Добавил:
Richie
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Основы_медицинской_и_клинической_психологии_В_2_частях_Часть_1
.pdf
60
г) повышенная ответственность за исполняемые функции
и операции;
д) интенсивная интериоризация (внутреннее переживание)
обстоятельств профессиональной деятельности.
61
ГЛАВА 4
ПСИХИЧЕСКОЕ РЕАГИРОВАНИЕ НА ЗАБОЛЕВАНИЕ И
ПСИХОЛОГИЯ СОМАТИЧЕСКИ БОЛЬНОГО
ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА БОЛЕЗНИ
Тип реагирования пациента на соматическое заболевание,
связан прежде всего с оценкой степени тяжести болезни. При
этом можно говорить о субъективной и объективной тяжести
болезни. Объективная тяжесть болезни складывается из накоп-
ленных в медицине сведений об определенном заболевании (ле-
тальность, инвалидность, потеря трудоспособности). Субъек-
тивная тяжесть болезнь иначе называется внутренней картиной
болезни.
Внутренней картиной болезни А.Р. Лурия называет «весь
тот огромный внутренний мир больного, который состоит из
весьма сложных сочетаний восприятий и ощущений, эмоций,
аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм».
Внутренняя картина болезни – интеллектуальная интер-
претация диагноза, когнитивная оценка тяжести заболевания и
прогноза, формирование на этой основе эмоционального и пове-
денческого паттерна.
Для пациента внутренняя картина болезни складывается
из понимания механизмов возникновения болезненных ощуще-
ний, эмоциональных переживаний, связанных с болезнью, вы-
бора способа действий и поведения в новых условиях заболева-
ния. На формирование внутренней картины болезни влияет и
объективная тяжесть болезни, однако, пациент склонен анали-
зировать ситуацию сквозь призму субъективной тяжести бо-
лезни.
В.Н. Мясищев выделяет три компонента отношения к бо-
лезни: эмоциональный, поведенческий и когнитивный. Эмоцио-
нальный компонент отражает весь спектр чувств, обусловлен-
ных болезнью, а также те эмоциональные переживания, которые
возникают в ситуациях, связанных с болезнью. Мотивационно-
поведенческий компонент отражает выборку определенной
62
стратегии поведения в жизненных ситуациях? связанных с бо-
лезнью (принятие «роли» больного, активная борьба с болез-
нью, игнорирование заболевания, пессимистические установки
и пр.), а также связанные с болезнью реакции, способствующие
адаптации или дезадаптации к ней. Когнитивный компонент от-
ражает знание о болезни, ее осознание, понимание ее роли и
влияния на жизненное функционирование больного, предпола-
гаемый прогноз.
Можно выделить следующие параметры, на основании ко-
торых оценивается любая болезнь и формируется психологиче-
ское отношение к ней:
1. Вероятность летального исхода.
2. Вероятность инвалидизации и хронификации.
3. Болевая характеристика болезни.
4. Необходимость радикального или паллиативного лече-
ния.
5. Влияние болезни на возможность поддерживать преж-
ний уровень общения.
6. Социальная значимость болезни и традиционное отно-
шение к заболевшим в микросоциуме.
7. Влияние болезни на семейную и сексуальную сферы.
8. Влияние болезни на сферу развлечений и интересов.
Факторы, определяющие внутреннюю картину болезни
1. Пол. К особенностям, имеющим корреляции с полом
человека, можно отнести известные факты лучшей переносимо-
сти женщинами болевого ощущения, состояний длительной ог-
раниченности движений или обездвиженности. Этот факт может
быть объяснен как психофизиологическими особенностями по-
ла, так и психологическими традициями роли женщины и муж-
чины в определенных обществах и культурах.
2. Возраст. Для детей, подростков и молодежи наиболее
тяжелыми в психологическом отношении оказываются болезни,
которые изменяют, внешний вид человека, делают его непри-
влекательным. Наиболее тяжелые психологические реакции мо-
гут вызвать болезни, не носящие с медицинской точки зрения
63
угрозы для жизни. Лица зрелого возраста более психологически
тяжело будут реагировать на хронические и инвалидизирующие
заболевания. Второй повышенно значимой группой заболеваний
для зрелого человека считаются т.н. «стыдные» болезни, к кото-
рым обычно относят венерические и психические заболевания, а
также заболевания, носящие оттенок субъективной непрестиж-
ности (геморрой). Для пожилых и престарелых людей наиболее
значимыми являются болезни, которые могут привести к смер-
ти. Инфаркт, инсульт, злокачественные опухоли страшны для
них не тем, что могут приводить к потере трудо- и работо-
способности, а тем, что ассоциируются со смертью.
