Инструкция по заполнению учетной формы №003/у

Медицинская карта стационарного больного является основным медицинским документом стационара, который составляется на каждого поступившего в стационар больного. Ведется всеми больницами, стационарами диспансеров, клиниками вузов и НИИ, а также санаториями.

Карта содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследовании н назначения. Данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса и используются для выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суд, прокуратура, экспертиза и др.).

Паспортная часть, диагноз направившего учреждения и диагноз, установленный врачами при поступлении больного в больницу записываются в приемном отделении. Врачом приемного отделения заполняется также специально отведенный лист, в котором указываются краткие данные анамнеза и данные обследования больного в приемном отделении. Остальные записи в карте, включая клинический диагноз, делает лечащий врач.

Если больной подвергался хирургическому вмешательству, то на 2-ой странице карты указывается дата (месяц, число, час) операции и ее название. (Подробное описание операции дается в журнале записи оперативных вмешательств в стационаре (ф. № 008/у). В случае смерти больного указывается патологоанатомический диагноз. При выписке или смерти больного указывается число проведенных койко-дней, причем день поступления и день выбытия считаются за один койко-день.

Во время пребывания больного в стационаре карта хранится в папке лечащего врача. Врач делает ежедневные записи о состоянии и лечении больного; назначения записываются в дневнике карты; на прилагаемом к карте температурном листе (ф. № 004/у) палатная сестра графически изображает температуру, пульс, дыхание больного и т. д.

При выписке (смерти) больного лечащий врач составляет эпикриз, в котором кратко резюмируются данные о состоянии больного при поступлении и выбытии, обосновывается диагноз, указываются лечебные мероприятия и их эффективность, даются рекомендации по дальнейшему лечению и режиму больного (если они необходимы).

Медицинская карта стационарного больного подписывается лечащим врачом и заведующим отделением. На основании данных медицинской карты составляется карта выбывшего из стационара (ф. № 066/у), после чего карта сдается в архив учреждения.

Код формы по ОКУД ___________

Код учреждения по ОКПО ______

Медицинская документация

Форма № 066/у

Утверждена Минздравом СССР

____________________________ 04.10.80 г. № 1030

наименование учреждения

Статистическая карта выбывшего из стационара

1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________

__________________________________________________________________________

Пол ^Муж. Дата рождения ___________________________________________________

Жен. год, месяц, число

2. Проживает постоянно (адрес) ______________________________________________

___________________________________		7. Исход заболевания
Житель (подчеркнуть): города - 1,			(подчеркнуть):
села - 2			1) выписан - 1
3. Кем направлен больной			2) умер - 2
___________________________________			3) переведен - 3
___________________________________		7 а. Дата выписки, смерти
___________________________________		19 . . г. _________ месяц
Отделение _________________________		_______ число ______ час.
Профиль коек ______________________		_________________________
4. Доставлен в стационар по		7 б. Проведено дней _______
экстренным показаниям (подчеркнуть):		_________________________
да - 1, нет - 2		8. Диагноз, направившего
5. Через сколько часов после			учреждения ___________
заболевания (получения травмы)		_________________________
(подчеркнуть):		_________________________
1) в первые 6 часов - 1		9. Госпитализирован в
2) 7-24 час. - 2			данном году по поводу
3) позднее 24-х час. - 3			данного заболевания:
6. Дата поступления в стац.			впервые - 1
19 . . г. __________________ месяц			повторно - 2
_____________ число _________ час.

10. Диагноз стационара

Основной	Осложнения	Сопутствующие заболевания
Клинический заключительный
				10 а
Патологоанато- мический
				10 б

11. В случае смерти (указать причину):

I. Непосредственная причина смерти а) __________________________

(заболевание или осложнениеосновного заболевания)

Заболевание, вызвавшее или б) __________________________

обусловившее непосредственную

причину смерти:

Основное заболевание указывается в) __________________________

последним

II. Другие важные заболевания, способствовавшие смертельному исходу, но не связанные с заболеванием или его осложнением, послужившим непосредственной причиной смерти.

12. Хирургические операции

Дата, час	Название операции а	Осложнения б
			11 а
			11 б

13. Обследован на RW ". . ." 19 . . г. Результат _______________

14. Инвалид Отечественной войны (подчеркнуть): да - 1, нет - 2

Подпись ___________________________