33Вопрос. . Неотложная помощь при мат кровотеч.

ЮМК (до18лет): 1.консерв гемостатич симптоматич тер: а)ср-ва, сокращ матку (окситоцин, эрготал); б)истинные гемостатики (дицинон, этамзилат, глюконат кальция, аминокапрон к-та); в)ср-ва, укрепл сосуд ст (аскорутин, аскорбин к-та). 2.гормон гемостаз (пок-ния – неэфф-ть консерв тер 2-4дня, анемия Hb <100г/л): эстроген-гестаген низкодозиров пр-ты (ригевидон, марвелон, мерсилон) по 1/2табл кажд 3ч до полной ост-ки кровотеч, после гемостаза сним кажд день по1/2табл от получ дозы; 3.хирургич гемостаз – разд диагностич выскаблив (абсол пок-ния: неэфф-ть гомонотер, анемия (Hb 70г/л); интенс-ть кровотеч; сост б-ной (АД, Ps), относит пок-ния: гиперплазия эндометрия, рецидивир кровотеч); 4.антианемич тер (пр-ты железа); 5.общеукрепл и витаминотер; 6.седат тер; 7.физиотер, иглорефлексотер.

Кровотеч в репродукт пер (18-45лет). 1)гистероскопия и разд диагност выскаблив; 2)симптоматич тер (окситоцин, дицинон, викасол, аскорутин), 3)гормон гемостаз(гестагены, синтетич прогестины); 4)общ неспецифич терапия (психотер, седат, витамины, антианемич терапия). Кровотеч пременопауз пер (46-55лет) 1)гистероскопия, разд диагностич выскаблив, гистология; 2)восст-ние норм функц-ния ЦНС: психотер, физиотер, пр-ты валерианы, гомеопатич пр-ты; 3)пр-ты железа; 4)витаминотер (гр. В, К –регуляции белк обмена, С и Р – укрепл капилляров эндометрия, Е –улучш ф-ции гипоталамо-гипофиз обл); 4)гормонотер (проф-ка кровотеч) – синтетич гестагены (дюфастон, норколут); 5)при рецидивир-х мат кровотеч, противопок к гормонотер, отс-вии данных о злокач патологии - аблация эндометрия (лазерная или электрохирургич)

34Вопрос. .Эндометриоз классификация ...

Эндометриоз - доброкачественное разрастание ткани, сходной по своему строению и функции с эндометрием, но находящейся за пределами границ нормального расположения слизистой оболочки матки. Очаги эндометриоза могут быть микроскопическими и до массивных опухолевидных эндометриоидных кист, приводящих к выраженным анатомическим нарушениям маточных труб и яичников, а также образованию обширного спаечного процесса, часто поражающего кишечник, мочевой пузырь и мочеточники.

Классификация. В зависимости от локализации эндометриоидных гетеротопий эндометриоз подразделяют на генитальный и экстрагенитальный

Классификация Американского общества фертильности. Она основана на подсчете количества гетеротопий, выраженных в баллах: наличие 1 – 5 очагов относят к легкой форме; 6 –15 – к умеренной; 16 – 30 - к тяжелой; свыше 30 очагов эндометриоза - распространенный эндометриоз.

Клинические проявления эндометриоза обусловлены локализацией и степенью распространенности. Одним из основных признаков эндометриоза является прогрессирующий болевой синдром, выраженный в предменструальном периоде и во время менструации.

Генитальный эндометриоз вызывает нарушение менструальной и генеративной функций, а также функций соседних органов – кишечника и мочевыводящих путей. Расстройство менструальной функции проявляется в виде гиперполименореи, меноррагии и менометроррагии и встречается, как правило, у больных с эндометриозом матки.

Маточные кровотечения обильные, упорные, плохо поддаются симптоматической терапии и часто приводят к развитию анемии. Изменение метаболизма половых гормонов, отрицательно отражающееся на функции кроветворения, способствует этому.