3. Профессия. Значимым становится профессионально
обусловленная ценность того или иного органа. Тяжесть бо-
лезни оценивается, исходя из влияния симптомов заболевания
на настоящую и будущую трудоспособность.
4. Особенности темперамента. Экстраверты и интро-
верты различно реагируют на боль. По мнению Айзенка, экст-
раверты воспринимают все уровни стимуляции (в том числе бо-
левой) менее интенсивно, чем интроверты. Более низкие боле-
вые пороги у холерика и меланхолика по сравнению с флегма-
тиком и сангвиником. Ограничение подвижности может слу-
жить причиной фрустрации для лиц с высокой двигательной
активностью (холерики и сангвиники).
5. Особенности характера. На формирование типа реа-
гирования человека на заболевание оказывает влияние тип ак-
центуации характера. Кроме этого, отношение к болезни может
формироваться на основе семейного воспитания. Существуют
две противоположные семейные традиции воспитания субъек-
тивного отношения к болезням — «стоическая» и «ипо-
хондрическая». В рамках первой ребенок постоянно поощряется
за поведение, направленное на самостоятельное преодоление
недугов, плохого самочувствия. Противоположна ей семейная
традиция формирования сверхценного отношения к здоровью.
Родителями поощряется внимательное отношение к здоровью,
выявление первых признаков заболевания.
64
6. Особенности личности. Из личностных особенностей
в первую очередь на формирование внутренней картины бо-
лезни влияют мировоззрение и философская позиция по поводу
смысла жизни и жизни после смерти. Выделяется несколько ми-
ровоззренческих установок в отношении происхождения забо-
леваний:
болезнь как кара
болезнь как испытание
болезнь как назидание другим
болезнь как расплата за грехи предков
Данные трактовки основаны на вере в связь между пове-
дением человека, его нравственностью и возникновением у него
недуга. При этом подчеркивается пассивная роль пациента, ко-
торый не должен противостоять болезни. Однако не исключа-
ется возможность искупить вину за счет кардинального измене-
ния своего поведения.
Другая группа установок представляет болезнь как ре-
зультат наследственных и средовых причин:
болезнь как неизбежность
болезнь как стечение обстоятельств
болезнь как собственная ошибка
В рамках этого мировоззрения все процессы рассматрива-
ются сквозь призму их внешней или внутренней заданности. В
данном случае причиной заболевания считается или «дурная
наследственность» или внешние факторы и само поведение че-
ловека (какие-либо привычки). Эти позиции отражают обыва-
тельскую платформу и являются стойкими и консервативными.
Третья мировоззренческая позиция базируется на мисти-
ческом подходе к процессам этиопатогенеза:
болезнь вследствие зависти
болезнь вследствие ревности
В данном случае источник болезни видится в предвзятом
отношении окружающих к пациенту. Процесс возникновения
болезни рассматривается как экстраполяция негативной энергии
завидующего или ревнующего на реципиента.
65
Уровень образования и культуры личности также оказы-
вает влияние на формирование внутренней картины болезни.
Особенно это относится к уровню медицинской образованности.
В личностные особенности, значимые для формирования
субъективного отношения к болезни входит антиципационная
состоятельность. Это способность к построению программы
собственных действий, готовность к любому исходу болезни.
Пациент, обладающий антиципационной состоятельностью, со-
здает несколько программ действий в зависимости от воз-
можных исходов своего заболевания, ориентируясь на объек-
тивные данные. В противном случае больной может нацели-
ваться лишь на желаемый исход болезни, что способно привести
к неадекватному типу психического реагирования на болезнь.
ТИПЫ ОТНОШЕНИЯ ЛИЧНОСТИ К БОЛЕЗНИ
Психологами выделяются 12 типов психологического реа-
гирования на заболевание. Типология реагирования на заболе-
вание создана на основе оценки влияния 3-х факторов: природы
самого соматического заболевания, типа личности и отношения
к данному заболеванию в референтной для больного группе.
Типы объединены по блокам. Первый блок включает типы от-
ношения к болезни, при которых социальная адаптация сущест-
венно не нарушается: гармоничный, эргопатический и анозогно-
зический. Во второй и третий блок включаются типы реагиро-
вания на болезнь, характеризующиеся наличием психической
дезадаптации в связи с заболеванием. При этом второй блок
включает типы с интрапсихической направленностью: тревож-
ный, ипохондрический, неврастенический, меланхолический и
апатический. В третий блок входят типы с интерпсихической
направленностью: сенситивный, эгоцентрический, паранойяль-
ный и дисфорический.
