиненного. Недопустимо игнорировать обращения подчиненных,
поскольку, как верно подметила американский социолог Диана
Трейси, жалобщики — не предатели. Очень может статься, что
жалобщик оказывает вам большую услугу, сообщая о ситуации, от
которой страдают другие, но молчат. В этом смысле жалобы
заслуживают вашей благодарности, а не наказания .
Если жалоба касается другого сотрудника, следует
обязательно выслушать обе стороны, так как нередко бывают неправы
и та, и другая сторона. Если жалуются на вас — не препятствуйте
этому, но предупредите о жалобе руководство. В том случае, если
руководитель не в силах решить проблему, ему следует доверить это
начальству или третьему, достаточно авторитетному лицу.
Влияние на эффективность лечебно-диагностического
процесса психологического климата в лечебном учреждении. (по
И.Харди)
Одним из основополагающих требований является требование
поддержания порядка в больничных палатах. Однако осуществление
этого требования зависит от реальных возможностей. Понятие порядка
относительное, к тому же играют роль и местные факторы, например
оборудование. Некоторые сестры своей излишней педантичностью
просто терроризируют больных. Они постоянно оправляют постели,
убирают вещи больных. Возникает такое представление, словно
больные находятся в больнице только для того, чтобы поддерживать
порядок. Это может мешать выздоровлению, вызывать излишнюю
напряженность, излишне нагружать больных, особенно в тех случаях,
если сменные сестры в этом отношении коренным образом
отличаются друг от друга. Неблагоприятное воздействие оказывает,
например, такая ситуация, когда после менее строгой, «милой» сестры,
для которой внешний порядок не имеет такого уж большого значения,
приходит сестра-педантка, которая тут же начинает наводить порядок
среди «разболтавшихся» больных. Подбор сестер для работы в одну и
202
ту же смену очень важен: хорошо, если в одной и той же смене
работают люди, близкие по стилю работы, свойствам личности.
Противоположности в таких случаях оказывают вредное влияние на
больных.
Организованность должна распространяться и на время, на
распорядок дня. О лечебном учреждении, где хорошо поставлена
работа, недаром говорят, что оно работает, как часы. Для всего должно
быть свое время: подъем больных, завтрак, прием лекарств, обход –
все в строго определенные часы. Организованность врачебного обхода
важна не только с точки зрения поддержания общего порядка, но и для
поддержания чувства уверенности у больных. Если ежедневно два-три
раза они в определенное время могут видеть своего врача, это
действует очень успокаивающе. Неразбериха, изменчивость времени
обходов и, возможно, даже пропуски отдельных посещений больных
угрожают их чувству уверенности, их доверию к врачам. Естественно,
что в любом лечебном учреждении происходят непредвиденные
события, везде бывают «чрезвычайные происшествия», неожиданные
ухудшения состояния отдельных больных, поступление очень тяжелых
больных. В таких случаях появляется необходимость и в
дополнительных визитах врача. Все это способствует нарушению
привычного ритма работы, однако при хорошей организации,
необходимой перегруппировке сил можно эти нарушения ритма
работы ликвидировать.
Одни больные требуют от медицинского персонала большей
затраты сил, другие – меньшей. В соответствии с характером болезни
и типом личности больного меняется как потребность в физическом
уходе, так и психологический подход к больному, обращение с ним.
Врачебный обход оказывает многостороннее психическое
воздействие на больных. Привычный, принятый в определенное время
способ обхода больных вызван необходимостью, но он имеет и много
отрицательных сторон. Врач в сопровождении пышной «свиты»
обходит палаты. Если речь идет о главном враче, то, естественно,
«свита» еще больше и пышнее. У постелей некоторых больных врач
задерживается, осматривает их, на основании наблюдений делает
соответствующие указания и идет дальше. Это прямо-таки
«конвейерный» метод обслуживания больных, поскольку характер
работы во время обхода определяется не заболеванием, не от болезни
зависит, сколько времени уделяется тому или иному больному, что за
работа с ним проводится, а от времени, которое имеется в
распоряжении врача. Отдельный больной – капля в море, больных
203
множество. В наши дни прибегают к самым разным методам, чтобы
изменить такое положение. Прежде всего, используют
индивидуальные занятия с больным, с глазу на глаз с ним. В
отдельных психиатрических институтах описанная форма обхода
вообще упразднена. С больными проводится индивидуальная или
групповая психотерапия, наряду с ней же возможен и
«административный» визит.
