24.2.Проводящая система сердца

Образована специализированными кардиомиоцитами и включает в себя следующие структуры:

1. Синоатриальный или смешанный узел располагается на задней стенке правого предсердия вблизи устья верхней полой вены. Он образован Р-клетками, которые посредством Т-клеток связаны между собой и с сократительными кардиоцитами предсердий.

2. Атривентрикулярное соединение, в котором выделяют три зоны:AN (аtrium-nodus)- зона перехода от предсердных кардиомиоцитов к атриовентркулярному узлу; N (nodus)- атриовентрикулярный узел, расположенный непосредственно нд местом прикрепленичя септальной створки трехстворчатого клапана; NH (nodus-His) зона перехода от атриовентрикулярного узла к общему стволу пучка Гиса. 3. Предсердно-желудочковый пучок, или пучок Гиса, который в норме является единственным путём проведения возбуждения от предсердий к желудочкам.

Пучок Гиса отходит от атриовентрикулярного узла общим стволом и проникает через фиброзную ткань, разделяющую предсердия и желудочки, в межжелудочковую перегородку. Здесь пучок Гиса разделяется на две ножки – правую и левую, идущие к соответствующим желудочкам, причём левая ножка делится на две ветви: передневерхнюю и задненижнюю. Указанные разветвления пучка Гиса проходят под эндокардом, широко ветвятся и заканчиваются в желудочках сетью субэндокардиальных волокон Пуркинье. Основу проводящей системы желудочков (системы Гиса – Пуркинье) составляют клетки Пуркинье, связанные с сократительными кардимоцитами посредством Т- клеток.

У некоторых людей встречаются варианты развития, при которых в сердце содержатся дополнительные ( аномальные) проводящие пути, например пучок Джеймса, соединяющий предсердия с нижней частью атриовентрикулярного соединения, пучки Кента, соединяющие предсердия и желудочки. Указанные пути участвуют в возникновении некоторых нарушений сердечного ритма ( например, синдрома преждевременного возбуждения желудочков).В норме возбуждение сердечной мышцы зарождается в синусовом узле, охватывает миокард предсердий и, пройдя атриовентрикулярное соединение, распространяется по ножкам пучка Гиса и волокнам Пуркинье на миокард желудочков.

Нормальный ритм сердца определяется активностью группы Р-клеток синоатриального узла, который называют водителем ритма первого порядка. Водитель ритма второго порядка – локализован в NH- зоне атриовентрикулярного соединения (кардиомиоциты собственно атриовентрикулярного узла автоматией не обладают). Водителями ритма третьего порядка являются клетки Пуркинье, входящие в состав проводящей системы желудочков. Водители ритма распределены в сердце согласно 2 Закону градиента автоматии: степень автоматии водителя ритма тем выше, чем ближе он расположен к сионатриальному узлу.

Так, собственная частота ритмической активности клеток синусного узла в норме составляет 60-90 импульсов в мин, атриовентрикулярного соединения – 40-60, системы Гиса- Пуркинье – 20-40 импульсов в мин (в дистальных отделах больше, чем в проксимальных). Вследствие такого распределения активность нижележащих водителей ритма первого и второго порядков называют латентными (или потентциальными) водителями ритма. При снижении активности синусного узла или при нарушении проведения возбуждения к латентным водителям ритма частота возбуждений и сокращений сердца определяется активностью водителей ритма второго или третьего порядка.

Кроме того, в патологических условиях электрические импульсы могут генерироваться не только клетками проводящей системы сердца, но и сократительными кардиомиоцитами. Возбудимость, проводимость и автоматия миокарда обеспечиваются электрохимическими процессами, происходящими на плазматической мембране кардиомиоцитов (сарколемме). Важнейшим параметром, характеризующим эти процессы, является электрический заряд внутренней поверхности мембраны-мембранный потенциал. Мембранный потенциал кардиомиоцитов периодически изменяется.