Добавил:
Richie
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Основы_медицинской_и_клинической_психологии_В_2_частях_Часть_2
.pdf
30
Таким образом, накапливалось все больше наблюдений,
свидетельствующих о зависимости возникновения, течения и ле-
чения телесных (соматических) болезней от психологических
факторов. Но механизм этой зависимости (собственно развитие
болезни, значение конкретных психологических факторов для
развития определенных болезней) не был до конца ясен. У раз-
ных ученых сформировались различные взгляды на проблему
происхождения психосоматических расстройств.
Психосоматический подход
В период становления психосоматической медицины как
науки, стремившейся преодолеть разрыв между телесным и пси-
хическим, была создана жесткая однолинейная модель психосо-
матического заболевания. В последующем она была заменена
представлением о возможности возникновения заболевания при
взаимодействии как физических, так и психосоциальных факто-
ров, что привело к многофакторной открытой модели психосома-
тического заболевания.
Любое психосоматическое расстройство является свой-
ством человеческого организма как системы, в которой тесным
образом взаимодействуют психическая и соматическая подси-
стемы. Только взаимодействие между этими подсистемами и
окружающей средой может привести к новому состоянию орга-
низма, определяемому как психосоматическое расстройство, в
лечении которого необходимо учитывать многообразие причин,
приведших к нему. С этой целью используется психосоматиче-
ский подход – представление о пациенте не как о носителе боль-
ного органа, а как о целостной системе. Психосоматический под-
ход включает в себя анализ психосоциальных негативных факто-
ров, участвующих в развитии любого заболевания.
Современные исследования позволяют на основе всех вы-
шеперечисленных теорий выделить факторы, которые участвуют
в происхождении психосоматических расстройств, а также в раз-
ной комбинации или в отдельности делают индивида уязвимым к
31
психоэмоциональным воздействиям, затрудняют психологиче-
скую и биологическую защиту, облегчают возникновение и утя-
желяют течение соматических расстройств.
Понятие о психосоматических расстройствах
Психосоматические расстройства – это функциональные
изменения и патологические нарушения в органах и системах,
возникновение и развитие которых в наибольшей степени свя-
заны с нервно-психическими факторами, переживанием острой и
хронической психологической травмы, специфическими особен-
ностями личностного реагирования. Выбор поражаемого органа
или системы определяется соответствующей предрасположенно-
стью. По данным ВОЗ, от 38 до 42% всех пациентов, посещаю-
щих врачей, относятся к группе психосоматических больных.
Классификация психосоматических расстройств
(И.И. Сидоров, А.В. Парняков, 2002)
1. Соматические заболевания, в этиологии которых су-
щественную роль играют психологические процессы (психо-
соматозы). Это органические болезни. Исторически к этой
группе относятся 7 заболеваний, так называемая «чикагская се-
мерка»: эссенциальная гипертония, бронхиальная астма, неспе-
цифический язвенный колит, нейродермит, язвенная болезнь же-
лудка и двенадцатиперстной кишки, ревматоидный артрит и ги-
пертиреоз («чикагская семерка»). Сегодня к ним также относят
ишемическую болезнь сердца, сахарный диабет, псориаз, атопи-
ческий дерматит, различные виды остеохондроза и даже ряд он-
кологических и инфекционных заболеваний, развитие которых
идет через первичное угнетение хроническими стрессорами им-
мунной защиты организма.
2. Соматоформные расстройства. Сюда относятся сома-
тические симптомы, которые нельзя объяснить органическими
заболеваниями. К этой группе относятся:
32
Соматизированное расстройство, когда явные сомати-
ческие симптомы не находят при обследовании соответствую-
щих физических причин, их вызвавших, но имеется социальная
дезадаптация, тревожные и депрессивные включения.
Ипохондрическое расстройство, когда мы наблюдаем
утрированную болезненную озабоченность телесным недугом,
так же не имеющим своих физических причин. Но больной
настойчиво продолжает настаивает на обследовании и лечении
своего «мнимого соматического заболевания». Внимательный
сбор анамнеза нередко указывает нам на изначальное наличие ка-
кой-либо хронической психоэмоциональной проблемы у данного
пациента.
Соматоформная вегетативная дисфункция (иначе
«неврозы органов» и «вегетоневрозы»). Клинически она проявля-
ется в виде патологических симптомов со стороны разных орга-
нов и систем, носящих характер функциональных нарушений.
Хроническое соматоформное болевое расстройство,
связанное с наличием постоянных и угнетающих болей, которые
возникли в результате внутриличностного конфликта или других
психосоциальных проблем, и не подтверждаются своим физиче-
ским происхождением.