Взаимоотношения между больными. Особо следует
остановиться и на вопросе о размещении больных, которое зависит
лишь от характера их заболевания. Конечно, маленькие палаты
обеспечивают гораздо больший покой и удобства для больных, в
наших больницах таких палат становится все больше. Даже при
размещении больных с соматическими заболеваниями полезно
учитывать психологические аспекты. Одному больному требуется
большая изоляция, другой нуждается в особых условиях, для третьего
лучше, если он находится недалеко от комнаты сестер или от
процедурной (это уменьшает его страх и беспокойство). Один боится
лежать у окна, другой – у радиатора, а есть такие, которые желают
лежать только на этих местах.
Группировка больных в палатах. Одни больные прекрасно
уживаются с соседями по палате, рассказывают друг другу целые
повести о своей жизни, болезни, часто прекрасно отзываются о
товарищах по несчастью. Страдания нередко сближают больных, учат
людей состраданию. Однако нередко и прямо противоположное
явление: больные недовольны соседями по палате, беспокойны,
раздражительны, жалуются, ссорятся. Трения могут возникать как
между людьми разных темпераментов, так и на основе разных типов
личности. Спокойствие больных в таких случаях нарушается самыми
различными факторами и вопросами, по которым между ними нет
согласия: личные противоречия, вопросы «власти», различия во
взглядах, уровне культуры и т. п. Особенно опасным является
совместное пребывание невротиков и больных с соматическими
заболеваниями. Один больной постоянно испытывал страх смерти
после того, как на его глазах скончался сосед по палате.
Например легко ранимая 35-летняя женщина поступила на
обследование с жалобами на боли в области желчного пузыря. Ее
соседкой по палате оказалась тяжелобольная, которая вплоть до
смерти постоянно страдала приступами кровавой рвоты, кровь была и
в кале. «Ежедневно ей переливали по 10 литров крови, страдания ее
мне пришлось наблюдать до конца, вот что разрушило мою нервную
204
систему»... После выписки женщины из больницы у нее постоянно
было плохое самочувствие, ее мучил страх смерти, постоянная
тошнота, она не могла есть. Ей никак не удавалось освободиться от
страшных впечатлений, полученных во время пребывания в больнице.
Невротики могут «воспринимать» различные симптомы,
повторять жалобы больных с органическими заболеваниями. Если
перегруппировать таких больных не представляется возможным, их
жалобы могут принять соматический характер и закрепиться.
Целесообразно, если можно, не раскрывая причины таких действий,
перегруппировать больных. Еще лучше, – пока это возможно далеко
не везде, – распределять больных на основе определенных факторов
уже заранее, сразу при приеме их в больницу.
В палате, как правило, создается свой особый коллектив. Он
может быть очень гармоничным, а может характеризоваться и
внутренней напряженностью. Одного недовольного, агрессивного,
воинственно настроенного больного достаточно, чтобы покоя в палате
как не бывало.
В деле формирования здоровой атмосферы в палате важную
роль играют врач и сестра.
В палате больные вступают друг с другом в самые различные
отношения: более здоровые помогают тяжелобольным, ведутся разные
беседы, темой, как правило, служит болезнь, обсуждаются жалобы
друг друга. Звучат «мнения» и «советы», «оцениваются» врачи,
сестры, само лечение, спорят о правильности лечения. Например, в
одной палате больные разделились на два лагеря на основе того, что
одна группа считала лучшим видом лечения таблетки, а другая –
уколы. В таких спорах всегда есть зачинщики, часто это хронически
больные, которые знают больше всех, ведь они здесь «посвященные».
Многое среди отношений, возникающих в больничной палате,
напоминает о ситуации во время ожидания больными приема в
поликлинике. Больные могут благоприятно влиять друг на друга, но в
результате сопоставления своих жалоб могут приходить и к пугающим
выводам, а это уже оказывает неблагоприятное влияние.
Несовместимость встречается не только в иммунологии, но и в
отношениях между сестрой и больным (реже – врачом и больным):
они не могут создать нужных контактов друг с другом, что очень
мешает результативности лечения. Если изменить положение не
удается, может возникнуть вопрос о замене сестры.