Эндометриоз матки (аденомиоз – внутренний эндометриоз) – одна из наиболее частых разновидностей генитального эндометриоза. Ведущим симптомом является альгодисменорея. Различают узловатую и диффузную формы аденомиоза. Болевой синдром зависит от формы аденомиоза, глубины врастания в миометрий, вовлечения в процесс брюшины и близости расположения эндометриоза от крестцово-маточных связок. Боли выражены сильнее при узловой форме. Боли носят иррадиирующий характер. При поражении углов матки боли иррадиируют в соответствующую паховую область, при эндометриозе задней части перешейка матки – в прямую кишку.

Следующий по значимости симптом аденомиоза – обильные и продолжительные менструации характера меноррагии, но может иметь место и метроррагия.

Эндометриоз яичников занимает первое место в группе наружного генитального эндометриоза. Практически всегда поражение кишечника, диафрагмы с перфорацией в сторону плевральной полости, развитие позадишеечного эндометриоза, поражение мочеточников начинается с яичников. По направлению развития выделяют несколько типов эндометриоза яичников: растущий (пролиферирующий), стабильный (фиброзный), регрессивный (дистрофический) и малигнизированный.

Любые формы эндометриоза яичника очень часто вызывают ановулярные циклы, бесплодие.

Ретроцервикальный эндометриоз (эндометриоз ректовагинальной перегородки) может возникнуть первично, особенно часто после диатермокоагуляции или в случаях перехода процесса на эту область при аденомиозе, эндометриозе яичников и труб. При этой локализации очаги эндометриоидной гетеротопии распространяются на крестцово-маточные связки, прямую кишку, параметрий, задний свод влагалища, мочеточники. Болевой синдром выражен интенсивно, особенно при менструации. Отмечаются боль при половом акте, дизурические явления, вздутие живота, запор, иррадиация боли в поясницу, копчик, задний проход.

Эндометриоз труб и влагалища встречается крайне редко.

Основной жалобой при эндометриозе влагалища является боли во влагалище и глубине таза, от умеренных до очень сильных и мучительных. Боли носят циклический характер. Они усиливаются при половой жизни, за неделю до и после менструации.

Эндометриоз шейки матки – диагноз устанавливают при осмотре шейки матки, подтверждают путем кольпоскопического и гистологического исследований. Различают поверхностный (эктоцервикальный) и глубокий (эндоцервикальный) эндометриоз шейки матки. Характерными жалобами являются до - и постменструальные коричневые или кровянистые выделения самопроизвольного или контактного характера. Эктоцервикальный эндометриоз плохо поддается гормональной терапии. Экстрагенитальный эндометриоз – наиболее часто локализуется в области пупка и послеоперационного рубца на передней брюшной стенке и промежности. Развивается чаще после гинекологических операций. При осмотре рубца или пупка обнаруживают синюшные образования. Во время менструации из них может выделяться кровь.

Методы диагности: Гистеросальпинография проводится водными растворами контрастных веществ на 7-8-й день менструального цикла, Гистероскопия проводится на 8-10-й день менструального цикла, Кольпоскопия с последующей прицельной биопсией применяется для уточнения диагноза эндометриоза шейки матки, Ультразвуковое исследование

Лапароскопия – осмотр органов брюшной полости с помощью оптической системы - проводится во II фазу менструального цикла, но не позднее, чем за 3-4 дня до ожидаемой менструации.

Лечение. В настоящее время хирургическое удаление эндометриоидных очагов осуществляется тремя общепринятыми доступами: путем лапаротомии, лапароскопии, влагалищным доступом или комбинацией последнего с вышеуказанными методами.

Современный подход к лечению состоит в комбинации хирургического метода, направленного на максимальное удаление эндометриоидных очагов, и гормональной терапии. эстрогены стимулируют развитие эндометриоза, гормональная терапия направлена на подавление синтеза эстрогенов. Цель терапии – угнетение гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и развитие атрофических изменений в ткани эндометриоидных гетеротопий. Золадекс, Неместран, Нафарелин, Даназол.