3. Диссоциативные (конверсионные) расстройства (ра-
нее истерические). Признаком такого расстройства является
наличие так называемых «псевдоневрологических симптомов» в
виде внезапно возникшей на фоне психотравмирующей ситуации
потери сознания, памяти, зрения, слуха, речи, обоняния, утраты
движений, чувствительности. Данные расстройства способны
иметь маски любого соматического заболевания, но, как правило,
сопровождаются излишней демонстрацией и драматизацией (они
рассчитаны на публичный эффект), за что истерия и получила
названия «обезьяны всех болезней».
4. Психосоматические расстройства, связанные с осо-
бенностями эмоционально-личностного реагирования и по-
33
ведения – склонность к травмам и другим видам саморазрушаю-
щего поведения (алкоголизм, наркомании, табакокурение, пере-
едание с ожирением и др.).
В настоящее время психосоматическая медицина решает
три важных вопроса:
1. Вопрос о пусковом механизме патологического про-
цесса и начальной стадии его развития;
2. Вопрос о том, почему один и тот же сверхсильный пси-
хологический фактор у одних людей вызывает яркую эмоцио-
нальную реакцию и вегето-висцеральные сдвиги, а у других нет;
3. Вопрос почему психическая травма у одних людей вы-
сывает заболевания сердечно-сосудистой системы, у других – пи-
щеварительного аппарата, у третьих – дыхательной системы и
т.д. (проблема «выбора органа»).
Теории возникновения психосоматических расстройств
Широкий круг теорий, созданных для объяснения влияния
психики на телесные функции, можно условно разделить на 3
группы:
1. Психологические.
2. Нейрогуморальные.
3.Физиологические.
1. Психологические теории пытаются объяснить возник-
новение психосоматического заболевания через психические
процессы. Выделяют несколько направлений:
а) Психоаналитические концепции. Суть этих концепций
заключается в том, что особенности психофизического созрева-
ния и здоровья связываются с ранним психосексуальным разви-
тием, душевными конфликтами и эмоциональными (в основном
сексуальными и агрессивными) факторами. Научная основа была
заложена З. Фрейдом, который в совместной работе с И. Брейе-
ром «Исследование истерии» в 1895 г. выдвинул идею конверсии,
под которой он понимал перемещение психической энергии в те-
лесную организацию человека, в результате чего патогенный
34
конфликт вытесняется из сознания. В данном случае, это чувства,
которые человек не может выразить вовне по причине запрета,
налагаемого на их открытое проявление. В качестве запрета мо-
гут выступать воспитание, культура, предрассудки, социальные
установки. Эти чувства в виду их нежелательности для сознания
вытесняются в область бессознательного, а оттуда трансформи-
руются в телесный симптом. Конфликт по Фрейду, как правило,
носит сексуальный характер, и телесные симптомы символиче-
ски показывают это. Так, истерическая рвота может защищать от
запретного сексуального влечения, истерическая головная боль
может означать нежелание, чтобы в голову лезли сексуальные
фантазии, истерические слепота и глухота позволяют не воспри-
нимать то, чего боится сознание. Помимо конверсии, которая ре-
ализуется через механизм вытеснения, Фрейд рассматривал и
другой механизм соматизации – проекцию. Механизм проекции
реализуется тогда, когда страх, испытываемый человеком, не
имеет вытесненного сексуального значения. Так, например, воз-
никает вегетативный приступ, сопровождающий невроз сердца.
В данном случае речь идет о соматическом эквиваленте тревоги.
Далее Дж. Гроддек (1929) распространил применение кон-
версионного механизма на понимание других болезней, в том
числе и физических. По его мнению, социально неприемлемые
инстинкты (агрессивные, сексуальные) вытесняются из сознания,
принимая ту или иную символическую форму, это так называе-
мый язык органов. К теориям данного направления относятся
также теория де - и ресоматизации М. Шура (1974), модель отказа
от веры в будущее Дж. Энгеля и А. Шмале (1967), концепция
двухфазной защиты А. Мичерлиха (1956).
Недостатком данных теорий является то, что они исхо-
дили исключительно из дифференцированных психологических
конструкций. Согласно им психологические проблемы «разреша-
ются» благодаря возникновению конверсионной симптоматики.
Однако конверсионные симптомы следует отличать от психосо-
матических, т.к. при них осуществляется прямой переход из пси-
хической сферы в соматическую без вовлечения вегетативной
35
нервной системы, отсутствуют первичные тканевые поврежде-
ния и метаболический предрасполагающий фактор. Кроме этого,
конверсионные симптомы «разрешают» психологические про-
блемы, выражая конфликт символическим образом. Также эти
теории не учитывают многообразия психических факторов, дей-
ствующих на личность извне. Прерогатива отдается невротиче-
скому конфликтному напряжению, вызванному подавлением
сексуальной энергии.