I блок
1. Гармоничный (реалистичный, взвешенный). Оценка
своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть,
но и без недооценки тяжести болезни. Стремление во всем ак-
тивно содействовать успеху лечения. Стремление облегчить
66
близким тяготы ухода за собой. В случае понимания неблаго-
приятного прогноза заболевания - переключение интересов на
те области жизни, которые останутся доступными больному,
сосредоточение внимания на своих делах, заботе о близких.
2. Эргопатический (стенический). «Уход от болезни в
работу». Характерно сверхответственное, подчас одержимое,
стеничное отношение к работе, которое в ряде случаев выраже-
но еще в большей степени, чем до болезни. Избирательное от-
ношение к обследованию и лечению, обусловленное, прежде
всего стремлением, несмотря на тяжесть заболевания, продол-
жать работу. Стремление во что бы то ни стало сохранить про-
фессиональный статус и возможность продолжения активной
трудовой деятельности в прежнем качестве. При эргопатиче-
ском типе отношения к болезни следует использовать убежде-
ние, опираясь на логически обоснованные доводы. В ряде слу-
чаев допустимо в интересах больного переоценить тяжесть за-
болевания и использовать приемы косвенного внушения. Следу-
ет обратить внимание больного на то, что в результате при отка-
зе от лечения, больной может потерять трудоспособность.
3. Анозогнозический (эйфорический). Активное отбра-
сывание мысли о болезни, о возможных ее последствиях, вплоть
до отрицания очевидного. При признании болезни – отбрасыва-
ние мыслей о возможных ее последствиях. Отчетливые тенден-
ции рассматривать симптомы болезни как проявления «несе-
рьезных» заболеваний или случайных колебаний самочувствия.
В связи с этим нередко характерны отказ от врачебного обсле-
дования и лечения, желание «разобраться самому» и ''обойтись
своими средствами», надежда на то, что «само все обойдется».
При эйфорическом варианте этого типа - необоснованно повы-
шенное настроение, пренебрежительное, легкомысленное отно-
шение к болезни и лечению. Желание продолжать получать от
жизни все, что и ранее, несмотря на болезнь. Легкость наруше-
ний режима и врачебных рекомендаций, пагубно сказываются
на течении болезни. При анозогнозическом типе следует в
весьма настойчивой форме разъяснить возможные последствия
диссимуляции: появление опасных симптомов, затяжное тече-
67
ние болезни, различного рода осложнения. Здесь разъяснение
должно носить обнадеживающий характер, а также способство-
вать обследованию и лечению.
II блок
4. Тревожный тип. Выделяют два варианта этого типа
отношения к болезни: тревожно-депрессивный и обсессивно-
фобический. Для тревожно-депрсессивного типа характерно:
непрерывное беспокойство и мнительность в отношении небла-
гоприятного течения болезни, возможных осложнений неэффек-
тивности и даже опасности лечения. Поиск новых способов ле-
чения, жажда дополнительной информации о болезни и методах
лечения, поиск «авторитетов», частая смена лечащего врача. В
отличие от ипохондрического типа отношения к болезни, в дан-
ном случае в большей степени выражен интерес к объективным
данным (результаты анализов, заключения специалистов),
нежели к субъективным ощущениям. Поэтому – предпочтение
слушать о проявлениях заболевания у других, а не предъявлять
без конца свои жалобы. Настроение тревожное. Как следствие
тревоги – угнетенность настроения и психической активности.
Обсессивно-фобический (обсессии – навязчивые мысли, влече-
ния, действия; фобия – страх) вариант проявляется в виде тре-
вожной мнительности, которая, прежде всего, касается опасений
не реальных, а маловероятных осложнений болезни, неудач ле-
чения, а также возможных (но малообоснованных) неудач в
жизни, работе, взаимоотношениях с близкими в связи с болез-
нью. Воображаемые опасности волнуют более чем реальные.
Защитой от тревоги становятся приметы и ритуалы. Ритуал
представляет собой определенную последовательность дей-
ствий, с точки зрения стороннего наблюдателя совершенно бес-
смысленных и странных. Выполнять ритуал больных заставляет
убежденность в том, что это защитит их от тех потенциальных
опасностей, которые, по их мнению, им угрожают.