Атмосфера лечебного учреждения создается, прежде всего,
основным методом руководства, деятельностью руководителя, средой,
205
стилем работы и, наконец, но не в последнюю очередь, даже тем
эмоциональным тоном, который выработан сотрудниками данного
учреждения. В благоприятном случае результатом всего этого является
дружеская, располагающая обстановка, которой окружены больные. К
сожалению, существует и «официальная», «предписанная правилами»
холодная атмосфера лечебных учреждений. Известны и такие
отделения, палаты, где хаос, беспорядок, шум никак не способствуют
возникновению здоровой атмосферы. Примером упомянутой холодной
официальной обстановки служат больничные отделения, где
педантизм доведен до крайности, где все сверкает белизной, все на
месте, но за этим безупречным порядком как раз не виден только сам
больной. Слепящая белизна подушек без единой складочки – показная,
формальная, не имеющая никакой ценности. Хорошая атмосфера
исходит из хороших отношений между людьми, коллегами по работе,
которые оказывают и благоприятное влияние на больных, способствуя
еще более высокой эффективности лечебной деятельности.
Проблема постельного режима. В повседневной жизни
считают естественным, что, заболев, обессилевший от температуры,
неспособный работать, а может, даже двигаться человек остается в
постели. Следовательно, физическое состояние человека и интересы
его выздоровления делают необходимым постельный режим, полный
покой. Но это не всегда так. Сейчас повседневной проблемой и подчас
даже предметом консилиумов является вопрос о том, почему больной
еще находится в постели. Часто можно слышать, что больной не
желает вставать, не чувствует себя достаточно сильным для этого. И
хотя в таких случаях обычно ищут объективные причины
(заболевания, вызывающие неврологические или органические
расстройства, приводящие к неспособности двигаться), однако и после
исключения таких объективных причин часто проблема все еще
остается неразрешенной. Ответить на этот вопрос, как и во многих
других случаях, помогают тщательные наблюдения за
психиатрическими больными, наблюдения, полученные в ходе его
психотерапии. Опыт показывает, что «необоснованное» соблюдение
постельного режима, отказ встать с постели сопряжен со многими
психическими причинами: со своеобразной несамостоятельностью,
склонностью к пассивности, регрессией. К постели больного
привязывают многие заболевания, невротические и даже
психотические процессы. Автору во многих случаях довелось
наблюдать – особенно у пожилых тревожных больных (страдающих,
прежде всего от страха смерти) – панический ужас перед
206
необходимостью встать с постели. Только в постели они чувствовали
себя в безопасности. Конечно, длительное пребывание в постели и
само по себе может вызвать такие состояния. Излишнее тепло постели,
ограничение подвижности, полное обслуживание, утрата
самостоятельности как в отношении соблюдения личной гигиены
(умывание, одевание и пр.), так и питания – все это только усиливает
вредное воздействие излишнего постельного режима. Отсюда понятно,
почему после длительных заболеваний не только физическая,
мышечная слабость мешает больному покинуть постель, но и
регрессия, утрата самостоятельности, которыми сопровождается
длительное пребывание на постельном режиме. Согласно
современному подходу, необходимость постельного режима должна
тщательно взвешиваться: длительный постельный режим может
вредно влиять на пищеварение, костно-мышечную систему,
кровообращение, кожу и пр.
С другой стороны, есть больные, которые прямо-таки боятся
постели. Пример многих стариков, соседей по палате заставляет их
считать необходимость постельного режима плохим знаком, опасным
периодом жизни: преддверием смерти. Все это помогает понять
беспокойство многих больных, сопряженное с необходимостью
соблюдения постельного режима. Наряду со всеми упомянутыми
факторами, о которых шла речь (зависимое, пассивное положение,
отказ от привычной активности и пр.), необходимость соблюдения
постельного режима может явиться и источником страха смерти.
Лечащий коллектив на высшей стадии своего развития
становится коллективом лечебным, оказывающим непосредственное
терапевтическое воздействие на больных. Об этом можно говорить в
том случае, если вся среда, окружающая больного в лечебном
учреждении, непосредственно и эффективно способствует выздоровле-
нию. Некоторые исследователи особо подчеркивают значение среды,
воздействующей психотерапевтически. В такой атмосфере
осуществляется и лечебное воздействие самой личности врача или
сестры. При хороших отношениях, сложившихся на основе доверия,
получает значение любая деятельность, преследующая цель
психотерапевтического воздействия на больного в ходе лечения.
Целительное психическое воздействие среды основано на глубоком
знании больного и болезни. В психиатрических учреждениях
психотерапевтическая среда служит очень важным целям, она
призвана способствовать развертыванию функциональных
способностей здоровой части личности больного.