б) Характерологически ориентированные направления и
типологии личности. В древности Гиппократ и Гален, описав
виды темпераментов, приписывали им сродство с определен-
ными болезнями. Считалось, что сангвиникам свойственны рас-
стройства кровообращения, холерикам и флегматикам – печеноч-
ные болезни.
В XX веке это направление получило развитие в психоло-
гических теориях конституции у Э.Кречмера (1924) и У. Шел-
дона (1942). Так, Кречмер считал, что для лептосома характерна
склонность к легочному туберкулезу, язве желудка, для пикника
– к ревматизму, для атлета – к эпилепсии и мигрени. Шелдон
также соотносил выделенные им соматотипы с некоторыми бо-
лезнями.
К этой концепции относятся работы Ф. Данбар (1943), в ко-
торых сформулирована теория профилей личности, из которой
следует, что личностные особенности определяют тип реагирова-
ния человека в различных ситуациях, что в конечном счете может
привести к заболеванию. Она заметила значительное сходство в
особенностях личности пациентов с одним и тем же заболева-
нием, что дало ей возможность описать 8 личностных профилей
(язвенная, коронарная, артритическая и т.д.).
В современной медицине применение этого подхода нашло
отражение в исследовании определенной типологии «личностей
риска», например, тип личности А угрожаем в плане развития ин-
фаркта миокарда и гипертонической болезни (М. Friedman, R.H.
Rosenman, 1959). Для данного типа характерны амбициозность,
соревновательность, конкурентность, склонность к доминирова-
36
нию и контролю за всем окружающим, постоянное самопобужде-
ние к интенсивной деятельности - все это предрасполагающие
черты к возникновению психосоматических заболеваний сер-
дечно-сосудистой системы.
Недостаток характерологически ориентированных теорий
в утверждении фатальной предопределенности возникновения
заболевания в связи с качествами личности, а также в том, что не
учитывается формирование качеств личности, т.к. личностные
особенности могут развиться вследствие самого заболевания, а
не вызывать его.
в) Теория специфического психодинамического кон-
фликта Ф. Александера (1950). По мнению Ф. Александера
«проводником» эмоциональных состояний является вегетатив-
ная нервная система, которая выступает в качестве посредника
между ЦНС и внутренними органами, регулятора всех жизнен-
ных процессов в организме. Она является органом выражения аф-
фекта, иногда более информативным, чем другие формы поведе-
ния, нередко всецело контролируемые волей. Следует отметить,
что вегетативная нервная система может реагировать даже на
слабые эмоциональные стимулы, которые имеют субъективное
значение для человека.
Ф. Александер считал, что психологические механизмы ле-
жат в основе произвольного поведения, экспрессивных проявле-
ний, вегетативных реакций, т.е. всех процессов, ответственных за
поддержание гомеостаза, а также за подготовку к борьбе или бег-
ству при опасной ситуации. Когда личность лишается возможно-
сти открыто участвовать в борьбе и проявлять агрессивность, то-
гда симпатическая нервная система надолго оказывается в состо-
янии повышенного возбуждения с последующим развитием ги-
пертонии, мигрени, артритов, гипертиреоза, диабета. Неудовле-
творенное пассивное ожидание помощи, признания, сексуаль-
ного удовлетворения перенапрягает парасимпатическую нерв-
ную систему, в результате формируется пептическая язва, язвен-
ный колит, бронхиальная астма.
Ф. Александер представлял развитие заболеваний следую-
щим образом:
37
1) У человека имеется конфликт в раннем детстве (напри-
мер, в случае смерти матери старшая дочь берет на себя обязан-
ности по уходу за младшими детьми – в результате ее потребно-
сти в зависимости и защищенности подавляются из-за необходи-
мости вести себя по-взрослому). Этот конфликт предрасполагает
человека к определенному заболеванию только тогда, когда к
этому имеются генетическая биохимическая или физиологиче-
ская предрасположенность.
2) Определенная жизненная ситуация, которая актуализи-
рует внутриличностный конфликт раннего детства.
3) Сильные эмоции сопровождают этот активированный
конфликт и на основе гормональных и нервно-мышечных меха-
низмов действуют таким образом, что возникают изменения в те-
лесных функциях и структурах организма.
Помимо этого, Ф. Александер выдвинул векторную тео-
рию, основанную на общих направлениях конфликтных импуль-
сов, заложенных в самом заболевании. Он описал три вектора:
1) желание объединить, получить, принять
2) желание исключить, удалить, напасть, причинить вред,
разрядиться.