При тревожно-депрессивном типе беседа включает объ-
яснение больному в доступных для него выражениях, характера
болезни с указанием на сравнительно нетяжелое его физическое
состояние, на большие возможности медицинской науки. Боль-
68
ным с обсессивно-фобическим типом реагирования следует
разъяснить необоснованность и временный характер их страхов,
целесообразны беседы с ними на отвлекающие темы. Кроме то-
го, этих больных следует более решительно активизировать и
направлять их внимание на сохранение твердо установленного
режима, ежедневного ритма жизни, на объективные ценности
бытия, создавая новые положительные доминанты.
5. Ипохондрический тип. Чрезмерное сосредоточение на
субъективных болезненных и иных неприятных ощущениях.
Стремление постоянно рассказывать о них врачам, медперсона-
лу и окружающим. Преувеличение действительных и выискива-
ние несуществующих болезней и страданий. Преувеличение не-
приятных ощущений в связи с побочными действиями лекарств
и диагностических процедур. Сочетание желания лечиться и
неверия в успех, постоянных требований тщательного обследо-
вания у авторитетных специалистов и боязни вреда и болезнен-
ности процедур. При ипохондрическом типе реакции на бо-
лезнь пациенту нужно указать на отсутствие связи испытывае-
мых ощущений с объективными изменениями в организме, под-
черкивая излишнюю внимательность пациента к этим ощуще-
ниям. Следует корригировать стремление таких пациентов вести
пессимистические разговоры о болезнях и тяжелых исходах, так
как это может индуцировать других больных.
6. Неврастенический тип. Поведение по типу «раздра-
жительной слабости». Вспышки раздражения, особенно при бо-
лях, при неприятных ощущениях, при неудачах лечения. Раз-
дражение нередко изливается на первого попавшегося и завер-
шается раскаянием и угрызениями совести. Неумение и нежела-
ние терпеть болевые ощущения. Нетерпеливость в обследова-
нии и лечении, неспособность терпеливо ждать облегчения. В
последующем - критическое отношение к своим поступкам и
необдуманным словам, просьбы о прощении. При неврастени-
ческом типе отношения к болезни следует понимать, что раз-
дражение – это закономерное явление, реакция на свое заболе-
вание. Желательно, чтобы пациент имел возможность выска-
заться, отреагировав тем самым свои отрицательные эмоции.
69
7. Меланхолический (витально-тоскливый) тип.
Сверхудрученность болезнью, неверие в выздоровление, в воз-
можное улучшение, в эффект лечения. Активные депрессивные
высказывания вплоть до суицидных мыслей. Пессимистический
взгляд на все вокруг. Сомнение в успехе течения даже при бла-
гоприятных объективных данных и удовлетворительном само-
чувствии. При меланхолическом типе следует обратить вни-
мание пациента на благоприятных объективных изменениях,
сопоставив их с недавним неудовлетворительным состоянием.
8. Апатический тип. Полное безразличие к своей судьбе,
к исходу болезни, к результатам лечения. Пассивное подчине-
ние процедурам и лечению при настойчивом побуждении со
стороны. Утрата интереса к жизни, ко всему, что ранее волнова-
ло. Вялость и апатия в поведении, деятельности и межличност-
ных отношениях. При общении с пациентами с апатическим
типом отношения к болезни следует обратить внимание на их
жизненные интересы, ценности, ориентация на которые может
заставить человека пересмотреть свое отношение к болезни.
Также нужно выяснить причины такого состояния пациента,
может быть оно вызвано неверным информированием его о сво-
ей болезни. В таком случае правильная разъяснительная работа
сможет откорректировать психологическое состояние пациента.
III блок
9. Сенситивный тип. Чрезмерная ранимость, уязви-
мость, озабоченность возможными неблагоприятными впечат-
лениями, которые могут произвести на окружающих сведения о
болезни. Опасения, что окружающие станут жалеть, считать
неполноценным, пренебрежительно или с опаской относиться,
распускать сплетни и неблагоприятные слухи о причине и при-
рода болезни и даже избегать общения с больным. Боязнь стать
обузой для близких из-за болезни и неблагожелательного отно-
шения с их стороны, в связи с этим. Колебания настроения, свя-
занные, главным образом, с межличностными контактами. При
работе с сенситивным типом следует указать на внутренние ка-
чества пациента, работа должна быть направлена на увеличение
самооценки. В беседе также следует указать, что при данном
Соседние файлы в предмете Психология и педагогика