207
Здесь следует остановиться на использовании ее в лечащем
коллективе. Подход врачей и сестер к больным, их оптимизм,
гармония – сами по себе уже исцеляющие силы, которые
способствуют быстрому выздоровлению. Можно говорить и о
групповом воздействии. Врачи и сестры, хотят они того или нет,
оказывают на больных других палат групповое воздействие. Сестру,
проводящую свой рабочий день в палатах, окружают больные,
беседуют с ней. Когда так собирается вся палата, предоставляется
возможность для группового воздействия на больных. Темой таких
бесед могут быть привычки, сложившиеся в палате, дисциплина
больных, проблема приспособления к жизни в новом коллективе
одного из больных и пр. Сестра в таких случаях не просто беседует, а
ведет групповую санитарно-просветительную и воспитательную
работу. Такие беседы служат действенным методом разрешения
целого ряда проблем, исправления возможных ошибок, устранения
трений в отношениях между больными.
В ходе работы с больными может возникнуть множество
таких ситуаций, в которых особую роль играет правильное поведение
сестер, их психологические способности. Трудности могут возникнуть,
например, в связи с просьбами больных: по возможности, если это не
противоречит интересам больного, отвечает требованиям врача и
местным привычкам, просьбы больных, их пожелания и запросы не
только нужно, но и целесообразно удовлетворять. Отказ
удовлетворить просьбу никогда не должен быть резким, грубым.
Споры с больным всегда оказывают вредное воздействие. В
таких случаях бессмысленно, если сестра начнет доказывать больному
свою правоту, бессмысленно прибегать к таким фразам, как «Ведь я
вам говорила!». Если сестра располагает нужными знаниями, не
появится и необходимости доказывать ее «превосходство» над
больным.
По возможности не следует обращаться к больным с
просьбами, поручениями. Лучше всего ничем их не нагружать. Если в
этом все-таки возникнет необходимость в интересах их
выздоровления, следует предварительно пробудить интерес больных,
их потребность в такой деятельности. Только после этого можно дать
им какое-то задание, предложить что-то сделать или попросить о чем-
либо.
Не раз возникает такая «неожиданная» и «досадная» ситуация,
когда больной, не выздоровев, еще до окончания лечения или сразу
после поступления в больницу вдруг хочет уйти домой. Это обычно
208
вызывает недовольство врача, сестры, которые считают это обидным
поведением. Возможно, однако, что такое желание больного
правомерно, поскольку у него действительно есть необходимость
выполнить какие-то свои обязанности. Возможно также, что
больничная среда настолько неблагоприятно влияет на больного, что
он любыми путями хочет избавиться от нее. В большинстве случаев
приходится иметь дело с более глубокими патологическими
причинами. Например, больные, страдающие приступами
неудержимой ревности (или других навязчивых идей), боятся быть
обманутыми, боятся измены («пока я в больнице, супруга»...). У
психопатов могут возникнуть расстройства сознания, паническое
состояние. У страдающих органическими болезнями так может
выразиться делирий или старческое слабоумие. Среди таких
«неожиданно» покидающих больницу много невротиков, психопатов,
которые не могут приспособиться к новой среде, постоянно
предъявляют свои индивидуальные требования, не согласны с
внутренним распорядком больницы. Немало среди них и постоянно
жалующихся алкоголиков, которых «не пускают на волю». Однако
наряду со всем этим следует знать, что в случае, если больной вдруг
необоснованно предъявляет желание покинуть больницу, может
значительно помочь хороший контакт с ним, способность понять его,
поскольку в результате соответствующей работы, занятий с ним он
чаще всего включается в коллектив больных, что позволяет предупре-
дить гораздо более серьезные проблемы.
Нередко наблюдается и обратная ситуация: больной,
выздоровев, не желает выписываться, его состояние уже не требует
больничного лечения. Такие больные боятся внешнего мира, семьи,
возвращения на работу («где заболели»), боятся покинуть больницу,
где чувствовали себя в безопасности. Такая «зависимость» от
больницы может быть невротического генеза, может возникнуть на
социопатической основе, например при синдроме Мюнхаузена.
Сложнее положение, если семья не желает принять больного. Чаще
всего с этим приходится встречаться в случае больных преклонного
возраста. Бывают и такие печальные случаи, когда в отделение
привозят больного преклонных лет с расстроенным сознанием, и никто
его не навещает, никто о нем не беспокоится...
Наряду с индивидуальным и групповым
психотерапевтическими воздействиями в лечащем коллективе все
большее значение приобретают различные виды занятий с больными,
трудовая терапия. Прежде всего, в психиатрических отделениях стало
209
очевидно, что безделье и скука очень вредны больным, особенно
хроническим. В бездеятельности, скуке больной все больше
отгораживается от внешнего мира, все более концентрирует свои силы
и внимание на себе самом, на своих жалобах и бедах. Поэтому сейчас
во всем мире считают важным, чтобы в ходе своего пребывания в
больнице больные были заняты, не скучали. Общеизвестными и
популярными формами такой занятости являются слушание
радиопередач, просмотр телевизионных программ и чтение.