35вопрос. Аденомиоз (эндометриоз тела матки) - форма генитального ЭМ, при кот гетеротопии эндометриоидной тк обнаруж-ся в миометрии. Макроскоп: увели­ч матки, гиперплазия миометр. ЭМ перешейка и тела матки может иметь диффузный, очаговый или узловатый хар-р.

4стадии распр-ния внутр аденомиоза в зав-ти от глубины инвазии в толщу мыш слоя: Iст. - пораж слиз обол до миом; IIст. - до серед толщины миом; IIIст. - до серозн покрова; IVст. - пораж париет брюшины. Клиника. Альгодисменорея; наиб выраж боли - в 1-ые дни мен-ции, когда происх отторж слизистой матки. Сильные боли - при пораж перешейка матки, крестцово-мат связок и. Менстр ф-ция наруш-ся по типу менометроррагии. Мен-ции быв обильными и продолжит-ми (гиперполименорея), хар-но появление мажу­щих темных кров выдел за 2-5дн до мен-ции и в теч 2-5дн после нее. При распр-ных формах аденомиоза - мат кровотеч в межменстр пер (метроррагии). Всл-е мено- и метроррагии раз­в-ся постгеморраг анемия (слабость, блед­ность, повыш утомл-ть, сонливость). Диагн-ка. 1)Анамнез; 2)физикальный осмотр; 3)гинек исслед (накануне мен-ции) - величина матки в пределах нормы или соот­в 5-8нед бер-ти; при пальп матка плотная, при узловой форме – пов-ть не­ровн; накануне и во время мен-ции болез­н; при пораж пере­шейка: его расширение, повыш плотность и болез-ть при пальп, огранич подвижности матки и усил болез-ти при смещении ее вперед. 4)УЗИ трансваг во 2 фазу МЦ (на 23-25день) - уве­лич переднезадн размера матки, ячеистость (с-м «пчелиных сот»). Аденомиозный узел отлич-ся от миомы отс-ем псевдокапсулы и нечетк контурами.. 5)Гидросонография –не­больш анэхог трубчатые стр-ры, идущие от эндом к миометр; прерывистость баз слоя. 6)гистеросальпингография - увелич площадь пол матки, опред-ся деформация и зазубрен­ные края контура пол матки. 7)гистероскопия + выскаблив слиз матки накануне мен­-ции. Гистероск клас­сиф аденомиоза: Iст: рельеф стенок не изменен, эндометр ходы в виде «глазков» темно-синюшн цв или откр крово­точащие. Ст матки обычной плотности. II ст: рельеф неровный, имеет вид продольн или попер хребтов, просматр-ся эндометр ходы. Ст матки ри­гидны, пол матки плохо растяжима. IIIст: на внутр пов-ти матки вы­бухания разл величины без четких контуров. На пов-ти этих выбуханий откр или закр эндометр ходы. При выскабл неровная пов-ть стенки, ребристость; ст матки плотные. 7) МРТ - увелич переднезадн размера матки, выявл губчатой стр-ры миомет­рия при дифф форме и узловой деформации при очаговой и узловой формах. Лечение. 1.консерв м-ды - гормонотер: а)эстроген-гестагенные пр-ты (марвелон, ригевидон, диане-35) не <6мес; 2)гестагены (дюфастон, примолют-нор, норколут); 3)антигестагены (гестринон); 4)антигонадотропины (даназол); 5)агонисты гонадотропин-рилизинг горм (золадекс, дека-пептил-депо); 6)антиэстрогены (тамоксифен); 7)анаболич стероиды (ретаболил); 8)андрогены (тестостерон). Если горм противопоказаны или неэфф-ны - 2.симптоматич тер: иммуномодуляторы (левамизол, тимоген, пентаглобин); антиоксиданты (вит Е, аскорбин к-та); противо­воспал тер – НПВС (бруфен, индометацин); спазмолитики, анальгетики (баралгин, но-шпа); рефлексотер, седат пр-ты; пр-ты железа; физиотер (электрофорез с KI, лидазой). 3.хирург леч: аблация эндометрия, криоаблация, лазероаблация; при неэффти – гистерэктомия, экстирпация матки.