3) желание сохранить, накопить.
Соматические функции нарушаются в результате кон-
фликта между векторами. Так, при спастическом колите у ре-
бенка могут бороться любовь и агрессия к младшему брату или
сестре, и одновременно желание сохранить безраздельную лю-
бовь родителей.
По мнению Ф. Александера, конфликт обладает специ-
фичностью по отношению к определенному заболеванию, т.е.
данное заболевание может быть вызвано только определенным
конфликтом.
Ф. Александер выделил следующие психосоматические
расстройства: эссенциальная гипертензия, бронхиальная астма,
нейродермит, пептическая язва, язвенный колит, ревматоидный
артрит и тиреотоксикоз, для каждого из которых описал харак-
терный (специфический) конфликт и схему развития расстройств
38
вегетативных функций. Т.о., Александер впервые сформулиро-
вал механизм развития ПСР с точки зрения как психологии, так и
физиологии.
Однако клинические наблюдения не всегда согласуются с
теорией Ф. Александера. Так, при удалении язвы желудка у части
больных возникали другие заболевания, которые должны были
быть связаны с иными конфликтами (И.Т. Курцин, 1965). На се-
годняшний день существует мнение, что теория Александера
очень многое объясняет в происхождении психосоматических
расстройств, однако не следует придерживаться узкой специфич-
ности конфликта.
г) Концепция алекситимии. Поль Сифнеос (1973) ввел в
практику понятие алекситимия (греч. «нет слов для чувств»).
Алекситимия – неспособность к эмоциональному резонансу, не-
возможность выразить собственные переживания, эмоции и ощу-
щения, неспособность человека быть в контакте с собственным
внутренним миром. Такие люди отличаются бедным жизненным
воображением, недостаточной эмоциональной вовлеченностью в
объективную ситуацию, неспособностью к сопереживанию. Они
могут говорить только о конкретных фактах или предметах. По-
этому они не осознают своих эмоциональных конфликтов и не
могут их вербализовать, в результате накопленное эмоциональ-
ное раздражение реализуется на вегетативном уровне, т.е. имеет
место соматизация аффекта. При этом поражается конституцио-
нально слабый орган. Алекситимия выступает в качестве фактора
риска для развития психосоматических расстройств и может
наблюдаться как у здоровых людей, так и у больных неврозами,
наркоманов, онкологических больных. (Abramson et al., 1991;
Dirks et al., 1981; Finn et al., 1987; Freyberger et al., 1985; Greenberg,
Dattore, 1983; Kauhanen et al., 1993; Numata et al., 1998).
2. Нейрогуморальные теории
а) Теория вегетативного сопровождения эмоций (амери-
канский физиолог У. Кеннон, 30-е годы 20 в.), согласно которой
эмоции в эволюционном аспекте, представляют собой психофи-
зиологическую реакцию на стрессовое событие. В ответ на стресс
39
наряду с собственно эмоциональным переживанием возникают
физиологические биологически целесообразные изменения, ко-
торые подготавливают организм к борьбе (гнев) или бегству
(страх). У современного человека поведенческий (двигательный)
компонент проявления эмоций, например, физическое нападение
на обидчика, практически отсутствует, а физиологическая готов-
ность организма к действиям и эмоциональные переживания со-
храняются. Это обуславливает повышенную нагрузку на внут-
ренние органы и системы и становится источником болезненных
изменений в них.
б) Теория жизненных событий Холмса и Рейха (1962),
согласно которой каждое психотравмирующее событие имеет
свою степень выраженности (измеряется в баллах), вот некото-
рые из них, в виде примера:
- Смерть родителя (родителей) (100)
- Разлука с родителями или одним из них (73)
- Разлука с близкими родственниками (65)
- Смерть близкого родственника (63)
- Травма или болезнь (53)
- Переход в школу (50)
- Примирение после конфликта с родителями (45)
- Изменение состояния здоровья членов семьи (44)
- Появление нового члена семьи, рождение ребёнка (39)
- Изменение учебного процесса (39)
- Изменение финансового положения семьи (38)
- Смерть близкого друга (37)
- Учебная задолженность (31)
- Экзамены, повышение ответственности (29)
- Развод родителей (29)
- Проблемы с дальними родственниками (29)
- Выдающееся личное достижение, успех (28)
- Родитель бросает работу (или приступает к работе) (26)
- Начало или окончание обучения в учебном заведении (26)
- Изменение условий жизни (25)
Соседние файлы в предмете Психология и педагогика