Организация библиотек с активным привлечением больных к чтению
приобрела значение не только в психиатрии, но и в других отраслях
медицины. Индивидуальные запросы, просьбы больных, их интересы
и уровень культуры служат основой при выдаче им книг в целях
информации или полезного времяпрепровождения.
Лечащий коллектив. Эффективная работа с больными
учитывающая их психологические особенности возможна только в
лечебной среде. Между человеком и средой существует тесная связь,
многосторонние взаимовлияния. Отсюда и важность среды лечебного
учреждения, ее воздействия на больных. Больничную среду составляет
само здание больницы, ее помещения, палаты, кровати и, конечно,
коллектив работающих здесь людей.
Обстановка больницы должна быть не только гигиеничной, но
и эстетичной. Уютные больничные палаты, с цветами, картинами, в
убранстве которых чувствуются заботливые человеческие руки,
пришли на смену серым, холодным помещениям и оказывают
благоприятное воздействие на больного человека. Красивая, со вкусом
подобранная мебель и блистающие чистотой помещения сразу
располагают больных, вызывают у них доверие, а через воздействие на
эстетическое чувство благоприятно, успокаивающе влияют и на
психику больных. В хорошей больнице больных встречают с
радушием, как дорогих гостей.
Удобства, создаваемые для больных, удовлетворение их
гигиенических запросов, безусловно, способствуют выздоровлению.
Но физическая среда не должна быть самоцелью. Эти учреждения
создаются для оказания помощи больным, для их лечения, для
возвращения обществу полноценных членов. Одновременно эти
учреждения и воспитывают больных, помогая им, учась на горьком
опыте, приведшем к заболеванию, освоить более здоровый, более
целесообразный для сохранения здоровья образ жизни. Новые
впечатления, полученные в ходе заболевания, более глубокое
210
самопознание через болезнь, новые сведения о жизни, об окружающем
мире могут привести даже к новой ступени развития личности.
У больных, попадающих в лечебное учреждение, могут быть о
нем самые различные представления. Как правило, они, прежде всего,
ожидают освобождения от страданий, выздоровления. Многие видят в
больнице место развертывания критических периодов своей жизни,
другие наделяют ее волшебной силой исцеляющего воздействия:
«Ничего, там все приведут в порядок...». Невротики, которые
настойчиво занимаются поисками симптомов телесных заболеваний,
получая направление в больницу, расценивают это как признание и
должную оценку своих «жалоб», так долго не находивших отклика.
Эти «соматизирующие» невротики считают, что у них действительно
«что-то серьезное» и что наконец-то их тщательно клинически
обследуют. Все это помогает им на время отвлечься от
действительных конфликтов, от мучающих их страхов и сомнений.
Часто больные ждут от пребывания в больнице и благоприятных
результатов в отношении определения инвалидности, назначения
пенсии по инвалидности.
Попадание в больницу часто оказывает на людей тяжелое
воздействие, иногда потрясает их . Новая среда, чужой мир,
устрашающие неизвестные предметы, аппараты, все то, что для
лечащего персонала так привычно, естественно, может по-настоящему
пугать больного. Электрокардиографы, аппараты для переливания
крови, капельницы, трубочки с кровью часто вызывают ненужную
работу фантазии больного, страхи и беспокойство. К тому же
незнакомые люди, больничный персонал, необходимость
приспособиться к новым людям и условиям – все это означает
немалую нагрузку. Больному приходится расстаться с привычной
домашней обстановкой, где он чувствовал себя в полной безопасности,
от привычных удобств и ритма жизни, включиться в совершенно
новую жизнь с ее своеобразным ритмом: ложиться, вставать в
непривычное время, подчиняться распорядку, который создан не тобой
самим. Прием в больницу может явиться важной вехой в процессе
заболевания, заставить осознать новое положение.
Само отделение, куда попадает больной, его характер могут
вызвать дополнительные страхи и опасения, особенно если речь идет о
больных с тяжелыми органическими заболеваниями. Например,
поступление больного в онкологическое отделение заставляет осознать
реальность опасности заболевания раком. Поступление в
реанимационное отделение, совместное пребывание с очень тяжелыми
Соседние файлы в предмете Психология и педагогика